Trastornos de Ansiedad en Niños

MANUAL DE PEDIATRÍA

Los trastornos de ansiedad son una de las condiciones de salud mental más comunes en la infancia.

Aunque cierto nivel de ansiedad es una respuesta normal frente al estrés, los trastornos de ansiedad se diferencian por su intensidad, duración y el impacto negativo en el funcionamiento diario.

Estos trastornos se caracterizan por un miedo excesivo, aprensión y alteraciones conductuales frente a amenazas anticipadas.

La atención debe estar centrada en el paciente, respetando a los niños y a sus cuidadores o padres, y fomentando su participación en la toma de decisiones sobre su salud.

Evaluación

Historia clínica

Es importante identificar los síntomas y signos de un trastorno de ansiedad y verificar si cumplen con los criterios diagnósticos según el DSM-5 o la CIE-11.Debe considerarse la presencia, gravedad e impacto de la ansiedad en todas las áreas de la vida del niño.

Las manifestaciones de ansiedad pueden variar según la edad y etapa del desarrollo. Pueden incluir:

• Evitación recurrente de experiencias y situaciones cotidianas (por ejemplo, escuela, eventos sociales, juego, deporte, alimentación o sueño).

  
  

• Quejas físicas frecuentes como dolor abdominal o de cabeza.

  
  

• Explosiones emocionales, berrinches o crisis.

  
  

• Dificultad para dormir.

  
  

• Cambios en el apetito.

  
  

• Búsqueda constante de seguridad o aprobación.

  
  

• Dificultad para concentrarse o pensamientos repetitivos.

  
  

• Planificación excesiva y sobrepensamiento.

  
  

También es esencial investigar otras condiciones médicas o del neurodesarrollo, así como experiencias vitales, que puedan aumentar el riesgo de ansiedad, influir en su presentación o afectar las opciones de tratamiento.

Medicamentos: Considerar si el niño usa fármacos recetados, de venta libre o productos complementarios.

Factores de riesgo para ansiedad en niños

• Condiciones de salud mental (por ejemplo, trastornos de la alimentación).

  
  

• Trastornos del neurodesarrollo (por ejemplo, trastorno del espectro autista, TDAH, discapacidad intelectual, trastornos del lenguaje, retraso del desarrollo).

  
  

• Alteraciones del sueño, conducta, apetito/peso o síntomas somáticos.

  
  

• Enfermedades crónicas que afectan la vida diaria, autonomía o calidad de vida (por ejemplo, fibrosis quística).

  
  

• Problemas sensoriales.

  
  

• Preocupaciones relacionadas con la identidad de género.

  
  

• Experiencias traumáticas (por ejemplo, violencia familiar, conflicto, institucionalización, eventos que resulten en discapacidad).

  
  

• Historia familiar de ansiedad, depresión, trastorno obsesivo-compulsivo o consumo de sustancias.

  
  

• Consumo o abuso de sustancias.

Esta lista no es exhaustiva. Se debe usar el juicio clínico en cada caso.

Examen físico

• Evaluación física inicial incluyendo examen cardíaco, presión arterial, frecuencia cardíaca y parámetros de crecimiento.

  
  

• Evaluación dirigida según sea necesario para descartar causas orgánicas que imiten los síntomas de ansiedad (por ejemplo, hipertiroidismo).

  
  

• Confirmar si los síntomas cumplen con criterios del DSM-5 o CIE-11.

  
  

Instrumentos útiles para evaluación adicional:

• Escala de ansiedad infantil de Spence.

  
  

• SCARED.

  
  

• Inventario de fobia social.

  
  

Manejo

El manejo de la ansiedad debe incluir psicoeducación, terapia psicológica y, si es necesario, medicación, con el objetivo de reducir los síntomas, lograr la remisión diagnóstica y mejorar el funcionamiento.

Es frecuente que la ansiedad coexista con otras condiciones de salud mental, neurodesarrollo o físicas, y estas deben ser consideradas en la evaluación y el tratamiento.

Estudios complementarios

No se requieren estudios de laboratorio o imagen, salvo que se sospeche un diagnóstico alternativo.

