MANUAL DE PEDIATRÍA Características especiales en niños con quemaduras La piel infantil es más delgada que la de los adultos, lo que facilita que una misma temperatura produzca una quemadura más profunda . La evaluación de la profundidad de la quemadura  es difícil, sobre todo en las primeras 48–72 horas. Los niños pequeños tienen mayor riesgo de hipotermia , especialmente durante el enfriamiento inicial de la zona afectada. Las quemaduras se clasifican en: Epidérmicas Dérmicas  (superficial, media o profunda) Espesor total (full thickness) Evaluación Historia del evento Hora de la lesión Mecanismo de quemadura: Escaldadura: tipo y temperatura del líquido Contacto: temperatura y naturaleza del objeto Fricción Llama/explosión: producto involucrado, lugar (cerrado/abierto), duración, inhalación Eléctrica: voltaje, tipo de corriente, duración Química: tipo de sustancia Frío: contacto directo, exposición (congelamiento) Radiación: exposición solar Primeros auxilios: ¿Se iniciaron dentro de las 3 horas? ¿Qué se utilizó? ¿Se retiró ropa y joyería? ¿Hubo descontaminación (en caso de productos químicos)? Considerar lesiones coexistentes o sospecha de maltrato infantil Verificar estado de vacunación antitetánica Evaluación clínica inicial Aplicar protocolo de trauma pediátrico (ABCDE): A – Vía aérea Buscar: estridor, ronquera, esputo negro, dificultad respiratoria, vello nasal chamuscado, edema facial Sospecha de quemadura en vía aérea: usar oxígeno de alto flujo Si hay signos, considerar intubación temprana B – Respiración Quemaduras profundas o circunferenciales del tórax pueden requerir escarotomía C – Circulación Si hay shock, buscar otras causas Iniciar reanimación con líquidos IV  si corresponde Acceso IV o intraóseo (idealmente dos vías) Verificar perfusión distal en quemaduras circunferenciales D – Estado neurológico Si hay alteración de conciencia, asegurar vía aérea Valorar función neurológica y vascular si hay extremidades afectadas E – Exposición Evaluar completamente la superficie corporal Retirar ropa y log roll para revisar el dorso Clasificación de profundidad de la quemadura Profundidad Color Ampollas Relleno capilar Sensibilidad Epidérmica Roja No Brisk Presente Dérmica superficial Rosa pálido Sí Brisk Dolorosa Dérmica media Rosa oscuro Sí Lenta +/- Dérmica profunda Roja moteada +/- Ausente Ausente Espesor total Blanca No Ausente Ausente Estimación del área corporal quemada (TBSA) Exponer completamente al niño Utilizar la tabla de Lund y Browder La palma de la mano del niño (con dedos)  representa aprox. 1%  del área corporal Primeros auxilios Retirar ropa y joyas en contacto con la zona quemada Enfriar con agua corriente  durante 20 minutos , idealmente dentro de las primeras 3 horas Otras opciones: compresas frías, irrigación continua, inmersión No usar hielo ni apósitos de hidrogel Cubrir con film plástico transparente , longitudinal, sin envolver No usar en cara o quemaduras químicas Mantener al niño abrigado  tras el enfriamiento Tomar fotografías  previo al vendaje si es posible Manejo de líquidos – quemaduras ≥10% TBSA Usar fórmula de Parkland modificada (ver siguiente sección) Usar Hartmann  (si no hay, 0.9% NaCl) Colocar sonda vesical  para balance hídrico estricto Mantener ayuno , considerar sonda nasogástrica  (riesgo de íleo) Fórmula de Parkland Modificada Volumen (ml) = 3–4 ml × peso (kg) × % de TBSAAdministrar 50% en primeras 8 h, 50% en siguientes 16 h desde el momento de la quemadura (no desde la llegada al hospital) Analgesia Idealmente durante enfriamiento, curaciones y movilización Fentanilo intranasal  o morfina IV  son buenas opciones Ver manejo del dolor agudo Estudios iniciales según tipo de quemadura Quemaduras ≥10% TBSA:  Hb, electrolitos, BGL, VBG, grupo y reserva Multitrauma:  estudios según protocolo ATLS Inhalación:  GSA y COHb Eléctricas:  ECG Manejo local de heridas – FACADE F irst Aid A nalgesia C lean A ssess D ress E levate Limpieza Retirar piel suelta con gasas húmedas o instrumental si hay ampollas >5 mm o sobre