MANUAL DE PEDIATRÍA Pérdida menstrual normal Cambios de toalla/tampón cada ≥3 horas Rara vez hay pérdidas nocturnas Menos de 21 toallas o tampones por ciclo Sangrado menstrual excesivo: se define por cualquiera de los siguientes criterios: Duración >7 días o >80 mL de pérdida Necesidad de cambiar una toalla/tampón súper más de cada 2 horas Produce anemia sintomática Interfiere con las actividades diarias Los ciclos menstruales suelen ser irregulares y anovulatorios en los primeros años tras la menarquia. El tiempo necesario para establecer ciclos ovulatorios regulares aumenta si la menarquia ocurre a mayor edad. El sangrado uterino anovulatorio  es un sangrado uterino excesivo, no cíclico, asociado a la inmadurez del eje hipotálamo-hipófiso-ovárico (sin lesiones uterinas estructurales ni enfermedad sistémica). Causas Embarazo:  aborto espontáneo, embarazo ectópico, enfermedad trofoblástica gestacional Endocrinas:  sangrado anovulatorio, disfunción tiroidea, síndrome de ovario poliquístico (SOP) Hematológicas:  enfermedad de von Willebrand, trastornos de la función plaquetaria, trombocitopenia, otros trastornos de la coagulación Fármacos:  anticonceptivos hormonales, anticoagulantes Otras:  trauma, infección, cáncer, causas estructurales (raro en adolescencia), sangrado gastrointestinal Evaluación Signos de alarma en rojo Historia clínica Historia menstrual: edad de menarquia, fecha de última menstruación, frecuencia, duración, cantidad de sangrado, dolor, sangrado tipo "inundación", coágulos grandes (>2 cm), frecuencia de cambio de toalla/tampón Impacto en la vida diaria: faltas al colegio, deportes, actividades sociales Historia sexual y anticoncepción Síntomas de: Anemia:  mareo, disnea, fatiga Trastornos de sangrado:  epistaxis, encías sangrantes, hematomas fáciles Antecedentes médicos: coagulopatías, trastornos plaquetarios, quistes hemorrágicos recurrentes, enfermedades crónicas Evaluación psicosocial del adolescente (HEADSS) Examen físico Signos vitales:  hipotensión, taquicardia Piel:  palidez, petequias, hematomas Abdomen:  dolor, masa pélvica Signos secundarios de SOP:  acné, hirsutismo, aumento de peso Examen vaginal:  rara vez indicado en adolescentes; discutir con un clínico sénior. Si es necesario, realizar solo una vez. Evaluación de la severidad Severidad Características Leve Flujo ligeramente aumentado con hemoglobina normal Moderada Sangrado prolongado o frecuente (cada 1–3 semanas), flujo moderado a abundante, hemoglobina ≥100 g/L Grave Sangrado abundante con hemoglobina <100 g/L y/o inestabilidad hemodinámica Manejo Estudios Hemograma completo (FBE) Grupo sanguíneo y prueba de anticuerpos (si sangrado severo) Ferritina Pruebas de coagulación TSH βhCG en orina o sangre (con consentimiento) Ecografía pélvica si el sangrado se acompaña de dolor o masa palpable. Si se sospecha trastorno hemorrágico: ensayo de función plaquetaria (PFA 100) y tamizaje para enfermedad de von Willebrand (no realizar durante sangrado agudo o tras uso reciente de AINEs) Tratamiento (Dirigido a la causa subyacente. En sangrado anovulatorio, el objetivo es estabilizar el endometrio: estrógeno para hemostasia inicial y progestágenos para estabilidad prolongada). Por severidad Severidad Tratamiento Leve - Reasegurar y observar - AINES regulares y/o ácido tranexámico durante la menstruación Moderada - Ácido tranexámico durante la menstruación - Terapia hormonal:  • Anticonceptivos orales combinados (estrógeno-progestina)***  • Terapia hormonal oral solo con progestágeno Grave - Vía venosa periférica - Resucitación con fluidos - Ácido tranexámico - Terapia hormonal:  • Dosis alta de norethisterona - Infusión de hierro o transfusión (glóbulos rojos) si hay inestabilidad hemodinámica - Derivar a Ginecología. Considerar hospitalización Contraindicaciones para estrógeno: hipertensión no controlada, enfermedad cardiovascular, migraña con síntomas neurológicos focales, riesgo trombótico → considerar solo progestágeno Todos los pacientes pueden beneficiarse de suplementos de hierro . Se puede usar un calendario menstrual o apps (p. ej., Clue , Flo ) Tratamiento no hormonal Ácido tranexámico Días 1–5 del ciclo, reduce el flujo en 25–50%. Dosis usual: 1 g cada 8 horas (dosis por peso: 15–25 mg/kg 2–3 veces al día, máx. 1 g por dosis) No regula el ciclo, pero reduce el sangrado al inhibir la fibrinólisis endometrial AINEs P. ej., Ácido mefenámico 500 mg cada 8 h, Naproxeno 500 mg cada 12 h Reducen el sangrado y los síntomas de dismenorrea Pueden usarse junto con ácido tranexámico Tratamiento hormonal Progestágenos (ej. norethisterona 5 mg, acetato de medroxiprogesterona 10 mg) Inducen un endometrio secretor, útiles en anovulación Tratamiento en sangrado activo agudo: Norethisterona 5–10 mg, 3 veces/día por 10 días, luego descenso gradual (p. ej., 5 mg/semana) Alternativamente: acetato de medroxiprogesterona 10–20 mg 3 veces/día por 10 días, luego disminuir Suspender bruscamente el tratamiento con solo progestágeno puede provocar sangrado Consultar especialista si se requieren dosis más altas o no hay respuesta inicial. Tratamiento profiláctico: Norethisterona 5–10 mg o medroxiprogesterona 10 mg diarios Acetato de medroxiprogesterona depot 150 mg IM cada 12 semanas DIU con levonorgestrel ( Mirena ) Anticonceptivos orales combinados: disminuyen el flujo en 50%, útiles en anovulación o ciclos irregulares Iniciar con etinilestradiol 30 mcg + levonorgestrel 150 mcg Tratamiento en sangrado activo con AOC: 1 comprimido cada 8 horas hasta que cese el sangrado (usualmente en 48 h) Luego, 1 comprimido cada 12 h por 3 días Posteriormente, 1 comprimido diario hasta revisión ambulatoria Tratamiento profiláctico: 1 AOC diario Transición a uso continuo tras el primer sangrado por deprivación hormonal Ver folleto: Información para pacientes sobre anticonceptivos orales - Omitir menstruaciones Contraindicaciones de AOC: tabaquismo, hipertensión no controlada, enfermedad cardiovascular, migraña con síntomas neurológicos, riesgo trombótico → usar solo progestágeno Cuándo consultar Al equipo pediátrico local Paciente inestable hemodinámicamente con hemoglobina baja o anemia sintomática → considerar hospitalización Cuándo derivar Si se requiere escalamiento de tratamiento más allá de las capacidades del centro local Si no se logra controlar el sangrado Para emergencias o traslados a UCIP o UCIN, ver protocolos de Retrieval Services Alta Puede considerarse el alta si la paciente está estable y se ha programado seguimiento: Gravedad Seguimiento Leve En el plazo de un mes Leve/moderado con sangrado persistente Revisión en ≤48 horas, con hemoglobina confirmada Si persisten síntomas o hay preocupación, derivar a pediatra o ginecólogo local.

