MANUAL DE PEDIATRÍA Los niños, especialmente en edad preescolar, son las víctimas más frecuentes de mordeduras. Mordeduras de perro:  suelen provocar heridas por aplastamiento, laceraciones y abrasiones, debido a la gran presión de la mordida y el desgarro de los tejidos. Mordeduras de gato:  casi siempre generan heridas punzantes profundas , con posible afectación de hueso, articulaciones y tendones, aunque pueden parecer menores en superficie. Mordeduras humanas:  pueden ser mordeduras directas o lesiones por puño cerrado  ("fight bite"), donde los nudillos impactan con los dientes del agresor durante un golpe. La infección  es la complicación más común, especialmente en mordeduras de gato y humanas.Las infecciones suelen ser polimicrobianas  (microorganismos de la boca del animal/persona, la piel del niño y el ambiente). Existe riesgo de transmisión de virus de transmisión sanguínea  (como hepatitis B o VIH) si hubo exposición a sangre en mordeduras humanas. Evaluación Historia clínica Animal o persona involucrada Momento del incidente Número y localización de mordeduras Posibles lesiones asociadas (caídas, arrastre) Estado de vacunación (especial atención a tétanos) Comorbilidades (inmunosupresión), medicamentos habituales, alergias Historia social: entorno familiar, supervisión con animales, otros convivientes Examen físico Localización de la herida Zonas de alto riesgo que pueden requerir cirugía: cara, manos, pies, genitales Fight bite:  herida sobre nudillos y articulaciones metacarpofalángicas Lesiones asociadas: Cervicales/cráneo si hubo caída Extremidades/largos huesos/columna si hubo arrastre Ojos si la mordida fue en la cara Profundidad de la herida Buscar daño neurológico o vascular antes de aplicar anestesia local Si hay compromiso articular: evaluar la herida en distintas posiciones Valorar perfusión de bordes y piel distal a la herida Si hay dudas sobre viabilidad, referir a cirugía plástica Signos de infección: eritema, secreción purulenta, fiebre Infecciones por mordedura de perro : pueden manifestarse en 24 h Infecciones por mordedura de gato : en tan solo 12 h Si se sospecha que la mordedura fue infligida por un adulto, considerar maltrato infantil Manejo Tratar cualquier lesión que comprometa la vida según protocolo de trauma.Todos los niños con mordeduras deben mantenerse en ayuno  al ingreso por posible necesidad de sedación o cirugía. Estudios complementarios Cultivo de herida: No indicado  si la herida no está infectada clínicamente. Tomar muestra solo si hay signos de infección. Imágenes: Radiografía:  si se sospecha fractura, lesión articular o cuerpo extraño Ecografía:  si se sospecha colección o absceso TAC de cráneo:  en mordeduras en el cuero cabelludo de profundidad incierta o marcas bilaterales TAC abdominal:  si hay lesiones abdominales Tratamiento Mordeduras en localizaciones especiales o con pérdida extensa de piel (>1 cm) Referir a cirugía especializada (plástica, general o traumatología, según zona) Limpieza de la herida Todas las mordeduras con piel abierta requieren lavado profundo y exploración  con anestesia ± sedación Retirar cuerpos extraños (dientes, suciedad) Irrigar con solución salina 0.9% a presión  usando jeringa de 20 mL con cánula de gran calibre Usar mínimo 250 mL  de solución Explorar profundidad, estructuras subyacentes y posible comunicación con articulaciones Si hay dudas sobre la limpieza o evaluación adecuada en urgencias, referir a cirugía Cierre de herida y apósito En general, dejar que cicatrice por segunda intención  (abierta) Puede considerarse cierre primario en heridas: Con bajo riesgo de infección Exploradas e irrigadas adecuadamente De <12 horas de evolución En zonas donde la estética es prioritaria (cara/cuello) Elevar extremidad afectada durante 48–72 h Antibióticos Profilaxis antibiótica recomendada  en heridas no infectadas  pero con alto riesgo: Heridas cerradas primariamente Heridas con más de 8 horas de evolución Heridas profundas o punzantes Mordeduras en manos (incluidas fight bites), cara, pies o genitales Cercanía a hueso o articulación Lesión por aplastamiento Fractura abierta Niño inmunocomprometido Mordeduras de gato Esquema oral recomendado: Amoxicilina/ácido clavulánico:  22.5 mg/kg (máx. 875 mg de amoxicilina) VO cada 12 h por 5 días En caso de alergia a penicilinas: Metronidazol:  10 mg/kg (máx. 400 mg) VO cada 12 h por 5 días+ Trimetoprim-sulfametoxazol:  4/20 mg/kg (máx. 160/800 mg) VO cada 12 h por 5 días Si la herida está infectada o se requiere ingreso: Antibióticos IV: Amoxicilina/ácido clavulánico IV:  25 mg/kg (máx. 1 g) cada 6–8 h O Ceftriaxona 50 mg/kg  (máx. 1 g) IV 1 vez/día+   Metronidazol 10 mg/kg  (máx. 400 mg) VO cada 8 hO Piperacilina-tazobactam:  100 mg/kg (máx. 4 g piperacilina) IV cada 8 h Duración total recomendada: mínimo 14 días Infecciones profundas, óseas o articulares requieren tratamientos más prolongados. Considerar consulta con Infectología Profilaxis contra el tétanos Todas las mordeduras son consideradas heridas de riesgo tetánico . Profilaxis contra la rabia Si existe sospecha o alto riesgo de mordedura de murciélago , administrar profilaxis post exposición para Lyssavirus (rabia) . Consultar con Infectología  y autoridades sanitarias locales. Profilaxis contra virus transmitidos por sangre En mordeduras humanas con exposición a sangre , considerar necesidad de profilaxis para hepatitis B, VIH, etc. Discutir con el equipo de Infectología Considerar consulta con equipo pediátrico local cuando: Se requiere intervención quirúrgica por: Mordedura en zonas especiales (cara, manos, pies, genitales) Pérdida de perfusión Riesgo estético importante Pérdida extensa de piel Sospecha de maltrato infantil o negligencia Mordeduras de animales exóticos  (consultar con Infectología) Considerar traslado cuando: El niño requiere atención fuera de la capacidad del centro actual Para asesoría de emergencia y traslados a UCIP o UCIN, contactar Servicios de Traslado. Considerar el alta cuando: La herida ha sido adecuadamente irrigada y evaluada No hay signos de lesiones asociadas Se ha iniciado profilaxis antibiótica  si está indicada Se ha coordinado control con médico de cabecera en 2–3 días Se han notificado animales peligrosos  a las autoridades locales cuando corresponda

