Estado de conciencia alterado

MANUAL DE PEDIATRÍA

El estado de conciencia alterado es un espectro clínico que va desde la desorientación y confusión hasta el coma.Aunque poco frecuente como forma de presentación, se asocia con una alta morbilidad y mortalidad. Las preocupaciones del personal de enfermería o de los cuidadores respecto al estado de conciencia del niño deben tomarse en serio.

Las causas más frecuentes de coma pediátrico son el traumatismo craneoencefálico y las infecciones.

La Escala de Coma de Glasgow (GCS) o su versión pediátrica (Glasgow pediátrico) es una herramienta semicuantitativa que mide el nivel de conciencia. Un estado de conciencia alterado se define por una puntuación <15 en esta escala.

La evaluación inicial del nivel de conciencia puede hacerse con la escala AVPU.

Causas

Categoría	Causas comunes
Traumatismo	Lesión craneal cerrada o penetrante, caídas, conmoción cerebral
Infecciosas	Meningitis, encefalitis, sepsis, abscesos cerebrales o extracerebrales, malaria
Neurológicas	Epilepsia: fase postictal, estado epiléptico  Presión intracraneal elevada: masas, edema cerebral, derivación ventriculoperitoneal obstruida  Hipoxia o isquemia cerebral: insuficiencia respiratoria, shock (cardiogénico, sepsis, crisis suprarrenal, hipovolemia), asfixia, evento cerebrovascular
Tóxicos o envenenamiento	Consumo intencional o accidental (ej: alcohol, alucinógenos, opiáceos, plomo)
Metabólico y endocrino	Hipoglucemia  Cetoacidosis diabética, insuficiencia renal o hepática, alteraciones del sodio, hipotermia, errores innatos del metabolismo
Otros	Migraña confusional aguda, causas psiquiátricas, arritmias

Evaluación

Evaluación y manejo inicial

La escala AVPU es útil para la valoración rápida del estado de conciencia, especialmente en lactantes y niños pequeños:

• A = Alerta

  
  

• V = Responde a la voz

  
  

• P = Responde al dolor

  
  

• U = No responde

  
  

Cualquier alteración en AVPU requiere una evaluación formal con la Escala de Coma de Glasgow (GCS).

Escala de Coma de Glasgow (GCS)

Para niños ≥4 años

Respuesta	Puntaje
Apertura ocular
Espontánea	4
Al estímulo verbal	3
Al estímulo doloroso	2
No responde	1
Respuesta verbal
Orientado, conversa	5
Confundido, conversa	4
Palabras inapropiadas	3
Sonidos ininteligibles	2
No responde	1
Respuesta motora
Obedece órdenes verbales	6
Localiza estímulo doloroso	5
Retirada al estímulo	4
Flexión anormal (decorticación)	3
Extensión anormal (descerebración)	2
No responde	1

Para niños <4 años

Respuesta	Puntaje
Apertura ocular
Espontánea	4
Al estímulo verbal	3
Al estímulo doloroso	2
No responde	1
Respuesta verbal
Alerta; balbucea o vocaliza como de costumbre	5
Menor cantidad de palabras, llanto irritable espontáneo	4
Llora solo ante el dolor	3
Gime ante el dolor	2
No responde	1
Respuesta motora
Espontánea o responde a órdenes	6
Localiza el dolor o se retira al tacto	5
Se retira ante el dolor	4
Flexión anormal (decorticación)	3
Extensión anormal (descerebración)	2
No responde	1

En todos los casos de estado de conciencia alterado:

1. Atender primero el ABCDE (vía aérea, respiración, circulación, discapacidad, exposición). Ver sección de Reanimación.

   
   

2. Si se sospecha trauma, inmovilizar la columna cervical y consultar con neurocirugía. Ver Trauma – evaluación primaria y Traumatismo craneal.

   
   

3. Identificar la causa lo antes posible para guiar el tratamiento.

   
   

4. Si la causa no es evidente, la historia clínica detallada y el examen físico dirigido ayudan a identificar síndromes de coma y causas probables.

