Profilaxis antifúngica en niños con cáncer o sometidos a trasplante de células madre hematopoyéticas (TCMH)

MANUAL DE PEDIATRÍA

Los niños con cáncer o que se someten a un trasplante de células madre hematopoyéticas presentan un riesgo variable de desarrollar infecciones fúngicas invasivas (IFI), que pueden ser potencialmente mortales.

El riesgo depende de varios factores como el tipo de cáncer, el protocolo de quimioterapia, la duración e intensidad de la neutropenia, el uso de esteroides y antecedentes de infecciones fúngicas.

La profilaxis antifúngica ha demostrado disminuir el riesgo de IFI, y se clasifica en dos grandes grupos:

• Activa contra mohos (Aspergillus spp.)

  
  

• No activa contra mohos (Candida spp.)

  
  

Se recomienda profilaxis antifúngica cuando la incidencia estimada de IFI supera el 10%. Al implementar esquemas profilácticos, también se deben considerar los patrones epidemiológicos locales y ajustar según sea necesario.

Evaluación del riesgo

La decisión de iniciar profilaxis se basa en el riesgo subyacente de IFI, y el tipo de agente antifúngico dependerá del tipo de cáncer, la fase del tratamiento y las complicaciones asociadas.

Estratificación del riesgo de IFI en niños con cáncer o TCMH

Nivel de riesgo	Tipo de IFI predominante	Población pediátrica
Alto riesgo (≥10%)	Moho > Levaduras	- Leucemia linfoblástica aguda (LLA) de alto o muy alto riesgo en fases intensivas de tratamiento - Leucemia mieloide aguda (LMA) - Leucemias recaídas (LLA y LMA) - TCMH alogénico con EICH aguda grado II–IV - TCMH alogénico con EICH crónica extensa - Anemia aplásica severa
	Levaduras > Moho	- TCMH alogénico en fase pre-injerto
Riesgo intermedio	Levaduras > Moho	- TCMH autólogo en fase neutropénica
Bajo riesgo (≤5%)	-	- LLA no en recaída (excluyendo fases intensivas) - Linfoma (excepto si hay TCMH autólogo) - Tumores sólidos (sin TCMH)
Ocurrencia esporádica	-	- Tumores sólidos - Tumores cerebrales - Linfoma de Hodgkin

Manejo

Investigaciones previas

• No se requieren estudios específicos antes de iniciar profilaxis.

  
  

• Si se sospecha una IFI (por ejemplo, fiebre persistente o recurrente), seguir las recomendaciones para fiebre y neutropenia.

  
  

Profilaxis antifúngica primaria

Antifúngicos para profilaxis – dosis, monitoreo y consideraciones especiales

Antifúngico	Dosis	Niveles terapéuticos (nivel valle)	Observaciones clínicas
Fluconazol	6–12 mg/kg (máx. 400 mg) VO/IV diario	No se requiere	Con o sin alimentos. Ajustar en insuficiencia renal. Vigilar hepatotoxicidad y prolongación QT si hay riesgo
Posaconazol	Suspensión oral ≥13 años: 200 mg TID Tabletas ≥13 años o ≥10 años y ≥30 kg: 300 mg/día	>0.7 µg/mL	Administrar con alimentos ricos en grasa. Vigilar niveles 5–7 días tras iniciar o ajustar dosis. Precaución en <13 años.
Voriconazol	2–14 años y <50 kg: 9 mg/kg VO/IV cada 12 h ≥15 años o ≥12 años y ≥50 kg: 200 mg VO/IV cada 12 h	1–3 µg/mL (no modificar si está entre 4–6 µg/mL y no hay toxicidad)	Evitar exposición solar. Administrar VO al menos 1 h antes o después de alimentos. Controlar por toxicidad neurológica, visual y prolongación del QT.
Itraconazol	Solución oral: 2.5 mg/kg cada 12 h (máx. 200 mg/día)	>0.5 µg/mL	Solución oral preferida. Administrar en ayunas. Cápsulas requieren alimentos y ácido gástrico para buena absorción. Vigilar hepatotoxicidad, neurotoxicidad y prolongación del QT.
Liposomal Anfotericina B (Ambisome®)	3 mg/kg IV tres veces/semana (máx. 100 mg)	No requerido	Vigilar toxicidad renal, hipopotasemia, hipomagnesemia. Considerar hidratación IV previa. Premedicación si hay efectos adversos por la infusión.
Caspofungina	1–3 meses: 25 mg/m² (máx. 50 mg) IV diario ≥3 meses: 50 mg/m² (máx. 50 mg) IV diario	No requerido	Puede causar reacciones por histamina (rash, broncoespasmo, etc.)
Micafungina	<4 meses: 2 mg/kg IV diario ≥4 meses: 1 mg/kg (máx. 50 mg) IV diario	No requerido	Reacciones similares a caspofungina