MANUAL DE PEDIATRÍA La deficiencia de hierro es la causa más frecuente de anemia en la infancia. Considere hospitalización y consulta con un pediatra o hematólogo local ante signos de alarma. La anemia se define como una concentración de hemoglobina (Hb) por debajo del rango de referencia para la edad . Edad Valor mínimo normal de Hb (g/L) 2 meses 90 2–6 meses 95 6–24 meses 105 2–11 años 115 >12 años Mujeres: 120 / Hombres: 130 Evaluación Historia clínica Letargo Dificultad para concentrarse Debilidad Disnea (dificultad respiratoria) Antecedentes étnicos  (útiles para sospechar hemoglobinopatías o deficiencia de G6PD) Medicación actual o pasada, especialmente aquellas que pueden causar hemólisis en niños con deficiencia de G6PD Dieta:  ingesta de hierro, tipo de lactancia, consumo de leche de vaca, aporte de vitamina B12, ingesta reciente de habas Antecedentes familiares:  anemia, ictericia, litiasis biliar, esplenomegalia Examen físico Retraso en el crecimiento Apatía o fatiga Palidez (cutánea, conjuntival) Taquicardia Soplo cardíaco Signos de insuficiencia cardíaca Disnea Debilidad Signos de hemólisis: ictericia, ictericia escleral, esplenomegalia, orina oscura Manejo Estudios iniciales Hemograma completo y frotis de sangre periférica Recuento de reticulocitos Ferritina No solicitar hierro sérico para diagnóstico de deficiencia de hierro,  ya que refleja la ingesta reciente y no las reservas corporales. Clasificación según VCM (volumen corpuscular medio) Criterios de alarma (valores que justifican hospitalización): Hb < 60 g/L (incluso si se debe a deficiencia de hierro) Taquicardia, soplo o signos de insuficiencia cardíaca Hemólisis evidente (ictericia, orina oscura) Reticulocitopenia Presencia de eritrocitos nucleados en el frotis Trombocitopenia o neutropenia asociadas (sugieren malignidad o infiltración medular) Deficiencia severa de vitamina B12 o folato Necesidad de transfusión de eritrocitos (idealmente diferir hasta confirmar diagnóstico) Anemia microcítica hipocrómica Deficiencia de hierro Causa más frecuente en la infancia. Rasgo talasémico beta Frecuente en personas del sudeste asiático, mediterráneo y Medio Oriente Hb normal o ligeramente baja con microcitosis Diagnóstico: HPLC o electroforesis de Hb (HbA2 >3,5%; HbF a menudo elevada) HbA2 puede no elevarse si coexiste deficiencia de hierro RDW (ancho de distribución eritrocitaria) suele ser normal Es importante realizar pruebas de portador en ambos padres si se planea tener más hijos Rasgo talasémico alfa Común en población del sudeste asiático, africana, mediterránea y árabe Hb normal o levemente baja con microcitosis No se diagnostica por HPLC ni electroforesis de Hb Requiere análisis genético (no es prueba de primera línea) Evaluar a la pareja antes del embarazo Otras causas raras de anemia microcítica Enfermedad inflamatoria crónica Intoxicación por plomo Anemia sideroblástica Anemia normocítica normocrómica Anemia hemolítica Puede poner en riesgo la vida. Siempre consultar con hematología. Requiere hospitalización y vigilancia estrecha (monitorizar FC, repetir hemograma a las 6–12 h, recuento de reticulocitos y bilirrubina) Estudios adicionales guiados por frotis: Prueba de Coombs  (prueba de antiglobulina directa) BGAB  (detección de grupo y anticuerpos) G6PD Tinción con eosina-5 maleimida  (para esferocitosis hereditaria) Anemia falciforme Ver sección específica de Enfermedad de células falciformes Anemia hipoplásica/aplásica Causas: leucemia, anemia aplásica, infecciones virales, fármacos (citotóxicos, cloranfenicol), déficit nutricional severo (B12/folato) Recuento de reticulocitos bajo Si hay pancitopenia, sospechar infiltración de médula ósea Si anemia aislada: pensar en eritroblastopenia transitoria (TEC)  o anemias congénitas  como la Diamond-Blackfan Generalmente requiere aspirado de médula ósea Enfermedad crónica Se presenta como anemia normocítica en enfermedades inflamatorias o renales Recuento de reticulocitos bajo Plaquetas pueden estar elevadas Considerar estudios adicionales: urea, creatinina, pruebas hepáticas, VSG Pérdida de sangre Anemia normocítica por pérdida aguda Reticulocitos normales o elevados Correlacionar con síntomas de sangrado Anemia macrocítica Déficit de vitamina B12 o folato Puede asociarse a retraso del desarrollo, síntomas neurológicos (regresión, convulsiones, irritabilidad) Causas: lactancia materna exclusiva con madre deficiente, dietas veganas, anemia perniciosa, errores metabólicos Frotis: eritrocitos en lágrima, neutrófilos hipersegmentados, posible neutropenia o trombocitopenia Investigaciones: folato eritrocitario, vitamina B12 activa Si B12 baja, solicitar homocisteína sérica y ácido metilmalónico urinario Iniciar tratamiento urgente si hay síntomas neurológicos Otras causas de macrocitosis (con o sin anemia): Mielodisplasia Fármacos: anticonvulsivos, inmunosupresores, zidovudina Hepatopatías Hipotiroidismo Considerar consulta con el equipo pediátrico local cuando : El niño presenta signos de alarma Considerar traslado cuando: El niño necesita cuidados más allá de la capacidad del hospital local Para asesoramiento urgente y traslados a UCIP o UCIN, consulte con los Servicios de Traslado. Considerar el alta cuando: Se ha identificado la causa de la anemia Se ha organizado un plan de seguimiento adecuado Características del frotis sanguíneo que requieren estudios adicionales: Hallazgo en frotis Sospecha diagnóstica Estudios recomendados Células diana Anemia ferropénica, hemoglobinopatías Ferritina, HPLC o electroforesis de Hb Eliptocitos / células lápiz Anemia ferropénica, hemoglobinopatías Ferritina, HPLC o electroforesis de Hb Esferocitos Esferocitosis hereditaria, hemólisis autoinmune Coombs (DAT), BGAB, eosina-5 maleimida Fragmentos de GR Hemólisis (microangiopatía) Plaquetas, bilirrubina, reticulocitos, urea, creatinina, coagulación Células mordidas o con ampollas Deficiencia de G6PD Ensayo de G6PD Eritrocitos nucleados Hemólisis, infiltración medular Frotis, médula ósea, HPLC/electroforesis Células falciformes Anemia de células falciformes HPLC/electroforesis de Hb Células en lágrima Infiltración medular, deficiencia de B12 Vitamina B12 activa, posible aspirado de médula ósea

MANUAL DE PEDIATRÍA El estado de conciencia alterado es un espectro clínico que va desde la desorientación y confusión hasta el coma.Aunque poco frecuente como forma de presentación, se asocia con una alta morbilidad y mortalidad . Las preocupaciones del personal de enfermería o de los cuidadores respecto al estado de conciencia del niño deben tomarse en serio . Las causas más frecuentes de coma pediátrico son el traumatismo craneoencefálico  y las infecciones . La Escala de Coma de Glasgow (GCS)  o su versión pediátrica ( Glasgow pediátrico ) es una herramienta semicuantitativa que mide el nivel de conciencia. Un estado de conciencia alterado se define por una puntuación <15  en esta escala. La evaluación inicial del nivel de conciencia puede hacerse con la escala AVPU . Causas Categoría Causas comunes Traumatismo Lesión craneal cerrada o penetrante, caídas, conmoción cerebral Infecciosas Meningitis, encefalitis, sepsis, abscesos cerebrales o extracerebrales, malaria Neurológicas Epilepsia: fase postictal, estado epiléptico  Presión intracraneal elevada: masas, edema cerebral, derivación ventriculoperitoneal obstruida  Hipoxia o isquemia cerebral: insuficiencia respiratoria, shock (cardiogénico, sepsis, crisis suprarrenal, hipovolemia), asfixia, evento cerebrovascular Tóxicos o envenenamiento Consumo intencional o accidental (ej: alcohol, alucinógenos, opiáceos, plomo) Metabólico y endocrino Hipoglucemia  Cetoacidosis diabética, insuficiencia renal o hepática, alteraciones del sodio, hipotermia, errores innatos del metabolismo Otros Migraña confusional aguda, causas psiquiátricas, arritmias Evaluación Evaluación y manejo inicial La escala AVPU  es útil para la valoración rápida del estado de conciencia, especialmente en lactantes y niños pequeños: A  = Alerta V  = Responde a la voz P  = Responde al dolor U  = No responde Cualquier alteración en AVPU requiere una evaluación formal con la Escala de Coma de Glasgow (GCS) . Escala de Coma de Glasgow (GCS) Para niños ≥4 años Respuesta Puntaje Apertura ocular Espontánea 4 Al estímulo verbal 3 Al estímulo doloroso 