Ginecología del Adolescente – Sangrado Menstrual Abundante

MANUAL DE PEDIATRÍA

Pérdida menstrual normal

• Cambios de toalla/tampón cada ≥3 horas

  
  

• Rara vez hay pérdidas nocturnas

  
  

• Menos de 21 toallas o tampones por ciclo

  
  

Sangrado menstrual excesivo: se define por cualquiera de los siguientes criterios:

• Duración >7 días o >80 mL de pérdida

  
  

• Necesidad de cambiar una toalla/tampón súper más de cada 2 horas

  
  

• Produce anemia sintomática

  
  

• Interfiere con las actividades diarias

  
  

Los ciclos menstruales suelen ser irregulares y anovulatorios en los primeros años tras la menarquia. El tiempo necesario para establecer ciclos ovulatorios regulares aumenta si la menarquia ocurre a mayor edad.

El sangrado uterino anovulatorio es un sangrado uterino excesivo, no cíclico, asociado a la inmadurez del eje hipotálamo-hipófiso-ovárico (sin lesiones uterinas estructurales ni enfermedad sistémica).

Causas

• Embarazo: aborto espontáneo, embarazo ectópico, enfermedad trofoblástica gestacional

  
  

• Endocrinas: sangrado anovulatorio, disfunción tiroidea, síndrome de ovario poliquístico (SOP)

  
  

• Hematológicas: enfermedad de von Willebrand, trastornos de la función plaquetaria, trombocitopenia, otros trastornos de la coagulación

  
  

• Fármacos: anticonceptivos hormonales, anticoagulantes

  
  

• Otras: trauma, infección, cáncer, causas estructurales (raro en adolescencia), sangrado gastrointestinal

  
  

Evaluación

Signos de alarma en rojo

Historia clínica

• Historia menstrual: edad de menarquia, fecha de última menstruación, frecuencia, duración, cantidad de sangrado, dolor, sangrado tipo "inundación", coágulos grandes (>2 cm), frecuencia de cambio de toalla/tampón

  
  

• Impacto en la vida diaria: faltas al colegio, deportes, actividades sociales

  
  

• Historia sexual y anticoncepción

  
  

• Síntomas de:

  
  

  • Anemia: mareo, disnea, fatiga

    
    

  • Trastornos de sangrado: epistaxis, encías sangrantes, hematomas fáciles

    
    

• Antecedentes médicos: coagulopatías, trastornos plaquetarios, quistes hemorrágicos recurrentes, enfermedades crónicas

  
  

• Evaluación psicosocial del adolescente (HEADSS)

  
  

Examen físico

• Signos vitales: hipotensión, taquicardia

  
  

• Piel: palidez, petequias, hematomas

  
  

• Abdomen: dolor, masa pélvica

  
  

• Signos secundarios de SOP: acné, hirsutismo, aumento de peso

  
  

• Examen vaginal: rara vez indicado en adolescentes; discutir con un clínico sénior. Si es necesario, realizar solo una vez.

  
  

Evaluación de la severidad

Severidad	Características
Leve	Flujo ligeramente aumentado con hemoglobina normal
Moderada	Sangrado prolongado o frecuente (cada 1–3 semanas), flujo moderado a abundante, hemoglobina ≥100 g/L
Grave	Sangrado abundante con hemoglobina <100 g/L y/o inestabilidad hemodinámica

Manejo

Estudios

• Hemograma completo (FBE)

  
  

• Grupo sanguíneo y prueba de anticuerpos (si sangrado severo)

  
  

• Ferritina

  
  

• Pruebas de coagulación

  
  

• TSH

  
  

• βhCG en orina o sangre (con consentimiento)

  
  

• Ecografía pélvica si el sangrado se acompaña de dolor o masa palpable.

  
  

• Si se sospecha trastorno hemorrágico: ensayo de función plaquetaria (PFA 100) y tamizaje para enfermedad de von Willebrand (no realizar durante sangrado agudo o tras uso reciente de AINEs)

  
  

Tratamiento

(Dirigido a la causa subyacente. En sangrado anovulatorio, el objetivo es estabilizar el endometrio: estrógeno para hemostasia inicial y progestágenos para estabilidad prolongada).