articulaciones Lavar con solución salina o agua Tomar fotos con consentimiento Vendajes por zona y profundidad Localización Profundidad Vendaje sugerido Cara, periné Epidérmica o dérmica superficial Parafina blanca 2 veces/día, cloranfenicol para ojos y oídos Dérmica media o profunda Vendaje con plata (consultar con unidad de quemados) Otras zonas Epidérmica Puede no requerir vendaje o usar apósito protector Dérmica media o profunda Apósitos oclusivos no adherentes Considerar consulta pediátrica cuando: Sospecha de maltrato o lesión autoinfligida Comorbilidades múltiples Dudas sobre cuidado domiciliario Considerar traslado cuando: Necesidad de cuidados más allá de lo disponible localmente Criterios: 10% TBSA Toda quemadura de espesor total Áreas especiales: cara, manos, pies, genitales, articulaciones, etc. Circunferenciales Químicas o eléctricas Trauma asociado o sospecha de lesión medular Inhalación o compromiso de vía aérea <12 meses de edad Consideraciones especiales según tipo de quemadura Tipo de quemadura Consideración clave Circunferencial profunda Riesgo vascular → elevar miembro, monitorizar perfusión, posible escarotomía Cara y cuello Elevar cabeza para reducir edema Ocular Irrigación con suero salino + anestesia tópica; fluoresceína para evaluar córnea Eléctrica Buscar puntos de entrada/salida, monitorizar ECG, considerar CK, orina Química Uso de EPP, irrigación abundante, contacto con Centro de Toxicología (131126) Intoxicación por CO o cianuro Contacto precoz con Unidad de Quemados y Toxicología

MANUAL DE PEDIATRÍA La bronquiolitis  es una infección viral del tracto respiratorio inferior, que afecta principalmente a niños menores de 12 meses . Se diagnostica clínicamente a partir de síntomas típicos  en la historia y la exploración física. Curso clínico Suele alcanzar su máxima gravedad entre los días 2 a 3  desde el inicio de la dificultad respiratoria. La recuperación suele tomar entre 7 y 10 días , aunque la tos puede persistir varias semanas . Es un cuadro autolimitado , raramente requiere intervenciones médicas. Evaluación Historia clínica El cuadro clínico inicia con síntomas catarrales (rinitis, congestión), seguidos de: Tos Fiebre Dificultad para alimentarse Episodios de apnea Irritabilidad o inquietud Factores de riesgo para enfermedad grave Considerar hospitalización incluso si los síntomas son leves y en fases tempranas: Enfermedad pulmonar crónica Cardiopatía congénita Patologías neurológicas crónicas Edad gestacional <37 semanas o edad corregida <10 semanas Restricción de crecimiento intrauterino Pertenencia a pueblos originarios Inmunodeficiencia Exposición al humo de tabaco Trisomía 21 Examen físico Taquipnea Uso de músculos accesorios Sibilancias bilaterales y/o crepitantes finos Hipoxemia Manejo Estudios complementarios No se recomiendan pruebas de rutina  en la mayoría de los niños. Realizar estudios solo si hay empeoramiento clínico  o dudas diagnósticas . NO realizar: Radiografía de tórax: puede inducir a sobretratamiento con antibióticos Análisis de sangre o gases Pruebas virales (aspirado o hisopado nasofaríngeo) Tratamiento: Soporte general El tratamiento es sintomático  y enfocado en asegurar oxigenación, hidratación adecuada y manipulación mínima. Observación hospitalaria Considerar si hay apnea, riesgo elevado o dificultad para alimentarse, incluso sin requerimientos de oxígeno o fluidoterapia. Manejo específico Oxigenoterapia Objetivo: SpO₂ ≥90% No iniciar oxígeno por desaturaciones breves y transitorias <90% Comenzar con oxígeno por cánula nasal si las saturaciones son persistentemente <90% Considerar oxígeno de alto flujo (HFNP)  si no mejora después de 2 horas con bajo flujo No usar HFNP si SpO₂ es ≥90% de forma constante Suspender monitoreo continuo 2 horas después de dejar de necesitar oxígeno Intentar suspender oxígeno cada 6 horas si clínicamente estable Hidratación y nutrición Favorecer alimentación oral si es posible Si requiere hidratación no oral, la vía nasogástrica es la opción preferida , incluso si