2 No responde 1 Respuesta verbal Orientado, conversa 5 Confundido, conversa 4 Palabras inapropiadas 3 Sonidos ininteligibles 2 No responde 1 Respuesta motora Obedece órdenes verbales 6 Localiza estímulo doloroso 5 Retirada al estímulo 4 Flexión anormal (decorticación) 3 Extensión anormal (descerebración) 2 No responde 1 Para niños <4 años Respuesta Puntaje Apertura ocular Espontánea 4 Al estímulo verbal 3 Al estímulo doloroso 2 No responde 1 Respuesta verbal Alerta; balbucea o vocaliza como de costumbre 5 Menor cantidad de palabras, llanto irritable espontáneo 4 Llora solo ante el dolor 3 Gime ante el dolor 2 No responde 1 Respuesta motora Espontánea o responde a órdenes 6 Localiza el dolor o se retira al tacto 5 Se retira ante el dolor 4 Flexión anormal (decorticación) 3 Extensión anormal (descerebración) 2 No responde 1 En todos los casos de estado de conciencia alterado: Atender primero el ABCDE  (vía aérea, respiración, circulación, discapacidad, exposición). Ver sección de Reanimación . Si se sospecha trauma, inmovilizar la columna cervical  y consultar con neurocirugía. Ver Trauma – evaluación primaria  y Traumatismo craneal . Identificar la causa lo antes posible  para guiar el tratamiento. Si la causa no es evidente, la historia clínica detallada y el examen físico dirigido  ayudan a identificar síndromes de coma y causas probables. Historia clínica Síntomas : cefalea, confusión, convulsiones Déficit neurológico focal Cronología : aparición súbita vs progresiva, episodios recurrentes Trauma : mecanismo, momento Presencia de fiebre Antecedentes médicos : enfermedades previas, vacunación, convulsiones, retraso del desarrollo Historia familiar : enfermedades hereditarias, consanguinidad Exposición a fármacos o tóxicos : tipo, cantidad, momento Historia de viajes personales o de contactos cercanos Examen físico Cardiovascular Frecuencia y volumen del pulso Presión arterial Perfusión periférica Respiratorio Saturación de oxígeno Frecuencia y patrón respiratorio Lesiones torácicas Neurológico Signos de hipertensión intracraneal: Midriasis unilateral o bilateral Descenso de 2 o más puntos en la GCS Déficit neurológico focal Posturas anormales (decorticación o descerebración) Respiración irregular, hipertensión y bradicardia ( reflejo de Cushing , signo tardío) Presencia de derivación ventriculoperitoneal Encefalopatía Gastrointestinal Hepatomegalia, dolor o rigidez abdominal Piel Exantemas, petequias, equimosis, marcas de nacimiento, sudoración, punciones Olor corporal Presencia de olores característicos: alcohol, acetona, gasolina, pegamento, fenol Cabeza y cuello Hematomas del cuero cabelludo Secreción sanguinolenta o clara por oído/nariz Otitis media, mastoiditis Equimosis en cuello Tóxicos Buscar signos específicos de toxíndromes Manejo Investigaciones Según el diagnóstico diferencial: Análisis de sangre Glucemia capilar (POCT) Hemograma, función renal, glucosa, pruebas hepáticas Gases en sangre, amonio, cortisol Perfil de coagulación Toxicología urinaria Microbiología Hemocultivo, urocultivo Punción lumbar : no realizar si GCS está disminuido.  Se puede hacer cuando el paciente esté estable, si se sospecha meningitis, encefalitis o enfermedades neurológicas como encefalitis autoinmune. Imágenes TC o RM cerebral : en trauma, sospecha de ACV o presión intracraneal elevada. Siempre después de estabilización inicial. Cardiológico ECG: por ejemplo, QRS ancho puede sugerir intoxicación grave por antidepresivos tricíclicos. Tratamiento El tratamiento definitivo dependerá del diagnóstico: Infecciones : iniciar antibióticos y antivirales  de forma urgente. Consultar la guía local de antimicrobianos. Presión intracraneal elevada : ver sección de Traumatismo craneal . Intoxicaciones : seguir la guía local de manejo inicial. Para orientación continua, contactar con el Centro de Información Toxicológica  disponible 24 horas. Considerar consulta con el equipo pediátrico local cuando: El niño presenta un estado de conciencia alterado persistente o sin causa clara Hay sospecha de maltrato infantil Considerar traslado cuando: El niño está en riesgo de deterioro  y necesita manejo más avanzado del que pueden ofrecer los servicios locales disponibles. Para asesoramiento de emergencia y traslados a UCIP o UCIN, consultar con los Servicios de Traslado. Considerar el alta cuando: El niño ha recuperado su nivel normal de conciencia Existe un plan claro de seguimiento  si se considera necesario.

MANUAL DE PEDIATRÍA El término Evento Aparente que Amenaza la Vida (ALTE)  ha sido reemplazado por BRUE . Un BRUE se refiere a un episodio en un lactante menor de 12 meses que cumple con las siguientes características: Duración <1 minuto (típicamente entre 20-30 segundos) Inicio súbito, acompañado de retorno al estado basal Caracterizado por uno o más de los siguientes: Cianosis o palidez Respiración ausente, disminuida o irregular Cambio marcado en el tono (hipertonía o hipotonía) Alteración del nivel de respuesta No explicado por condiciones médicas identificables Evaluación La evaluación del evento debe enfocarse en identificar una causa y determinar factores de riesgo de recurrencia. El diagnóstico diferencial de estos eventos es amplio. Diagnóstico diferencial Vía aérea:  obstrucción, cuerpo extraño inhalado, laringoespasmo, anomalías congénitas, infección Cardíaco:  cardiopatías congénitas, anillo vascular, arritmias, QT prolongado Abdomen:  invaginación intestinal, hernia estrangulada, torsión testicular Infección:  tos ferina, sepsis, neumonía, meningitis Metabólico:  hipoglucemia, hipocalcemia, hipocalemia, otros errores innatos del metabolismo Tóxicos/Medicamentos/Ingesta:  accidentales o no accidentales Lesión intencionada Historia clínica Idealmente, debe tomarse directamente de quien haya observado al lactante durante o inmediatamente después del evento. Los aspectos clave incluyen: Descripción del evento Atragantamiento, arcadas Respiración: dificultad para respirar, pausas, apnea Color y distribución: normal, cianosis, palidez, rubicundez Signos de angustia Estado de conciencia: respuesta a voz, tacto o estímulo visual Tono: rígido, flácido o normal Movimiento (incluidos los ojos): dirigido, repetitivo Circunstancias y entorno previas al evento Estaba despierto o dormido Relación del evento con la alimentación y antecedentes de vómitos Posición (prono/supino/lateral) Entorno: disposición para dormir, colecho, temperatura, ropa de cama Objetos cercanos que puedan tragarse, causar atragantamiento o asfixia Enfermedades en los días previos Fin del evento Duración del episodio Forma de resolución: espontáneo, por cambio de posición, estimulación, respiración boca a boca y/o compresiones torácicas Fase de recuperación: rápida o gradual Otros antecedentes Antecedentes médicos previos, incluidos eventos similares Enfermedad reciente o intercurrente Contactos enfermos Antecedentes familiares de muerte súbita o enfermedades graves en la infancia Medicación del paciente y presencia de medicamentos u otras sustancias en el hogar Historia social – apoyo parental, evaluación psicosocial Examen físico Es necesario realizar un examen físico general detallado, considerando los diagnósticos diferenciales mencionados. Estratificación del riesgo Es común no llegar a un diagnóstico específico