MANUAL DE PEDIATRÍA Anatomía y desarrollo normales Los genitales femeninos cambian de apariencia entre la infancia, la etapa prepuberal y la pubertad debido al entorno hormonal. En recién nacidas, los estrógenos maternos que atraviesan la placenta pueden provocar: brotes mamarios, flujo vaginal blanco mucoso, pequeño sangrado vaginal y/o etiquetas cutáneas himenales. Desde los 3 meses hasta la pubertad, el flujo vaginal suele ser mínimo. La menarquia generalmente ocurre entre 2 y 3 años después de la telarquia. Dolor vulvar y vaginal El dolor vulvar y vaginal es común en niñas prepuberales, y muchas condiciones pueden ser dolorosas, incluyendo: Vulvovaginitis Factores ambientales: mala higiene, exceso de humedad o contacto con irritantes Oxiuriasis (lombrices) Sobrecrecimiento bacteriano Cuerpo extraño Infecciones de transmisión sexual (ITS) Trauma (incluyendo caídas a horcajadas o abuso sexual) Vulvodinia:  dolor persistente en el área vulvar por ≥3 meses sin causa identificable Candidiasis  (inusual entre los 2 años y la pubertad) Condiciones sistémicas como eccema o psoriasis Sangrado vaginal Durante la primera semana de vida:  puede deberse al retiro normal de estrógenos maternos. No requiere estudio ni tratamiento. Causas de sangrado vaginal anormal en niñas: Cuerpo extraño vaginal (papel higiénico, juguetes pequeños, monedas) Excoriación por vulvovaginitis moderada a severa, líquen escleroatrófico o lombrices Trauma (incluyendo lesiones a horcajadas o abuso sexual) Pubertad precoz (considerar si hay características sexuales secundarias antes de los 8 años) Prolapso uretral (tejido inflamado en forma de “rosquilla” en el meato uretral) Tumor (raro) Considerar causas de sangrado no vaginal (p. ej., hematuria) Para sangrado menstrual, ver sección de Ginecología del adolescente – sangrado menstrual abundante Evaluación y manejo Esté atento a signos de abuso sexual según antecedentes o hallazgos clínicos Historia clínica Calidad, ubicación y factores desencadenantes del dolor Sensación de ardor, escozor o molestia Dolor punzante vaginal o perineal nocturno Dolor que impide el uso de tampones Prurito, sangrado, flujo Disuria y frecuencia urinaria (ver también Infección urinaria) Hábitos intestinales (para descartar constipación) Estado puberal (evaluar pubertad precoz – estadiaje de Tanner) Historia sexual (incluyendo dispareunia superficial en adolescentes sexualmente activas) Examen físico Si es necesario, examinar primero áreas no genitales (buscar condiciones cutáneas sistémicas) Examen perineal Considerar cuidadosamente la necesidad del examen Discutir con un clínico de mayor jerarquía Si es necesario, debe realizarse una sola vez por el profesional más adecuado Un médico sénior debe estar presente para supervisar y/o acompañar, junto con un adulto responsable Explicar el procedimiento al niño y su cuidador, y obtener consentimiento Asegurar privacidad y minimizar molestias Posición recomendada: supina (o semi-supina en el regazo del cuidador) con piernas en posición de “rana” (talones juntos, rodillas flexionadas y caderas abducidas) o acostada de lado con rodillas hacia el pecho El niño puede separar los labios genitales si lo prefiere No realizar tacto vaginal ni tomar hisopos internos en niñas prepuberales. Discutir con médico sénior si se considera necesario. Evaluar el periné: Anatomía:  adherencias labiales, prolapso uretral, integridad del himen y del introito Color:  eritema (leve es normal en niñas prepuberales), parches atróficos pálidos (liquen escleroatrófico), equimosis Otros:  hinchazón, sequedad, excoriación, flujo, sangrado Dolor:  con un hisopo de algodón, tocar suavemente desde el lateral (alejado de los labios) hacia el área peri-himenal. Dolor o sensación alterada cerca del himen sugiere vulvodinia Documentar cuidadosamente los hallazgos, describiendo la apariencia sin interpretaciones. Puede ser útil usar un diagrama en forma de reloj para ubicar lesiones. Flujo vaginal ofensivo y sangrado en niñas premenárquicas puede indicar cuerpo extraño vaginal. Fusión labial (Adherencias labiales) Variante normal que aparece a partir de los 3 meses y se resuelve espontáneamente entre los 6 y 8 años con el aumento de estrógenos. Se debe a la unión de los bordes mediales de los labios menores, por mucosa delgada y irritación leve. Suelen ser asintomáticas. Rara vez puede haber dificultad para orinar o goteo posmiccional. Tratamiento Si orina normalmente, no requiere tratamiento . Requiere solo tranquilizar a la familia , ya que la mayoría se resuelve sola. El uso de cremas con estrógeno o separación manual tiene alto riesgo de recurrencia y no se recomienda . Si hay obstrucción del flujo urinario, puede considerarse una corta aplicación de crema con estrógeno , previa discusión con Ginecología. Líquen escleroso et atrófico Comienza entre los 5–7 años. Puede haber prurito indoloro, sangrado o flujo. A veces es asintomático. Parches atróficos pálidos en labios y periné. Pueden ser extensos. El rascado o trauma leve puede causar inflamación y hemorragia purpúrica, a veces confundida con abuso sexual. Tratamiento Brindar tranquilidad a la familia Evitar irritantes (jabones, baños de burbujas, antisépticos) Tratar constipación secundaria Se puede usar pomadas barrera (parafina, pasta de zinc) Suelen requerir corticoides tópicos de alta (y luego media) potencia. Consultar con especialista La mayoría de los casos se resuelven antes de la pubertad, aunque algunos pueden persistir en la vida adulta Vulvodinia Puede ser generalizada (toda la vulva) o localizada (una parte de la vulva o zona peri-himenal) Puede ser provocada (por contacto) o espontánea (sin estímulo) Manejo Cuidado vulvar estricto Fisioterapia del piso pélvico Apoyo psicológico si hay ansiedad o depresión Manejo adecuado de la constipación Medicación: Cremas con anestésico local para alivio a corto plazo Consulta a especialistas (ginecología o manejo del dolor) para uso de analgésicos neuropáticos como amitriptilina, gabapentina o pregabalina Terapias complementarias como acupuntura o hipnosis pueden ayudar en algunos casos Prolapso uretral Inicio crónico, con sangrado, dolor, disuria y esfuerzo continuo para orinar Tratamiento Tratar la causa subyacente (p. ej., tos, constipación) Derivar a ginecología para valoración y posible uso de crema de estrógeno Cuándo considerar derivación a equipos especializados Derivación a equipo pediátrico local: Diagnóstico poco claro Requiere consejo adicional sobre manejo Sospecha de cuerpo extraño vaginal Derivación a ginecología pediátrica: Diagnóstico poco claro Necesidad de tratamientos adicionales Sospecha de abuso sexual (seguir protocolos locales) Evaluación temprana por equipos especializados es esencial

MANUAL DE PEDIATRÍA Debido a su tamaño, los lactantes  tienen mayor riesgo de obstrucción grave de las vías respiratorias superiores. Los niños con estrechamiento preexistente  de las vías respiratorias pueden sufrir una obstrucción total por un leve aumento de la inflamación aguda de las vías respiratorias superiores. Aunque el crup  es la causa más común de obstrucción aguda de las vías respiratorias superiores, siempre se deben considerar otros diagnósticos. Evaluación Evaluación inicial Permitir que el niño se acomode tranquilamente en el regazo de los padres en la posición que elija y observarlo de cerca con una exploración mínima. Evaluación rápida de la permeabilidad de las vías respiratorias y el estado respiratorio: Obstrucción leve Obstrucción moderada Obstrucción severa o total El niño puede hablar o llorar, puede estar ronco. Taquipnea, estridor, tiempo inspiratorio prolongado. Hipoxia (signo tardío), taquipnea marcada o respiración lenta. Estridor intermitente o estertor ocasional. Trabajo respiratorio moderado, aleteo nasal, quejido, movimientos paradójicos del pecho. El niño puede estar agitado o somnoliento. Mínimo o ningún trabajo respiratorio. Entrada de aire disminuida. Trabajo respiratorio severo, casi sin movimiento de aire. Buena entrada de aire. El niño puede tener posición de "sniffing" o trípode. Gagging o tos silenciosa. Obstrucción total puede progresar rápidamente