MANUAL DE PEDIATRÍA Este apartado proporciona un enfoque sistemático para la interpretación básica del electrocardiograma (ECG) en pediatría . Se destacan anomalías comunes del ECG relacionadas con patologías cardíacas relevantes y trastornos electrolíticos. Indicaciones comunes para realizar un ECG Dolor torácico Síncope Palpitaciones Episodios cianóticos Convulsiones o episodios extraños Ingesta de medicamentos Anomalías en el examen físico cardíaco Alteraciones electrolíticas Antecedentes familiares de muerte súbita o eventos cardíacos graves Consideraciones iniciales Muchos parámetros del ECG varían con la edad . Si los hallazgos del ECG no coinciden con los datos clínicos, verificar colocación de los electrodos  y considerar repetir el estudio. Los ECG modernos calculan automáticamente intervalos y ejes, pero es preferible verificar los valores manualmente . Cualquier niño con signos de alarma cardíacos (dolor torácico con el ejercicio, síncope, palpitaciones, intolerancia al esfuerzo, antecedentes familiares de muerte súbita o arritmias) debe ser evaluado por un médico con experiencia. Enfoque sistemático de interpretación del ECG pediátrico 1. Verificación general Confirmar datos del paciente. Asegurarse que la velocidad del ECG sea 25 mm/s (horizontal) y la ganancia 10 mm/mV (vertical). Un cuadro pequeño = 0.04 s; un cuadro grande = 0.2 s. 2. Frecuencia cardíaca ¿Es normal para la edad? Cálculo rápido : 300 ÷ número de cuadros grandes entre ondas R. Taquicardia : considerar taquicardia sinusal, supraventricular, ventricular, fibrilación auricular, flutter auricular. Bradicardia : considerar bradicardia sinusal, ritmo nodal, bloqueo AV. 3. Ritmo ¿Es ritmo sinusal?Criterios para “ritmo sinusal normal”: Frecuencia normal para la edad Onda P antes de cada QRS Onda P positiva en derivaciones II, III y aVF (eje entre 0° y +90°) Intervalo PR normal Morfología normal de la onda P Hallazgos comunes: Arritmia sinusal : variante normal. Intervalos R-R variables >0.12 s. Taquicardia sinusal : infecciones, fiebre, ansiedad, fármacos. Bradicardia sinusal : sueño, sedación, hipertensión intracraneal. 4. Eje del QRS Determinado por derivaciones de los miembros. QRS positivo en I y aVF → eje normal (0° a +90°) Desviaciones del eje: Tipo Rango (°) Posibles causas clínicas Eje izquierdo (LAD) -30° a -90° Defectos septales AV, HVI, atresia tricuspídea Eje derecho (RAD) +90° a +180° Hipertrofia ventricular derecha (HVD) Eje superior (NW Axis) -90° a +180° AVSD, atresia tricuspídea, anomalía de Ebstein, WPW 5. Onda T Primeros días de vida : T positiva en V1 y V3R es normal. Luego debe invertirse en V1-V3  durante la infancia, y volverse positiva en adolescencia (V3 → V2 → V1). Siempre debe ser positiva en V5-V6 , su inversión sugiere HVI. 6. Onda P Positiva en I y aVF. Amplitud <3 mm; duración <0.10 s (niños), <0.08 s (lactantes). Alteraciones: P pulmonale: alta y picuda → dilatación aurícula derecha. P mitrale: ancha o bífida → dilatación aurícula izquierda. 7. Onda Q Duración normal: 0.02–0.03 s; amplitud <5 mm. Anormal si aparece en V1 o falta en V5/V6. Profundas o anchas : miocardiopatía hipertrófica, infarto, fibrosis. 8. Complejo QRS Duración >0.12 s : patológico en niños → sospechar bloqueo de rama (BR). Bloqueos de rama (interpretar en V1 y V6): Izquierdo (BRI) : QRS negativo en V1, positivo en V6 “William” Derecho (BRD) : QRS positivo o rSR' en V1, negativo en V6 “Morrow” Causas comunes del BRD : sobrecarga VD, CIA tipo ostium secundum, poscirugía (tetralogía de Fallot, CIV). 9. Amplitud del QRS Aumentada en: Hipertrofia ventricular Trastornos de conducción (BR, WPW) Disminuida en: Pericarditis, miocarditis, hipotiroidismo, neonatos normales 10. Segmento ST Normalmente isoeléctrico . Variantes normales: Elevación ≤1 mm en derivaciones de miembros Elevación ≤2 mm en precordiales Elevación cóncava en adolescentes  = repolarización precoz benigna Anomalías patológicas: Elevación >2 mm en V1-V3: sospechar síndrome de Brugada Depresión ST sostenida >0.08 s: isquemia, pericarditis, miocarditis 11. Onda T (repolarización ventricular) Positivas en V5-V6 a toda edad Inversión persistente en V1 puede ser normal T alta/puntiaguda: hiperkalemia, HVI, isquemia T plana: hipokalemia, hipotiroidismo, miocarditis 12. Onda U Pequeña onda positiva tras la T, común en bradicardia Presente en hipokalemia 13. Intervalos PR: Desde el inicio de la onda P al inicio del QRS Normal: 110–200 ms (ver tablas por edad) Prolongado : Bloqueo AV 1°, fármacos, miocarditis Acortado : WPW, enfermedades por depósito (Pompe) QT: Desde inicio de Q a fin de T Corregido con fórmula de Bazett: QTc = QT / √RR QTc normal: 340–450 ms Prolongado: hipocalcemia, trauma craneal, fármacos, síndrome de QT largo Sospecha de QT largo: contactar al cardiólogo pediatra 14. Hipertrofia Ventricular Parámetro Hallazgos característicos Eje Desviación del eje a la derecha (RAD) según la edad del niño Voltajes - Ondas R altas (por encima de los límites normales para la edad) en derivaciones derechas V4R y V1- Ondas S profundas (por encima de los límites normales para la edad) en derivaciones izquierdas V5 y V6 Relación R/S - Relación R/S anormal en favor de hipertrofia ventricular derecha (HVD)- Relación R/S aumentada (por encima de los límites superiores normales para la edad) en V1-V2- Relación R/S < 1 en V6 (después del primer mes de vida) Ondas T anormales Ondas T positivas en V1 y V4R en niños de 3 días a 6 años (siempre que las ondas T sean normales en otras derivaciones, por ejemplo, positivas en V6). Esto por sí solo es indicativo de HVD significativa Ondas Q anormales Patrón qR en V1 (onda Q pequeña seguida de una onda R alta), altamente específico para HVD Derecha (HVD): Eje derecho Altas R en V1 y V4R R/S aumentado en V1-V2 T positiva en V1 patológica entre 3 días y 6 años qR en V1 es específico Parámetro Hallazgos característicos Eje Desviación del eje a la izquierda (LAD) según la edad del niño (una LAD marcada es rara en HVI) Voltajes - Ondas R altas en derivaciones izquierdas V5 y V6 (por encima de los límites normales para la edad)- Ondas S profundas en derivaciones derechas V4R y V1 (por encima de los límites normales para la edad) Relación R/S - Relación R/S anormal en favor de hipertrofia ventricular izquierda (HVI)- Relación R/S disminuida en V1-V2 (por debajo de los límites superiores normales para la edad) Ondas T anormales Ondas T anormales en I y aVL (patrón de sobrecarga o “strain” ventricular izquierdo) Ondas Q anormales Presentes en V5 y V6 Izquierda (HVI): Eje izquierdo Altas R en V5-V6, profundas S en V1 T negativas en I y aVL (patrón de sobrecarga) Q anormal en V5-V6 Biventricular: Cumple criterios de voltaje para HVD y HVI QRS grandes, equipásicos en varias derivaciones Condiciones específicas con alteraciones en el ECG Síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) PR corto Onda delta (inicio lento del QRS) QRS ancho Pericarditis Etapas: ST elevado y PR deprimido (2 primeras semanas) Normalización del ST; T aplanadas T negativas ECG normal Miocarditis PR prolongado, T disminuida, QT prolongado, QRS disminuido Síncope Prolongación del QT Taquicardia de complejo ancho HOCM (miocardiopatía hipertrófica obstructiva) Trastornos electrolíticos Hiperkalemia T picudas PR prolongado QRS ancho Bradicardia, bloqueos AV Ritmo sine wave preterminal Fibrilación ventricular, actividad eléctrica sin pulso Hipokalemia T planas/invertidas Depresión del ST Prolongación del PR Hipercalcemia Acortamiento del QT Hipocalcemia Prolongación del QT Posible Torsades de Pointes Cuándo consultar Equipo pediátrico local : signos de alarma, ECG anormal, hallazgos clínicos sospechosos Cardiología : sospecha de QT largo, arritmias complejas Traslado : si el niño requiere cuidados más allá de lo que el centro puede brindar

MANUAL DE PEDIATRÍA Al nacer, el prepucio (o glande)  está adherido  al glande y presenta un anillo prepucial estrecho , por lo que no es retráctil  en la mayoría de los recién nacidos. La retracción prepucial aumenta progresivamente con la edad : Edad Retracción completa 1 año 10% de los niños 10 años 50% 17 años 99% Una falta de retracción prepucial en la infancia es normal  y no requiere intervención. Esto no debe confundirse con fimosis verdadera. Cuidados del prepucio normal Nunca se debe forzar la retracción del prepucio  para higiene. Una vez que el niño puede retraerlo de manera natural, debe incorporarse a su rutina de baño.Importante: volver a cubrir el glande inmediatamente  para evitar una paraphimosis. Smegma El smegma  es una mezcla de células epiteliales descamadas y secreciones sebáceas que se acumula entre el glande y el prepucio. Antes de que el prepucio sea retráctil, es común observar bultos blancos o amarillos  bajo la piel. Son normales y no necesitan intervención. A veces se confunde su salida por la abertura prepucial con pus. Adherencias y retracción parcial La separación prepucial puede ser irregular , quedando adherencias  al glande que limitan parcialmente la retracción. Estas adherencias son benignas  y no requieren tratamiento. Pueden producir molestias leves o disuria por uno o dos días. Inflado del prepucio (ballooning) En algunos niños con prepucio no retráctil, se observa inflado del prepucio al orinar . Habitualmente no tiene consecuencias , pero puede provocar: Retención mínima de orina Manchas en la ropa interior Riesgo leve de balanitis Tratamiento (si es problemático): Crema con betametasona 0,05%  aplicada en el anillo prepucial (parte más estrecha), 3 veces al día durante 6–12 semanas Éxito >90%, tasa de recurrencia hasta 17% No se indica circuncisión  salvo que exista fimosis patológica Inflamación e infecciones Balanitis / inflamación local Enrojecimiento leve del prepucio es común; suele mejorar con reaseguramiento  y evitando irritantes. Balanitis : inflamación del glande (y a veces del prepucio) Causas comunes: Irritación química (orina, pañales sucios, residuos de jabón) Trauma (retracción forzada) Infección por Candida  (en lactantes) Tratamiento: Baños con agua tibia y sal Crema barrera o hidrocortisona 1% Antimicóticos tópicos ( clotrimazol , miconazol ) si se sospecha Candida Analgésicos orales si es necesario NO se recomiendan antibióticos tópicos No retraer  el prepucio durante la inflamación Infección bacteriana / celulitis Puede haber enrojecimiento con trayecto linfangítico hacia el cuerpo del pene. Disuria común Si hay fiebre, hacer urocultivo para descartar infección urinaria. Causa posible:   Streptococcus pyogenes  