Por severidad

Severidad	Tratamiento
Leve	- Reasegurar y observar - AINES regulares y/o ácido tranexámico durante la menstruación
Moderada	- Ácido tranexámico durante la menstruación - Terapia hormonal:  • Anticonceptivos orales combinados (estrógeno-progestina)***  • Terapia hormonal oral solo con progestágeno
Grave	- Vía venosa periférica - Resucitación con fluidos - Ácido tranexámico - Terapia hormonal:  • Dosis alta de norethisterona - Infusión de hierro o transfusión (glóbulos rojos) si hay inestabilidad hemodinámica - Derivar a Ginecología. Considerar hospitalización

Contraindicaciones para estrógeno: hipertensión no controlada, enfermedad cardiovascular, migraña con síntomas neurológicos focales, riesgo trombótico → considerar solo progestágeno

Todos los pacientes pueden beneficiarse de suplementos de hierro. Se puede usar un calendario menstrual o apps (p. ej., Clue, Flo)

Tratamiento no hormonal

Ácido tranexámico

• Días 1–5 del ciclo, reduce el flujo en 25–50%.

  
  

• Dosis usual: 1 g cada 8 horas (dosis por peso: 15–25 mg/kg 2–3 veces al día, máx. 1 g por dosis)

  
  

• No regula el ciclo, pero reduce el sangrado al inhibir la fibrinólisis endometrial

  
  

AINEs

• P. ej., Ácido mefenámico 500 mg cada 8 h, Naproxeno 500 mg cada 12 h

  
  

• Reducen el sangrado y los síntomas de dismenorrea

  
  

• Pueden usarse junto con ácido tranexámico

  
  

Tratamiento hormonal

Progestágenos (ej. norethisterona 5 mg, acetato de medroxiprogesterona 10 mg)

• Inducen un endometrio secretor, útiles en anovulación

  
  

Tratamiento en sangrado activo agudo:

• Norethisterona 5–10 mg, 3 veces/día por 10 días, luego descenso gradual (p. ej., 5 mg/semana)

  
  

• Alternativamente: acetato de medroxiprogesterona 10–20 mg 3 veces/día por 10 días, luego disminuir

  
  

Suspender bruscamente el tratamiento con solo progestágeno puede provocar sangrado Consultar especialista si se requieren dosis más altas o no hay respuesta inicial.

Tratamiento profiláctico:

• Norethisterona 5–10 mg o medroxiprogesterona 10 mg diarios

  
  

• Acetato de medroxiprogesterona depot 150 mg IM cada 12 semanas

  
  

• DIU con levonorgestrel (Mirena)

  
  

• Anticonceptivos orales combinados: disminuyen el flujo en 50%, útiles en anovulación o ciclos irregulares

  
  

  • Iniciar con etinilestradiol 30 mcg + levonorgestrel 150 mcg

    
    

Tratamiento en sangrado activo con AOC:

1. 1 comprimido cada 8 horas hasta que cese el sangrado (usualmente en 48 h)

   
   

2. Luego, 1 comprimido cada 12 h por 3 días

   
   

3. Posteriormente, 1 comprimido diario hasta revisión ambulatoria

   
   

Tratamiento profiláctico:

• 1 AOC diario

  
  

• Transición a uso continuo tras el primer sangrado por deprivación hormonal

  
  

• Ver folleto: Información para pacientes sobre anticonceptivos orales - Omitir menstruaciones

  
  

Contraindicaciones de AOC: tabaquismo, hipertensión no controlada, enfermedad cardiovascular, migraña con síntomas neurológicos, riesgo trombótico → usar solo progestágeno

Cuándo consultar

Al equipo pediátrico local

• Paciente inestable hemodinámicamente con hemoglobina baja o anemia sintomática → considerar hospitalización

  
  

Cuándo derivar

• Si se requiere escalamiento de tratamiento más allá de las capacidades del centro local

  
  

• Si no se logra controlar el sangrado

  
  

Para emergencias o traslados a UCIP o UCIN, ver protocolos de Retrieval Services

Alta

• Puede considerarse el alta si la paciente está estable y se ha programado seguimiento:

Gravedad	Seguimiento
Leve	En el plazo de un mes
Leve/moderado con sangrado persistente	Revisión en ≤48 horas, con hemoglobina confirmada

Si persisten síntomas o hay preocupación, derivar a pediatra o ginecólogo local.