está en soporte respiratorio Iniciar con dos tercios del requerimiento hídrico por el riesgo de secreción de ADH aumentada Usar fluidos intravenosos solo si no se puede alimentar por vía oral ni por sonda. Utilizar soluciones isotónicas con glucosa Medicación No se recomienda el uso de medicamentos, excepto analgésicos simples En casos seleccionados, se puede usar cloral hidratado  para disminuir agitación: Dosis en <2 años: Iniciar con 10 mg/kg cada 4–6 h Puede aumentarse hasta 15–20 mg/kg si es necesario Supervisión médica más estricta fuera de unidades críticas Efectos adversos:  sedación excesiva, depresión respiratoria, hipotensión, agitación paradójica, Precaución en casos con disfunción hepática o renal. No administrar: Broncodilatadores (salbutamol o similares) Corticoides (de cualquier vía) Adrenalina (excepto en situación de paro) Suero salino hipertónico nebulizado Antibióticos (incluso azitromicina) Antivirales Cafeína Aspirado nasal No realizar aspirado profundo Aspirado superficial puede ayudar en casos moderados para mejorar la alimentación Considerar gotas nasales salinas antes de las tomas Fisioterapia respiratoria No indicada Consultar con equipo pediátrico local cuando: Existen factores de riesgo clínicos relevantes El niño necesita oxígeno suplementario Ingesta oral <50% del habitual y signos de deshidratación Estado respiratorio moderado o severo Considerar traslado cuando: Bronquiolitis grave Presencia de factores de riesgo para evolución severa Necesidad de cuidados por encima de la capacidad hospitalaria Requiere HFNP con FiO₂ >50% Criterios para el alta SpO₂ ≥90% sin oxígeno suplementario Alimentación adecuada Supervisión especial si el lactante tiene <8 semanas de edad (mayor riesgo de reconsulta) Se puede considerar alta con oxígeno domiciliario bajo programas como Hospital en Casa, según protocolos locales

MANUAL DE PEDIATRÍA La bradicardia durante el sueño : Es frecuente en niños Representa una respuesta fisiológica normal  debida al aumento del tono vagal Rara vez requiere estudios complementarios Evaluación La evaluación inicial puede realizarse sin despertar al niño , con el objetivo de descartar signos de alarma o diagnósticos diferenciales preocupantes . Revisión clínica: Historia clínica : antecedentes neurológicos, cardíacos o metabólicos Medicación actual Signos vitales : prestar atención a la tendencia desde la admisión Estudios previos : ECG, electrólitos Respuesta a estimulación suave : debe aumentar la frecuencia cardíaca al estimular sin necesidad de despertar al niño Características no compatibles con bradicardia fisiológica del sueño: Bradicardia acompañada de signos vitales anormales  o perfusión periférica deficiente Falta de respuesta  del ritmo cardíaco ante estimulación Sospecha o diagnóstico de patología intracraneal Caída súbita  de la frecuencia cardíaca Diagnósticos diferenciales de bradicardia Causa Ejemplos Fisiología normal Durante el sueño (tono vagal elevado) Cardíacas Bloqueo AV, ritmo de la unión, síndrome de QT largo, disfunción del nodo SA Neurológicas Aumento de la presión intracraneal, disautonomía Metabólicas Alteraciones de electrolitos, anorexia nerviosa, hipotiroidismo, hipotermia Fármacos Esteroides, clonidina, opioides, betabloqueantes Respiratorias Hipoventilación, apnea del sueño Estimulación vagal En neonatos o lactantes: reflujo, apneas, madurez respiratoria incompleta Manejo Si el niño luce críticamente enfermo , activar el sistema de respuesta a emergencias del hospital Confirmar la bradicardia con auscultación o monitor manual Evaluar otros signos vitales  y el estado general Considerar consulta al equipo pediátrico local cuando: Se activa una respuesta médica de emergencia Hay signos de alarma  o preocupaciones persistentes  en la evolución clínica La bradicardia durante el sueño en niños sanos y asintomáticos es normal. Es importante diferenciarla de situaciones patológicas mediante una evaluación clínica cuidadosa, evitando estudios innecesarios cuando no hay signos de alarma.

