Asma en Edad Preescolar (1 a 5 años)

MANUAL DE PEDIATRÍA

Este protocolo define el asma preescolar como aquella que se presenta en niños de 1 a 5 años con episodios recurrentes de sibilancias, tos o dificultad respiratoria/restricción en la actividad, todos los cuales responden a un SABA (β-agonista de acción corta).

El diagnóstico en esta etapa puede ser difícil debido a la superposición con otras enfermedades comunes y la falta de pruebas objetivas.Las sibilancias en menores de 1 año suelen deberse a bronquiolitis.

Actualmente, no existen formas válidas de subclasificar el asma preescolar. Clasificaciones antiguas como "sibilancias episódicas virales" o "sibilancias multitrigger" han demostrado bajo rendimiento clínico y no deben usarse.

La mayoría de los niños en edad preescolar tienen episodios leves e infrecuentes de sibilancias (más de 6 semanas entre episodios), usualmente desencadenados por virus respiratorios y que no requieren tratamiento preventivo.

El enfoque debe centrarse en lograr un buen control de síntomas y ajustar regularmente el tratamiento según la evolución.

Medicamentos y dispositivos

• Corticoides inhalados (ICS)

  
  

• β-agonistas de acción corta (SABA)

  
  

• β-agonistas de acción prolongada (LABA)

  
  

• Inhalador de dosis medida (MDI)

Un diagnóstico de asma en esta etapa no implica asma crónica. Solo la mitad de los niños con sibilancias preescolares tendrán asma en la edad escolar.

Evaluación

Historia clínica

Características del asma preescolar:

• Episodios recurrentes de sibilancias (2 o más)

  
  

• Tos

  
  

• Dificultad respiratoria (limitación de actividad)

  
  

• Todos responden a tratamiento con SABA y/o ICS

  
  

Características adicionales a evaluar:

• Síntomas interepisódicos

  
  

• Síntomas diurnos

  
  

• Necesidad de SABA (número de dosis por semana)

  
  

• Limitación en la actividad física

  
  

• Síntomas nocturnos o al despertar

  
  

• Uso de corticosteroides sistémicos, consultas a urgencias o internaciones por asma

  
  

• Uso previo de ICS

  
  

• Técnica del inhalador

  
  

Examen físico

• Presencia de sibilancias, signos de obstrucción de flujo aéreo:

  
  

  • Espiración prolongada

    
    

  • Retracción intercostal o subcostal

    
    

Si están presentes, manejar como asma aguda.

• Buscar comorbilidades: rinitis alérgica, eccema

  
  

• Medir peso y talla al menos una vez al año en niños con ICS (idealmente cada 3 a 6 meses)

  
  

• Evaluar técnica del inhalador

  
  

Manejo

Estudios complementarios

• No se requieren estudios de rutina

  
  

• No se indican radiografías de tórax

  
  

• Las pruebas de función pulmonar no son útiles en esta edad

  
  

Tratamiento

Idealmente, los síntomas deben ser observados y confirmados por un profesional de salud, incluyendo respuesta a SABA.

Se puede iniciar el tratamiento según antecedentes de sibilancias, tos o dificultad respiratoria recurrentes, incluso si el reporte proviene únicamente del cuidador.

Reevaluar el diagnóstico y la respuesta al tratamiento a las 8–12 semanas de iniciado. Si hay estabilidad, se puede suspender el preventivo y revaluar el control a los 3 meses. Si no hay mejora tras el período de prueba, suspender el medicamento.

Dispositivos de inhalación

• Los niños en edad preescolar deben usar MDI con espaciador y mascarilla facial hasta que puedan utilizar boquilla (generalmente hacia los 4 años).

  
  

• Ver videos con la técnica correcta.

  
  

Tratamiento de alivio

• Todos los niños deben tener un SABA con espaciador y se debe fomentar su uso constante con el espaciador.

  
  

Dosis recomendada:

• Salbutamol 100 mcg MDI

  
  

• Hasta 6 inhalaciones por episodio (con espaciador ± mascarilla)

  
  

Tratamiento de mantenimiento (preventivo)

Indicaciones para iniciar preventivo:

• Síntomas diurnos frecuentes (≥2 veces por semana)

  
  

• Síntomas nocturnos frecuentes (≥2 veces por mes)

  
  

• Reingresos hospitalarios por asma (≥2 en un año)

  
  

• Exacerbaciones frecuentes (≥4 episodios al año)

  
  

Tratamiento de primera línea:

• ICS en dosis baja

  
  

Ejemplo de dosis:

• Fluticasona propionato 50 mcg 1 inhalación dos veces al día

  
  

Alternativa o complemento:

• Montelukast en comprimido masticable

  
  

Dosis:

• 4 mg una vez al día

  
  

• Si el niño >5 años: 5 mg diarios

  
  

Usar montelukast si:

• Los padres tienen preocupaciones sobre el uso de esteroides

  
  

• Hay dificultades con MDI + espaciador

1 de cada 6 niños puede tener efectos adversos como agitación, alteraciones del sueño o del estado de ánimo. Si esto ocurre, suspender el tratamiento para observar si los síntomas desaparecen.

No se recomienda el uso de inhaladores combinados ICS/LABA en esta edad, salvo por especialistas.

Enfoque escalonado del tratamiento preventivo

Ajuste del tratamiento según el control

Control de síntomas	Bueno<br>(Todos)	Parcial<br>(Uno o dos)	Malo<br>(Tres o más)
Síntomas diurnos	≤2 días por semana	>2 días por semana	>2 días por semana
Uso de SABA*	≤2 días por semana	>2 días por semana	>2 días por semana
Limitación de actividad	Ninguna	Presente	Presente
Síntomas nocturnos	Ninguno	Presente	Presente

El uso del alivio no incluye dosis profilácticas antes del ejercicio.

Revisar el control a las 6–12 semanas.

• Si el control es malo, revisar técnica y adherencia antes de intensificar el tratamiento.

  
  

• Considerar diagnósticos alternativos.

  
  

• Si hay buen control durante 3 meses, considerar reducción del tratamiento.

  
  

• Mantener la dosis más baja que controle los síntomas.

  
  

• Suspender el tratamiento solo tras 3 meses sin síntomas y revisar nuevamente a las 4–6 semanas.

Tener en cuenta factores desencadenantes y estaciones del año al escalar o reducir el tratamiento.

Educación a la familia

Evaluar y reforzar conocimientos sobre:

• Reconocimiento y manejo de síntomas

  
  

• Cuándo buscar atención médica

  
  

• Manejo de emergencias

  
  

• Función del tratamiento de alivio y preventivo

  
  

• Técnica del inhalador

  
  

Recomendaciones adicionales:

• Aplicar vacuna anual contra la influenza

  
  

• Verificar adherencia en cada visita y resolver obstáculos

  
  

• Todos los niños deben tener un plan de acción escrito en casa y para la guardería

  
  

Manejo de exacerbaciones en la comunidad

• En niños que ya toman ICS diario, no se debe aumentar la dosis durante una exacerbación.

  
  

• La prednisolona no debe indicarse fuera del hospital o urgencias (salvo si se está gestionando una derivación desde atención primaria).

  
  

Enfoque frente al asma que no responde al tratamiento

Revisar:

• ¿Es correcto el diagnóstico de asma?

  
  

• Adherencia al tratamiento

  
  

• Técnica del inhalador