a inconsciencia y arresto cardiorrespiratorio. Diagnósticos diferenciales Las presentaciones de las causas bacterianas, en particular, a menudo se solapan. Diagnóstico posible Características Crup Niño pequeño (raro <3 meses). Inicio rápido, tos de ladrido, voz ronca, estridor. Puede estar febril y molesto pero estable. Anafilaxia Hinchazón en cara y lengua, sibilancias, erupción urticariana, exposición a alérgenos, compromiso hemodinámico. Cuerpo extraño inhalado Niño pequeño. Inicio muy súbito, tos, atragantamiento, episodio de vómito (puede no ser presenciado). Puede haber hallazgos unilaterales en el pecho, sibilancias. Tono o tamaño faríngeo reducido Estado de conciencia alterado, por ejemplo, tras ingestión de drogas, alcohol, reciente convulsión o trauma craneal. Absceso retrofaríngeo Dolor de garganta, fiebre, dolor y rigidez en el cuello, dificultad para tragar y babeo. Absceso peritonsilar Dolor de garganta unilateral severo, voz amortiguada, trismo, desplazamiento medial de la úvula. Epiglotitis Falta de inmunización adecuada o inmunocompromiso. Fiebre alta, voz amortiguada, hiperextensión del cuello, disfasia, babeo, secreciones. Traqueítis bacteriana Niño muy enfermo, síntomas graves progresivos, tos productiva con secreciones gruesas, dolor en la tráquea. Angina de Ludwig Hinchazón, dolor en el piso de la boca, absceso dental, laceración facial. Quemaduras en las vías respiratorias Quemaduras en la cara, vello nasal chamuscado, esputo negro. Trauma Contusión y hinchazón en el cuello, enfisema subcutáneo, posible neumotórax o neumomediastino. Manejo Investigaciones Los niños con obstrucción moderada a grave de las vías respiratorias superiores  tienen un alto riesgo de deterioro y obstrucción completa si se alteran, sedan o reubican. Las investigaciones deben diferirse hasta asegurar la permeabilidad de las vías respiratorias. Si se requiere acceso IV, usar analgésicos y técnicas de distracción para minimizar el malestar. Los niños con crup  no requieren investigaciones. Se pueden realizar radiografías (de tórax y/o cuello) o una TAC  para identificar la ubicación y la naturaleza de la obstrucción de las vías respiratorias superiores. Tratamiento Si es necesaria la gestión de las vías respiratorias de emergencia , será un “ airway difícil ”. Involucrar al clínico de mayor nivel disponible y considerar el apoyo de anestesia o cirugía ORL. Si se espera que la obstrucción mejore sin medidas definitivas: Se puede administrar oxígeno . Mejora las saturaciones, pero no alivia la obstrucción. Considerar adrenalina nebulizada  para aliviar temporalmente cualquier obstrucción aguda de las vías respiratorias. Considerar dexametasona 0.6 mg/kg (máx 16 mg)  IM/IV/oral para reducir la hinchazón si está presente. Para intubación : usar un tubo endotraqueal ½ a 1 tamaño más pequeño que el habitual para la edad. Los tubos con balón permiten la inflación del balón si se produce fuga mientras la obstrucción comienza a resolverse. Se prefieren los métodos de inducción gaseosa. Consultar manejo específico para crup . Tratar la causa subyacente: En infecciones bacterianas, seguir las guías antimicrobianas locales . Considerar consulta con el equipo pediátrico local cuando: El niño tiene obstrucción aguda moderada  de las vías respiratorias superiores. Considerar consulta con anestesia y/o ORL cuando: El niño tiene obstrucción aguda severa  de las vías respiratorias superiores. El niño corre el riesgo de deteriorarse debido a una vía aérea difícil  conocida. Considerar traslado cuando: El niño está en riesgo de deteriorarse y necesita manejo de las vías respiratorias más allá de las capacidades del hospital local. Considerar alta cuando: Se ha identificado la causa de la obstrucción aguda de las vías respiratorias superiores  y los síntomas y signos de obstrucción se han resuelto o son leves y están mejorando. Se ha realizado un manejo adecuado y existe un plan de seguimiento adecuado .

MANUAL DE PEDIATRÍA Las causas más frecuentes de ojo rojo agudo  en pediatría incluyen: Conjuntivitis  (viral, bacteriana, alérgica o química) Cuerpo extraño Úlcera corneal Hemorragia subconjuntival Condiciones menos frecuentes pero graves : Queratitis infecciosa Escleritis Uveítis Glaucoma agudo de ángulo cerrado Endoftalmitis Trauma ocular penetrante Evaluación Historia clínica Tiempo de evolución Dolor ocular Disminución visual Fotofobia Sensación de cuerpo extraño (indica patología corneal) Picazón (prurito) Secreción ocular Uso de lentes de contacto Fiebre (evaluar celulitis periorbitaria) Síntomas sistémicos (ej. Kawasaki, PIMS-TS) Otros elementos importantes: En neonatos: antecedentes obstétricos y ETS materna Tos o vómitos intensos Enfermedades reumatológicas o autoinmunes Uso de anticoagulantes Exploración física Síntomas y signos Diagnósticos posibles Dolor, fotofobia, lagrimeo Cuerpo extraño, úlcera corneal traumática, queratitis herpética, glaucoma agudo, abrasión corneal Secreción purulenta Conjuntivitis bacteriana, queratitis infecciosa, endoftalmitis Picazón, hinchazón palpebral, lagrimeo Conjuntivitis alérgica, conjuntivitis viral Dolor ocular sordo Iritis, escleritis Hemorragia subconjuntival Tos, vómitos, trauma Inyección conjuntival localizada Trauma, epiescleritis Manejo por tipo de conjuntivitis Tipo Características Tratamiento Bacteriana Secreción purulenta, sin prurito, conjuntiva inflamada. Córnea clara. Limpieza ocular + colirio de cloranfenicol 0.5%  4–6 veces/día por 5–7 días. Medidas de higiene. Suspender si hay reacción. Viral Bilateral, lagrimeo, ardor, edema palpebral, asociado a síntomas respiratorios o GI. Autolimitada (1–3 semanas). Lubricantes, compresas frías, higiene. Contagiosa mientras haya lagrimeo. Alérgica Bilateral, lagrimeo, prurito, en niños atópicos. Antihistamínicos tópicos u orales, lágrimas artificiales. Sospechar herpes simple  si hay vesículas palpebrales, fotofobia o visión reducida. Hacer PCR de HSV y contactar con oftalmología. Condiciones específicas Conjuntivitis neonatal Etiologías : Staphylococcus, Haemophilus, Streptococcus, Chlamydia , Neisseria gonorrhoeae , herpes simple. Sospechar gonococo si hay secreción purulenta intensa y edema. Realizar cultivo, Gram, Giemsa y PCR para gonococo y clamidia. Si hay sospecha de HSV, hacer estudio séptico y dar aciclovir IV. Tratamiento según causa: Agente Tratamiento Chlamydia Azitromicina VO 20 mg/kg/día por 3 días Gonococcus Ceftriaxona 25–50 mg/kg dosis única IV/IM (evitar en <41 sem si hay ictericia o uso de calcio) HSV Aciclovir IV + estudio séptico Otros Cloranfenicol 0.5% colirio 4–6 veces/día por 5–7 días Hemorragia subconjuntival Indolora, sin secreción. Causada por: tos, vómitos, maniobra de Valsalva, estrangulamiento. Sospechar trauma ocular penetrante si no se visualiza el límite posterior. En lactantes, puede ser signo de maltrato. Manejo : observación. Autolimitada en 1–3 semanas. Investigar si es recurrente o sospecha de trauma. Cuerpo extraño ocular Lagrimeo, sensación de cuerpo extraño. Ver sección “Lesión ocular aguda”. Abrasión corneal Dolor intenso inicial, que mejora en 24–48 h. Consultar “Lesión ocular aguda”. Quemaduras químicas o térmicas Dolor, inflamación, epitelio corneal dañado, opacidad corneal. Irrigación inmediata  con anestesia tópica. Puede requerir sedación o anestesia general. Queratitis infecciosa Dolor severo, pérdida visual, secreción purulenta, opacidad o úlcera corneal (dendrítica en HSV). Relacionado con uso de lentes de contacto. Urgente derivación a oftalmología. Conservar lentes para cultivo. Endoftalmitis Dolor severo, secreción purulenta, pérdida visual, hipopion. Asociado a cirugía ocular reciente, trauma penetrante o queratitis. Tratamiento : Contactar oftalmología urgente Antibióticos IV: Ceftazidima 50 mg/kg c/8 h (máx 2 g) Vancomicina 15 mg/kg c/6 h (máx 750 mg) Escleritis / Epiescleritis Diagnóstico Características Acción Episcleritis Irritación leve, congestión sectorial, lagrimeo Contactar oftalmología si síntomas persistentes Escleritis Dolor severo, pérdida visual, inflamación intensa Evaluar enfermedad autoinmune. Urgente contacto con oftalmología. Uveítis / Iritis Dolor, fotofobia, blefaroespasmo, miosis, lagrimeo Pupila irregular, no reactiva Causas: autoinmune, infección, trauma Requiere valoración oftalmológica Glaucoma agudo de ángulo cerrado Dolor severo, visión nublada, pupila fija y moderadamente dilatada, córnea opaca, lagrimeo Puede asociar vómitos o cefalea Derivación urgente a oftalmología Consultar con equipo pediátrico local cuando: Sospecha de maltrato infantil Conjuntivitis por ETS Enfermedad sistémica asociada Consultar con oftalmología cuando: Cualquier condición listada arriba Sospecha de afectación visual significativa Imposibilidad de realizar examen completo (niño muy irritable) Considerar traslado cuando: La patología amenaza la visión El manejo excede la capacidad del centro local Se requiere valoración oftalmológica urgente