Tratamiento

La discusión sobre opciones de tratamiento debe comenzar con psicoeducación, seguida del análisis de opciones psicológicas o farmacológicas adecuadas para el niño y su familia.

Psicoeducación

Elemento central en el manejo, dirigida tanto a niños como a sus cuidadores. Debe incluir información sobre:

• Síntomas de ansiedad y factores que la perpetúan.

  
  

• Impacto secundario en la vida familiar, calidad de vida y conducta.

  
  

• Posibles consecuencias negativas del diagnóstico (por ejemplo, estigma o etiquetado).

  
  

Para asegurar decisiones informadas y compartidas:

• Explorar creencias individuales y familiares sobre cómo manejar la salud mental.

  
  

• Evaluar la probabilidad de adherencia al tratamiento y qué apoyos pueden implementarse para mejorarla.

  
  

Terapia psicológica

Debe ser el tratamiento de primera línea en la mayoría de los casos, por los siguientes motivos:

• Alta eficacia en reducir los síntomas.

  
  

• Minimiza riesgos y efectos adversos de medicamentos.

  
  

• Aborda causas subyacentes.

  
  

• Fomenta habilidades para enfrentar desafíos y prevenir recaídas (regulación emocional, resolución de problemas).

  
  

• Fortalece la autonomía del niño.

  
  

Al recomendar terapia psicológica:

• Considerar la edad y etapa de desarrollo del niño.

  
  

• Evaluar la capacidad de la familia para completar el tratamiento.

  
  

• Buscar alternativas si hay barreras de acceso (por ejemplo, costos, listas de espera).

  
  

Terapias recomendadas:

• TCC (Terapia Cognitivo-Conductual) para niños de 8 a 18 años con síntomas leves a moderados, antes de considerar medicación.

  
  

• TCC por Internet (programas digitales basados en evidencia) para niños mayores de 8 años:

  
  

  • BRAVE Program

    
    

  • Cool Kids Anxiety Program

    
    

• Terapia de juego: útil para menores de 8 años, ansiedad relacionada con procedimientos médicos o trauma.

  
  

• Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT): para jóvenes de 12 a 18 años, especialmente si tienen enfermedades crónicas asociadas.

  
  

Medicación

No debe ser la primera opción, salvo en situaciones excepcionales.Debe ser indicada por profesionales con experiencia en psicofarmacología pediátrica.

Indicación conjunta con terapia psicológica cuando:

• La ansiedad es tan intensa que impide una participación efectiva en terapia.

  
  

• La ansiedad interfiere significativamente con la escolaridad.

  
  

• Existe un riesgo moderado o alto de autolesiones.

  
  

• Existe un riesgo considerable para el bienestar familiar.

Al iniciar medicación, esta puede inicialmente aumentar la agitación.

Inicio de medicación

Los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) son los fármacos de elección.

• En Australia, los ISRS no están autorizados para ansiedad en niños; su uso es fuera de etiqueta.

  
  

• Se recomienda familiarizarse con 2 o 3 ISRS, sus dosis iniciales y efectos adversos.

  
  

ISRS comúnmente utilizados:

ISRS	Formas	Dosis inicial	Incremento	Dosis típica
Fluoxetina	Tableta, jarabe	5–10 mg	5–10 mg	20–40 mg
Sertralina	Tableta	12.5–25 mg	12.5–25 mg	50–100 mg
Escitalopram	Tableta	5 mg	5 mg	10–20 mg

• Comenzar con dosis bajas y ajustar lentamente.

  
  

• Los beneficios pueden tardar semanas y seguir mejorando con el tiempo.

  
  

• Son también la primera opción si hay comorbilidades con depresión, TDAH o TOC.

  
  

Educar a la familia sobre:

• Motivos para suspender la medicación (efectos adversos).

  
  

• Formatos disponibles y cómo almacenar y desechar de forma segura.

  
  

Efectos adversos

Más comunes: náuseas, vómitos, pérdida de apetito, boca seca, agitación, insomnio (o somnolencia), cefalea, mareos, sudoración, disfunción sexual.

• Los ISRS deben reducirse gradualmente para evitar síntomas de retirada.

  
  

• Si hay riesgo de mala adherencia, considerar ISRS con vida media larga (por ejemplo, fluoxetina).

