Asma en Adolescentes (12 años en adelante)

MANUAL DE PEDIATRÍA

Medicamentos y dispositivos para el tratamiento del asma

• Corticoide inhalado (ICS)

  
  

• β-agonista de acción corta (SABA)

  
  

• β-agonista de acción prolongada (LABA)

  
  

• Inhalador de dosis medida (MDI)

  
  

• Inhalador de polvo seco (DPI), incluyendo Turbuhaler®

  
  

Consideraciones clave en el tratamiento del asma en adolescentes

• El uso frecuente de SABA solo (>3 cartuchos de MDI por año) y el bajo uso de preventivos/antiinflamatorios se asocia a mayor riesgo de exacerbaciones graves y muerte.

  
  

• El tratamiento combinado con ICS/LABA asegura el uso de un antiinflamatorio con cada dosis de alivio.Esto se conoce como esquema de alivio basado en antiinflamatorio.

  
  

• Actualmente, la única combinación aprobada como medicamento de alivio es budesonida/formoterol.Otros combinados (como Seretide) no deben usarse con este fin.

  
  

• El manejo tradicional con ICS diario como preventivo y SABA según necesidad sigue siendo efectivo, y puede preferirse si:

  
  

  • El adolescente ya está bien controlado con ese régimen

    
    

  • Existen dificultades con la técnica del DPI/Turbuhaler®

    
    

• Los adolescentes con asma mal controlada tienen un riesgo mayor de anafilaxia fatal.

  
  

• Los MDI tienen una huella de carbono elevada. Para reducir el impacto ambiental se recomienda:

  
  

  • Mejorar el control del asma para reducir la necesidad de SABA

    
    

  • Cambiar a DPI si es posible

    
    

  • Prescribir 1 puff de un preventivo de dosis alta en lugar de 2 puffs de una dosis baja (si se espera mantener esa dosis)

    
    

  • Monitorear el uso mediante seguimiento de dosis

    
    

Ver recursos adicionales sobre prescripción ecológica.

Evaluación del asma

Historia clínica

Evaluar el control del asma mediante:

• Síntomas diurnos

  
  

• Frecuencia del uso del medicamento de alivio (número de dosis por semana)

  
  

• Limitación en actividades

  
  

• Síntomas nocturnos o al despertar

  
  

Examen físico

• Revisar técnica de uso del inhalador

  
  

• Buscar comorbilidades como rinitis alérgica y eccema

  
  

Manejo

Estudios complementarios

En la mayoría de los adolescentes, el diagnóstico puede hacerse clínicamente en base a los síntomas y la respuesta al tratamiento.

Realizar estudios solo si:

• Se sospechan diagnósticos alternativos

  
  

• Se planea intensificar el tratamiento más allá del Paso 3

  
  

Espirometría: debe hacerse en un laboratorio acreditado. Incluir prueba con broncodilatador y, si es necesario, pruebas de esfuerzo o provocación.

1. Inicio del tratamiento

La decisión de iniciar un esquema basado en antiinflamatorio puede tomarse tras una exacerbación aguda (por ejemplo, al alta de urgencias) o en consulta ambulatoria.

• La mayoría de los adolescentes comenzarán en el Paso 1, según el enfoque escalonado mostrado más abajo.

  
  

• Si ya están en un esquema tradicional (ICS diario + SABA según necesidad), se debe hablar con su médico habitual.

Esquema basado en alivio antiinflamatorio

Budesonida/formoterol 200 mcg/6 mcg(Adaptado de Beasley et al. y GINA Pocket Handbook 2021)

Esquema tradicional

SABA como alivio + ICS como preventivo(Adaptado de Beasley et al. y GINA Pocket Handbook 2021)

2. Escalado o reducción del tratamiento según respuesta

El grado de control de los síntomas, independientemente del régimen actual, determina si se deben hacer ajustes al tratamiento preventivo.

