Alteración Conductual Aguda: Manejo Agudo

MANUAL DE PEDIATRÍA

Las manifestaciones de malestar conductual y sus causas subyacentes difieren en niños en comparación con adultos. La acción inicial más importante es reducir el malestar del niño, lo cual disminuirá la alteración conductual y el riesgo de daño.

Una vez que el malestar agudo se ha contenido, se debe realizar una evaluación y manejo más específico de la causa subyacente.

Las alteraciones conductuales pueden presentarse y progresar de distintas maneras. Existen múltiples factores predisponentes, precipitantes y perpetuadores que deben considerarse al aplicar estrategias de desescalamiento.

Evaluación

Historia clínica

• Episodios previos y estrategias de manejo que resultaron útiles

  
  

• Condiciones del neurodesarrollo, discapacidad intelectual, barreras de comunicación o problemas de salud mental

  
  

• Planes previos de manejo conductual, herramientas de comunicación o consideraciones sensoriales

  
  

• Antecedentes de experiencias adversas en la infancia (pueden alterar respuesta de lucha-huida-parálisis; un niño "calmado" puede estar congelado o disociado)

  
  

• Detalles del episodio actual: estado de salud reciente, desencadenantes, eventos vitales o precipitantes

  
  

• Considerar si el niño presenta dolor

  
  

• Medicación actual o previa y reacciones adversas

  
  

• Considerar intoxicación por alcohol, drogas o medicamentos

  
  

Examen físico

• Rápidamente excluir: focalidad neurológica, dolor agudo, alteración del estado de conciencia o signos de toxíndrome

  
  

• Realizar examen físico más completo una vez que disminuya el nivel de malestar

  
  

Manejo

Objetivos del desescalamiento de la conducta

• La desescalada verbal y no verbal es la intervención de primera línea

  
  

• Tratar causas subyacentes

  
  

• Involucrar a personal sénior desde el inicio

  
  

• Considerar la necesidad de activar un Código de Respuesta

  
  

• Realizar sesiones de debriefing con el niño, la familia y el equipo de salud

  
  

Entorno

• Sala privada, tranquila, con iluminación tenue

  
  

• Eliminar estímulos que puedan causar agitación

  
  

• La presencia de un familiar debe evaluarse caso por caso

  
  

• Retirar objetos peligrosos, conocer salidas, asegurar la seguridad del personal

  
  

Niño/a

• Respetar su espacio personal

  
  

• Considerar sus necesidades individuales: idioma, neurodesarrollo, nivel cognitivo, historia de trauma

  
  

• Ofrecer técnicas de distracción apropiadas para la edad, juguetes familiares, ayudas de comunicación

  
  

• Considerar necesidades físicas: ofrecer analgésicos, alimentos, bebidas

  
  

• Identificar signos tempranos de escalada

  
  

• Involucrar salud mental desde temprano

  
  

• Ofrecer sedación planificada y colaborativa (ej. preguntar si desea tomar un medicamento oral)

  
  

Equipo de salud / Personal

• Asegurar que el equipo tenga un plan común antes de acercarse al niño

  
  

• Solo un miembro debe comunicarse directamente con el niño y su familia

  
  

• Presentarse, enfatizar el trabajo colaborativo

  
  

• Evitar intervenciones o actitudes provocadoras

  
  

• Usar lenguaje claro, conciso y no juzgador

  
  

  • Escuchar activamente

    
    

  • Comunicar una sola idea a la vez

    
    

• Brindar oportunidad para que el niño recupere control emocional

  
  

• Establecer límites claros al comportamiento, sin negociar con amenazas

  
  

• Ofrecer opciones realistas

  
  

• Mantener siempre la profesionalidad

  
  

• Ignorar insultos o preguntas provocadoras

  
  

Investigaciones

No son de rutina. Se consideran solo si hay sospecha de causa orgánica de alteración de conciencia.