tras la evaluación y observación. La causa más frecuente de estos eventos suele ser un reflejo de vía aérea exagerado relacionado con alimentación, reflujo o secreciones en la vía aérea superior. Si el lactante se ha recuperado completamente, tiene un examen físico benigno y el evento cumple los criterios de BRUE, se puede estratificar el riesgo: BRUE de bajo riesgo Ocurre cuando no hay signos preocupantes en la historia o examen físico Y se cumplen todos los siguientes criterios: Edad >60 días Nacido con ≥32 semanas de gestación y edad gestacional corregida ≥45 semanas No se realizó RCP por un profesional de la salud capacitado Es el primer evento El evento duró <1 minuto Un BRUE de bajo riesgo tiene muy baja probabilidad de deberse a un trastorno grave subyacente y es poco probable que se repita. Manejo Investigaciones Un BRUE de bajo riesgo no requiere investigaciones . Para eventos similares que no cumplen criterios de BRUE de bajo riesgo , considerar: ECG (medir intervalo QT) Muestra nasofaríngea para virus y Bordetella pertussis Glucemia Hemograma completo y electrólitos si hay indicación clínica Tratamiento Si el lactante requiere tratamiento agudo continuo, no se considera BRUE . Es importante validar con la familia que estos eventos provocan mucha ansiedad y que los cuidadores suelen sentir que su hijo estuvo cerca de morir. Los lactantes con BRUE de bajo riesgo pueden ser dados de alta de forma segura si los padres se sienten tranquilos y capacitados para cuidarlos en casa . Si se da el alta, se recomienda seguimiento médico precoz .En la práctica, muchos lactantes con BRUE de bajo riesgo son hospitalizados brevemente para observación, principalmente como medida de tranquilidad para los padres. Los lactantes con BRUE de alto riesgo pueden tener aún una causa benigna, pero deben ser admitidos para observación, monitoreo con oximetría de pulso (o telemetría cardíaca si hay sospecha clínica de arritmia) y evaluación pediátrica. Considerar consulta con el equipo pediátrico local cuando: El evento no cumple criterios de BRUE de bajo riesgo Considerar traslado cuando: Existe sospecha de un trastorno grave subyacente Para asesoramiento de emergencia y traslados a UCIP o UCIN, consultar con los Servicios de Traslado. Considerar el alta cuando: Existe baja sospecha clínica de un trastorno grave subyacente Los padres se sienten tranquilos y seguros de cuidar al niño en casa

MANUAL DE PEDIATRÍA En situaciones de emergencia, las dificultades en el manejo de la vía aérea rara vez se deben a problemas anatómicos. Son más comunes las dificultades fisiológicas o situacionales  (como la experiencia del operador o escasez de personal). Los principales predictores de eventos adversos  son: Múltiples intentos de intubación Intubación indicada por falla respiratoria o cardiovascular Preparación Optimización fisiológica En pacientes con compromiso cardiorrespiratorio, optimizar antes de la inducción: Compromiso Estrategia Hipoxemia - Elevar la cabeza hasta 40°  - Preoxigenar con presión positiva (PEEP)  - Apnea oxigenada con cánula nasal: 2 L/kg/min (máx. 15 L/min)  - Suspender si saturación <93% o cae >10% del valor basal Hipotensión - Bolo de solución: 10–20 mL/kg  - Adrenalina en push dose: 1 mcg/kg (máx. 50 mcg)  - Ajustar dosis de inducción  - Considerar adrenalina postinducción La adrenalina en dosis push NO es la misma que en paro cardíaco. Evaluación de la vía aérea Consultar anestesia si se anticipa vía difícil. Evaluar dificultad para: Ventilación con bolsa-mascarilla Laringoscopía Inserción de tubo endotraqueal (TET) Dispositivos supraglóticos o maniobras de rescate Riesgo aumentado con: Síndromes congénitos : micrognatia, macroglosia, hipoplasia mediofacial Condiciones adquiridas : trauma, quemaduras faciales, cuerpos extraños, apneas, anomalías traqueales, infecciones Evaluación situacional Preguntarse: ¿Necesito ayuda?Si hay dudas respecto a la vía aérea, fisiología o capacidades del equipo, priorizar oxigenación y pedir ayuda antes de administrar fármacos. Preparación del equipo y monitoreo Usar plantilla de equipo de vía aérea  (ej. checklist de intubación de emergencia) Verificar funcionamiento del equipo: T-piece, aspiración, videolaringoscopio Posicionamiento óptimo: cabeza en posición neutra Considerar cánulas orofaríngeas/nasofaríngeas Monitoreo: Saturación de oxígeno Frecuencia cardíaca y respiratoria Presión arterial (ciclo de 2 min) Capnografía (ETCO₂) Medicación Tipo de fármaco Fármaco sugerido Dosis Inducción Ketamina 0.5–2 mg/kg Relajante muscular Rocuronio 1.2–1.6 mg/kg Ajustar dosis según condición clínica. Preparar también sedación postintubación. Checklist preintubación Debe realizarse en voz alta con todo el equipo, en formato desafío-respuesta, antes de cada intubación. Repetir tras cualquier intento fallido. Manejo No utilizar presión cricoidea rutinaria. Esta técnica puede empeorar la ventilación e intubación , desplazando el esófago en lugar de comprimirlo. Confirmación de posición del TET Método Comentarios Visualización del TET a través de las cuerdas Más confiable si es visible Capnografía continua (ETCO₂) Mejor método objetivo. Inexacto si hay bajo gasto cardíaco ETCO₂ ausente Sospechar intubación esofágica o paro Revisión clínica Auscultación bilateral, elevación torácica, empañamiento del tubo Ultrasonido Si lo realiza personal capacitado Saturación de O₂ Indicador tardío Radiografía de tórax Útil solo para profundidad Si no se puede confirmar posición: retirar TET, reoxigenar y reintentar con nueva estrategia. Si no se puede intubar ni oxigenar (Plan D: CICO) Seguir protocolo para “ Cannot Intubate, Cannot Oxygenate ”. Cuidados postintubación Asegurar TET (cinta o fijador) Reconfirmar posición Iniciar sedación continua Debrief postintubación Realizar un debriefing  con el equipo (en caliente o en frío): Duración: 5–10 minutos Revisar factores técnicos y humanos Usar formulario estructurado de ayuda cognitiva

MANUAL DE PEDIATRÍA Los álcalis  son sustancias altamente cáusticas que pueden provocar quemaduras graves del tracto gastrointestinal , en especial del esófago. Se consideran peligrosos si el pH >11.5 , ya que hay alto riesgo de ulceración significativa . Ejemplos comunes de álcalis: Limpiadores de desagües Limpiadores de hornos Detergentes automáticos para lavavajillas (líquidos y en polvo) Detergentes para ropa Amoniaco Cemento Portland Consideraciones importantes Obtener el envase  para revisar contenido y concentración El potencial cáustico varía según el tipo de ingrediente y forma farmacéutica Las formas líquidas  tienen mayor riesgo de producir quemaduras esofágicas  que los polvos Consultar al Centro de Información Toxicológica  para clasificar el producto: Débil Fuerte Irritante Corrosivo Evaluación Toxicidad La exposición puede provocar: Quemaduras graves del tubo digestivo , especialmente esófago La ausencia de lesiones en boca o faringe NO excluye  daño gastroesofágico Síntomas posibles A veces mínimos o ausentes Dolor oral, retroesternal o abdominal Náuseas y vómitos Sialorrea  o negativa a alimentarse Estridor  o dificultad respiratoria Manejo Contraindicado: Carbón activado Asintomáticos: Realizar dilución oral con agua : 10 mL/kg  de agua (máximo 250 mL ) Si permanece asintomático a las 4 horas  y tolera VO → alta segura Sintomáticos: Contactar al residente de cirugía Ingreso hospitalario Evaluar con esofagoscopía El manejo depende más de la presencia de síntomas que de los hallazgos orales, nunca inducir el vómito y evitar alimentos y bebidas si hay síntomas hasta evaluación especializada