MANUAL DE PEDIATRÍA Las causas más frecuentes de dolor escrotal agudo  y/o hinchazón en niños incluyen: Torsión del apéndice testicular (apéndice del testículo) Epididimitis Torsión testicular La demora en el tratamiento quirúrgico de la torsión testicular  aumenta el riesgo de pérdida del testículo. Evaluación inicial Dolor escrotal con o sin hinchazón Diagnóstico Grupo etario habitual Dolor Hinchazón Fiebre Náuseas/Vómitos Disuria / Secreción Marcha Posición testicular Palpación Edema cruza la línea media Decoloración Reflejo cremastérico Hidrocele reactivo Torsión testicular Pubertad (raro en neonatos) Intenso, inicio súbito Sí No habitual Frecuente (90%) No Alterada Alta o horizontal Doloroso, cordón espermático engrosado No Rojo/azulado; oscuro en neonatos Ausente Posible Hernia irreductible Lactantes Puede ser indolora Sí (extiende al escroto) No habitual Frecuente No - - Firme, no reductible No - Presente No Torsión del apéndice testicular Prepuberal (7–12 años) Inicio súbito, leve en reposo Sí No habitual Raro No - Normal Dolor focal en polo superior testicular No Signo del punto azul Presente No Epididimo-orquitis <2 años y pospuberal (raro prepuberal) Subagudo o súbito, mejora con elevación Sí Común Raro Común - - Dolor en zona posterolateral Posible Rojez Presente Posible Trauma - Puede ser tardío Sí Raro Raro No - - Doloroso Posible Equimosis (descartar abuso) Presente Posible Hinchazón escrotal sin dolor Diagnóstico Grupo etario habitual Fiebre Palpación Patrón de hinchazón Decoloración Transiluminación Hidrocele reactivo Hidrocele Lactantes Raro Blando, no doloroso, fluctuante Escrotal No Brillante - Varicocele Peripuberal Raro “Bolsa de gusanos”, ocasionalmente doloroso Predomina lado izquierdo No No No Edema escrotal idiopático 3–7 años Raro No doloroso, leve malestar Puede extenderse a periné, pene y línea media Purpúreo claro No No Tumor / leucemia 1–8 años Posible Duro, no doloroso, puede doler si crece rápido Unilateral o bilateral No No Posible Manejo Estudios Laboratorio y ecografía Doppler  no son útiles en la evaluación inmediata Solicitar ecografía solo si se ha excluido con certeza la torsión testicular o hernia irreductible Doppler color  puede ayudar a identificar el flujo sanguíneo o colecciones líquidas Orina completa y cultivo  en sospecha de epididimo-orquitis Estudios adicionales para epididimo-orquitis: Cultivo urinario (preferir primera orina del día) PCR para gonorrea y clamidia si hay sospecha de ITS Buscar causas virales: enterovirus, adenovirus, parotiditis Tratamiento según diagnóstico Diagnóstico Tratamiento Torsión testicular Revisión quirúrgica urgente. Ayuno o líquidos claros. Analgesia adecuada. Hernia irreductible Cirugía urgente. Considerar sonda nasogástrica si hay sospecha de obstrucción intestinal. Torsión del apéndice testicular Si no se puede descartar torsión testicular, explorar quirúrgicamente. Si se confirma el diagnóstico: reposo y analgésicos. Mejora en 2–10 días. Trauma escrotal Evaluación quirúrgica salvo que el testículo se palpe claramente normal. Si sospecha de abuso infantil, aplicar protocolo de maltrato. Epididimo-orquitis Antibióticos IV si es lactante o está séptico, VO si está estable. En segunda recurrencia, solicitar ecografía renal y derivar a urología. Puede durar semanas. Hidrocele Resolución espontánea antes de los 2 años (90%). Referir a cirugía si persiste después. Varicocele Referencia ambulatoria a cirugía. Edema escrotal idiopático Resolverá espontáneamente en 1–5 días. No requiere intervención. Consulta con pediatría local cuando: No se puede excluir con certeza la torsión testicular Sospecha de abuso infantil  con trauma escrotal/testicular Considerar traslado cuando: No hay disponibilidad de evaluación quirúrgica en el hospital local Considerar alta cuando: Se haya realizado evaluación quirúrgica Exista un plan de seguimiento claro  y cita agendada si es necesario

MANUAL DE PEDIATRÍA El dolor en niños pequeños, especialmente en aquellos preverbales o no verbales , puede ser difícil de diferenciar de la ansiedad  o el malestar emocional . Es fundamental considerar: Edad Capacidad cognitiva Ambiente Causa probable del dolor El dolor mal tratado  puede tener efectos duraderos en la percepción futura del dolor, generar aversión a entornos médicos y perjudicar la recuperación y el desarrollo . Evaluación del dolor Evaluar de forma proactiva y regular  durante toda la atención y después de cada intervención Usar un lenguaje apropiado según el desarrollo : por ejemplo, en niños pequeños utilizar palabras como “me duele”, “pica”, “molesto”  en lugar de “dolor” Observar comportamiento y actividad: un niño con dolor puede estar inusualmente callado Evaluar signos fisiológicos: Frecuencia cardíaca Presión arterial Movimiento Nivel de actividad Considerar el informe de los padres Tener en cuenta diferencias culturales  en la expresión del dolor Reevaluar siempre tras una intervención. Herramientas de evaluación del dolor Herramienta Edad recomendada Descripción FPS-R (Faces Pain Scale - Revised) 3 a 18 años El niño elige una cara que represente su dolor Wong-Baker FACES® 3 a 18 años Autoevaluación del niño Escala numérica >7 años El niño califica su dolor del 0 al 10 Escala visual analógica (lineal) >7 años Autoevaluación con regla deslizante NIPS (Neonatal/Infant Pain Scale) <3 meses Evaluación clínica de 6 parámetros (puntaje 0-7) FLACC 2 meses a 7 años Evaluación clínica por puntaje (0-10) R-FLACC (modificada) Niños no verbales de cualquier edad Para niños con discapacidad del desarrollo o compromiso cognitivo Manejo del dolor Enfoque general Combinación de estrategias no farmacológicas y farmacológicas Para dolor constante, usar analgésicos regulares , no solo a demanda Combinar paracetamol + ibuprofeno  cuando sea apropiado Considerar analgésicos de acción prolongada si se espera dolor sostenido Tratar dolor moderado a severo con opioides  de forma temprana Métodos no farmacológicos Presencia de los padres Técnicas de distracción : videos, música, juguetes, cuentos, burbujas Terapia de juego  o especialista en vida infantil, si está disponible En lactantes: arrullo, alimentación, contacto piel con piel, chupete Estimulación táctil  (masajes, presión rítmica, “abejita vibradora”) Inmovilización inmediata  de fracturas, aplicación de hielo, elevación Bloqueos nerviosos  para lesiones en extremidades o dedos Tratamiento farmacológico Anestesia local (tópica/infiltrativa) Contexto clínico Agente recomendado Lesiones en extremidades/dedos Lidocaína al 1% / Ropivacaína / Bupivacaína Heridas abiertas ALA (Amethocaína, Lidocaína y Adrenalina) Gingivoestomatitis Gel de lidocaína viscosa Úlceras bucales Triamcinolona (Kenalog® en Orabase) Abrasiones oculares Gotas anestésicas oftálmicas (solo para examen) Dolor de oído severo Lidocaína 2% o Auralgan®, 1-2 gotas Punción venosa, RA, PL Crema anestésica (Emla®, AnGel®, LMX4®) Extracción de cuerpo extraño nasal Spray nasal CoPhenylcaine Forte® Analgesia sistémica Medicamentos Medicamento Vía Dosis Máximo diario Comentarios Sacarosa VO 0.2–2 mL según edad 2.5–10 mL/día según edad Efecto analgésico breve (5-8 min) Paracetamol VO 15 mg/kg c/4-6 h (máx 1 g) 60–90 mg/kg/día (máx 4 g) Efecto en 30 min Paracetamol PR 15–20 mg/kg c/6 h Igual que VO Absorción errática Paracetamol IV 10–15 mg/kg c/6 h 40–60 mg/kg/día