eritema genital severo, exudativo Tratamiento: Antibiótico oral: Flucloxacilina  25 mg/kg (máx 500 mg), cada 6 h por 7 días Cefalexina  25 mg/kg, cada 6 h por 7 días Baños tibios con sal para aliviar dolor No siempre es útil realizar cultivo por contaminación Otras condiciones Erupción genital persistente: puede deberse a dermatosis  (psoriasis, eccema) derivar a dermatología pediátrica En adolescentes sexualmente activos, erupción genital o secreción pueden indicar ETS   Problemas de retracción prepucial Fimosis patológica Condición diferente de la falta de retracción fisiológica. Características: Anillo cicatricial visible en el orificio del prepucio Prepucio no retráctil al finalizar la pubertad Retroceso de la retracción previamente posible Inflado persistente al orinar en mayores, flujo urinario fino, sin mejoría con esteroides Causas: Intentos forzados de retracción prepucial Balanitis Xerótica Obliterante (BXO)  – rara en <8 años Tratamiento: Betametasona 0.05% 2–3 veces al día por 2–4 semanas Si hay mejoría, continuar hasta completar 6–12 semana Si no mejora, es probable fimosis patológica, derivar a urología Red flag:  derivación urgente si el niño no puede orinar Parafimosis Urgencia urológica   riesgo de necrosis del prepucio Ocurre cuando el prepucio permanece retraído  y se forma un anillo que impide que vuelva a su lugar. El prepucio distal se edematiza, dificultando la reducción. Tratamiento: Analgésicos orales y tranquilidad Envolver el área edematosa con vendaje compresivo firme  (p. ej., Coban de 1 pulgada) Dejar 10–15 minutos, luego intentar reducir Si falla, repetir vendaje por 15 min más Si no se logra la reducción manual consulta quirúrgica urgente Cuidados posteriores: No requiere circuncisión ni seguimiento si se resuelve Evitar retracción durante algunos días Solo el niño debe retraer el prepucio para limpieza Asegurar reposición inmediata después del aseo Si hay tejido oscuro o isquémico , requiere evaluación urgente por urología Lesiones por cierre de cremallera La punta del prepucio (o escroto) puede quedar atrapada en una cremallera. Tratamiento: Analgésico oral y/o sedación Cortar la barra central  del cursor con cortaalambres (#1) Cortar la cremallera  (#2) Separar los dientes de la cremallera Verificar lesión en el glande derivar a urología si está comprometido Torniquete de cabello En lactantes, un cabello o hilo puede enrollarse en el pene formando un torniquete . Presentación:  enrojecimiento, hinchazón distal, línea de demarcación Tratamiento:  cortar el cabello o hilo cuidadosamente. Verificar integridad de la piel. Consultar con médico senior si hay dudas. Circuncisión Procedimiento quirúrgico que elimina el prepucio y expone el glande . Indicaciones médicas: Fimosis patológica Infecciones urinarias recurrentes Circuncisiones no médicas:  realizadas por profesionales privados. Los padres deben tomar una decisión informada sobre riesgos y beneficios. Debe realizarse en un entorno seguro y amigable para el niño , por personal capacitado, con analgesia adecuada. Complicaciones tras la circuncisión Es común  que el glande esté inflamado y con costras en los primeros días. Aplicar vaselina generosamente  en el pañal o protector diario Infección : rara pero potencialmente grave Sangrado significativo : Aplicar compresión y consultar de forma urgente Considerar coagulopatía si el sangrado es importante Circuncisión con PlastiBell® : cualquier complicación debe ser valorada por urología Priapismo Erección sostenida (>4 horas), rara en la infancia , pero requiere atención urgente. Causas más comunes: Anemia falciforme (65%) Leucemia (10%) Trauma (10%) Priapismo prolongado, riesgo de isquemia, emergencia urológica Manejo inicial (niños mayores): Subir escaleras Orinar Baño frío o compresas frías (excepto si hay sospecha de anemia falciforme) Si no mejora en 2 horas → buscar atención médica urgente. Programar seguimiento con urología y realizar ecografía Doppler  para evaluar el flujo sanguíneo Cuándo derivar Consultar con equipo pediátrico o urología si: Niño no puede orinar Parafimosis  con signos de isquemia (tejido oscuro) Priapismo  prolongado (>4 horas) Lesión por cremallera que involucra el glande Considerar traslado si: El caso supera la capacidad de manejo del hospital local

MANUAL DE PEDIATRÍA El Trastorno del Espectro Autista (TEA)  es una condición neurodesarrollativa de por vida , cuyos signos se manifiestan típicamente en la primera infancia, afectando la forma en que la persona se comunica e interactúa con su entorno . Los niños y adolescentes con TEA u otras discapacidades del desarrollo  tienen una probabilidad 10 veces mayor  de ser hospitalizados por enfermedades médicas. Sin embargo, pueden ser difíciles de evaluar, ya que se comunican de manera diferente  y pueden no tolerar bien los entornos clínicos desconocidos . Las dificultades en la conducta y la comunicación  pueden ser una barrera importante para el acceso a la atención hospitalaria . Los niños con autismo y discapacidad intelectual (DI) presentan una mayor incidencia de problemas conductuales  que aquellos con DI sin autismo. Comportamientos comunes relacionados con el malestar Crisis conductuales  (meltdowns) Conductas autoagresivas Agresión a otros Estos comportamientos pueden reflejar: Dolor físico Dificultades en la regulación emocional Ansiedad Dificultad para comunicarse Intolerancia al cambio Siempre debe investigarse una causa subyacente . Principios fundamentales de atención Los niños con TEA, DI y otras discapacidades del desarrollo tienen el mismo derecho a la atención de salud  y deben ser tratados con dignidad, respeto y comprensión , al igual que cualquier otro paciente. Manifestaciones comunes en niños con TEA Dificultades en la comunicación e interacción social Déficits en la reciprocidad social-emocional, disminución en el uso de gestos y comunicación no verbal. Se recomienda hablar con frases cortas  y centrarse en hechos, no en emociones. Conductas repetitivas o intereses restringidos Incluye estereotipias, rutinas rígidas e incapacidad para tolerar cambios.Las rutinas ayudan a autorregularse ; los cambios (como hospitalización) pueden generar gran angustia. Hipersensibilidad o hiposensibilidad sensorial A estímulos como sonidos, luces, colores, texturas, olores o el tacto.Estas sensibilidades pueden desencadenar agitación .Consultar con cuidadores para saber qué estímulos evitar o cuáles ayudan a calmarlo . Comorbilidades frecuentes Trastornos del lenguaje y habla TDAH DI Trastornos psiquiátricos (por ejemplo, ansiedad) Evaluación Historia clínica Generalmente el motivo de consulta se debe a un cambio respecto al estado basal .Se debe incluir a la familia  para interpretar el comportamiento del niño y buscar una causa subyacente . Preguntas útiles para padres/cuidadores: ¿Hay algo inmediato que podamos hacer para ayudar a su hijo? ¿Cómo fue su última visita médica? ¿Cómo podemos hacer que esta visita sea más fácil para usted y su hijo? ¿Cómo podemos saber si su hijo tiene dolor? ¿Cómo se consuela mejor su hijo? ¿Cómo expresa sus necesidades o deseos? ¿Cómo dice sí o no? ¿Cómo comprende mejor la comunicación: verbal, no verbal, visual? ¿Qué cosas nos ayudarían a comunicarnos mejor con su hijo? ¿Qué juguetes o actividades prefiere? ¿Tiene dificultades con las transiciones? ¿Qué suele ayudarle? ¿Ha tenido procedimientos previos? ¿Qué fue útil o no útil? ¿Responde a señales visuales? ¿Ayudaría mostrarle un video o imagen del procedimiento? Presentación aguda ¿Esto ya ha ocurrido antes? ¿Cómo se manejó? Identificar desencadenantes posibles ¿Está clínicamente bien? Revisar signos vitales Considerar: Dolor subyacente  (observar su respuesta durante el examen) Cambios en la dieta o hidratación Posibles infecciones Cambios en el patrón intestinal (constipación) Examen físico Buscar causa de malestar/agitación aguda Recordar que pueden tener umbrales de dolor elevados Examinar de manera oportuna y respetuosa Puede requerir varios intentos para identificar la causa Avisar antes de cada parte del examen Manejo Estudios complementarios Solicitar solo si son necesarios según examen e historia, y coordinar todo junto para minimizar el malestar . Ejemplos: Hemograma, glucosa, función hepática Urocultivo si hay sospecha de infección Imágenes si hay signos clínicos Evitar estudios invasivos innecesarios Tratamiento Una vez identificada la causa, si el niño presenta conductas desafiantes , debe trasladarse a un ambiente con bajo estímulo sensorial  (si es posible). Revisar si cuenta con un Plan de Manejo Conductual , el cual puede incluir estrategias específicas para episodios de agitación. Modificaciones del entorno Reducir estímulos: luz tenue, evitar ruidos fuertes Mantener presencia de personas conocidas  (padres/cuidadores) Minimizar el personal  en la habitación Permitir que el niño tenga objetos familiares (juguetes, mantas, almohadas) Usar música o tecnología conocida Utilizar juguetes sensoriales apropiados  como distracción Procedimientos Involucrar al equipo de Terapia de Juego  desde el inicio Explicar el procedimiento en un formato que el niño comprenda: Tarjetas visuales Fotos Lengua de señas Instrucciones simples Demostrar en un cuidador  antes de hacerlo al niño Agrupar procedimientos (o sedación conjunta si es necesario) Permitir que el niño se siente con su cuidador  durante el procedimiento Usar técnicas de distracción Si se coloca vía venosa con sedación, retirarla en el mismo acto  para evitar mayor angustia después Medicación psicotrópica Puede considerarse profilácticamente en visitas médicas o procedimientos , si se anticipa agitación o ansiedad. Factores a tener en cuenta: Medicación actual y posibles interacciones medicamentosas Contraindicaciones médicas o conductuales Duración y nivel de invasividad del procedimiento Seguimiento Una vez que el niño recupere su estado basal  y se haya identificado y tratado la causa  de la agitación, considerar el alta médica . Asegurar seguimiento con su equipo tratante ambulatorio o médico de cabecera . Cuándo derivar Consultar con el equipo pediátrico local si: Las estrategias iniciales no son efectivas La causa de la agitación no está clara El niño necesita monitoreo posterior a sedación Se requiere mayor investigación  de la causa Considerar traslado si: El niño requiere atención más allá de la capacidad del hospital local Para emergencias o traslado a cuidados intensivos pediátricos o neonatales, consultar con los servicios de derivación especializados .

