Condiciones Vulvares y Vaginales

MANUAL DE PEDIATRÍA

Anatomía y desarrollo normales

Los genitales femeninos cambian de apariencia entre la infancia, la etapa prepuberal y la pubertad debido al entorno hormonal.

• En recién nacidas, los estrógenos maternos que atraviesan la placenta pueden provocar: brotes mamarios, flujo vaginal blanco mucoso, pequeño sangrado vaginal y/o etiquetas cutáneas himenales.

  
  

• Desde los 3 meses hasta la pubertad, el flujo vaginal suele ser mínimo.

  
  

• La menarquia generalmente ocurre entre 2 y 3 años después de la telarquia.

  
  

Dolor vulvar y vaginal

El dolor vulvar y vaginal es común en niñas prepuberales, y muchas condiciones pueden ser dolorosas, incluyendo:

• Vulvovaginitis

  
  

• Factores ambientales: mala higiene, exceso de humedad o contacto con irritantes

  
  

• Oxiuriasis (lombrices)

  
  

• Sobrecrecimiento bacteriano

  
  

• Cuerpo extraño

  
  

• Infecciones de transmisión sexual (ITS)

  
  

• Trauma (incluyendo caídas a horcajadas o abuso sexual)

  
  

• Vulvodinia: dolor persistente en el área vulvar por ≥3 meses sin causa identificable

  
  

• Candidiasis (inusual entre los 2 años y la pubertad)

  
  

• Condiciones sistémicas como eccema o psoriasis

  
  

Sangrado vaginal

• Durante la primera semana de vida: puede deberse al retiro normal de estrógenos maternos. No requiere estudio ni tratamiento.

  
  

Causas de sangrado vaginal anormal en niñas:

• Cuerpo extraño vaginal (papel higiénico, juguetes pequeños, monedas)

  
  

• Excoriación por vulvovaginitis moderada a severa, líquen escleroatrófico o lombrices

  
  

• Trauma (incluyendo lesiones a horcajadas o abuso sexual)

  
  

• Pubertad precoz (considerar si hay características sexuales secundarias antes de los 8 años)

  
  

• Prolapso uretral (tejido inflamado en forma de “rosquilla” en el meato uretral)

  
  

• Tumor (raro)

  
  

• Considerar causas de sangrado no vaginal (p. ej., hematuria)

  
  

• Para sangrado menstrual, ver sección de Ginecología del adolescente – sangrado menstrual abundante

  
  

Evaluación y manejo

Esté atento a signos de abuso sexual según antecedentes o hallazgos clínicos

Historia clínica

• Calidad, ubicación y factores desencadenantes del dolor

  
  

• Sensación de ardor, escozor o molestia

  
  

• Dolor punzante vaginal o perineal nocturno

  
  

• Dolor que impide el uso de tampones

  
  

• Prurito, sangrado, flujo

  
  

• Disuria y frecuencia urinaria (ver también Infección urinaria)

  
  

• Hábitos intestinales (para descartar constipación)

  
  

• Estado puberal (evaluar pubertad precoz – estadiaje de Tanner)

  
  

• Historia sexual (incluyendo dispareunia superficial en adolescentes sexualmente activas)

  
  

Examen físico

• Si es necesario, examinar primero áreas no genitales (buscar condiciones cutáneas sistémicas)

  
  

Examen perineal

• Considerar cuidadosamente la necesidad del examen

  
  

• Discutir con un clínico de mayor jerarquía

  
  

• Si es necesario, debe realizarse una sola vez por el profesional más adecuado

  
  

• Un médico sénior debe estar presente para supervisar y/o acompañar, junto con un adulto responsable

  
  

• Explicar el procedimiento al niño y su cuidador, y obtener consentimiento

  
  

• Asegurar privacidad y minimizar molestias

  
  

• Posición recomendada: supina (o semi-supina en el regazo del cuidador) con piernas en posición de “rana” (talones juntos, rodillas flexionadas y caderas abducidas) o acostada de lado con rodillas hacia el pecho

  
  

• El niño puede separar los labios genitales si lo prefiere

  
  

No realizar tacto vaginal ni tomar hisopos internos en niñas prepuberales. Discutir con médico sénior si se considera necesario.