Inicio: 5–10 min Ibuprofeno VO 10 mg/kg c/6–8 h 30 mg/kg/día (máx 2.4 g) Con alimentos Oxycodona VO 0.05–0.2 mg/kg c/4 h Máx 1.2 mg/kg/día Inicio: 10–30 min Morfina IV/SC 0.025–0.2 mg/kg Máx 0.6–2.4 mg/kg/día Inicio: 5–10 min Fentanilo IN 1.5 mcg/kg inicial Máx 3 mcg/kg/día Rápido, 5 min Tramadol VO/IV 0.5–1 mg/kg c/6 h (>12 años) Máx 4 mg/kg/día Evitar en epilepsia o con ISRS Consideraciones especiales Dolor persistente No usar opioides como único fármaco Considerar causas graves (síndrome compartimental) Usar bloqueos regionales o PCA si está disponible Contactar equipo de manejo del dolor si es necesario Pacientes con insuficiencia renal Preferir fentanilo  en lugar de morfina Ajustar dosis y frecuencia de opioides Monitorear acumulación de fármacos Seguridad con opioides Siempre bajo observación estrecha Consultar guía de Seguridad con opioides En caso de sobredosis: Soporte de vía aérea y ventilación Naloxona 10 mcg/kg IM/IV (máx inicial 400 mcg) Prescripción segura Involucrar al médico de cabecera si el tratamiento durará >1 semana Prescribir laxantes junto a opioides Verificar historial en bases de datos de prescripción segura Consultar con equipo pediátrico local cuando: Dolor no controlado con régimen oral o IV habitual Considerar traslado cuando: Requiere manejo analgésico fuera de las capacidades del centro Alta hospitalaria cuando: Dolor bien controlado Plan anticipado de manejo del dolor en casa Información para padres Analgésicos seguros: paracetamol e ibuprofeno Cómo reducir molestias durante exámenes y procedimientos

MANUAL DE PEDIATRÍA La otitis media aguda (OMA) es un problema muy común en la primera infancia: El 75% de los niños  tendrá al menos un episodio antes de la edad escolar. La mayor incidencia se da entre los 6 y 18 meses  de edad. La OMA suele ser de causa multifactorial . La exposición al humo de tabaco  es un factor de riesgo modificable conocido. Evaluación clínica Antecedentes Dolor de oído de aparición reciente (irritabilidad en niños no verbales) Fiebre Falta de apetito Vómitos Letargo Implante coclear Inmunosupresión Examen físico Niño con aspecto sistémicamente comprometido Otoscopía : Membrana timpánica (MT) con signos de inflamación aguda: Abombamiento Enrojecimiento Opacidad Un tímpano rojo por sí solo no indica OMA. La causa más frecuente es una infección viral del tracto respiratorio superior (IVRS). Imágenes otoscópicas características Tipo de membrana timpánica Características Normal Translucidez, manija del martillo vertical, sin eritema Inyectada (rosada) Eritema leve, sin derrame, manija visible y más horizontal OMA con perforación Supuración (otorrea), pérdida de puntos de referencia, opacidad y abombamiento Otitis media con derrame (OME) MT retraída, aspecto ámbar o nivel hidroaéreo visible, prominencia de la manija del martillo Otitis externa Dolor al examen, conducto auditivo externo inflamado con secreción purulenta Manejo clínico Importante En lactantes (especialmente <6 meses), el diagnóstico de OMA y OME puede ser incierto. Considerar otros diagnósticos diferenciales (ver Niño febril ). El manejo también puede diferir en poblaciones de alto riesgo , como niños de comunidades aborígenes o isleñas del Estrecho de Torres. Investigaciones No se recomiendan estudios de rutina para el diagnóstico de OMA. Las imágenes (TAC/RMN) solo se indican si se sospechan complicaciones intracraneales . Tratamiento La mayoría de los casos se resuelven espontáneamente , por lo que no se recomiendan antibióticos rutinarios . Manejo del dolor con analgésicos simples de forma regular. Ver: Manejo del dolor agudo . Se puede usar anestesia tópica por corto plazo (si el tímpano está íntegro): Lidocaína 2% (1–2 gotas) O Benzocaína + Fenazona (Auralgan®) Los descongestionantes, antihistamínicos y corticosteroides no son efectivos . La elección de antibióticos depende de la sensibilidad local — seguir guías institucionales. Complicaciones Perforación timpánica Es común. Provoca otorrea  y suele aliviar el dolor. Distinguir de otitis externa . Mastoiditis aguda (MA) Es la complicación supurativa más frecuente, aunque rara . Puede tener complicaciones intracraneales . Diagnóstico clínico: inflamación retroauricular, desplazamiento del pabellón auricular y signos de OMA. Requiere antibióticos IV  (como cefalosporinas de tercera generación). Consultar con Otorrinolaringología (ORL) : posible necesidad de cirugía. Otras complicaciones Pérdida de audición transitoria o permanente Parálisis facial Atelectasia timpánica Colesteatoma Otitis media con derrame (OME) Presencia de líquido en el oído medio sin signos de infección aguda. Puede durar hasta 12 semanas  después de una OMA. No requiere antibióticos ni derivación a ORL de forma rutinaria. Si el derrame persiste más de 3 meses , se debe hacer: Evaluación auditiva Posible derivación a ORL Cuándo consultar con el equipo pediátrico local Niños con mal estado general Neonatos Niños con signos de mastoiditis Niños con implantes cocleares Cuándo considerar derivación hospitalaria Cuando se requiere atención fuera de la capacidad del hospital local Para consejos de urgencia o derivaciones a UCI neonatal/pediátrica, consultar con Retrieval Services Criterios para alta hospitalaria Ausencia de signos de complicaciones Diagnóstico claro de OMA leve o moderada Tratamiento sintomático efectivo en domicilio

MANUAL DE PEDIATRÍA Muchos niños y adolescentes consultan en urgencias tras una lesión aguda de rodilla, generalmente causada por: Movimientos de torsión durante actividad física Cambios bruscos de dirección Caídas tras saltos Golpes directos sobre la rodilla El desafío clínico está en diferenciar lesiones serias  de aquellas autolimitadas. Las lesiones internas de importancia incluyen: Lesiones ligamentarias Roturas meniscales Fracturas osteocondrales Las luxaciones de rótula se abordan por separado, pero pueden pasar desapercibidas si se reducen espontáneamente. El dolor e inflamación pueden limitar la exploración, incluso con buena analgesia. En estos casos, es más importante: Excluir fracturas que requieran intervención urgente Brindar buen plan de alta y seguimiento En general, la cirugía se difiere hasta que se resuelve el derrame articular  (excepto algunos casos urgentes). Clasificación, Frecuencia y Mecanismo Lesión Frecuencia Mecanismo común Rotura del LCA (total o parcial) Frecuente en adolescentes; rara <10 años Giro con hiperextensión o "pop" audible Avulsión de la espina tibial Común entre 8-15 años Similar al LCA; se arranca la inserción ósea Luxación de rótula Común Fuerza en valgo + rotación femoral o golpe medial Lesión meniscal (medial/lateral) Frecuente Giro con apoyo parcial de rodilla flexionada Luxación verdadera de rodilla Rara Traumatismo severo, ej. accidentes vehiculares Rotura del ligamento cruzado posterior Rara Golpe directo con rodilla flexionada (ej. rugby, tablero en accidentes) Lesión del ligamento colateral medial Rara en niños Golpe en valgo (ej. otro jugador cae encima) Lesión del ligamento colateral lateral Muy rara Golpe en varo Hallazgos clínicos La exploración debe realizarse tras analgesia adecuada  (opioides o óxido nitroso). Buscar: Deformidad Derrame (signo clave de lesión intraarticular) Dolor localizado Cuando hay lesión importante: Rápido derrame y espasmo muscular Dolor intenso y dificultad para apoyar Evaluación detallada  (a veces días después): LCA: Disminución de movimiento Derrame y bloqueo en extensión Pruebas positivas: Lachman , cajón anterior  (sin tope duro) Sensación de inestabilidad Avulsión espina tibial: Igual que LCA, puede haber rodilla en flexión fija Impingement óseo en escotadura femoral Menisco: Rango reducido, bloqueo o clic Dolor en líneas articulares Prueba de McMurray positiva Puede causar bloqueo total Ligamento colateral medial: Dolor focal sobre ligamento Prueba en valgo a 30° dolorosa o laxa Ligamento colateral lateral: Laxitud con estrés en varo a 30° Ligamento cruzado posterior: Descenso tibial posterior a 90° de flexión Prueba de cajón posterior sin tope duro Luxación verdadera de rodilla: Deformidad grave Sospecha de lesiones vasculares o nerviosas Emergencia