MANUAL DE PEDIATRÍA La crisis suprarrenal  es una situación clínica causada por una insuficiencia aguda relativa de hormonas suprarrenales , desencadenada frecuentemente por un estrés fisiológico  en niños susceptibles. Debe sospecharse en pacientes con antecedentes de: Insuficiencia suprarrenal primaria  (enfermedad de Addison) Insuficiencia suprarrenal secundaria , incluyendo: Uso prolongado de esteroides (2–4 semanas en los últimos 12 meses) Hipopituitarismo Primera manifestación  de insuficiencia suprarrenal (p. ej., HSC en RN colapsado) Evaluación Historia clínica Generales : debilidad, fatiga Gastrointestinales : anorexia, náuseas/vómitos, dolor abdominal, pérdida de peso Neurológicos : mareo/síncope, cefalea, confusión, convulsiones Fiebre o infecciones como factor desencadenante Antecedentes de: HSC, Addison Déficit de hormona hipofisaria Uso crónico de esteroides Irradiación craneal o daño de línea media Regresión del desarrollo (adrenoleucodistrofia) Examen físico Evaluar nivel de conciencia (bajo GCS es preocupante) Evaluar grado de deshidratación Signos vitales: hipotensión, taquicardia, fiebre, letargo Hiperpigmentación (pliegues, lechos ungueales, cicatrices → insuficiencia primaria) Genitales ambiguos o virilización (RN con HSC) Cambios neurológicos (adrenoleucodistrofia) Manejo Investigaciones En todos los pacientes: Glucosa : hipoglucemia frecuente Electrolitos (UEC) : hiponatremia, hiperpotasemia (no siempre presente en insuficiencia secundaria) Gases : acidosis déficit de mineralocorticoides Si es la primera presentación (antes de esteroides si es posible): Cortisol, ACTH, 17-OH-progesterona Aldosterona, actividad de renina plasmática Perfil esteroideo urinario, sodio urinario Tratamiento 1. Reposición de esteroides Glucocorticoides (hidrocortisona IV/IM) Usar el plan de manejo de crisis si está disponible Si no: administrar hidrocortisona según tabla por edad Repetir dosis si no hay respuesta inicial Continuar cada 6 horas (o infusión continua según centro) Mineralocorticoides  (solo en insuficiencia primaria) Cubiertos inicialmente por la hidrocortisona en dosis de estrés Iniciar fludrocortisona VO cuando tolere líquidos (50–100 µg/día) Dosis de hidrocortisona por edad: Edad Dosis inicial IM/IV Luego cada 6 h 0–6 semanas 25 mg 5–10 mg 6 semanas–2 años 25 mg 10 mg 3–12 años 50 mg 12.5–25 mg >12 años 100 mg 25 mg 2. Líquidos intravenosos Shock o deshidratación moderada/severa Bolo de NaCl 0.9% 10 mL/kg , repetir según respuesta Luego: mantenimiento + déficit en 24 h con NaCl 0.9% + glucosa 5% Glucemia y gases: cada hora por 2 h, luego cada 2–4 h Electrolitos: cada 2 h inicialmente Evitar aumento de sodio >8 mmol/L en 24 h Deshidratación leve o ausente No dar bolos Fluido IV 1–1.5x mantenimiento con NaCl 0.9% + glucosa 5% en 24 h 3. Hipoglucemia Bolo de glucosa al 10%: 2–5 mL/kg IV Control a los 15 y 30 min → mantener >4.0 mmol/L Puede requerir glucosa al 10% en mantenimiento 4. Hiperpotasemia Generalmente se corrige con líquidos + hidrocortisona Si K⁺ >5.5 mmol/L → ECG y monitoreo Si K⁺ >7.0 mmol/L + cambios en ECG → tratar con salbutamol nebulizado + insulina + glucosa IV (ver manejo de hiperpotasemia) 5. Causa desencadenante Tratar causa precipitando la crisis (infección, trauma, etc.) Prevención de crisis suprarrenal Niños con diagnóstico conocido  deben tener un plan individual de manejo en días de enfermedad. Si no: Enfermedad moderada Fiebre >38°C, tolera VO Hidrocortisona: 30 mg/m²/día  + aumentar líquidos y carbohidratos Vómitos/diarrea 1–2 vómitos: hidrocortisona 30 mg/m²/día Vómitos persistentes: administrar dosis de estrés IM/IV y observar 4–6 h Si dudas de absorción oral → hospitalizar Leve Fiebre <38°C, infección leve, sin antibióticos Hidrocortisona: 20 mg/m²/día Cirugía Todos los niños con sospecha o diagnóstico de insuficiencia suprarrenal requieren dosis de estrés de hidrocortisona IM/IV  durante el perioperatorio. Dosis como en tabla previa Cirugía electiva: dar dosis inicial en la inducción Cirugía de urgencia: administrar sin demora Anestesia breve (p. ej., RM): una sola dosis a la inducción Transición a tratamiento oral Pacientes con insuficiencia suprarrenal conocida: Una vez estable y tolerando VO: cambiar a hidrocortisona oral (30–50 mg/m²/día por 3 días, luego reducir) Fludrocortisona: continuar en dosis habituales Consultar endocrinología para esquema de descenso Pacientes con diagnóstico nuevo: Iniciar VO con 30–50 mg/m²/día, reducir progresivamente en 4–5 días Mantenimiento: Primaria: 10–15 mg/m²/día Secundaria: 5–8 mg/m²/día Consultar con equipo pediátrico local cuando: Cualquier caso de insuficiencia suprarrenal Considerar traslado cuando: Anomalías graves de electrolitos o glucemia No responde a esteroides en dosis de estrés Inestabilidad hemodinámica Requiere cuidados fuera de la capacidad del hospital local Alta hospitalaria Recuperado clínicamente Tolera VO Reinstauración de dosis de mantenimiento o con plan claro para descenso

MANUAL DE PEDIATRÍA Generalidades El abordaje y manejo de pacientes que se presentan con intoxicación aguda, abstinencia o toxicidad por sustancias  puede ser exigente y potencialmente peligroso . Estos pacientes pueden deteriorarse rápidamente o presentar agitación extrema, agresividad o violencia . Los jóvenes pueden ocultar o negar  el consumo por temor a la reacción de sus padres o tutores. Factores que influyen en la respuesta a una droga: Características individuales (edad, tamaño, género, estado de salud, estado de ánimo, etc.) Farmacología y farmacocinética de la sustancia Dosis utilizada Efectos secundarios o adversos Entorno en que se usó la sustancia Uso combinado con otras sustancias (medicamentos, inhalantes, productos herbales, etc.) Experiencias previas con la droga Evaluación Síntomas y signos comunes de intoxicación Habla arrastrada Falta de concentración Alteraciones en la percepción Agitación, confusión, desorientación Cambios bruscos de ánimo Marcha inestable Vómitos, diarrea, incontinencia Siempre excluir causas médicas o biológicas  como traumatismo craneal, infección aguda, alteraciones electrolíticas, ACV, hipoglucemia, psicosis, hepatopatía grave, etc. Historia clínica de AOD (alcohol y otras drogas) Interrogar sobre consumo el día de la consulta: qué, cuánto, cuándo Si no puede brindar información, buscar fuentes colaterales (acompañantes, familia, tutores) Evaluación física Buscar signos de consumo: Marcas de punción, celulitis, flebitis, abscesos Erosión nasal, irritación en fosas nasales, septo o boca Lesiones rectales Deshidratación Pérdida rápida de peso Revisión del funcionamiento general y contexto psicosocial Consultar con salud mental si se sospecha enfermedad psiquiátrica Incluso el consumo leve puede provocar respuestas graves en jóvenes con antecedentes psicológicos Manejo General Crear un ambiente tranquilo y sin estímulos innecesarios Reducir el número de personas  atendiendo al paciente Tratar con respeto, hablar claro, lento y con seguridad Presentarse con nombre