MANUAL DE PEDIATRÍA La ataxia  se define como inestabilidad, desequilibrio o torpeza motora  debido a movimientos musculares descoordinados , y puede manifestarse como marcha anormal, alteraciones en el habla o en habilidades motoras . Clasificación y causas Aguda  (<72 horas de evolución, niño previamente sano) Crónica Recurrente Post-infecciosa ( )Tóxicos ( ) Tumores ( )Trauma ( ) Metabólica Infecciones Vascular (puede requerir tratamiento urgente; ver Accidente Cerebrovascular) Inmunológica (p. ej., ADEM, síndrome de Guillain-Barré) Trastorno neurológico funcional Tumores cerebrales Hidrocefalia Metabólica Nutricional Malformaciones congénitas Ataxias hereditarias Trauma Trastorno neurológico funcional Ataxia episódica Migraña de arteria basilar Trastorno convulsivo Metabólica Desmielinizante Trastorno neurológico funcional Causas frecuentes de ataxia aguda Causa Momento típico Características clínicas Ataxia cerebelosa aguda post-infecciosa (Virus: varicela, EBV, HHV6, enterovirus; Mycoplasma ) Usualmente entre 5–10 días  después de una enfermedad viral Afecta comúnmente a niños de 2 a 7 años . Los síntomas cerebelosos (como marcha inestable, disartria, temblor) son máximos al inicio y suelen mejorar en 48–72 h . Recuperación total en 10–21 días ; más del 90% se resuelve en 2 meses. Tóxicos (Antihistamínicos, antiepilépticos, alcoholes, sedantes-hipnóticos) Variable, relacionado con la dosis Historia de acceso a fármacos, exposición ambiental o cambio reciente de medicación. Puede haber alteración del estado de conciencia o signos de intoxicación (toxíndrome). Tumores (Edema, hidrocefalia, hemorragia) Aguda o aguda sobre crónica Generalmente con conciencia preservada. Signos de hipertensión endocraneana , síntomas constitucionales, déficits neurológicos focales. Trauma (Hemorragia, contusión, lesión axonal difusa, conmoción) Aguda o crónica Historia de traumatismo craneoencefálico. Evaluar riesgo de maltrato infantil. ADEM (Enfermedad autoinmune desmielinizante del SNC) 1–4 semanas tras una infección febril Letargia o irritabilidad. Déficits neurológicos múltiples: signos piramidales, neuritis óptica, hemiplejía, ataxia. Evaluación Historia clínica Tiempo de evolución  (aguda: <72 horas) Antecedentes : Enfermedad viral reciente Exantema Traumatismo craneal Otalgia Síntomas de ataxia : Torpeza, caídas Marcha ancha o tambaleante Dificultad para sentarse erguido Disartria Dificultades para tragar Síntomas neurológicos adicionales : Cambios de comportamiento Fotofobia Vértigo Antecedentes familiares : Enfermedad metabólica Ataxia hereditaria Migraña Epilepsia Exposición a fármacos, tóxicos o ambientes riesgosos Examen físico Estado de conciencia, orientación Examen neurológico completo Buscar signos de meningoencefalitis: fiebre, rigidez de nuca Signos sugerentes de ataxia cerebelosa : Disdiadococinesia Dismetría Disartria Temblor Nistagmo Marcha ancha o inestable Signos sugerentes de ataxia sensitiva : Romberg positivo Pérdida de sensibilidad (tacto, vibración, propiocepción) Hiporreflexia Signos sugerentes de ataxia vestibular : Nistagmo sin otros signos cerebelosos Signos de alarma (“red flags”) Signos de presión intracraneana elevada Alteración del estado de conciencia Déficits neurológicos focales Meningismo Pérdida de propiocepción o vibración Debilidad muscular Reflejos osteotendinosos anormales Manejo Estudios complementar ios Si la presentación es compatible con ataxia cerebelosa aguda post-infecciosa  y no hay signos de alarma, puede no ser necesario realizar estudios . Si no mejora en 72 h , empeora en algún momento, o se sospecha otra causa, considerar: Laboratorio : Glucemia Gases en sangre venosa Electrolitos Función hepática Niveles de anticonvulsivos, etanol Imágenes : Neuroimagen (TAC o RMN)  según sospecha clínica y disponibilidad Otros estudios : Toxicología Estudios metabólicos Serologías virales Niveles de vitamina B12 Punción lumbar  (solo después de la neuroimagen) EEG Tratamiento El tratamiento dependerá de la causa subyacente.Los niños con ataxia cerebelosa aguda post-infecciosa  generalmente no requieren tratamiento específico  y evolucionan favorablemente. Cuándo derivar Consultar con el equipo pediátrico local  si: El niño presenta ataxia aguda sin causa clara Hay ataxia crónica o recurrente Considerar traslado  si: Hay otros signos neurológicos focales Se sospecha hipertensión endocraneana La evolución clínica no es típica de una ataxia post-infecciosa El niño requiere atención más allá de lo que puede brindar el centro actual

MANUAL DE PEDIATRÍA Medicamentos y dispositivos utilizados Corticoide inhalado (ICS) β-agonista de acción corta (SABA) β-agonista de acción prolongada (LABA) Inhalador de dosis medida (MDI) Inhalador de polvo seco (DPI) El uso frecuente de SABA solo  (>3 cartuchos de MDI al año) y el uso infrecuente de preventivos (ICS)  se asocia a mayor riesgo de exacerbaciones graves e incluso muerte. En niños mayores (cercanos a los 12 años) con poca adherencia al tratamiento preventivo o uso excesivo de SABA , puede considerarse el uso de ICS-formoterol como terapia de mantenimiento y alivio  ( MART/SMART ). Ver sección: Asma en adolescentes . Los MDI tienen una alta huella de carbono . Para reducir el impacto ambiental: Lograr buen control del asma y reducir el uso de SABA. Cambiar a DPI  cuando sea posible (la mayoría de los niños ≥6 años generan presión inspiratoria adecuada). Recetar 1 puff de preventivo de dosis fuerte  en vez de 2 de una dosis más débil , si la dosis es estable. Preferir medicación de una sola dosis diaria  (ej: ciclesonida). Realizar seguimiento de dosis. Evaluación Historia clínica El diagnóstico se basa en la presencia de síntomas  (sibilancias, disnea, tos) y respuesta al tratamiento  (episodios recurrentes que responden a SABA o síntomas crónicos que mejoran con ICS), en ausencia de signos de alerta . Signos de alerta (red flags)  para otros diagnósticos: Tos productiva persistente Tos aislada Parestesias Dolor torácico Acropaquia (dedos en palillo de tambor) Evaluación del riesgo de exacerbación Historia de intubación o ingreso a UCI por asma ≥2 presentaciones a urgencias o internaciones por asma Uso de SABA más de 2 veces por semana o >3 cartuchos de MDI al año Uso infrecuente o mala adherencia al tratamiento preventivo Técnica incorrecta del inhalador Exposición al humo o vapeo Comorbilidades: obesidad, apnea del sueño, rinosinusitis crónica, alergias alimentarias confirmadas Evaluación del control del asma Buen control  del asma se define como: Síntomas diurnos: menos de 2 veces por semana Necesidad de SABA: menos de 2 veces por semana Sin limitación de actividades Despertares nocturnos por asma: menos de 2 veces al mes Sin necesidad de corticosteroides sistémicos, atención en urgencias o internación Factores contribuyentes comunes: Rinitis alérgica Obesidad Apnea del sueño Reflujo gastroesofágico Disfunción respiratoria (incluye disfunción de cuerdas vocales) Depresión/ansiedad (puede manifestarse como opresión torácica sin sibilancias) Exposición al humo o vapeo (activo o pasivo) Viviendas frías, húmedas, con moho o hacinadas Aeroalérgenos ambientales, asma por tormenta Barreras para acceder a servicios de salud Examen físico Revisar la técnica del inhalador Buscar comorbilidades (rinitis alérgica, eccema) Medir peso y talla Examen respiratorio completo Manejo Estudios complementarios No se requieren estudios de rutina a menos que se sospeche otro diagnóstico . Espirometría  puede ser útil si el diagnóstico o gravedad es incierta. Las pruebas de alergia (RAST o prick test) no se deben realizar  si no hay antecedentes de reacción inmediata. Si ya hay una clara relación entre alérgeno y síntomas, tratar como desencadenante y evitar exposición. Educación Evaluar conocimientos y llenar vacíos sobre: Reconocimiento de síntomas y manejo en casa Cuándo buscar atención médica Manejo de emergencias Rol del tratamiento de alivio y del preventivo Técnica del inhalador Recomendar vacunación anual contra la influenza Verificar adherencia en cada visita y solucionar barreras Todos los niños deben tener un plan de acción escrito  en casa y en la escuela T ratamiento de alivio Todos los niños deben tener prescrito SABA (salbutamol)  con espaciador y llevarlo