  
  

Síndrome de activación: aumento de impulsividad, hiperactividad, desinhibición, irritabilidad, insomnio.

Precaución especial en:

• Niños con alta activación/TDAH.

  
  

• Historia familiar de trastorno bipolar.

  
  

• Menores de edad.

  
  

Ajuste de dosis

Utilizar escalas validadas (por ejemplo, RCADS) para monitorear eficacia, efectos adversos y adherencia.

Efecto del medicamento	Ajuste sugerido
Efectividad limitada	Considerar aumento de dosis
Efectos adversos no tolerables	Disminuir dosis o suspender
Sin respuesta tras prueba razonable (8 semanas)	Suspender y considerar cambio
Nuevas condiciones o interacciones medicamentosas	Ajustar dosis según necesidad

Si es necesario cambiar, considerar otro ISRS antes que otro tipo de medicamento.

No se recomienda para ansiedad en forma aislada:

• Antipsicóticos

  
  

• Agonistas alfa-2 (clonidina, guanfacina)

  
  

• Atomoxetina

  
  

• Reboxetina

  
  

• Antidepresivos tricíclicos

  
  

Uso muy puntual de benzodiacepinas de acción corta puede considerarse en crisis aguda en entorno hospitalario.

Seguimiento

• Utilizar escalas de síntomas y efectos adversos (ej. RCADS) durante todo el tratamiento.

  
  

• Fomentar la participación activa del niño con apoyo familiar.

  
  

• Al iniciar medicación, realizar controles cada 2 semanas.

  
  

• Considerar una prueba de suspensión del tratamiento (psicológico o farmacológico) cuando los beneficios ya no superen los riesgos.

  
  

• Reducir gradualmente los ISRS para evitar síntomas de discontinuación.

  
  

Cuándo derivar

A equipo pediátrico local:

• Si hay preocupaciones de salud física o del desarrollo.

  
  

A especialista en salud mental infantil/adolescente:

• Cuando hay comorbilidades psiquiátricas.

  
  

• Riesgo significativo para el niño u otros.

  
  

• Fuera del alcance clínico del profesional actual.

  
  

Para urgencias o traslado a UCI pediátrica/neonatal: consultar con servicios de traslado especializados.

Alta

• Evaluación completa del riesgo (autolesión, daño a terceros) indica seguridad para el alta.

  
  

• Seguimiento adecuado debe estar organizado. Muchos niños requerirán controles regulares con pediatra u otro profesional de salud.

  
  

Nota adicional

Guía de práctica clínica basada en evidencia para el manejo de la ansiedad infantil, que integra evidencia científica, experiencia clínica y perspectivas de quienes han vivido esta condición.

Tipos de trastorno de ansiedad

Trastorno de ansiedad generalizada

Preocupación excesiva y persistente en varias áreas de la vida diaria. Difícil de controlar y con síntomas físicos (por ejemplo, inquietud, fatiga, problemas de concentración, tensión muscular, alteraciones del sueño). Debe estar presente al menos 6 meses y afectar significativamente el funcionamiento diario.

Trastorno de pánico

Ataques de pánico recurrentes: episodios súbitos de angustia intensa, con síntomas físicos (palpitaciones, sudoración, temblores, dificultad respiratoria, dolor torácico, mareos, náuseas, sensación de irrealidad, miedo a perder el control o morir).

Fobias específicas

Miedo desproporcionado e irracional ante objetos o situaciones concretas (por ejemplo, alturas, animales, volar). Incluye fobia a agujas o procedimientos médicos.

Agorafobia

Miedo intenso a estar en lugares o situaciones donde sería difícil escapar o no se podría recibir ayuda (por ejemplo, multitudes, espacios abiertos, transporte público). Interfiere con la vida diaria.

Ansiedad social (fobia social)

Miedo persistente a situaciones sociales donde pueden ser evaluados o juzgados. Tienen temor a pasar vergüenza. El impacto es significativo y persiste más de 6 meses.

Trastorno de ansiedad por separación

Angustia excesiva e inapropiada para la edad al separarse de figuras de apego. Puede incluir preocupación constante por su bienestar, pesadillas, rechazo escolar o apego extremo al cuidador.