MANUAL DE PEDIATRÍA La artritis séptica  es una infección intraarticular de una articulación sinovial . Puede coexistir con osteomielitis , una infección localizada al hueso . La mayoría de los casos se diseminan por vía hematógena , aunque también pueden originarse por heridas penetrantes . Etiología El agente más común es Staphylococcus aureus . Otros patógenos dependen de la edad y factores individuales: Streptococo del grupo B : neonatos Kingella kingae : niños de 6 meses a 4 años Haemophilus influenzae tipo b : no vacunados Salmonella : niños con anemia de células falciformes Discitis Inflamación/infección del disco intervertebral , más común en niños preescolares . Generalmente afecta la columna lumbar . Requiere alta sospecha clínica . Evaluación Historia clínica Localización del dolor : Artritis séptica : cadera o rodilla (más común) Osteomielitis : fémur, tibia, pelvis, húmero Inicio y duración de los síntomas : agudo (<2 semanas) o crónico Fiebre : puede estar ausente, sobre todo en lactantes Historia de traumatismo : los síntomas pueden atribuirse erróneamente a lesiones menores Limitación funcional : incapacidad para cargar peso o mover el miembro Irritabilidad en lactantes : al cambiar pañales o al ser cargados Factores de riesgo para infección grave o diseminada : Inmunocomprometido Neonato Presentación o diagnóstico retrasado Examen físico Evaluar fiebre  y signos de sepsis Examen músculo-esquelético (técnica "Mirar, Palpar, Mover"): Postura en reposo : ej. cadera en flexión, abducción y rotación externa Palpación : dolor, calor, derrame, lesiones cutáneas Movimiento : Pasivo en todas las articulaciones adyacentes Activo mediante juego o colocación de objeto fuera de alcance Comparar con el lado opuesto No olvidar examinar la columna vertebral Evaluar marcha y postura general Diagnósticos diferenciales comunes Diagnóstico Fiebre Inicio Características locales Sistémico Osteomielitis Puede faltar Subagudo Dolor óseo mal localizado Variable Artritis séptica Usualmente presente Agudo Articulación caliente, inflamada, dolorosa, inmóvil Frecuente Myositis piógena Frecuente Subagudo Dolor localizado, posible dolor abdominal (psoas) Frecuente Discitis Baja o ausente Subagudo Refusal a agacharse, dolor lumbar, reflejos disminuidos Irritabilidad Sinovitis transitoria Ausente o leve Subagudo o agudo Marcha claudicante post infección viral Ausente Manejo Evaluación del estado general Primera prioridad:  reconocimiento y manejo del niño gravemente enfermo o con sepsis. Estudios complementarios En niños afebriles y clínicamente bien: Si caminan y usan el miembro sin dolor significativo, no siempre se requieren estudios . Diagnóstico clínico y seguimiento precoz suele ser suficiente. En niños con enfermedad sistémica o dolor óseo/articular significativo: Laboratorio: FBE, PCR, VSG : pueden ser normales en etapas tempranas o en huesos pequeños Hematimetría periférica : descartar leucemia u otras causas Hemocultivos : tomar antes de antibióticos  si es posible Aspiración articular : en sospecha de artritis séptica Siempre en coordinación con ortopedia No debe retrasar  el inicio de antibióticos Imágenes: Estudio Utilidad Radiografía simple Excluye fracturas o tumores. Cambios óseos en osteomielitis tras 7–10 días. Ecografía Detecta derrame articular; sensible pero no específica . RMN con contraste Preferida para osteomielitis. Detecta abscesos subperiósticos o afectación medular. Alta sensibilidad para miositis. Gammagrafía ósea Útil si no se dispone de RMN. Detecta procesos multifocales. Un resultado negativo no excluye infección . TC Rol limitado. No sustituye RMN ni gammagrafía. Tratamiento Artritis séptica   requiere : Aspiración articular urgente  +/- artrotomía y lavado quirúrgico Iniciar antibióticos sin demora Antibióticos iniciales (casos no complicados) : Cefazolina  50 mg/kg IV cada 8 horas (máximo 2 g) Adaptar según antibiograma local Consultar guía institucional Cambio a antibiótico oral Posible tras 2–3 días  de tratamiento IV si: El niño mejora clínicamente Está afebril Los marcadores inflamatorios mejoran Opción oral : Cefalexina  45 mg/kg VO cada 8 horas (máximo 1.5 g) Duración total del tratamiento Osteomielitis no complicada : 3–4 semanas Artritis séptica no complicada : 2–3 semanas Infecciones en huesos pequeños, vértebras, huesos planos o por gérmenes inusuales  requieren mayor duración y IV prolongada consultar con Infectología Consultar con equipo pediátrico/ortopédico cuando: Sospecha de osteomielitis o artritis séptica Planificar manejo conjunto ortopedia–pediatría Consultar con Infectología si: Falta de respuesta al tratamiento Germen resistente o inusual Infección crónica (>2 semanas) Infección diseminada o en sitio inusual Niño <3 meses Inmunocomprometido Toda sospecha de infección ósea o articular debe ser evaluada con urgencia y tratada precozmente para evitar secuelas funcionales. El trabajo interdisciplinario es clave para el diagnóstico y tratamiento exitoso.

