Obstrucción Aguda de las Vías Respiratorias Superiores

MANUAL DE PEDIATRÍA

Debido a su tamaño, los lactantes tienen mayor riesgo de obstrucción grave de las vías respiratorias superiores.

Los niños con estrechamiento preexistente de las vías respiratorias pueden sufrir una obstrucción total por un leve aumento de la inflamación aguda de las vías respiratorias superiores.
Aunque el crup es la causa más común de obstrucción aguda de las vías respiratorias superiores, siempre se deben considerar otros diagnósticos.

Evaluación inicial

Permitir que el niño se acomode tranquilamente en el regazo de los padres en la posición que elija y observarlo de cerca con una exploración mínima.

Evaluación rápida de la permeabilidad de las vías respiratorias y el estado respiratorio:

Obstrucción leve	Obstrucción moderada	Obstrucción severa o total
El niño puede hablar o llorar, puede estar ronco.	Taquipnea, estridor, tiempo inspiratorio prolongado.	Hipoxia (signo tardío), taquipnea marcada o respiración lenta.
Estridor intermitente o estertor ocasional.	Trabajo respiratorio moderado, aleteo nasal, quejido, movimientos paradójicos del pecho.	El niño puede estar agitado o somnoliento.
Mínimo o ningún trabajo respiratorio.	Entrada de aire disminuida.	Trabajo respiratorio severo, casi sin movimiento de aire.
Buena entrada de aire.		El niño puede tener posición de "sniffing" o trípode.
		Gagging o tos silenciosa.
		Obstrucción total puede progresar rápidamente a inconsciencia y arresto cardiorrespiratorio.

Las presentaciones de las causas bacterianas, en particular, a menudo se solapan.

Diagnóstico posible	Características
Crup	Niño pequeño (raro <3 meses). Inicio rápido, tos de ladrido, voz ronca, estridor. Puede estar febril y molesto pero estable.
Anafilaxia	Hinchazón en cara y lengua, sibilancias, erupción urticariana, exposición a alérgenos, compromiso hemodinámico.
Cuerpo extraño inhalado	Niño pequeño. Inicio muy súbito, tos, atragantamiento, episodio de vómito (puede no ser presenciado). Puede haber hallazgos unilaterales en el pecho, sibilancias.
Tono o tamaño faríngeo reducido	Estado de conciencia alterado, por ejemplo, tras ingestión de drogas, alcohol, reciente convulsión o trauma craneal.
Absceso retrofaríngeo	Dolor de garganta, fiebre, dolor y rigidez en el cuello, dificultad para tragar y babeo.
Absceso peritonsilar	Dolor de garganta unilateral severo, voz amortiguada, trismo, desplazamiento medial de la úvula.
Epiglotitis	Falta de inmunización adecuada o inmunocompromiso. Fiebre alta, voz amortiguada, hiperextensión del cuello, disfasia, babeo, secreciones.
Traqueítis bacteriana	Niño muy enfermo, síntomas graves progresivos, tos productiva con secreciones gruesas, dolor en la tráquea.
Angina de Ludwig	Hinchazón, dolor en el piso de la boca, absceso dental, laceración facial.
Quemaduras en las vías respiratorias	Quemaduras en la cara, vello nasal chamuscado, esputo negro.
Trauma	Contusión y hinchazón en el cuello, enfisema subcutáneo, posible neumotórax o neumomediastino.

Los niños con obstrucción moderada a grave de las vías respiratorias superiores tienen un alto riesgo de deterioro y obstrucción completa si se alteran, sedan o reubican. Las investigaciones deben diferirse hasta asegurar la permeabilidad de las vías respiratorias.
Si se requiere acceso IV, usar analgésicos y técnicas de distracción para minimizar el malestar.
Los niños con crup no requieren investigaciones.
Se pueden realizar radiografías (de tórax y/o cuello) o una TAC para identificar la ubicación y la naturaleza de la obstrucción de las vías respiratorias superiores.

Si es necesaria la gestión de las vías respiratorias de emergencia, será un “airway difícil”. Involucrar al clínico de mayor nivel disponible y considerar el apoyo de anestesia o cirugía ORL.
Si se espera que la obstrucción mejore sin medidas definitivas:
- Se puede administrar oxígeno. Mejora las saturaciones, pero no alivia la obstrucción.
- Considerar adrenalina nebulizada para aliviar temporalmente cualquier obstrucción aguda de las vías respiratorias.
- Considerar dexametasona 0.6 mg/kg (máx 16 mg) IM/IV/oral para reducir la hinchazón si está presente.
- Para intubación: usar un tubo endotraqueal ½ a 1 tamaño más pequeño que el habitual para la edad. Los tubos con balón permiten la inflación del balón si se produce fuga mientras la obstrucción comienza a resolverse. Se prefieren los métodos de inducción gaseosa.
- Consultar manejo específico para crup.

Tratar la causa subyacente:

El niño tiene obstrucción aguda moderada de las vías respiratorias superiores.

Considerar consulta con anestesia y/o ORL cuando:

El niño tiene obstrucción aguda severa de las vías respiratorias superiores.
El niño corre el riesgo de deteriorarse debido a una vía aérea difícil conocida.

El niño está en riesgo de deteriorarse y necesita manejo de las vías respiratorias más allá de las capacidades del hospital local.

Se ha identificado la causa de la obstrucción aguda de las vías respiratorias superiores y los síntomas y signos de obstrucción se han resuelto o son leves y están mejorando.
Se ha realizado un manejo adecuado y existe un plan de seguimiento adecuado.

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