y explicar lo que se va a hacer Validar sus emociones y ofrecer tranquilidad frecuente Realizar contactos breves y repetidos Evitar dejar solo al paciente; bajar la cama al nivel más bajo posible Ofrecer orientación a la realidad: objetos personales visibles, corregir alucinaciones ("la cortina no tiene serpientes") Acompañar al paciente al baño En pacientes agresivos Mantener espacio de seguridad : no acorralar, tener salida disponible, usar el mobiliario como barrera Trabajar en pareja o con seguridad si hay riesgo Intentar identificar y remover la causa del enojo Si el paciente rechaza tratamiento  y quiere irse en condiciones inseguras, se debe ejercer el deber de cuidado . Consultar con personal sénior y seguir protocolos de respuesta del centro (código correspondiente) Estabilización Monitorear de cerca a pacientes intoxicados o en abstinencia La abstinencia alcohólica puede comenzar antes de que el alcohol en sangre sea cero Las convulsiones pueden deberse a abstinencia alcohólica, de benzodiacepinas o intoxicación por estimulantes Disposición Una vez estabilizado, evaluar riesgo de abstinencia, la identificación temprana y tratamiento previene complicaciones graves Luego del manejo agudo, derivar a: Médico de cabecera Servicio especializado en alcohol y otras drogas (AOD) Salud mental (según el caso) Si hay preocupaciones sobre el cuidado futuro o seguridad del adolescente debido al consumo, consultar con el trabajador social de guardia para evaluar la necesidad de notificación a servicios de protección infantil (DHS)

MANUAL DE PEDIATRÍA Generalidades La adolescencia abarca desde los 12 años  hasta la adultez joven. Coincide aproximadamente con el inicio de la pubertad hasta la "independencia legal", generalmente mientras el adolescente asiste a la escuela secundaria. Consideraciones en salud del adolescente Mayor tendencia a conductas de riesgo  y problemas psicosociales , contribuyendo significativamente a la morbilidad y mortalidad. Acceden rara vez a controles de salud, por lo que cada consulta debe aprovecharse para la prevención . En algunos servicios de salud, los mayores de 16 años se manejan en servicios de adultos o salas de hospitalización de adultos. La planificación de la transición a servicios de adultos  debe iniciarse mucho antes de los 18 años . Evaluación Las consultas deben incluir tiempo con el adolescente junto a sus cuidadores  y también tiempo a solas  con el adolescente. Es importante explicar la confidencialidad y sus límites desde el inicio . Obtener permiso antes de contactar con otros profesionales (escuela, servicios juveniles, etc.). Confidencialidad y consentimiento La confidencialidad  es un derecho ético y legal para adolescentes competentes  para tomar decisiones médicas. La competencia  se evalúa según el juicio clínico del médico, considerando el desarrollo y la capacidad de comprensión del adolescente, dentro del marco legal local o nacional. Un adolescente puede recibir atención confidencial , salvo que: No se considere un menor maduro Exista riesgo significativo  (daño a sí mismo, a otros, o abuso físico, emocional o sexual) Algunas condiciones (como psicosis) pueden requerir informar a otros por riesgo El concepto de menor maduro  (según jurisprudencia "Gillick competence") permite dar consentimiento informado si demuestra suficiente capacidad intelectual y comprensión. La mayoría de los adolescentes entre 14–18 años  se consideran maduros por presunción (según la legislación estatal) En algunos casos, menores de 14 años pueden ser considerados maduros para ciertos procedimientos o tratamientos Los adolescentes bajo custodia o intervención de servicios de protección infantil requieren consideraciones especiales sobre consentimiento. Entrevista psicosocial HEEADSSS Una herramienta útil que: Facilita el vínculo terapéutico Permite detectar factores de riesgo y protección Ayuda a identificar formas de afrontamiento saludables o no saludables Debe realizarse a solas  con el adolescente (previamente consultar si el adulto responsable tiene inquietudes) Introducción a la entrevista “Voy a hacerte varias preguntas sobre tu vida, algunas son personales. Todo lo que me cuentes será privado, a menos que haya algo que por ley deba compartir o que implique un riesgo serio para tu salud o la de otros. Si eso ocurre, te lo diré antes y lo conversaremos juntos.” Técnicas de entrevista Usar preguntas abiertas, no juiciosas, evitando suposiciones Utilizar ejemplos generales: “Algunos jóvenes experimentan con vapeadores, cigarrillos o alcohol. ¿Eso pasa en tu curso? ¿Y tú?” Estructura HEEADSSS Área Temas clave Hogar (Home) Con quién vive, cambios recientes, relaciones familiares, violencia o estrés en casa, uso de tecnología en la casa o habitación Educación / Empleo Escuela actual, asistencia, rendimiento, acoso escolar, cambios recientes, sanciones, planes futuros, trabajo Alimentación y ejercicio Percepción corporal, cambios de peso, hábitos alimentarios, dietas, ejercicio, menstruación Actividades Deportes, clubes, grupos, fiestas, uso de pantallas (cuánto y para qué) Drogas y alcohol Uso propio, de amigos o familia de vapeadores, cigarrillos, alcohol o drogas. Frecuencia, patrones, consecuencias Sexualidad y género Identidad de género, relaciones afectivas, experiencias sexuales, consentimiento, abuso, anticoncepción, ITS Salud mental, suicidio, sueño Estrés, tristeza, problemas de sueño, acoso en línea, autolesiones, pensamientos suicidas (frecuencia, gravedad, planes), estado de ánimo, higiene del sueño Seguridad y fortalezas Lesiones graves, seguridad en línea, violencia, conductas delictivas, porte de armas, fortalezas personales, espiritualidad, redes de apoyo No es obligatorio cubrir todas las áreas en una sola entrevista. Priorizar según contexto clínico. Examen físico Usar acompañante (chaperón)  si es necesario Asegurar privacidad Para evaluar pubertad (estadios de Tanner), considerar el auto-reporte  del adolescente si está cómodo Manejo Basado en los hallazgos del HEEADSSS Evaluar riesgos y factores protectores Si se identifican riesgos importantes  (p. ej., intento de suicidio, intoxicación intencional), realizar evaluación psiquiátrica inmediata  y considerar internación Documentar datos de contacto para seguimiento Aprovechar para actualizar vacunas Fomentar la obtención de tarjeta de Medicare propia a partir de los 15 años Transición a servicios de adultos Iniciar el proceso a mediados de la adolescencia Brindar apoyo formal y educación  sobre el proceso Idealmente, la transición debe concretarse antes de los 18 años o al finalizar la secundaria En casos complejos, puede requerirse un período de superposición entre equipos pediátricos y de adultos Cuándo consultar Al equipo pediátrico local Si el adolescente se considera en riesgo significativo Dependiendo del caso, puede ser necesario consultar con salud mental, medicina del adolescente y/o trabajo social Alta Considerar el alta cuando: Se completó evaluación por salud mental y evaluación de riesgo (si era necesaria) Existe un destino claro de alta , con seguimiento y derivaciones organizadas