MANUAL DE PEDIATRÍA Población incluida Guía para niños y lactantes  (excepto recién nacidos), aplicable a la prescripción de: Glóbulos rojos (GR) Plaquetas Plasma fresco congelado (PFC) Crioprecipitado Consultar guías locales para: Prescripción en neonatos Uso de otros hemoderivados : inmunoglobulinas IV, factores de coagulación, albúmina Evaluación La transfusión puede ser necesaria ante: Pérdida sanguínea aguda  (trauma o cirugía) Fallo medular  o supresión de la médula ósea Cáncer Solo debe administrarse transfusión cuando los beneficios superen los riesgos . Registrar siempre el consentimiento informado  en la historia clínica antes de la transfusión. Indicaciones de Transfusión Glóbulos rojos (GR) Hb (g/L) Indicación <70 Indicada en la mayoría de los casos. Pueden tolerarse umbrales más bajos en niños sin síntomas clínicos (taquicardia, soplo funcional, letargo, disnea, falla cardíaca) y con tratamiento específico (hierro). 70–90 Puede estar indicada según el contexto clínico (sangrado activo, hemólisis, cardiopatía congénita no corregida, síntomas). >90 Rara vez indicada y puede ser inapropiada. Transfusión con umbrales más altos en: Programas crónicos de transfusión (ej. hemoglobinopatías) Anemias congénitas Plaquetas – Transfusión profiláctica Situación clínica Umbral transfusional (x10⁹/L) Niño hospitalizado, sin sangrado 10 Enfermedad crítica (infección, sepsis, etc.) 10 Fallo medular reversible/crónico (quimioterapia, TPH) 10 Fallo medular o enfermedad crítica + factores de riesgo de sangrado 20 Tumores sólidos 10 Tumores con alto riesgo de sangrado (cerebro, vejiga, invasión local) Decisión individual (10–30) Trombocitopenia inmune (PTI, HIT, SHU/STT) No indicada Trombocitopenia congénita Decisión individual Plaquetas – Uso terapéutico Gravedad del sangrado Umbral transfusional (x10⁹/L) Mínimo 30 Moderado 50 Severo 75 Hemorragia intracraneal o retiniana 100 Protocolo de hemorragia masiva 75 Cirugía con bypass cardiopulmonar 100 Plaquetas – Antes de procedimientos Procedimiento Umbral (x10⁹/L) Inyección IM 20 CVC no tunelizado 20 Punción lumbar diagnóstica 30 Punción lumbar para diagnóstico de cáncer 50 Sonda NG 30 CVC tunelizado 50 Cirugía mayor 50 Cirugía de alto riesgo (neuro, oftalmo) 100 Aspirado o biopsia de médula ósea No indicado Canalización IV periférica No indicado Puede considerarse un umbral mayor en ciertos casos (edad, peso, mayor riesgo hemorrágico). Escala Simplificada de Evaluación del Sangrado (BASIC) Sangrado severo: Disfunción orgánica en 24 h Inestabilidad hemodinámica (>20% cambios PA o FC) Caída de Hb >20% en 24 h Sangrado cuantificable ≥5 mL/kg/h Hemorragia espinal con déficit neurológico Hemorragia intraocular que afecta visión Sangrado moderado: Mayor a mínimo pero sin cumplir criterios de severo No genera inestabilidad o disfunción orgánica Hb ≤20% Sangrado cuantificable 1–5 mL/kg/h Sangrado mínimo: Estrías de sangre en ETT o sonda NG Hematuria macroscópica o leve en tira reactiva Equimosis/petequias <5 cm Sangrado <1 mL/kg/h Plasma fresco congelado (PFC) Indicaciones Sangrado activo con coagulopatía significativa Reversión de warfarina  con sangrado (junto con vitamina K y Prothrombinex) Enfermedad hepática con sangrado clínicamente significativo CID con sangrado y coagulopatía Cirugías cardíacas o hemorragias masivas Intercambio plasmático en PTT Déficits de factores sin concentrados disponibles No indicado en: Trastornos menores de la coagulación sin sangrado INR <2.0 para procedimientos menores Alteraciones leves por hepatopatía sin sangrado