quirúrgica Luxación de rótula: Hinchazón, dolor en cara medial o cóndilo lateral Prueba de aprehensión patelar positiva Rotura tendón rotuliano o avulsión de tuberosidad tibial: Imposibilidad de extender o elevar la pierna Hinchazón localizada Hallazgos Radiológicos Solicitar RX si hay: Hemartrosis Imposibilidad de apoyar peso Lesión Hallazgo en RX LCA o menisco Solo hemartrosis Fractura de Segond Avulsión tibial lateral — indica lesión meniscocapsular + LCA Avulsión espina tibial Fractura visible solo en lateral Defecto osteocondral agudo Necesita ingreso y extracción por artroscopia Manejo en Urgencias Prioridades: Analgesia precoz Evaluación de lesiones múltiples en trauma de alta energía Requieren ingreso el mismo día: Luxación verdadera de rodilla (urgente) Avulsión de espina tibial Defecto osteocondral Inestabilidad grave Fractura de Segond (consulta ortopédica inmediata) Otros casos: Seguimiento ambulatorio si se asegura seguimiento adecuado Tratamientos útiles: Compresión: doble venda tubular Férula de extensión ("zimmer"): útil para analgesia, aunque puede molestar si no hay extensión completa Muletas: frecuentemente necesarias Hielo local: 15 min, 3 veces al día por 3 días Plan analgésico domiciliario 6. Seguimiento apropiado Importante en casos con derrame o sospecha de lesión intraarticular Evaluación por médico de cabecera entre 1-2 semanas tras reposo y hielo Revaluación clínica cuando baje la inflamación RMN ambulatoria si persisten signos de daño interno (cubierta por Medicare) Derivación a: Ortopedia ambulatoria:  lesiones LCA, menisco, fracturas osteocondrales Fisioterapia:  recuperar rango de movimiento, fuerza y propiocepción Nota:  Presentaciones con RMN previa no requieren urgencia quirúrgica. La prioridad es rehabilitación precoz guiada . Manejo quirúrgico Avulsión espina tibial:  fijación precoz evita mala consolidación Luxación de rodilla:  reducción urgente + tratamiento vascular; reparación ligamentosa diferida LCA: Evaluación experta necesaria En esqueléticamente inmaduros, técnicas quirúrgicas especiales La mayoría de los parciales responden a fisioterapia Menisco:  cirugía si hay bloqueo o inestabilidad persistente Consejos para padres Dolor y hinchazón son frecuentes; no desaparecen rápidamente Uso regular de hielo, compresión y descanso inicial Evitar giros y saltos; caminar cuando sea tolerable Fisioterapia desde la segunda semana Seguimiento con médico de cabecera a los 7–14 días MRI si hay sospecha persistente de lesión interna Complicaciones potenciales Lesión Complicaciones posibles LCA Inestabilidad crónica, riesgo de artrosis Menisco Dolor persistente, inestabilidad Luxación de rodilla Lesión neurovascular, síndrome compartimental Todas Atrofia muscular (VMO), contracturas si no se inicia fisioterapia precoz

MANUAL DE PEDIATRÍA Las lesiones oculares en pediatría son frecuentes, y es fundamental diferenciar entre traumatismos menores  y aquellos que pueden amenazar la visión . Los objetos punzantes son la causa más frecuente de lesión ocular, seguidos por plantas, animales, juguetes y lesiones relacionadas con el deporte. Lesiones traumáticas que amenazan la visión: Globo ocular roto o perforado Hematoma retrobulbar Cuerpo extraño intraocular o corneal Hipema extenso (puede causar glaucoma agudo) Desprendimiento de retina Quemaduras corneales (químicas o térmicas) Las sustancias alcalinas  penetran más profundamente y generan daño más grave y tardío Infecciones corneales por uso de lentes de contacto (queratitis bacteriana) Evaluación Principios básicos Manejar primero lesiones que comprometan la vida (ver evaluación primaria ) Evaluar la integridad del globo ocular Evaluar la visión del ojo lesionado y del contralateral Consultar con oftalmología cuando sea necesario Historia clínica Preguntar sobre: Exposición a químicos o proyectiles de alta velocidad (armas de aire, herramientas, accidentes vehiculares) Uso prolongado de lentes de contacto Dolor, sensación de cuerpo extraño, lagrimeo, fotofobia Alteraciones visuales, destellos, manchas flotantes Secreción ocular Primeros auxilios recibidos Examen ocular Usar analgesia adecuada  y considerar sedación  en niños pequeños Aplicar anestesia tópica: tetracaína (ameticaina) al 0.5% o 1% Un gota actúa en 20 segundos; duración: 10–20 minutos Evitar dosis repetidas por riesgo de toxicidad epitelial corneal Buscar signos de globo ocular roto: Pérdida grave de visión Reflejo rojo ausente Limitación del movimiento ocular Pupila irregular o asimétrica Hipema Globo distorsionado Hemorragia o quemosis localizada Manejo según tipo de lesión Lesión penetrante del ojo Si se sospecha o confirma: Suspender examen Colocar protector ocular  (no parche) Mantener al niño en ayuno Referencia urgente a oftalmología Hematoma retrobulbar Complicación de trauma contuso: síndrome compartimental y compresión del nervio óptico Signos: proptosis tensa , limitación del movimiento ocular, disminución de agudeza visual, RAPD Requiere derivación oftalmológica urgente y posible descompresión quirúrgica Fractura del piso orbitario (blow-out) Lesión por trauma contuso de alta energía Síntomas: dolor, diplopía , náuseas, vómitos, edema palpebral Signos: ptosis, hipoglobus, crepitaciones, alteración de sensibilidad del pómulo Diagnóstico: TC de órbita  y derivación a oftalmología Cuerpos extraños y abrasiones corneales Consultar oftalmología  si: Cuerpo extraño incrustado o metálico Lesión central, profunda o mayor a 2 mm Sospecha de perforación: tratar como lesión penetrante Procedimiento: Anestesia tópica: tetracaína 1% u oxibuprocaína 0.4% Evertir párpados y examinar con lámpara de hendidura Teñir con fluoresceína para evaluar abrasión corneal En tiras: humedecer con suero fisiológico y aplicar en párpado inferior Extracción: Cuerpo extraño pequeño: bastoncillo húmedo En niños mayores y cooperadores: aguja 25G con bisel hacia arriba, abordaje temporal Tratamiento: Tamaño de la abrasión Tratamiento >2 mm Cloranfenicol 1% en ungüento + doble parche por 1 noche <2 mm Cloranfenicol 0.5% gotas, 4 veces/día por 5–7 días Control diario  con agudeza visual y lámpara de hendidura hasta que sane el epitelio Dolor persistente >48 h o sin mejoría: consultar oftalmología Quemaduras químicas (ácido/álcali) Irrigación inmediata y abundante , previa anestesia tópica Retirar partículas alcalinas con bastoncillo Usar 3 litros de suero fisiológico al 0.9%  en 15 minutos Pedir al niño mirar hacia todos los cuadrantes durante el lavado Medir pH con papel indicador en el fórnix conjuntival (objetivo: 6–8) Discutir todos los casos con oftalmología Quemaduras térmicas Priorizar primeros auxilios : anestesia local + irrigación abundante Tratar igual que quemaduras químicas Siempre consultar con oftalmología Laceraciones palpebrales Tratar como lesión penetrante hasta que se descarte Si es superficial  y alejada del margen palpebral, se puede suturar con técnica estándar Si afecta el margen palpebral: debe ser reparada por oftalmología Ojo rojo asociado a lentes de contacto Retirar lentes si es posible, tras anestesia tópica Evaluar con fluoresceína para abrasiones o cuerpo extraño Si hay secreción: tomar muestra para cultivo Sospechar P. aeruginosa  (requiere antibióticos de amplio espectro) Si hay úlcera: derivación urgente Iniciar cloranfenicol (1% ungüento o 0.5% gotas) y asegurar seguimiento Hemorragia subconjuntival Si está localizada , podría sugerir lesión penetrante (también puede deberse a maniobra de Valsalva) Si no se puede visualizar el límite posterior, considerar fractura orbitaria o de base de cráneo En lactantes , puede ser signo de maltrato infantil (ver Abuso infantil ) Consultar con equipo pediátrico local cuando: Sospecha de maltrato o negligencia Traumatismo asociado significativo Inestabilidad médica general Consultar con oftalmología cuando: Condición que amenaza la visión Cuerpo extraño corneal grande o de difícil extracción Necesidad de examen ocular completo (niño no colaborador) Evaluación de retina o fotografías en sospecha de maltrato Considerar traslado cuando: Condición ocular grave supera la capacidad del equipo local Lesiones traumáticas asociadas que requieren atención especializada Criterios de alta Puede considerarse el alta si: Examen ocular normal y sin síntomas o bien Se han descartado lesiones graves y además: Se inició tratamiento adecuado para lesiones menores Se entregó seguimiento o criterios de reconsulta al niño y su familia