siempre consigo. Dosis recomendada: Salbutamol 100 mcg MDI 6 a 12 puffs (con espaciador ± mascarilla) Verificar el número de cartuchos utilizados entre controles: >3 por año = alto riesgo Fomentar el seguimiento de dosis (uso de contador si está disponible) para evitar: Desechar cartuchos aún llenos (impacto ambiental) Usar cartuchos vacíos sin saberlo Enfoque escalonado al tratamiento de mantenimiento (preventivo) Paso 1: solo SABA Indicado en niños con: Sin necesidad de tratamiento para exacerbaciones (corticoides sistémicos o internaciones) en los últimos 12 meses Síntomas poco frecuentes Sin factores de riesgo (humo en el hogar, obesidad, factores sociales) La mayoría de los niños requerirán tratamiento preventivo (ICS). Paso 2: ICS en dosis baja (con SABA según necesidad ) Opciones: Ciclesonida 80 mcg  una vez al día Fluticasona 50 mcg  dos veces al día Ventajas de ciclesonida: Dosis diaria única Menores efectos adversos Subvención estatal (PBS en Australia), menor costo Nota: no todos los espaciadores son compatibles con ciclesonida. Montelukast (comprimido masticable): Alternativa o complemento del ICS si se necesita mejor control Dosis: 5 mg una vez al día Considerar si: Hay preocupación por el uso de esteroides Es difícil el uso de MDI + espaciador 1 de cada 6 niños puede presentar efectos secundarios: agitación, alteraciones del sueño, cambios de humor. Si se presentan, suspender para observar si desaparecen. Paso 3: ICS en dosis moderada O:  ICS en baja dosis + montelukast O:  combinación ICS/LABA (con SABA según necesidad) Opciones: ICS moderado: Fluticasona 100 mcg BID Ciclesonida 160 mcg 1 vez al día ICS/LABA: Budesonida/formoterol MDI 100/3 mcg: 2 puffs BID DPI 200/6 mcg: 1 inhalación BID Paso 4: derivar a especialista Opciones: ICS moderado + montelukast ICS/LABA + montelukast Consulta con neumólogo pediátrico si no hay respuesta adecuada

MANUAL DE PEDIATRÍA Este protocolo define el asma preescolar  como aquella que se presenta en niños de 1 a 5 años  con episodios recurrentes de sibilancias, tos o dificultad respiratoria/restricción en la actividad , todos los cuales responden a un SABA  (β-agonista de acción corta). El diagnóstico en esta etapa puede ser difícil debido a la superposición con otras enfermedades comunes  y la falta de pruebas objetivas .Las sibilancias en menores de 1 año suelen deberse a bronquiolitis . Actualmente, no existen formas válidas de subclasificar  el asma preescolar. Clasificaciones antiguas como "sibilancias episódicas virales" o "sibilancias multitrigger" han demostrado bajo rendimiento clínico y no deben usarse . La mayoría de los niños en edad preescolar tienen episodios leves e infrecuentes  de sibilancias (más de 6 semanas entre episodios), usualmente desencadenados por virus respiratorios  y que no requieren tratamiento preventivo . El enfoque debe centrarse en lograr un buen control de síntomas  y ajustar regularmente el tratamiento según la evolución. Medicamentos y dispositivos Corticoides inhalados (ICS) β-agonistas de acción corta (SABA) β-agonistas de acción prolongada (LABA) Inhalador de dosis medida (MDI) Un diagnóstico de asma en esta etapa no implica asma crónica. Solo la mitad de los niños con sibilancias preescolares tendrán asma en la edad escolar. Evaluación Historia clínica Características del asma preescolar: Episodios recurrentes de sibilancias ( 2 o más ) Tos Dificultad respiratoria ( limitación de actividad ) Todos responden a tratamiento con SABA y/o ICS Características adicionales a evaluar: Síntomas interepisódicos Síntomas diurnos Necesidad de SABA (número de dosis por semana) Limitación en la actividad física Síntomas nocturnos o al despertar Uso de corticosteroides sistémicos, consultas a urgencias o internaciones por asma Uso previo de ICS Técnica del inhalador Examen físico Presencia de sibilancias , signos de obstrucción de flujo aéreo: Espiración prolongada Retracción intercostal o subcostal Si están presentes, manejar como asma aguda . Buscar comorbilidades : rinitis alérgica, eccema Medir peso y talla al menos una vez al año  en niños con ICS (idealmente cada 3 a 6 meses) Evaluar técnica del inhalador Manejo Estudios complementarios No se requieren estudios de rutina No se indican radiografías de tórax Las pruebas de función pulmonar no son útiles  en esta edad Tratamiento Idealmente, los síntomas deben ser observados y confirmados por un profesional de salud, incluyendo respuesta a SABA. Se puede iniciar el tratamiento según antecedentes de sibilancias, tos o dificultad respiratoria recurrentes , incluso si el reporte proviene únicamente del cuidador. Reevaluar  el diagnóstico y la respuesta al tratamiento a las 8–12 semanas  de iniciado. Si hay estabilidad, se puede suspender el preventivo y revaluar el control a los 3 meses . Si no hay mejora tras el período de prueba, suspender el medicamento . Dispositivos de inhalación Los niños en edad preescolar deben usar MDI con espaciador y mascarilla facial  hasta que puedan utilizar boquilla (generalmente hacia los 4 años). Ver videos con la técnica correcta. Tratamiento de alivio Todos los niños deben tener un SABA  con espaciador y se debe fomentar su uso constante con el espaciador. Dosis recomendada: Salbutamol 100 mcg MDI Hasta 6 inhalaciones por episodio (con espaciador ± mascarilla) Tratamiento de mantenimiento (preventivo) Indicaciones para iniciar preventivo: Síntomas diurnos frecuentes (≥2 veces por semana) Síntomas nocturnos frecuentes (≥2 veces por mes) Reingresos hospitalarios por asma (≥2 en un año) Exacerbaciones frecuentes (≥4 episodios al año) Tratamiento de primera línea: ICS en dosis baja Ejemplo de dosis: Fluticasona propionato 50 mcg 1 inhalación dos veces al día Alternativa o complemento: Montelukast  en comprimido masticable Dosis: 4 mg una vez al día Si el niño >5 años: 5 mg diarios Usar montelukast si: Los padres tienen preocupaciones sobre el uso de esteroides Hay dificultades con MDI + espaciador 1 de cada 6 niños puede tener efectos adversos como agitación, alteraciones del sueño o del estado de ánimo. Si esto ocurre, suspender el tratamiento para observar si los síntomas desaparecen. No se recomienda  el uso de inhaladores combinados ICS/LABA en esta edad, salvo por especialistas. Enfoque escalonado del tratamiento preventivo Ajuste del tratamiento según el control Control de síntomas Bueno(Todos) Parcial(Uno o dos) Malo(Tres o más) Síntomas diurnos ≤2 días por semana >2 días por semana >2 días por semana Uso de SABA * ≤2 días por semana >2 días por semana >2 días por semana Limitación de actividad Ninguna Presente Presente Síntomas nocturnos Ninguno Presente Presente El uso del alivio no incluye dosis profilácticas antes del ejercicio. Revisar el control a las 6–12 semanas. Si el control es malo , revisar técnica y adherencia antes de intensificar  el tratamiento. Considerar diagnósticos alternativos. Si hay buen control durante 3 meses , considerar reducción del tratamiento . Mantener la dosis más baja  que controle los síntomas. Suspender el tratamiento solo tras 3 meses sin síntomas  y revisar nuevamente a las 4–6 semanas . Tener en cuenta factores desencadenantes  y estaciones del año  al escalar o reducir el tratamiento. Educación a la familia Evaluar y reforzar conocimientos sobre: Reconocimiento y manejo de síntomas Cuándo buscar atención médica Manejo de emergencias Función del tratamiento de alivio y preventivo Técnica del inhalador Recomendaciones adicionales: Aplicar vacuna anual contra la influenza Verificar adherencia en cada visita  y resolver obstáculos Todos los niños deben tener un plan de acción escrito  en casa y para la guardería Manejo de exacerbaciones en la comunidad En niños que ya toman ICS diario, no se debe aumentar la dosis  durante una exacerbación. La prednisolona no debe indicarse  fuera del hospital o urgencias (salvo si se está gestionando una derivación desde atención primaria). Enfoque frente al asma que no responde al tratamiento Revisar: ¿Es correcto el diagnóstico de asma? Adherencia al tratamiento Técnica del inhalador