MANUAL DE PEDIATRÍA Generalidades Las úlceras vulvares son poco frecuentes , especialmente en niñas no sexualmente activas . Suelen ser muy dolorosas , y pueden generar ansiedad y angustia emocional  en la paciente y su familia. En la infancia, las úlceras vulvares generalmente no son causadas por ITS . El aspecto clínico no es confiable  como única herramienta diagnóstica debido a la variabilidad de presentación . Diagnóstico diferencial Diagnóstico Características Úlceras aftosas Comunes en adolescentes Múltiples, recurrentes Asociadas a síntomas sistémicos o enfermedad reciente Infecciosas (HSV, EBV, CMV, VZV, Coxsackie, Mycoplasma, Cándida) Otros síntomas consistentes con infección Impetigo Ampollas con enrojecimiento y costra amarilla, se disemina Estreptococo grupo A Rash perianal rojo brillante, prurito y dolor rectal Molluscum contagiosum Pápulas firmes con umbilicación central, pueden ulcerarse si se remueve el centro ITS - HSV Muy común Vesículas múltiples que progresan a úlceras dolorosas o pruriginosas ITS - Sífilis Úlcera única, indolora ITS - Linfogranuloma venéreo Raro. Úlcera única, indolora, con uretritis asociada ITS - Chancroide Muy raro. Úlcera dolorosa con adenopatía inguinal supurativa Autoinmunes – Enfermedad de Crohn Lesiones inflamatorias lineales y fisuras Edema vulvar Síntomas gastrointestinales Autoinmunes – Enfermedad de Behçet Úlceras orales recurrentes, síntomas sistémicos Úlceras genitales dolorosas que cicatrizan Afectación ocular y cutánea Reacción a medicamentos Relacionado con fármacos como AINEs, metronidazol, paracetamol, sulfas, tetraciclinas, ACO, barbitúricos Síndrome de Stevens-Johnson / NET Síntomas gripales previos Úlceras mucosas y cutáneas Conjuntivitis Otros Trauma o excoriación Liquen escleroso erosivo Foliculitis por depilación Epidermólisis bullosa Dermatitis alérgica o irritativa Neoplasias (muy raro) Evaluación Historia clínica Úlcera única o múltiples Primer episodio o recurrente Dolorosa o no dolorosa Evolución de las lesiones Dificultad para orinar Revisión de sistemas: Síntomas sistémicos: fiebre, malestar, cefalea, mialgias Síntomas gastrointestinales, respiratorios Úlceras orales, lesiones cutáneas, síntomas oculares o articulares Antecedentes familiares de enfermedades autoinmunes Origen étnico (Behçet más común en familias del Mediterráneo o Asia del Sudeste) Rutinas de higiene y cuidado de la piel Historia sexual Exposición a medicamentos o productos tópicos (jabones, detergentes, etc.) Examen físico Evaluar: Tamaño, forma, color y localización de las úlceras Cambios cutáneos secundarios: excoriación, liquenificación, edema, costra, sangrado, pigmentación, cicatrices Úlceras orales Examen articular y ocular si se considera causa autoinmune Inspección cutánea: eccema, rash, otras úlceras o ampollas Linfadenopatía Manejo Estudios complementarios Hisopado de úlceras: Viral:  PCR para HSV-1, HSV-2, VZV Bacteriano:  Gram y cultivo, PCR para sífilis Fúngico:  preparación en fresco y cultivo Serología: HSV-1/2, EBV (y monospot), CMV, sífilis, Mycoplasma PCR de sífilis Marcadores inflamatorios/autoinmunes:  CRP, ESR, FBE, ANA ± HLA-B51 (Behçet) Si la lesión no cicatriza, considerar biopsia Tratamiento Alivio sintomático Analgésicos orales simples Anestésicos tópicos: xylocaína viscosa, lidocaína gel al 2% Evitar irritantes: sin jabones, sin protectores diarios, sin ropa interior ajustada Orinar con spray de agua o dentro del baño para reducir disuria Baños de sal Compresas frías Cremas barrera Si no puede orinar, puede requerir cateterización y hospitalización Farmacológico según etiología Antivirales:  aciclovir si se sospecha HSV primario Corticoides tópicos:  si úlcera aftosa es la causa más probable Antibióticos:  si hay signos de infección bacteriana ITS:  tratar según protocolos (ver sección correspondiente) Cuándo consultar Equipo pediátrico local Si requiere internación para colocación de sonda vesical Especialistas Ginecología, dermatología, reumatología o infectología si el diagnóstico no es claro o se sospecha causa compleja Sospecha de abuso sexual Seguir guías locales Consultar de forma inmediata  con servicios especializados Cuándo considerar derivación Cuando el nivel de atención requerido supera la capacidad del hospital local

MANUAL DE PEDIATRÍA Generalidades Los jóvenes entre 15 y 24 años tienen las tasas más altas de clamidia  y gonorrea  en Australia. Las ITS son una causa importante de infertilidad, complicaciones durante el embarazo y enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) . Si un adolescente asintomático solicita pruebas de ITS, los estudios dependerán de su historia sexual . Evaluación Los adolescentes tienen derecho legal a atención médica confidencial, salvo que no sean considerados menores maduros  y/o haya riesgo significativo  (daño a sí mismos u otros, abuso físico o sexual). Historia clínica Realizar una evaluación de riesgo que incluya: Edad al inicio de la actividad sexual Cuándo, con quién y cómo (vaginal, anal, oral) fue la actividad sexual reciente Sexo de sus parejas (masculino, femenino, ambos), y de las parejas de sus parejas (aumenta riesgo en hombres que tienen sexo con hombres - HSH) Uso de anticoncepción (siempre / a veces / nunca), incluyendo métodos de barrera Factores de riesgo en el joven y su(s) pareja(s): uso de drogas IV, trabajo sexual, piercings, tatuajes Antecedentes de ITS y tamizajes previos También evaluar: Riesgo de embarazo y realizar test si es necesario Necesidad de anticoncepción de emergencia Necesidades anticonceptivas continuas Evaluación HEEADSSS ITS individuales ITS Síntomas Complicaciones Estudios Tratamiento Clamidia (Chlamydia trachomatis) - Disuria- Secreción uretral o vaginal- Dolor pélvico o testicular- Sangrado intermenstrual o postcoital- Puede afectar ojos, ano, garganta (raro) (50% hombres y 75% mujeres asintomáticos) - Epididimoorquitis- EPI- Artritis reactiva- Infertilidad / embarazo ectópico - PCR (NAAT): orina de primera micción, auto-hisopado vaginal o hisopado endocervical- Hisopos anal y faríngeo (HSH) - Infección genital no complicada : doxiciclina 2 mg/kg VO c/12 h × 7 días (máx. 100 mg) o azitromicina 20 mg/kg VO dosis única (máx. 1 g)- Anorrectal sintomática : doxiciclina 21 días o azitromicina 1 g + repetir en 12–24 h +  Abstinencia sexual 7 días, tratar contactos últimos 6 meses, re-test en 3 meses Gonorrea (Neisseria gonorrhoeae) - Secreción uretral o vaginal- Disuria, dispareunia- Síntomas anales o faríngeos- Conjuntivitis (Hasta 80% mujeres y 10–15% hombres asintomáticos) - Epididimoorquitis- EPI- Raro: diseminación, meningitis, endocarditis - PCR (NAAT): orina de primera micción, hisopado vaginal o endocervical- Cultivo previo al tto- Hisopado uretral si secreción- Hisopos anales y faríngeos (HSH, múltiples parejas) - Ceftriaxona 50 mg/kg IM dosis única (máx. 500 mg) y  azitromicina 20 mg/kg VO (máx. 1 g o 2 g si faríngea) +  Test de cura a las 2 semanas, re-test a los 3 meses EPI Enfermedad Pélvica Inflamatoria - Dolor abdominal/pélvico sordo- Fiebre- Flujo o sangrado vaginal anormal- Dolor cervical- 50% síntomas GI - Embarazo ectópico- Infertilidad- Dolor pélvico crónico - Hisopado endocervical (PCR: clamidia, gonorrea, Mycoplasma genitalium)- Orina: uroanálisis, cultivo, test de embarazo- Hemograma, PCR ± hemocultivos Ambulatorio :- Ceftriaxona 50 mg/kg IM + doxiciclina 2 mg/kg c/12 h x 14 días + metronidazol 10 mg/kg c/12 h x 14 días Hospitalario :- Ceftriaxona 