   
   

Historia clínica

• Síntomas: cefalea, confusión, convulsiones

  
  

• Déficit neurológico focal

  
  

• Cronología: aparición súbita vs progresiva, episodios recurrentes

  
  

• Trauma: mecanismo, momento

  
  

• Presencia de fiebre

  
  

• Antecedentes médicos: enfermedades previas, vacunación, convulsiones, retraso del desarrollo

  
  

• Historia familiar: enfermedades hereditarias, consanguinidad

  
  

• Exposición a fármacos o tóxicos: tipo, cantidad, momento

  
  

• Historia de viajes personales o de contactos cercanos

  
  

Examen físico

Cardiovascular

• Frecuencia y volumen del pulso

  
  

• Presión arterial

  
  

• Perfusión periférica

  
  

Respiratorio

• Saturación de oxígeno

  
  

• Frecuencia y patrón respiratorio

  
  

• Lesiones torácicas

  
  

Neurológico

• Signos de hipertensión intracraneal:

• 
  

  • Midriasis unilateral o bilateral

    
    

  • Descenso de 2 o más puntos en la GCS

    
    

  • Déficit neurológico focal

    
    

  • Posturas anormales (decorticación o descerebración)

    
    

  • Respiración irregular, hipertensión y bradicardia (reflejo de Cushing, signo tardío)

    
    

• Presencia de derivación ventriculoperitoneal

  
  

• Encefalopatía

  
  

Gastrointestinal

• Hepatomegalia, dolor o rigidez abdominal

  
  

Piel

• Exantemas, petequias, equimosis, marcas de nacimiento, sudoración, punciones

  
  

Olor corporal

• Presencia de olores característicos: alcohol, acetona, gasolina, pegamento, fenol

  
  

Cabeza y cuello

• Hematomas del cuero cabelludo

  
  

• Secreción sanguinolenta o clara por oído/nariz

• Otitis media, mastoiditis

  
  

• Equimosis en cuello

  
  

Tóxicos

• Buscar signos específicos de toxíndromes

  
  

Manejo

Investigaciones

Según el diagnóstico diferencial:

Análisis de sangre

• Glucemia capilar (POCT)

  
  

• Hemograma, función renal, glucosa, pruebas hepáticas

  
  

• Gases en sangre, amonio, cortisol

  
  

• Perfil de coagulación

  
  

• Toxicología urinaria

  
  

Microbiología

• Hemocultivo, urocultivo

  
  

• Punción lumbar: no realizar si GCS está disminuido. Se puede hacer cuando el paciente esté estable, si se sospecha meningitis, encefalitis o enfermedades neurológicas como encefalitis autoinmune.

  
  

Imágenes

• TC o RM cerebral: en trauma, sospecha de ACV o presión intracraneal elevada. Siempre después de estabilización inicial.

  
  

Cardiológico

• ECG: por ejemplo, QRS ancho puede sugerir intoxicación grave por antidepresivos tricíclicos.

  
  

Tratamiento

El tratamiento definitivo dependerá del diagnóstico:

• Infecciones: iniciar antibióticos y antivirales de forma urgente. Consultar la guía local de antimicrobianos.

  
  

• Presión intracraneal elevada: ver sección de Traumatismo craneal.

  
  

• Intoxicaciones: seguir la guía local de manejo inicial. Para orientación continua, contactar con el Centro de Información Toxicológica disponible 24 horas.

  
  

Considerar consulta con el equipo pediátrico local cuando:

• El niño presenta un estado de conciencia alterado persistente o sin causa clara

  
  

• Hay sospecha de maltrato infantil

  
  

Considerar traslado cuando:

• El niño está en riesgo de deterioro y necesita manejo más avanzado del que pueden ofrecer los servicios locales disponibles.

  
  

Para asesoramiento de emergencia y traslados a UCIP o UCIN, consultar con los Servicios de Traslado.

Considerar el alta cuando:

• El niño ha recuperado su nivel normal de conciencia

  
  

• Existe un plan claro de seguimiento si se considera necesario.