MANUAL DE PEDIATRÍA Principios generales La sujeción física solo debe utilizarse  para facilitar la administración rápida de tratamiento farmacológico eficaz . Un principio ético fundamental es respetar la autonomía del niño . Dado que la sedación y la sujeción física privan de esta autonomía, deben considerarse solo como último recurso . Un niño que presenta una alteración conductual (acting out) pero no necesita atención médica o psiquiátrica urgente  debe ser dado de alta a un entorno seguro (hogar, policía o servicios de protección infantil) en lugar de ser contenido físicamente. Cuando se requiera sujeción, se debe actuar con un equipo coordinado , con roles definidos y acción rápida. Nunca se debe intentar contener físicamente a un niño sin contar con el equipo de respuesta (Código) . Manejo Medios alternativos para calmar al niño Ver sección: Alteración conductual aguda – Manejo agudo Prevención de crisis: Anticipar conductas irritables y antecedentes Involucrar tempranamente a especialistas en salud mental Proveer un entorno “contenedor”: calmo, sin estímulos extra, con personal confiado y tranquilizador Escuchar, hablar con lenguaje simple y tono tranquilo Ofrecer sedación colaborativa planificada  (por ejemplo, preguntar si desea tomar medicación oral para calmarse) Sedación de emergencia Ver también: Alteración conductual aguda – Manejo agudo Indicaciones para sedación de emergencia y sujeción física Sujeción física solo para permitir administración rápida de medicación Precauciones y contraindicaciones El niño no requiere atención médica ni psiquiátrica urgente : dar de alta a entorno seguro Considerar antecedentes farmacológicos y posible consumo de sustancias La contención puede lograrse mediante sedación oral voluntaria Escenario inseguro por falta de personal/equipo adecuado Situación de riesgo extremo (niño con arma, etc.) Consentimiento Siempre que sea posible, obtener consentimiento del niño y/o tutores para procedimientos médicos, incluida la sedación. Por ley, un adolescente con capacidad puede otorgar consentimiento. En situaciones de riesgo inminente para sí o terceros, no se requiere consentimiento , pero el profesional debe tener en cuenta lo establecido en la Ley de Salud Mental  local. Procedimiento del Código (Code Response) Debe ser realizado por el equipo designado de respuesta con código . El líder del equipo  asigna funciones antes de acercarse al niño. Todos los miembros deben asegurar su seguridad: uso de guantes y protección ocular . Preparar medicación anticipadamente. Sujetar al niño rápida y calmadamente , usando la mínima fuerza necesaria . Se requieren al menos cinco personas . El niño debe ser contenido en posición supina  (evitar decúbito prono por riesgo de asfixia). Administrar medicación IM en cara lateral del muslo  (otras opciones: ventroglútea, dorsoglútea).Cuidar riesgo de lesiones con aguja. Puede requerirse dosis adicionales según la respuesta clínica. Si es posible y seguro, considerar vía IV  para la medicación. Post-sedación:  seguir cuidados específicos (ver sección correspondiente) En raras ocasiones, podría requerirse contención mecánica. Esto no debe realizarse sin evaluación y presencia de salud mental especializada . Complicaciones de la sujeción física Lesiones por presión Depresión respiratoria Riesgo de asfixia Imposibilidad para despejar vómito de la vía aérea Cuidados posteriores a la sedación Ver sección: Alteración conductual aguda – Manejo agudo Tras la sedación: Evaluación médica completa Evaluación de salud mental Considerar derivación a unidad de salud mental si es necesario La sedación debe revisarse constantemente Siempre priorizar el manejo menos restrictivo Monitorizar cuidadosamente al reaparecer el estado de conciencia Documentación obligatoria Registrar de forma detallada: Respuesta del niño a la sedación y posibles complicaciones Observaciones continuas al menos cada 15 minutos Tiempo de inicio y duración de la sujeción física Medicación administrada: dosis, vía, hora Qué intervenciones se intentaron y su efectividad Puede requerirse formularios específicos para: Registro de respuesta con código Incidentes de seguridad del paciente/personal Consentimiento Registro de contención Aplicación de Ley de Salud Mental Descompresión y debriefing Este tipo de manejo puede ser altamente estresante para el equipo . Se recomienda realizar sesiones de debriefing (incidente crítico) . Idealmente dirigido por alguien ajeno al procedimiento . Consultar con el programa de apoyo al personal (EAP) . Consultar con equipo pediátrico local cuando: Se requiere observación médica continua o resolución de causa subyacente (ej. toxicidad) Participa salud mental local Considerar traslado cuando: El niño requiere unidad de hospitalización psiquiátrica terciaria Hay complicaciones por sedación El nivel de atención excede la capacidad del centro Criterios para el alta Puede considerarse el alta cuando: La alteración conductual se ha resuelto o reducido significativamente Se ha descartado o tratado enfermedad médica o psiquiátrica importante Se ha abordado la causa subyacente Los cuidadores están capacitados y dispuestos a cuidar al niño (evaluar necesidad de servicios de crisis si es necesario) Existe un plan claro de seguimiento médico y/o de salud mental

MANUAL DE PEDIATRÍA Las manifestaciones de malestar conductual  y sus causas subyacentes difieren en niños en comparación con adultos . La acción inicial más importante es reducir el malestar del niño , lo cual disminuirá la alteración conductual y el riesgo de daño. Una vez que el malestar agudo se ha contenido, se debe realizar una evaluación y manejo más específico de la causa subyacente. Las alteraciones conductuales pueden presentarse y progresar de distintas maneras. Existen múltiples factores predisponentes, precipitantes y perpetuadores que deben considerarse al aplicar estrategias de desescalamiento . Evaluación Historia clínica Episodios previos y estrategias de manejo que resultaron útiles Condiciones del neurodesarrollo, discapacidad intelectual, barreras de comunicación o problemas de salud mental Planes previos de manejo conductual, herramientas de comunicación o consideraciones sensoriales Antecedentes de experiencias adversas en la infancia (pueden alterar respuesta de lucha-huida-parálisis; un niño "calmado" puede estar congelado o disociado) Detalles del episodio actual: estado de salud reciente, desencadenantes, eventos vitales o precipitantes Considerar si el niño presenta dolor Medicación actual o previa y reacciones adversas Considerar intoxicación por alcohol, drogas o medicamentos Examen físico Rápidamente excluir: focalidad neurológica, dolor agudo, alteración del estado de conciencia o signos de toxíndrome Realizar examen físico más completo una vez que disminuya el nivel de malestar Manejo Objetivos del desescalamiento de la conducta La desescalada verbal y no verbal  es la intervención de primera línea Tratar causas subyacentes Involucrar a personal sénior desde el inicio Considerar la necesidad de activar un Código de Respuesta Realizar sesiones de debriefing con el niño, la familia y el equipo de salud Entorno Sala privada, tranquila, con iluminación tenue Eliminar estímulos que puedan causar agitación La presencia de un familiar debe evaluarse caso por caso Retirar objetos peligrosos, conocer salidas, asegurar la seguridad del personal Niño/a Respetar su espacio personal Considerar sus necesidades individuales: idioma, neurodesarrollo, nivel cognitivo, historia de trauma Ofrecer técnicas de distracción apropiadas para la edad, juguetes familiares, ayudas de comunicación Considerar necesidades físicas: ofrecer analgésicos, alimentos, bebidas Identificar signos tempranos de escalada Involucrar salud mental desde temprano Ofrecer sedación planificada y colaborativa (ej. preguntar si desea tomar un medicamento oral) Equipo de salud / Personal Asegurar que el equipo tenga un plan común  antes de acercarse al niño Solo un miembro debe comunicarse directamente con el niño y su familia Presentarse, enfatizar el trabajo colaborativo Evitar intervenciones o actitudes provocadoras Usar lenguaje claro, conciso y no juzgador Escuchar activamente Comunicar una sola idea a la vez Brindar oportunidad para que el niño recupere control emocional Establecer límites claros  al comportamiento, sin negociar con amenazas Ofrecer opciones realistas Mantener siempre la profesionalidad Ignorar insultos o preguntas provocadoras Investigaciones No son de rutina. Se consideran solo si hay sospecha de causa orgánica de alteración de conciencia. Tratamiento La prioridad es crear un entorno seguro que permita desescalar sin necesidad de sujeción física La sedación  (oral o IM) solo debe considerarse si: Las estrategias no farmacológicas fallan Hay preocupación por la seguridad del niño o terceros Consentimiento Obtener consentimiento del niño y/o tutores legales siempre que sea posible Por derecho común, un niño puede consentir si tiene la capacidad para hacerlo En una situación peligrosa, no se requiere consentimiento . Sin embargo, el equipo debe conocer: Deber de cuidado profesional Ley de Salud Mental local Un niño que no requiere atención médica o psiquiátrica urgente debe ser dado de alta a un entorno seguro en lugar de ser sedado o contenido físicamente Flujograma de medicación para alteración conductual aguda Usar solo cuando fallan las estrategias no farmacológicas Aplicar un enfoque escalonado Considerar siempre la seguridad del niño y del personal Escalar rápidamente si es necesario Tabla de reacciones adversas a medicamentos Medicamento Depresión respiratoria Reacción extrapiramidal Síndrome neuroléptico maligno Reacciones paradójicas Manejo Benzodiacepinas ✔ – – ✔* Soporte de vía aérea Considerar flumazenilo** Antipsicóticos típicos (Droperidol) ✔ (con opioides) ✔ – – Benzatropina 0.02 mg/kg (máx 1 mg) IV o IM Repetir en 15 min si es necesario Antipsicóticos atípicos (Olanzapina, Quetiapina, Risperidona) ✔ ✔ (menos frecuente) ✔ – Benzatropina 0.02 mg/kg (máx 1 mg) IV o IM en reacciones distónicas Repetir en 15 min si es necesario Ketamina ✔ (con administración rápida) – – – Soporte de vía aérea Reacciones paradójicas como agitación y ansiedad pueden ocurrir, especialmente en niños con TEA o retraso del desarrollo. No administrar flumazenilo si el niño toma benzodiacepinas frecuentemente o ha ingerido sustancias asociadas a convulsiones. Siempre consultar con personal sénior Monitoreo post-sedación Realizar en un entorno clínico seguro No despertar o irritar innecesariamente al niño Usar escalas locales de sedación si están disponibles Estado del niño Monitoreo recomendado Niño en alerta Observación cada 30 min por 2 horas Niño agitado Observación continua y signos vitales frecuentes Alteración de conciencia Apoyo clínico 1:1, oximetría continua, evaluación médica regular Después de la sedación, se debe realizar evaluación médica y de salud mental  para orientar el manejo posterior. Código de Respuesta Si las estrategias de desescalada fallan o hay preocupaciones por seguridad, puede activarse un Código de Respuesta  con un equipo entrenado. Ver protocolos locales. Documentación Debe incluir: Razón de la sedación Medicamentos usados, dosis y vía Intervenciones aplicadas (farmacológicas y no farmacológicas), su efectividad Además puede requerirse registro de: Código de respuesta activado Seguridad del paciente (registro de incidentes) Seguridad del personal / salud ocupacional Consentimiento Ley de Salud Mental (ver notas adicionales) Registro de contención (NSW) Descompresión y debriefing El manejo de un niño en crisis conductual puede ser altamente estresante para el personal. Se recomienda realizar sesión de debriefing  formal.También se debe apoyar al niño y su familia, con el objetivo de: Mantener una relación terapéutica Prevenir futuros episodios de crisis Consultar con equipo pediátrico local cuando: El niño requiere ingreso por causa médica o para observación por toxicidad Salud mental local está involucrada en su cuidado Considerar traslado cuando: Se requiere ingreso en centro de salud mental de tercer nivel Hay complicaciones derivadas de la sedación El nivel de atención supera las capacidades del hospital local Para traslados o asistencia urgente, contactar con Servicios de Transporte Médico Alta médica Puede considerarse cuando: El malestar conductual ha mejorado o desaparecido Se ha descartado o tratado enfermedad médica/psiquiátrica significativa Se ha tratado la causa subyacente Los cuidadores están capacitados y dispuestos a llevar al niño a casa (considerar apoyo en crisis si es necesario) Existe un plan claro de seguimiento médico y/o mental

MANUAL DE PEDIATRÍA La tortícolis  (cuello torcido) es un signo no específico  que puede estar asociado a una amplia variedad de etiologías. Causas de tortícolis adquirida Espasmo muscular  (tortícolis espasmódica o "wry neck") Trauma : fracturas, luxaciones, hematoma espinal Subluxación o fijación rotatoria atlantoaxoidea Infección : cabeza y cuello, columna, sistema nervioso central o lóbulos superiores pulmonares Inflamación : artritis idiopática juvenil Neoplasias : tumores del sistema nervioso central (fosa posterior) o tumores óseos Síndromes distónicos  (tortícolis espasmódica idiopática, reacciones adversas a medicamentos) Disfunción ocular Tortícolis paroxística benigna Evaluación Características de alarma  están resaltadas en rojo  (en material impreso o digital clínico se sugiere usarlas como alertas visuales). Historia clínica Duración del cuadro: una tortícolis aguda y sin complicaciones debería resolverse en 7 a 10 días Historia de posturas forzadas o incómodas (ej. viajes en avión, cambio en la cama) Historia de traumatismo Síntomas infecciosos: fiebre (ver Niño febril), aumento de salivación, odinofagia, disfagia Síntomas neurológicos: cefalea, estrabismo, diplopía, fotofobia, ataxia Uso de medicamentos que puedan causar reacciones distónicas agudas (ej. metoclopramida ) Examen físico Palpación del cuello en línea media y rango de movimiento activo Localización del dolor o sensibilidad puede orientar el diagnóstico, aunque procesos profundos (como infecciones) pueden no tener signos externos Examen neurológico completo Evaluación oftalmológica Evaluación ORL: dentición, ganglios linfáticos Examen respiratorio Manejo Estudios complementarios (según presentación clínica) Considerar: Radiografía cervical : Dolor cervical o sensibilidad Dolor severo Síntomas persistentes ≥1 semana Riesgo de inestabilidad atlantoaxoidea (síndromes de Down, Morquio, Larsen, Marfan) (ver Evaluación de columna cervical) Tomografía (TAC) de cuello y/o cerebro  si: Hay síntomas neurológicos asociados Dolor severo no cede con analgésicos o relajantes Sospecha clínica de anomalía ósea o RX anormal Sospecha de absceso retrofaríngeo Consultar según el caso con:  pediatría general, ortopedia, ORL, oftalmología o neurología para definir necesidad de estudios por imágenes. Tratamiento En la mayoría de los niños, se recomienda: Aplicación de calor local Masaje suave Analgésicos básicos (paracetamol, ibuprofeno) Diazepam  puede ser útil en algunos casos de espasmo del esternocleidomastoideo El tratamiento dependerá de la causa sospechada: Causa sospechada Manejo Infección Antibióticos adecuados (ver Antibióticos) Sospecha de absceso retrofaríngeo/parafaríngeo Derivar a ORL Fijación rotatoria atlantoaxoidea Reposo, collar blando Lesión o anomalía ósea congénita Derivar a Ortopedia Reacciones distónicas Benzotropina Consultar con el equipo pediátrico local cuando: Caso postraumático Se sospecha infección profunda en el cuello Etiología desconocida o síntomas prolongados Considerar traslado cuando: El niño requiere cuidados fuera de la capacidad del centro local Considerar el alta cuando: No hay hallazgos clínicos o antecedentes que requieran estudios adicionales Se ha organizado seguimiento adecuado (ej. médico de cabecera o control pediátrico)