Control	Bueno<br>(Todos los siguientes)	Parcial<br>(Uno o dos)	Malo<br>(Tres o más)
Síntomas diurnos	≤ 2 días por semana	> 2 días por semana	> 2 días por semana
Uso del alivio*	≤ 2 días por semana	> 2 días por semana	> 2 días por semana
Limitación física	Ninguna	Presente	Presente
Síntomas nocturnos o al despertar	Ninguno	Presente	Presente

No incluye el uso de alivio profiláctico antes del ejercicio.

• Malo control: se debe intensificar el tratamiento preventivo.Antes de escalar, revisar técnica y adherencia. Considerar diagnósticos alternativos.

  
  

• Buen control durante 3 meses: se puede reducir progresivamente el tratamiento preventivo.Nunca se debe suspender completamente el ICS en adolescentes. Si se reduce a uso solo de alivio, debe ser con combinado ICS/LABA como medicamento de rescate.

  
  

• Tras una exacerbación grave, revisar el tratamiento y considerar escalar.

  
  

3. Cuándo considerar tratamiento adicional

Adolescentes con asma grave y no controlada (Paso 3 sin respuesta adecuada) deben ser derivados a un neumólogo o centro especializado.

Tratamientos adicionales posibles:

• Prednisolona oral 1 mg/kg/día (máx. 50 mg) por 2 semanas

  
  

• Tiotropio 2.5 mcg, 2 puffs diarios

  
  

• Montelukast 5 mg diarios

  
  

4. Otras consideraciones del manejo

DPI (Turbuhaler®) vs MDI en tratamiento basado en alivio antiinflamatorio

• Turbuhaler® (200/6): más portátil y con menor impacto ambiental, pero requiere buena técnica de inhalación.

  
  

• Alternativa: budesonida/formoterol en MDI (Rapihaler®) con espaciador, dosis 100/3 mcg, 2 puffs dos veces al día.

  
  

Corticoides inhalados (ICS) más utilizados

• Fluticasona: iniciar con 125 mcg dos veces al día, aumentar hasta 500 mcg/día según necesidad.

  
  

• Ciclesonida: iniciar con 80 mcg una vez al día, aumentar hasta 320 mcg según respuesta.

  
  

Plan de acción para el asma basado en alivio antiinflamatorio

El plan debe indicar cuándo buscar atención médica, como por ejemplo:

• DPI: 12 inhalaciones totales de budesonida/formoterol en un solo día

  
  

• MDI: 24 inhalaciones totales en un día

  
  

Tratamiento hospitalario en esquema basado en alivio antiinflamatorio

• En casos que requieren hospitalización, usar SABA según protocolos agudos estándar.

  
  

• Si solo se dispone de SABA en casa, usarlo mientras se espera la ambulancia.

  
  

• Al alta, retomar el uso de budesonida/formoterol como medicamento de alivio.

  
  

5. Enfoque frente a asma que no responde al tratamiento

Revisar:

• Si el diagnóstico de asma es correcto

  
  

• La adherencia al tratamiento

  
  

• La técnica de uso del inhalador

  
  

• Factores contribuyentes, como:

  
  

  • Rinitis alérgica

    
    

  • Obesidad

    
    

  • Apnea obstructiva del sueño

    
    

  • Reflujo gastroesofágico

    
    

  • Respiración disfuncional (incluye disfunción de cuerdas vocales)

    
    

  • Depresión o ansiedad (puede presentarse como opresión torácica sin sibilancias)

    
    

  • Tabaquismo o vapeo (activo o pasivo)

    
    

  • Condiciones del hogar: humedad, moho, frío, hacinamiento

    
    

  • Alergenos ambientales: ácaros, pelo de gatos o perros

    
    

  • Falta de recursos económicos para acceder al tratamiento

    
    

Derivar a un servicio especializado cuando:

• No se logra control del asma tras el Paso 3

  
  

• Hay dudas sobre si el diagnóstico es realmente asma

Para situaciones de emergencia o traslado a UCIP/neonatal, consultar con los servicios de traslado especializados.