MANUAL DE PEDIATRÍA Medicamentos y dispositivos para el tratamiento del asma Corticoide inhalado (ICS) β-agonista de acción corta (SABA) β-agonista de acción prolongada (LABA) Inhalador de dosis medida (MDI) Inhalador de polvo seco (DPI) , incluyendo Turbuhaler® Consideraciones clave en el tratamiento del asma en adolescentes El uso frecuente de SABA solo  (>3 cartuchos de MDI por año) y el bajo uso de preventivos/antiinflamatorios  se asocia a mayor riesgo de exacerbaciones graves y muerte. El tratamiento combinado con ICS/LABA  asegura el uso de un antiinflamatorio con cada dosis de alivio.Esto se conoce como esquema de alivio basado en antiinflamatorio . Actualmente, la única combinación aprobada como medicamento de alivio  es budesonida/formoterol .Otros combinados (como Seretide) no deben usarse con este fin . El manejo tradicional con ICS diario como preventivo  y SABA según necesidad  sigue siendo efectivo, y puede preferirse si: El adolescente ya está bien controlado con ese régimen Existen dificultades con la técnica del DPI/Turbuhaler® Los adolescentes con asma mal controlada tienen un riesgo mayor de anafilaxia fatal . Los MDI tienen una huella de carbono elevada . Para reducir el impacto ambiental se recomienda: Mejorar el control del asma para reducir la necesidad de SABA Cambiar a DPI si es posible Prescribir 1 puff de un preventivo de dosis alta en lugar de 2 puffs de una dosis baja (si se espera mantener esa dosis) Monitorear el uso mediante seguimiento de dosis Ver recursos adicionales sobre prescripción ecológica. Evaluación del asma Historia clínica Evaluar el control del asma mediante: Síntomas diurnos Frecuencia del uso del medicamento de alivio (número de dosis por semana) Limitación en actividades Síntomas nocturnos o al despertar Examen físico Revisar técnica de uso del inhalador Buscar comorbilidades como rinitis alérgica  y eccema Manejo Estudios complementarios En la mayoría de los adolescentes, el diagnóstico puede hacerse clínicamente  en base a los síntomas y la respuesta al tratamiento. Realizar estudios solo si: Se sospechan diagnósticos alternativos Se planea intensificar el tratamiento más allá del Paso 3 Espirometría:  debe hacerse en un laboratorio acreditado. Incluir prueba con broncodilatador y, si es necesario, pruebas de esfuerzo o provocación. 1. Inicio del tratamiento La decisión de iniciar un esquema basado en antiinflamatorio puede tomarse tras una exacerbación aguda (por ejemplo, al alta de urgencias) o en consulta ambulatoria. La mayoría de los adolescentes comenzarán en el Paso 1 , según el enfoque escalonado mostrado más abajo. Si ya están en un esquema tradicional (ICS diario + SABA según necesidad), se debe hablar con su médico habitual. Esquema basado en alivio antiinflamatorio Budesonida/formoterol 200 mcg/6 mcg (Adaptado de Beasley et al. y GINA Pocket Handbook 2021) Esquema tradicional SABA como alivio + ICS como preventivo (Adaptado de Beasley et al. y GINA Pocket Handbook 2021) 2. Escalado o reducción del tratamiento según respuesta El grado de control de los síntomas , independientemente del régimen actual, determina si se deben hacer ajustes al tratamiento preventivo. Control Bueno(Todos los siguientes) Parcial(Uno o dos) Malo(Tres o más) Síntomas diurnos ≤ 2 días por semana > 2 días por semana > 2 días por semana Uso del alivio * ≤ 2 días por semana > 2 días por semana > 2 días por semana Limitación física Ninguna Presente Presente Síntomas nocturnos o al despertar Ninguno Presente Presente No incluye el uso de alivio profiláctico antes del ejercicio. Malo control:  se debe intensificar  el tratamiento preventivo.Antes de escalar, revisar técnica y adherencia. Considerar diagnósticos alternativos. Buen control durante 3 meses:  se puede reducir  progresivamente el tratamiento preventivo. Nunca se debe suspender completamente el ICS en adolescentes. Si se reduce a uso solo de alivio, debe ser con combinado ICS/LABA como medicamento de rescate . Tras una exacerbación grave , revisar el tratamiento y considerar escalar. 3. Cuándo considerar tratamiento adicional Adolescentes con asma grave y no controlada  (Paso 3 sin respuesta adecuada) deben ser derivados a un neumólogo o centro especializado. Tratamientos adicionales posibles: Prednisolona oral  1 mg/kg/día (máx. 50 mg) por 2 semanas Tiotropio  2.5 mcg, 2 puffs diarios Montelukast  5 mg diarios 4. Otras consideraciones del manejo DPI (Turbuhaler®) vs MDI en tratamiento basado en alivio antiinflamatorio Turbuhaler® (200/6):  más portátil y con menor impacto ambiental, pero requiere buena técnica de inhalación. Alternativa: budesonida/formoterol en MDI (Rapihaler®)  con espaciador, dosis 100/3 mcg, 2 puffs dos veces al día. Corticoides inhalados (ICS) más utilizados Fluticasona:  iniciar con 125 mcg dos veces al día, aumentar hasta 500 mcg/día según necesidad. Ciclesonida:  iniciar con 80 mcg una vez al día, aumentar hasta 320 mcg según respuesta. Plan de acción para el asma basado en alivio antiinflamatorio El plan debe indicar cuándo buscar atención médica , como por ejemplo: DPI:  12 inhalaciones totales de budesonida/formoterol en un solo día MDI:  24 inhalaciones totales en un día Tratamiento hospitalario en esquema basado en alivio antiinflamatorio En casos que requieren hospitalización, usar SABA según protocolos agudos estándar . Si solo se dispone de SABA en casa, usarlo mientras se espera la ambulancia. Al alta, retomar el uso de budesonida/formoterol  como medicamento de alivio. 5. Enfoque frente a asma que no responde al tratamiento Revisar: Si el diagnóstico de asma es correcto La adherencia al tratamiento La técnica de uso del inhalador Factores contribuyentes, como: Rinitis alérgica Obesidad Apnea obstructiva del sueño Reflujo gastroesofágico Respiración disfuncional  (incluye disfunción de cuerdas vocales) Depresión o ansiedad  (puede presentarse como opresión torácica sin sibilancias) Tabaquismo o vapeo  (activo o pasivo) Condiciones del hogar:  humedad, moho, frío, hacinamiento Alergenos ambientales:  ácaros, pelo de gatos o perros Falta de recursos económicos  para acceder al tratamiento Derivar a un servicio especializado cuando: No se logra control del asma tras el Paso 3 Hay dudas sobre si el diagnóstico es realmente asma Para situaciones de emergencia o traslado a UCIP/neonatal, consultar con los servicios de traslado especializados.

MANUAL DE PEDIATRÍA Clasificación de la gravedad Gravedad Leve Moderada Grave Con riesgo vital Conducta Normal Capacidad normal para hablar Irritabilidad intermitente Menor actividad Alguna dificultad para hablar Irritabilidad creciente y/o letargo Gran dificultad para hablar: solo palabras sueltas Somnolencia o inconsciencia Incapacidad para hablar Coloración Normal Palidez Palidez o cianosis Cianosis Frecuencia respiratoria (En reposo y sin llanto) Normal o ligeramente elevada Elevada Elevada Muy elevada o con bradipnea o apneas Trabajo respiratorio * Ausente o mínimo Moderado Marcado Uso severo de músculos accesorios o esfuerzo respiratorio ineficaz Oxigenación ( Nota: la oxigenación tiene valor limitado para determinar la gravedad en muchos cuadros respiratorios pediátricos. No enfocarse solo en la oximetría. Observar el cuadro clínico completo. ) – – SpO₂ < 90% (en aire ambiente) Cualquier necesidad de oxígeno en el crup se considera grave – Frecuencia cardíaca Normal o levemente aumentada Ligeramente aumentada Aumento significativo o bradicardia Arritmia o bradicardia Presión arterial ( No se mide en casos de crup ) Normal Aumentada Aumentada Hipotensión Signos de aumento del trabajo respiratorio Retracciones (intercostales, suprasternal, en el margen costal) Uso de músculos accesorios (por ejemplo, aleteo nasal, contracción del esternocleidomastoideo – “cabeceo” – postura hacia adelante) Quejido espiratorio Participación visible de los músculos accesorios Otras consideraciones La fiebre puede aumentar la frecuencia respiratoria y cardíaca. Los sonidos respiratorios y hallazgos a la auscultación son útiles en la evaluación clínica: Sibilancias  en asma y bronquiolitis Estridor  en crup y obstrucción aguda de la vía aérea superior Disminución del murmullo vesicular  es un signo clínico importante Evaluar también el estado de alimentación e hidratación , ya que suelen afectarse de forma temprana en cuadros respiratorios. La taquipnea sin esfuerzo  puede ser un mecanismo compensatorio ante una acidosis metabólica , como en sepsis o cetoacidosis diabética (CAD).