Monitoreo terapéutico de fármacos (TDM)

Requieren TDM: itraconazol, voriconazol y posaconazol

• Confirmar nivel valle una vez y repetir para verificar estabilidad

  
  

• No se requiere TDM continuo si el paciente está clínicamente estable

  
  

• Repetir TDM si hay:

  
  

  • Cambios de formulación o dosis

    
    

  • Nuevos medicamentos que puedan interactuar

    
    

  • Sospecha de toxicidad

    
    

  • Diagnóstico de IFI probable o confirmada

    
    

Ajustes de dosis (en función del TDM)

• Niveles bajos de azoles:

  
  

  • Verificar si se tomó muestra real de nivel valle

    
    

  • Confirmar adherencia

    
    

  • Evaluar mala absorción (mucositis, diarrea)

    
    

  • Considerar interacción con otros fármacos

    
    

• Niveles altos de azoles:

  
  

  • Confirmar muestra adecuada

    
    

  • Evaluar interacciones medicamentosas

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  • Si no hay signos clínicos de toxicidad, puede mantenerse la dosis

    
    

Profilaxis antifúngica secundaria

Se recomienda en niños con antecedentes de IFI probada o probable durante ciclos previos de tratamiento.

• Usar el mismo agente que fue efectivo y bien tolerado

  
  

• Debe discutirse con el equipo de enfermedades infecciosas pediátricas

  
  

Interacciones medicamentosas importantes

Medicamento	Interacción	Recomendación
Rifampicina, carbamazepina, fenitoína, fenobarbital	Disminuyen concentración de azoles	Evitar combinación. Puede requerirse aumento de dosis
Inhibidores de bomba de protones	Disminuyen absorción de posaconazol (suspensión)	Evitar si es posible. Vigilar niveles
Alcaloides de la vinca (vincristina, vinblastina)	Aumento de toxicidad (neurotoxicidad severa)	Evitar itraconazol. Suspender voriconazol días cercanos a la administración. Considerar antifúngico no azólico
Inhibidores de tirosina quinasa (TKI)	Aumento de niveles y toxicidad	Evitar azoles. Fluconazol puede usarse en la mayoría excepto con sorafenib
Venetoclax	Aumento de toxicidad	Evitar. Si es inevitable, ajustar dosis y consultar farmacología oncológica
Bortezomib	Aumento de neurotoxicidad	Suspender azoles 72 h antes y después (24 h para fluconazol). Sustituir por equinocandina
Busulfán, tiotepa	Niveles elevados peligrosos	Evitar voriconazol, posaconazol e itraconazol 7 días antes de acondicionamiento para TCMH
Sirolimus, tacrolimus, ciclosporina	Aumento de niveles	Vigilar niveles. Reducción de dosis frecuente
Benzodiacepinas (midazolam, diazepam)	Riesgo de depresión respiratoria	Vigilar signos de toxicidad
Antibióticos macrólidos/quinolonas, antipsicóticos	Riesgo aditivo de prolongación del QT	Obtener ECG basal y semanal. No usar azoles si hay factores de riesgo cardíaco

Consulta y derivación

Consultar al equipo pediátrico local cuando:

• Se va a iniciar o suspender profilaxis antifúngica

  
  

• Hay problemas de tolerancia o efectos adversos

  
  

Considerar derivación a un centro terciario cuando:

• Se sospecha o confirma una IFI

  
  

• El manejo supera los recursos del hospital local

  
  

• El paciente requiere evaluación o tratamiento especializado en oncología pediátrica