Evaluar el periné:

• Anatomía: adherencias labiales, prolapso uretral, integridad del himen y del introito

  
  

• Color: eritema (leve es normal en niñas prepuberales), parches atróficos pálidos (liquen escleroatrófico), equimosis

  
  

• Otros: hinchazón, sequedad, excoriación, flujo, sangrado

  
  

• Dolor: con un hisopo de algodón, tocar suavemente desde el lateral (alejado de los labios) hacia el área peri-himenal. Dolor o sensación alterada cerca del himen sugiere vulvodinia

  
  

Documentar cuidadosamente los hallazgos, describiendo la apariencia sin interpretaciones. Puede ser útil usar un diagrama en forma de reloj para ubicar lesiones.

Flujo vaginal ofensivo y sangrado en niñas premenárquicas puede indicar cuerpo extraño vaginal.

Fusión labial (Adherencias labiales)

• Variante normal que aparece a partir de los 3 meses y se resuelve espontáneamente entre los 6 y 8 años con el aumento de estrógenos.

  
  

• Se debe a la unión de los bordes mediales de los labios menores, por mucosa delgada y irritación leve.

  
  

• Suelen ser asintomáticas. Rara vez puede haber dificultad para orinar o goteo posmiccional.

  
  

Tratamiento

• Si orina normalmente, no requiere tratamiento.

  
  

• Requiere solo tranquilizar a la familia, ya que la mayoría se resuelve sola.

  
  

• El uso de cremas con estrógeno o separación manual tiene alto riesgo de recurrencia y no se recomienda.

  
  

• Si hay obstrucción del flujo urinario, puede considerarse una corta aplicación de crema con estrógeno, previa discusión con Ginecología.

  
  

Líquen escleroso et atrófico

• Comienza entre los 5–7 años. Puede haber prurito indoloro, sangrado o flujo. A veces es asintomático.

  
  

• Parches atróficos pálidos en labios y periné. Pueden ser extensos.

  
  

• El rascado o trauma leve puede causar inflamación y hemorragia purpúrica, a veces confundida con abuso sexual.

  
  

Tratamiento

• Brindar tranquilidad a la familia

  
  

• Evitar irritantes (jabones, baños de burbujas, antisépticos)

  
  

• Tratar constipación secundaria

  
  

• Se puede usar pomadas barrera (parafina, pasta de zinc)

  
  

• Suelen requerir corticoides tópicos de alta (y luego media) potencia. Consultar con especialista

  
  

• La mayoría de los casos se resuelven antes de la pubertad, aunque algunos pueden persistir en la vida adulta

  
  

Vulvodinia

• Puede ser generalizada (toda la vulva) o localizada (una parte de la vulva o zona peri-himenal)

  
  

• Puede ser provocada (por contacto) o espontánea (sin estímulo)

  
  

Manejo

• Cuidado vulvar estricto

  
  

• Fisioterapia del piso pélvico

  
  

• Apoyo psicológico si hay ansiedad o depresión

  
  

• Manejo adecuado de la constipación

  
  

Medicación:

• Cremas con anestésico local para alivio a corto plazo

  
  

• Consulta a especialistas (ginecología o manejo del dolor) para uso de analgésicos neuropáticos como amitriptilina, gabapentina o pregabalina

  
  

• Terapias complementarias como acupuntura o hipnosis pueden ayudar en algunos casos

  
  

Prolapso uretral

• Inicio crónico, con sangrado, dolor, disuria y esfuerzo continuo para orinar

  
  

Tratamiento

• Tratar la causa subyacente (p. ej., tos, constipación)

  
  

• Derivar a ginecología para valoración y posible uso de crema de estrógeno

  
  

Cuándo considerar derivación a equipos especializados

Derivación a equipo pediátrico local:

• Diagnóstico poco claro

  
  

• Requiere consejo adicional sobre manejo

  
  

• Sospecha de cuerpo extraño vaginal

  
  

Derivación a ginecología pediátrica:

• Diagnóstico poco claro

  
  

• Necesidad de tratamientos adicionales

  
  

• Sospecha de abuso sexual (seguir protocolos locales)

  
  

• Evaluación temprana por equipos especializados es esencial