MANUAL DE PEDIATRÍA Los trastornos de ansiedad son una de las condiciones de salud mental más comunes en la infancia. Aunque cierto nivel de ansiedad es una respuesta normal frente al estrés, los trastornos de ansiedad se diferencian por su intensidad, duración y el impacto negativo en el funcionamiento diario. Estos trastornos se caracterizan por un miedo excesivo, aprensión y alteraciones conductuales frente a amenazas anticipadas. La atención debe estar centrada en el paciente, respetando a los niños y a sus cuidadores o padres, y fomentando su participación en la toma de decisiones sobre su salud. Evaluación Historia clínica Es importante identificar los síntomas y signos de un trastorno de ansiedad y verificar si cumplen con los criterios diagnósticos según el DSM-5  o la CIE-11 .Debe considerarse la presencia, gravedad e impacto de la ansiedad en todas las áreas de la vida del niño. Las manifestaciones de ansiedad pueden variar según la edad y etapa del desarrollo. Pueden incluir: Evitación recurrente de experiencias y situaciones cotidianas (por ejemplo, escuela, eventos sociales, juego, deporte, alimentación o sueño). Quejas físicas frecuentes como dolor abdominal o de cabeza. Explosiones emocionales, berrinches o crisis. Dificultad para dormir. Cambios en el apetito. Búsqueda constante de seguridad o aprobación. Dificultad para concentrarse o pensamientos repetitivos. Planificación excesiva y sobrepensamiento. También es esencial investigar otras condiciones médicas o del neurodesarrollo, así como experiencias vitales, que puedan aumentar el riesgo de ansiedad, influir en su presentación o afectar las opciones de tratamiento. Medicamentos:  Considerar si el niño usa fármacos recetados, de venta libre o productos complementarios. Factores de riesgo para ansiedad en niños Condiciones de salud mental (por ejemplo, trastornos de la alimentación). Trastornos del neurodesarrollo (por ejemplo, trastorno del espectro autista, TDAH, discapacidad intelectual, trastornos del lenguaje, retraso del desarrollo). Alteraciones del sueño, conducta, apetito/peso o síntomas somáticos. Enfermedades crónicas que afectan la vida diaria, autonomía o calidad de vida (por ejemplo, fibrosis quística). Problemas sensoriales. Preocupaciones relacionadas con la identidad de género. Experiencias traumáticas (por ejemplo, violencia familiar, conflicto, institucionalización, eventos que resulten en discapacidad). Historia familiar de ansiedad, depresión, trastorno obsesivo-compulsivo o consumo de sustancias. Consumo o abuso de sustancias. Esta lista no es exhaustiva. Se debe usar el juicio clínico en cada caso. Examen físico Evaluación física inicial incluyendo examen cardíaco, presión arterial, frecuencia cardíaca y parámetros de crecimiento. Evaluación dirigida según sea necesario para descartar causas orgánicas que imiten los síntomas de ansiedad (por ejemplo, hipertiroidismo). Confirmar si los síntomas cumplen con criterios del DSM-5 o CIE-11. Instrumentos útiles para evaluación adicional: Escala de ansiedad infantil de Spence. SCARED. Inventario de fobia social. Manejo El manejo de la ansiedad debe incluir psicoeducación , terapia psicológica  y, si es necesario, medicación , con el objetivo de reducir los síntomas, lograr la remisión diagnóstica y mejorar el funcionamiento. Es frecuente que la ansiedad coexista con otras condiciones de salud mental, neurodesarrollo o físicas, y estas deben ser consideradas en la evaluación y el tratamiento. Estudios complementarios No se requieren estudios de laboratorio o imagen, salvo que se sospeche un diagnóstico alternativo. Tratamiento La discusión sobre opciones de tratamiento debe comenzar con psicoeducación , seguida del análisis de opciones psicológicas o farmacológicas adecuadas para el niño y su familia. Psicoeducación Elemento central en el manejo, dirigida tanto a niños como a sus cuidadores. Debe incluir información sobre: Síntomas de ansiedad y factores que la perpetúan. Impacto secundario en la vida familiar, calidad de vida y conducta. Posibles consecuencias negativas del diagnóstico (por ejemplo, estigma o etiquetado). Para asegurar decisiones informadas y compartidas: Explorar creencias individuales y familiares sobre cómo manejar la salud mental. Evaluar la probabilidad de adherencia al tratamiento y qué apoyos pueden implementarse para mejorarla. Terapia psicológica Debe ser el tratamiento de primera línea en la mayoría de los casos , por los siguientes motivos: Alta eficacia en reducir los síntomas. Minimiza riesgos y efectos adversos de medicamentos. Aborda causas subyacentes. Fomenta habilidades para enfrentar desafíos y prevenir recaídas (regulación emocional, resolución de problemas). Fortalece la autonomía del niño. Al recomendar terapia psicológica: Considerar la edad y etapa de desarrollo del niño. Evaluar la capacidad de la familia para completar el tratamiento. Buscar alternativas si hay barreras de acceso (por ejemplo, costos, listas de espera). Terapias recomendadas: TCC (Terapia Cognitivo-Conductual)  para niños de 8 a 18 años con síntomas leves a moderados, antes de considerar medicación. TCC por Internet  (programas digitales basados en evidencia) para niños mayores de 8 años: BRAVE Program Cool Kids Anxiety Program Terapia de juego:  útil para menores de 8 años, ansiedad relacionada con procedimientos médicos o trauma. Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT):  para jóvenes de 12 a 18 años, especialmente si tienen enfermedades crónicas asociadas. Medicación No debe ser la primera opción, salvo en situaciones excepcionales.Debe ser indicada por profesionales con experiencia en psicofarmacología pediátrica. Indicación conjunta con terapia psicológica cuando: La ansiedad es tan intensa que impide una participación efectiva en terapia. La ansiedad interfiere significativamente con la escolaridad. Existe un riesgo moderado o alto de autolesiones. Existe un riesgo considerable para el bienestar familiar. Al iniciar medicación, esta puede inicialmente aumentar la agitación. Inicio de medicación Los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS)  son los fármacos de elección. En Australia, los ISRS no están autorizados para ansiedad en niños; su uso es fuera de etiqueta. Se recomienda familiarizarse con 2 o 3 ISRS, sus dosis iniciales y efectos adversos. ISRS comúnmente utilizados: ISRS Formas Dosis inicial Incremento Dosis típica Fluoxetina Tableta, jarabe 5–10 mg 5–10 mg 20–40 mg Sertralina Tableta 12.5–25 mg 12.5–25 mg 50–100 mg Escitalopram Tableta 5 mg 5 mg 10–20 mg Comenzar con dosis bajas y ajustar lentamente. Los beneficios pueden tardar semanas y seguir mejorando con el tiempo. Son también la primera opción si hay comorbilidades con depresión, TDAH o TOC. Educar a la familia sobre: Motivos para suspender la medicación (efectos adversos). Formatos disponibles y cómo almacenar y desechar de forma segura. Efectos adversos Más comunes:  náuseas, vómitos, pérdida de apetito, boca seca, agitación, insomnio (o somnolencia), cefalea, mareos, sudoración, disfunción sexual. Los ISRS deben reducirse gradualmente para evitar síntomas de retirada. Si hay riesgo de mala adherencia, considerar ISRS con vida media larga (por ejemplo, fluoxetina). Síndrome de activación:  aumento de impulsividad, hiperactividad, desinhibición, irritabilidad, insomnio. Precaución especial en: Niños con alta activación/TDAH. Historia familiar de trastorno bipolar. Menores de edad. Ajuste de dosis Utilizar escalas validadas (por ejemplo, RCADS) para monitorear eficacia, efectos adversos y adherencia. Efecto del medicamento Ajuste sugerido Efectividad limitada Considerar aumento de dosis Efectos adversos no tolerables Disminuir dosis o suspender Sin respuesta tras prueba razonable (8 semanas) Suspender y considerar cambio Nuevas condiciones o interacciones medicamentosas Ajustar dosis según necesidad Si es necesario cambiar, considerar otro ISRS antes que otro tipo de medicamento. No se recomienda para ansiedad en forma aislada: Antipsicóticos Agonistas alfa-2 (clonidina, guanfacina) Atomoxetina Reboxetina Antidepresivos tricíclicos Uso muy puntual de benzodiacepinas de acción corta puede considerarse en crisis aguda en entorno hospitalario. Seguimiento Utilizar escalas de síntomas y efectos adversos (ej. RCADS) durante todo el tratamiento. Fomentar la participación activa del niño con apoyo familiar. Al iniciar medicación, realizar controles cada 2 semanas. Considerar una prueba de suspensión del tratamiento (psicológico o farmacológico) cuando los beneficios ya no superen los riesgos. Reducir gradualmente los ISRS para evitar síntomas de discontinuación. Cuándo derivar A equipo pediátrico local: Si hay preocupaciones de salud física o del desarrollo. A especialista en salud mental infantil/adolescente: Cuando hay comorbilidades psiquiátricas. Riesgo significativo para el niño u otros. Fuera del alcance clínico del profesional actual. Para urgencias o traslado a UCI pediátrica/neonatal:  consultar con servicios de traslado especializados. Alta Evaluación completa del riesgo (autolesión, daño a terceros) indica seguridad para el alta. Seguimiento adecuado debe estar organizado. Muchos niños requerirán controles regulares con pediatra u otro profesional de salud. Nota adicional Guía de práctica clínica basada en evidencia para el manejo de la ansiedad infantil, que integra evidencia científica, experiencia clínica y perspectivas de quienes han vivido esta condición. Tipos de trastorno de ansiedad Trastorno de ansiedad generalizada Preocupación excesiva y persistente en varias áreas de la vida diaria. Difícil de controlar y con síntomas físicos (por ejemplo, inquietud, fatiga, problemas de concentración, tensión muscular, alteraciones del sueño). Debe estar presente al menos 6 meses y afectar significativamente el funcionamiento diario. Trastorno de pánico Ataques de pánico recurrentes: episodios súbitos de angustia intensa, con síntomas físicos (palpitaciones, sudoración, temblores, dificultad respiratoria, dolor torácico, mareos, náuseas, sensación de irrealidad, miedo a perder el control o morir). Fobias específicas Miedo desproporcionado e irracional ante objetos o situaciones concretas (por ejemplo, alturas, animales, volar). Incluye fobia a agujas o procedimientos médicos. Agorafobia Miedo intenso a estar en lugares o situaciones donde sería difícil escapar o no se podría recibir ayuda (por ejemplo, multitudes, espacios abiertos, transporte público). Interfiere con la vida diaria. Ansiedad social (fobia social) Miedo persistente a situaciones sociales donde pueden ser evaluados o juzgados. Tienen temor a pasar vergüenza. El impacto es significativo y persiste más de 6 meses. Trastorno de ansiedad por separación Angustia excesiva e inapropiada para la edad al separarse de figuras de apego. Puede incluir preocupación constante por su bienestar, pesadillas, rechazo escolar o apego extremo al cuidador.