100 mg/kg IV o cefotaxima+ azitromicina IV + metronidazol IV VPH Condilomas genitales - Lesiones verrugosas genitales- A veces prurito- Rara vez dolorosas - Raro: cáncer (detectado por PAP) - Diagnóstico clínico (no hay test específico) - Prevención: vacunación HPV- Evitar depilación- Derivar a gineco: podofilox, imiquimod, crioterapia, excisión Herpes genital HSV tipo 1 o 2 - Úlceras anogenitales- Ampollas, escozor, prurito- Uretritis, cervicitis- Síntomas sistémicos en el primer episodio - Vejiga neurógena- Mayor riesgo de VIH- Transmisión vertical - PCR (NAAT) de base de úlcera o vesícula rota- No se recomienda serología en asintomáticos - Primer episodio : valaciclovir 20 mg/kg VO c/12 h × 5–10 días o aciclovir 10 mg/kg c/8 h- Recaída : valaciclovir 3 días o famciclovir 1 g x 1 día- Supresivo : valaciclovir diario o famciclovir 250 mg c/12 h x 6 meses +  Medidas sintomáticas, no trazabilidad de contactos Vaginosis bacteriana - Flujo blanco, fino, olor a pescado- Leve prurito vulvar- 50% asintomáticas - Mayor riesgo de EPI, ITS y complicaciones en embarazo - Hisopado vaginal alto (MCS y Gram)- pH vaginal >4.5 (tira reactiva) - Metronidazol 10 mg/kg VO c/12 h x 7 días (máx. 400 mg) O Gel vaginal de metronidazol 0.75% x 5 noches O Crema vaginal de clindamicina 2% x 7 noches Tricomoniasis Trichomonas vaginalis - Flujo vaginal amarillo-verdoso y fétido- Prurito o ardor vulvar- Frecuente asintomática en varones — - PCR en orina de primera micción o hisopado vaginal- Cultivo de secreción vaginal - Metronidazol 2 g VO dosis única (>12 años) O 10 mg/kg VO c/12 h x 7 días (máx. 400 mg) +  Tratar pareja actual, evitar relaciones 7 días Sífilis Treponema pallidum - Latente : asintomática- Primaria : chancro indoloro, adenopatía- Secundaria : fiebre, erupción, lesiones mucosas- Terciaria : neurosífilis, cardíaca, gomas - Complicaciones neurológicas y sistémicas tardías - Serología: EIA + RPR/VDRL y TPHA- PCR de hisopado de úlcera - Primaria/secundaria/latente temprana :Penicilina benzatina G 50 000 UI/kg IM (máx. 2.4 M UI) en 2 dosis únicas- Latente tardía :Misma dosis semanal x 3 semanas +  Referir a infectología, control RPR a 3, 6 y 12 meses Prevención de ITS Educación y consejería personalizada Uso de preservativos + otros métodos anticonceptivos Ofrecer consejo y tamizaje oportunista Diagnóstico y tratamiento efectivo Evaluación y tratamiento de parejas sexuales Vacunación preventiva (HPV, hepatitis B) Cuándo consultar Equipo pediátrico Diagnóstico complejo, síntomas severos, inestabilidad clínica Ginecología Necesidad de manejo hospitalario de EPI Sospecha de abuso sexual Seguir guías locales Consultar con servicios especializados de forma temprana

MANUAL DE PEDIATRÍA Generalidades El dolor abdominal es uno de los síntomas más frecuentes en la infancia y adolescencia.Esta guía se enfoca en las causas ginecológicas  del dolor abdominal y pélvico. Las características del dolor y los síntomas asociados pueden ayudar a diferenciar entre las distintas causas ginecológicas. En caso de dolor abdominal inespecífico o episódico, considerar diagnósticos crónicos como: Constipación Migraña abdominal Dolor abdominal funcional Evaluación Signos de alarma destacados en rojo Historia clínica Historia menstrual: menarquia, fecha de última menstruación, frecuencia, duración, cantidad del sangrado Características del dolor y síntomas asociados: intestinales, urinarios, fiebre, náuseas, vómitos Historia sexual y anticoncepción: si es sexualmente activa, hablar sobre relaciones sexuales seguras y anticoncepción Síntomas sistémicos: fiebre, pérdida de peso, vómitos, cefalea Evaluación integral del adolescente (screening HEADSS) Examen físico Palidez, hipotensión, taquicardia Palpación abdominal: buscar masas uterinas u ováricas Examen vaginal: raramente necesario. El examen perineal y vaginal debe discutirse con un médico sénior y, si se realiza, debe ser solo una vez. Causas ginecológicas de dolor abdominal agudo Causa Características clínicas Embarazo ectópico Dolor abdominal, ausencia de menstruación seguida de sangrado vaginal Torsión ovárica Dolor pélvico agudo, punzante, de moderado a severo, masa anexial, náuseas y vómitos Desprendimiento placentario agudo Sangrado vaginal, dolor abdominal y/o lumbar, contracciones uterinas. En casos graves puede presentarse con CID. Puede ocurrir en cualquier etapa gestacional (pico entre semanas 24–26) Ruptura uterina Dolor uterino, irritación peritoneal, sangrado vaginal, frecuencia cardíaca fetal anormal Embarazo molar Sangrado vaginal, dolor pélvico, útero agrandado, vómitos intensos Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) Relaciones sexuales sin protección, sangrado postcoital, flujo mucopurulento, dolor abdominal o pélvico, fiebre Embarazo Síntomas iniciales: sensibilidad mamaria, vómitos, sangrado, molestias pélvicas Dismenorrea Dolor tipo cólico e intermitente en abdomen inferior, región suprapúbica o lumbar. Puede asociarse con náuseas, vómitos, cefalea, mareo o desmayo Mittelschmerz Dolor unilateral leve y recurrente en la mitad del ciclo, debido a la ovulación Quiste ovárico roto Dolor pélvico súbito, severo y unilateral. Puede desencadenarse por actividad física intensa Aborto espontáneo Dolor pélvico tipo cólico en embarazo temprano, sangrado vaginal y expulsión parcial o total del producto Endometriosis Dolor pélvico tipo cólico asociado a la menstruación. Puede incluir disuria, disquecia o dispareunia, según ubicación Dolor abdominal funcional Dolor periumbilical o difuso, ubicación variable, exacerbado por estrés, duración crónica, impacto funcional desproporcionado Manejo Estudios Muchas causas no ginecológicas de dolor abdominal agudo no requieren estudios Si hay sospecha de embarazo: ßhCG (en orina y/o sangre si se necesita cuantificar) con consentimiento En caso de sangrado significativo: Hemograma completo, grupo sanguíneo y pruebas de anticuerpos ± pruebas de coagulación Ecografía pélvica transabdominal (con vejiga llena) o transvaginal (en adolescentes sexualmente activas con consentimiento) Si se sospecha causa infecciosa: Urocultivo (MCS) para descartar ITU Primera orina del día para pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) para Chlamydia trachomatis , Neisseria gonorrhoeae  y Trichomonas vaginalis También se puede realizar un hisopado endocervical para gonorrea, clamidia y cultivo Si hay alta sospecha de EPI: hemograma, PCR ± hemocultivos si hay signos de sepsis A toda adolescente sexualmente activa se le debe ofrecer educación sobre anticoncepción y prevención de ITS, además de tamizaje de ITS. Según antecedentes y riesgo sexual, se puede incluir serología para virus de transmisión sanguínea. Tratamiento El tratamiento se enfoca en la causa subyacente  del dolor. Cuándo consultar al equipo pediátrico local Pacientes con inestabilidad hemodinámica Dolor marcado Diagnóstico poco claro Cuándo considerar derivación Cuando se requiere consejo para escalamiento de cuidados fuera de la capacidad del centro local Para urgencias o traslados a UCIP o UCIN, ver protocolo de Retrieval Services Considerar alta cuando La paciente está clínicamente estable Se ha realizado el seguimiento diagnóstico necesario Se ha organizado una revisión ambulatoria apropiada según la causa identificada o sospechada