Tratamiento

• La prioridad es crear un entorno seguro que permita desescalar sin necesidad de sujeción física

  
  

• La sedación (oral o IM) solo debe considerarse si:

  
  

  • Las estrategias no farmacológicas fallan

    
    

  • Hay preocupación por la seguridad del niño o terceros

    
    

Consentimiento

• Obtener consentimiento del niño y/o tutores legales siempre que sea posible

  
  

• Por derecho común, un niño puede consentir si tiene la capacidad para hacerlo

  
  

• En una situación peligrosa, no se requiere consentimiento. Sin embargo, el equipo debe conocer:

  
  

  • Deber de cuidado profesional

    
    

  • Ley de Salud Mental local

    
    

Un niño que no requiere atención médica o psiquiátrica urgente debe ser dado de alta a un entorno seguro en lugar de ser sedado o contenido físicamente

Flujograma de medicación para alteración conductual aguda

Usar solo cuando fallan las estrategias no farmacológicas

• Aplicar un enfoque escalonado

  
  

• Considerar siempre la seguridad del niño y del personal

  
  

• Escalar rápidamente si es necesario

  
  

Tabla de reacciones adversas a medicamentos

Medicamento	Depresión respiratoria	Reacción extrapiramidal	Síndrome neuroléptico maligno	Reacciones paradójicas	Manejo
Benzodiacepinas	✔	–	–	✔*	Soporte de vía aérea Considerar flumazenilo**
Antipsicóticos típicos (Droperidol)	✔ (con opioides)	✔	–	–	Benzatropina 0.02 mg/kg (máx 1 mg) IV o IM Repetir en 15 min si es necesario
Antipsicóticos atípicos (Olanzapina, Quetiapina, Risperidona)	✔	✔ (menos frecuente)	✔	–	Benzatropina 0.02 mg/kg (máx 1 mg) IV o IM en reacciones distónicas Repetir en 15 min si es necesario
Ketamina	✔ (con administración rápida)	–	–	–	Soporte de vía aérea

Reacciones paradójicas como agitación y ansiedad pueden ocurrir, especialmente en niños con TEA o retraso del desarrollo. No administrar flumazenilo si el niño toma benzodiacepinas frecuentemente o ha ingerido sustancias asociadas a convulsiones. Siempre consultar con personal sénior

Monitoreo post-sedación

• Realizar en un entorno clínico seguro

  
  

• No despertar o irritar innecesariamente al niño

  
  

• Usar escalas locales de sedación si están disponibles

  
  

Estado del niño	Monitoreo recomendado
Niño en alerta	Observación cada 30 min por 2 horas
Niño agitado	Observación continua y signos vitales frecuentes
Alteración de conciencia	Apoyo clínico 1:1, oximetría continua, evaluación médica regular

Después de la sedación, se debe realizar evaluación médica y de salud mental para orientar el manejo posterior.

Código de Respuesta

Si las estrategias de desescalada fallan o hay preocupaciones por seguridad, puede activarse un Código de Respuesta con un equipo entrenado. Ver protocolos locales.

Documentación

Debe incluir:

• Razón de la sedación

  
  

• Medicamentos usados, dosis y vía

  
  

• Intervenciones aplicadas (farmacológicas y no farmacológicas), su efectividad

  
  

• Además puede requerirse registro de:

  
  

  • Código de respuesta activado

    
    

  • Seguridad del paciente (registro de incidentes)

    
    

  • Seguridad del personal / salud ocupacional

    
    

  • Consentimiento

    
    

  • Ley de Salud Mental (ver notas adicionales)

    
    

  • Registro de contención (NSW)

    
    

Descompresión y debriefing

El manejo de un niño en crisis conductual puede ser altamente estresante para el personal. Se recomienda realizar sesión de debriefing formal.También se debe apoyar al niño y su familia, con el objetivo de:

• Mantener una relación terapéutica

  
  

• Prevenir futuros episodios de crisis

  
  

Consultar con equipo pediátrico local cuando:

• El niño requiere ingreso por causa médica o para observación por toxicidad

  
  

• Salud mental local está involucrada en su cuidado

  
  

Considerar traslado cuando:

• Se requiere ingreso en centro de salud mental de tercer nivel

  
  

• Hay complicaciones derivadas de la sedación

  
  

• El nivel de atención supera las capacidades del hospital local

  
  

Para traslados o asistencia urgente, contactar con Servicios de Transporte Médico

Alta médica

Puede considerarse cuando:

• El malestar conductual ha mejorado o desaparecido

  
  

• Se ha descartado o tratado enfermedad médica/psiquiátrica significativa

  
  

• Se ha tratado la causa subyacente

  
  

• Los cuidadores están capacitados y dispuestos a llevar al niño a casa (considerar apoyo en crisis si es necesario)

  
  

• Existe un plan claro de seguimiento médico y/o mental