MANUAL DE PEDIATRÍA Los antihistamínicos se utilizan con frecuencia para el tratamiento de síntomas alérgicos. Esta guía se centra exclusivamente en los antagonistas H1. Los antagonistas H2 como cimetidina y ranitidina no se abordan en este documento. Los antihistamínicos H1 se clasifican en sedantes  y menos sedantes  (anteriormente denominados no sedantes). En general, los menos sedantes presentan menor toxicidad en casos de sobredosis. Antihistamínicos sedantes Además de bloquear receptores H1, estos fármacos pueden tener efectos alfa-adrenérgicos, anticolinérgicos y serotoninérgicos. En casos de sobredosis, además de sedación, suelen aparecer síntomas del síndrome anticolinérgico  (ver sección correspondiente). A dosis elevadas, pueden causar bloqueo de canales de sodio , lo que conlleva efectos cardiovasculares como prolongación del QT  y riesgo de Torsades de Pointes . Ejemplos de antihistamínicos sedantes: Ciproheptadina Dexclorfeniramina Difenhidramina Dimenhidrinato (usado en combinación con hioscina/cafeína para el mareo) Doxilamina Feniramina Prometazina Trimeprazina Bromfeniramina Antihistamínicos menos sedantes Estos medicamentos actúan principalmente a nivel periférico con una penetración limitada en el sistema nervioso central. En sobredosis, pueden causar mareo, taquicardia, cefalea, somnolencia o agitación . Aunque los antihistamínicos de la generación actual no afectan el intervalo QT a dosis terapéuticas (a diferencia de generaciones anteriores), existe preocupación por posibles efectos sobre el QT en caso de sobredosis. Ejemplos de antihistamínicos menos sedantes: Cetirizina Desloratadina Fexofenadina Loratadina Niños que requieren evaluación Debe evaluarse todo niño o adolescente que presente alguna de las siguientes condiciones: Ingesta aguda de más de 3 veces la dosis diaria máxima Cualquier ingesta intencional o accidental significativa Presencia de síntomas relacionados con intoxicación Si el desarrollo del niño no es compatible con una intoxicación accidental considerar intoxicación no accidental Evaluación de riesgo Historia clínica: Determinar si fue intencional o accidental Dosis ingerida (informada o probable) Forma farmacéutica: jarabe, comprimido de liberación inmediata o prolongada Identificar nombre exacto y concentración por comprimido Calcular la dosis máxima posible por kilogramo Considerar coingestas (paracetamol, por ejemplo) Examen físico: Depresión del sistema nervioso central, confusión o delirio Cardiovascular: taquicardia, arritmias, hipotensión Evaluar signos de intoxicación anticolinérgica Estudios complementarios: Para los pacientes que requieran evaluación adicional: ECG : realizar inicialmente y repetir cada 4 a 6 horas hasta normalización Laboratorio : medición de paracetamol en todas las sobredosis intencionales Manejo agudo 1. Reanimación Aplicar medidas estándar de soporte vital. Antihistamínicos sedantes En adolescentes, investigar coingestas frecuentes (paracetamol, alcohol, etc.) Vigilar el nivel de conciencia y la función respiratoria; brindar soporte si hay depresión respiratoria o del estado de conciencia Descontaminación:  considerar carbón activado en sobredosis masivas, especialmente con antihistamínicos sedantes, dentro de la primera hora o después de asegurar la vía aérea. Consultar con toxicología Tratar convulsiones o agitación severa con benzodiacepinas   Realizar monitorización cardíaca  y ECG de 12 derivaciones  inicial; evaluar prolongación de QT o arritmias. Repetir ECG a las 6 horas si hay síntomas El uso de anticolinesterásicos  debe ser evaluado junto a un toxicólogo Antihistamínicos menos sedantes ECG de 12 derivaciones y evaluación de QT y arritmias Monitorización cardíaca si la sobredosis fue importante Tratar los síntomas de forma específica Cuándo hospitalizar o consultar con pediatría local Hospitalizar a todo niño o adolescente con ingesta intencional Para orientación toxicológica, contactar al Centro de Información sobre Intoxicaciones Cuándo considerar traslado a un centro de mayor complejidad Disminución significativa del estado de conciencia o si no mejora como se espera Necesidad de soporte respiratorio Para asesoramiento de emergencias pediátricas o traslados a UCI neonatal/pediátrica , contactar al servicio PIPER Criterios de alta Se puede considerar el alta si se cumplen todos los siguientes: No han aparecido síntomas de intoxicación en las primeras 6 horas post-ingesta Escala de coma de Glasgow (GCS) normal ECG sin alteraciones En casos de ingesta intencional, se debe realizar una evaluación de riesgo  que indique que el niño o adolescente tiene bajo riesgo de autolesión  al momento del alta. Información para el alta y seguimiento Ingesta accidental:  entregar hoja informativa para padres del Centro de Intoxicaciones de Victoria sobre prevención de envenenamientos Autolesión intencional:  derivar a servicios locales de salud mental.

MANUAL DE PEDIATRÍA La hinchazón articular es una manifestación frecuente en diversas condiciones que afectan a la población pediátrica. La historia clínica, el examen físico y los estudios complementarios específicos son esenciales para distinguir entre causas graves y benignas. Importante:  En niños que cojean o no cargan peso sin evidencia de articulación inflamada, consultar la sección correspondiente sobre niño que cojea o no carga peso . Evaluación Historia clínica Localización y características de la hinchazón articular:  localización, inicio (agudo si es menor de 2 semanas), tipo (migratoria, rigidez matutina) Fiebre Limitación funcional:  por ejemplo, negarse a apoyar peso o a mover la articulación afectada Dolor severo constante o nocturno Antecedentes de trauma o lesión Síntomas sistémicos:  pérdida de peso, fatiga, sudoración nocturna, erupciones, hematomas inexplicables, alteraciones visuales, diarrea Enfermedad reciente Antecedentes familiares:  hemofilia, enfermedades autoinmunes o inflamatorias Uso de medicamentos Conductas sexuales de riesgo o uso de drogas intravenosas Poblaciones en riesgo para fiebre reumática aguda (FRA):  Pueblos originarios, maoríes, isleños del Pacífico; antecedentes personales o familiares de FRA o cardiopatía reumática Examen físico Fiebre Evaluación articular y de las extremidades:  utilizar el método “Observar, palpar, mover”, comenzando por el lado no doloroso Observar:  presencia de hematomas, enrojecimiento, atrofia muscular Palpar:  calor, sensibilidad, incluir tendones (entesitis), músculos y extremidades adyacentes Mover:  con precaución si hay dolor intenso Activo: facilitar con el uso de un juguete o el padre fuera de alcance Pasivo: evaluar limitaciones o asimetrías Evaluación funcional, musculoesquelética general, neurológica y de la marcha Hematológico:  palidez, adenopatías, petequias, equimosis, púrpura Abdomen:  hepatoesplenomegalia, masas abdominales Piel:  erupciones, hematomas, hiperextensibilidad Cardiaco:  cardiomegalia, frémito, roce pericárdico, soplos Oftalmológico:  ojo rojo, disminución de agudeza visual, limitación del movimiento ocular Diagnósticos diferenciales comunes Categoría Condición Características clínicas Infecciosas Artritis séptica / Osteomielitis Dolor articular o de extremidad localizado, fiebre, síntomas sistémicos. Afecta más extremidades inferiores Artritis viral  (Enterovirus, Hepatitis B, Parvovirus, Dengue) Tos, fiebre, erupción. Factores de riesgo: conductas sexuales o uso de drogas, contacto estrecho, viajes a zonas endémicas Trauma Fractura / Luxación / Lesión de partes blandas Antecedente claro de traumatismo Maltrato infantil Lesiones o hematomas sin explicación, especialmente en niños que no caminan Reactiva Artritis reactiva Infección previa (faringitis, diarrea, uretritis por Clamidia). Aparece 7–14 días después. Artritis mono/oligoarticular, comúnmente en extremidades inferiores Hematológica Hemofilia Antecedentes familiares/personales, hematomas o sangrados inexplicables. Predomina en rodillas Reumatológica Artritis idiopática juvenil / Enfermedad del tejido conectivo Fiebre, erupción, artritis oligo/poliarticular, entesitis, psoriasis, hematuria, hepatoesplenomegalia. En general pueden cargar peso Otras enfermedades inflamatorias sistémicas Enfermedad de Kawasaki Fiebre >5 días, erupción, conjuntivitis, linfadenopatía cervical, hinchazón en manos y pies Fiebre reumática aguda (FRA) Poblaciones en riesgo, fiebre, poliartritis migratoria, soplos cardiacos, eritema marginado, nódulos subcutáneos Vasculitis - Púrpura de Henoch-Schönlein (HSP) Púrpura palpable en extremidades inferiores, artritis en esas zonas, infección respiratoria previa Hipersensibilidad Enfermedad del suero / Reacciones similares Uso reciente de medicamentos, erupción urticariforme, papular o purpúrica, poliartritis Neoplásica Leucemia / Tumores óseos o de partes blandas / Tumores sólidos Fiebre, pérdida de peso, fatiga, dolor nocturno, palidez, hematomas, hepatoesplenomegalia Endocrina Raquitismo Déficit materno de vitamina D o factores de riesgo (baja exposición solar, piel oscura, enfermedades predisponentes). Genu varo/valgo, muñecas o tobillos ensanchados Gastrointestinal Enfermedad inflamatoria intestinal (CU, Crohn) Fiebre, diarrea, pérdida de peso, uveítis, dolor abdominal, hepatomegalia Hipermovilidad Síndrome de Ehlers-Danlos u otros Lesiones repetitivas, subluxaciones/luxaciones recurrentes, fatiga, dolor crónico, hematomas fáciles, hiperlaxitud articular, piel hiperextensible Manejo Estudios complementarios Se puede considerar no realizar estudios si: No hay signos de alarma Se tiene un diagnóstico clínico claro o se planifica reevaluación en ≤7 días Los estudios deben seleccionarse en función de las manifestaciones clínicas, según lo indicado en el diagrama diagnóstico sugerido. Tratamiento El manejo definitivo depende del diagnóstico clínico Control del dolor:  consultar sección de manejo del dolor agudo; considerar inmovilización Restricción de actividad dirigida por el niño Artritis séptica es una urgencia ortopédica:  contactar al equipo de ortopedia local En causas infecciosas, derivar al subespecialista adecuado y seguir guías locales de antibióticos Fiebre reumática aguda (FRA): Todos los casos sospechosos deben discutirse con un pediatra con experiencia en FRA, infectólogo pediátrico o cardiólogo pediatra Requiere ecocardiograma incluso sin soplo clínico, para descartar carditis subclínica Evitar AINEs durante el estudio diagnóstico, ya que pueden enmascarar los síntomas articulares migratorios Consultar con el equipo pediátrico local si: Sospecha de maltrato infantil Diagnóstico incierto Derivar para evaluación especializada si: Sospecha de artritis séptica Ortopedia Sospecha de hemartrosis en paciente con hemofilia (diagnosticado o en estudio) Hematología Dolor articular >4 semanas y/o compromiso de múltiples articulaciones, o vasculitis que no sea HSP, Reumatología. Considerar traslado cuando: El nivel de atención necesario supera la capacidad del hospital local Para orientación en traslados de pacientes graves que requieran UCI pediátrica o neonatal, consultar Servicios de Traslado especializados Considerar alta médica cuando: La causa de la articulación inflamada ha sido identificada y tratada apropiadamente Si el diagnóstico aún no está claro: El dolor está controlado adecuadamente Y Se han descartado diagnósticos graves Y Se ha planificado un seguimiento adecuado Información para padres Alivio del dolor en niños:  se pueden usar paracetamol e ibuprofeno.