Crioprecipitado Indicaciones: Sangrado activo con fibrinógeno <1.5 g/L Hemorragia masiva o post bypass con fibrinógeno <1.5 g/L o hiperfibrinólisis CID con fibrinógeno <1.0 g/L y sangrado Procedimientos invasivos con fibrinógeno <1.0 g/L + riesgo alto de sangrado (neuro, oftalmo) No indicado en: Reducción leve del fibrinógeno sin sangrado Hepatopatía sin sangrado activo Manejo de Transfusión Volumen y velocidad General: Finalizar transfusión en ≤4 horas  desde su salida del banco de sangre Adaptar velocidad al estado clínico del niño Glóbulos rojos: Peso Volumen Velocidad <20 kg Fórmula: kg × 0.5 × (Hb deseada – Hb actual) Iniciar 5 mL/kg/h; máximo usual 150 mL/h >20 kg 1 unidad y reevaluar Igual que adultos Plaquetas: Peso Volumen Velocidad <15 kg 10 mL/kg 10–20 mL/kg/h >15 kg 1 unidad — PFC: Todos los niños: 10–20 mL/kg Velocidad: 10–20 mL/kg/h Crioprecipitado: Todos los niños: 5–10 mL/kg Velocidad: 10–20 mL/kg/h Modificaciones de hemocomponentes Solicitar en la prescripción si aplica: Modificación Indicaciones Irradiados Inmunocomprometidos, oncología, prematuros, productos dirigidos, HLA compatibles CMV negativos Neonatos, embarazadas, SCID seronegativos Fenotipo compatible Transfusión crónica o con aloanticuerpos Deficiencia de IgA Con anticuerpos anti-IgA Plaquetas HLA compatibles Trombocitopenia refractaria por HLA En algunos centros, los productos leucorreducidos se aceptan como alternativa a los CMV negativos. Considerar derivación o consulta al equipo pediátrico/hematología si: Dudas sobre la prescripción del hemoderivado Situaciones complejas o especiales Todos los productos deben solicitarse con información clara sobre grupo ABO/RhD, requerimientos especiales y disponibilidad. Consultar al banco de sangre o guías locales para dudas específicas.

MANUAL DE PEDIATRÍA Esta guía se enfoca en la población pediátrica de 1 a 17 años  (no incluye lactantes).La hipertensión en la infancia  es un predictor importante de riesgo cardiovascular y daño a órganos blancos en la adultez . La hipertensión primaria (esencial)  es más frecuente en niños mayores de 6 años  y suele estar asociada con obesidad o antecedentes familiares . La hipertensión secundaria  es más común en niños menores de 6 años , siendo la causa más frecuente la enfermedad renal . Este grupo presenta mayor riesgo de crisis hipertensiva  debido a una patología subyacente. Evaluación Factores de riesgo Sobrepeso u obesidad Sexo masculino Antecedentes familiares de hipertensión Bajo peso al nacer / restricción del crecimiento intrauterino Prematuridad Exceso de consumo de sal Inactividad física Enfermedades crónicas (ej. enfermedad renal crónica, diabetes) Causas de hipertensión Hipertensión primariaHipertensión situacional : estrés, dolor, ansiedad Hipertensión secundaria Sistema Causas Renal Nefropatías, riñones poliquísticos, enfermedad renal crónica Cardiovascular Estenosis de arteria renal, coartación de aorta (antes o después de cirugía) Endocrino Diabetes, alteraciones tiroideas, hiperplasia suprarrenal congénita (CAH), síndrome de Cushing Autoinmune Púrpura trombocitopénica trombótica, síndrome urémico hemolítico, púrpura de Henoch-Schönlein Genético/Sindrómico Neurofibromatosis, síndrome de Williams, síndrome de Turner Oncológico Tumor de Wilms, neuroblastoma, feocromocitoma Neurológico Hemorragia intracraneal, adenoma hipofisario, hipertensión endocraneana Respiratorio Enfermedad pulmonar crónica, apnea del sueño Fármacos Corticoides, anticonceptivos orales, estimulantes Historia clínica Cefalea y/o vómitos Visión