MANUAL DE PEDIATRÍA Los niños con cáncer o que se someten a un trasplante de células madre hematopoyéticas presentan un riesgo variable de desarrollar infecciones fúngicas invasivas (IFI), que pueden ser potencialmente mortales. El riesgo depende de varios factores como el tipo de cáncer, el protocolo de quimioterapia, la duración e intensidad de la neutropenia, el uso de esteroides y antecedentes de infecciones fúngicas. La profilaxis antifúngica ha demostrado disminuir el riesgo de IFI , y se clasifica en dos grandes grupos: Activa contra mohos  ( Aspergillus spp. ) No activa contra mohos  ( Candida spp. ) Se recomienda profilaxis antifúngica cuando la incidencia estimada de IFI supera el 10% . Al implementar esquemas profilácticos, también se deben considerar los patrones epidemiológicos locales y ajustar según sea necesario. Evaluación del riesgo La decisión de iniciar profilaxis se basa en el riesgo subyacente de IFI , y el tipo de agente antifúngico dependerá del tipo de cáncer, la fase del tratamiento y las complicaciones asociadas. Estratificación del riesgo de IFI en niños con cáncer o TCMH Nivel de riesgo Tipo de IFI predominante Población pediátrica Alto riesgo (≥10%) Moho > Levaduras - Leucemia linfoblástica aguda (LLA) de alto o muy alto riesgo en fases intensivas de tratamiento - Leucemia mieloide aguda (LMA) - Leucemias recaídas (LLA y LMA) - TCMH alogénico con EICH aguda grado II–IV - TCMH alogénico con EICH crónica extensa - Anemia aplásica severa Levaduras > Moho - TCMH alogénico en fase pre-injerto Riesgo intermedio Levaduras > Moho - TCMH autólogo en fase neutropénica Bajo riesgo (≤5%) - - LLA no en recaída (excluyendo fases intensivas) - Linfoma (excepto si hay TCMH autólogo) - Tumores sólidos (sin TCMH) Ocurrencia esporádica - - Tumores sólidos - Tumores cerebrales - Linfoma de Hodgkin Manejo Investigaciones previas No se requieren estudios específicos antes de iniciar profilaxis. Si se sospecha una IFI (por ejemplo, fiebre persistente o recurrente), seguir las recomendaciones para fiebre y neutropenia. Profilaxis antifúngica primaria Antifúngicos para profilaxis – dosis, monitoreo y consideraciones especiales Antifúngico Dosis Niveles terapéuticos (nivel valle) Observaciones clínicas Fluconazol 6–12 mg/kg (máx. 400 mg) VO/IV diario No se requiere Con o sin alimentos. Ajustar en insuficiencia renal. Vigilar hepatotoxicidad y prolongación QT si hay riesgo Posaconazol Suspensión oral ≥13 años: 200 mg TID Tabletas ≥13 años o ≥10 años y ≥30 kg: 300 mg/día >0.7 µg/mL Administrar con alimentos ricos en grasa. Vigilar niveles 5–7 días tras iniciar o ajustar dosis. Precaución en <13 años. Voriconazol 2–14 años y <50 kg: 9 mg/kg VO/IV cada 12 h ≥15 años o ≥12 años y ≥50 kg: 200 mg VO/IV cada 12 h 1–3 µg/mL (no modificar si está entre 4–6 µg/mL y no hay toxicidad) Evitar exposición solar. Administrar VO al menos 1 h antes o después de alimentos. Controlar por toxicidad neurológica, visual y prolongación del QT. Itraconazol Solución oral: 2.5 mg/kg cada 12 h (máx. 200 mg/día) >0.5 µg/mL Solución oral preferida. Administrar en ayunas. Cápsulas requieren alimentos y ácido gástrico para buena absorción. Vigilar hepatotoxicidad, neurotoxicidad y prolongación del QT. Liposomal Anfotericina B (Ambisome®) 3 mg/kg IV tres veces/semana (máx. 100 mg) No requerido Vigilar toxicidad renal, hipopotasemia, hipomagnesemia. Considerar hidratación IV previa. Premedicación si hay efectos adversos por la infusión. Caspofungina 1–3 meses: 25 mg/m² (máx. 50 mg) IV diario ≥3 meses: 50 mg/m² (máx. 50 mg) IV diario No requerido Puede causar reacciones por histamina (rash, broncoespasmo, etc.) Micafungina <4 meses: 2 mg/kg IV diario ≥4 meses: 1 mg/kg (máx. 50 mg) IV diario No requerido Reacciones similares a caspofungina Monitoreo terapéutico de fármacos (TDM) Requieren TDM: itraconazol, voriconazol y posaconazol Confirmar nivel valle una vez y repetir para verificar estabilidad No se requiere TDM continuo si el paciente está clínicamente estable Repetir TDM si hay: Cambios de formulación o dosis Nuevos medicamentos que puedan interactuar Sospecha de toxicidad Diagnóstico de IFI probable o confirmada Ajustes de dosis (en función del TDM) Niveles bajos de azoles : Verificar si se tomó muestra real de nivel valle Confirmar adherencia Evaluar mala absorción (mucositis, diarrea) Considerar interacción con otros fármacos Niveles altos de azoles : Confirmar muestra adecuada Evaluar interacciones medicamentosas Si no hay signos clínicos de toxicidad, puede mantenerse la dosis Profilaxis antifúngica secundaria Se recomienda en niños con antecedentes de IFI probada o probable durante ciclos previos de tratamiento. Usar el mismo agente que fue efectivo y bien tolerado Debe discutirse con el equipo de enfermedades infecciosas pediátricas Interacciones medicamentosas importantes Medicamento Interacción Recomendación Rifampicina, carbamazepina, fenitoína, fenobarbital Disminuyen concentración de azoles Evitar combinación. Puede requerirse aumento de dosis Inhibidores de bomba de protones Disminuyen absorción de posaconazol (suspensión) Evitar si es posible. Vigilar niveles Alcaloides de la vinca (vincristina, vinblastina) Aumento de toxicidad (neurotoxicidad severa) Evitar itraconazol. Suspender voriconazol días cercanos a la administración. Considerar antifúngico no azólico Inhibidores de tirosina quinasa (TKI) Aumento de niveles y toxicidad Evitar azoles. Fluconazol puede usarse en la mayoría excepto con sorafenib Venetoclax Aumento de toxicidad Evitar. Si es inevitable, ajustar dosis y consultar farmacología oncológica Bortezomib Aumento de neurotoxicidad Suspender azoles 72 h antes y después (24 h para fluconazol). Sustituir por equinocandina Busulfán, tiotepa Niveles elevados peligrosos Evitar voriconazol, posaconazol e itraconazol 7 días antes de acondicionamiento para TCMH Sirolimus, tacrolimus, ciclosporina Aumento de niveles Vigilar niveles. Reducción de dosis frecuente Benzodiacepinas (midazolam, diazepam) Riesgo de depresión respiratoria Vigilar signos de toxicidad Antibióticos macrólidos/quinolonas, antipsicóticos Riesgo aditivo de prolongación del QT Obtener ECG basal y semanal. No usar azoles si hay factores de riesgo cardíaco Consulta y derivación Consultar al equipo pediátrico local cuando: Se va a iniciar o suspender profilaxis antifúngica Hay problemas de tolerancia o efectos adversos Considerar derivación a un centro terciario cuando: Se sospecha o confirma una IFI El manejo supera los recursos del hospital local El paciente requiere evaluación o tratamiento especializado en oncología pediátrica