borrosa Cambios en el estado mental Convulsiones Dolor torácico o palpitaciones Disnea Signos de insuficiencia cardíaca Antecedente de lesión renal aguda (AKI) Examen físico Confirmar hipertensión (ver sección de medición de PA) Signos vitales: taquicardia , presión arterial en las 4 extremidades Peso y talla: obesidad o retraso del crecimiento Buscar signos de daño a órgano blanco : Fondo de ojo : retinopatía hipertensiva Cardiaco: impulso apical, hepatomegalia, edema Renal: riñones palpables Neurológico: paresias, ej. parálisis del facial Buscar signos de causas secundarias: Apariencia general: cara de luna llena, exoftalmos, bocio, cuello corto (Turner), facies de duende (Williams) Piel: manchas café con leche, neurofibromas, acantosis nigricans, hirsutismo, estrías, acné, exantemas Cardiovascular: soplos, impulso apical, pulsos femorales débiles Abdomen: masas, riñones palpables, soplos abdominales Genitourinario: genitales ambiguos o virilización (CAH) Medición de la presión arteria Usar manguito de tamaño adecuado  (mejor un poco grande que pequeño) El ancho del manguito debe ser el 40% de la longitud del brazo  (del hombro al codo) Si la medición oscilométrica es anormal, confirmar con PA manual Valores de presión arterial que requieren evaluación adicional (percentil 90, promedio de talla) Edad (años) Niños (mmHg) Niñas (mmHg) 1 98/52 98/54 2 100/55 101/58 3 101/58 102/60 4 102/60 103/62 5 103/63 104/64 6 105/66 105/67 7 106/68 106/68 8 107/69 107/69 9 107/70 108/71 10 108/72 109/72 11 110/74 111/74 12 113/75 114/75 ≥13 120/80 120/80 Clasificación de la presión arterial Clasificación 1–13 años 13–17 años Normal P95+30 mmHg, sin signos de daño a órgano blanco >180/120, sin signos de daño Emergencia hipertensiva >P95+30 mmHg con encefalopatía o daño a órgano blanco >180/120 con daño o encefalopatía Manejo Emergencia hipertensiva Consultar con equipo de nefrología  y unidad de cuidados intensivos/retrieval Tratamiento IV Objetivo: reducir PA gradualmente al percentil 95 estimado Disminuir la PA un 25% cada 24 horas Reducir más lentamente si aparecen síntomas Urgencia hipertensiva Si el paciente está estable, considerar antihipertensivos orales mientras se investiga la causa Nifedipina : iniciar con 0.25–0.5 mg/kg/día  (máx. 20 mg), y ajustar según necesidad→ Máximo 3 mg/kg/día  o 120 mg Hipertensión sin características graves Estudios iniciales: Urea, electrolitos, creatinina (UEC), perfil metabólico, orina y ecografía renal Considerar: hepatograma, HbA1c, lípidos en niños con IMC > percentil 95 Considerar estudios adicionales si: <6 años Historia o examen sugiere causa secundaria Estudios iniciales anormales Estudios complementarios: Laboratorio : FBE, bicarbonato, renina/aldosterona, TSH/T4, metanefrinas plasmáticas, cortisol, glucosa en ayunas Orina : sedimento, proteinuria/creatinina, catecolaminas, screening toxicológico Imágenes : eco Doppler renal, gammagrafía DMSA, angio-TC/RM Otros : ecocardiograma, estudio del sueño Consejería de estilo de vida Modificaciones dietéticas: Dieta rica en frutas, verduras, legumbres, pescado, carne magra y lácteos bajos en grasa Reducir consumo de sal, grasas y azúcares procesados Cambios en el estilo de vida: Actividad física: al menos 40 minutos de ejercicio moderado a intenso, 3–5 veces por semana Evaluar necesidad de apoyo psicológico o conductual  para control de peso y riesgos metabólicos Tratamiento farmacológico Iniciar si: Las medidas conservadoras fallan Hay síntomas  de hipertensión Hipertensión etapa 2  sin factores modificables Hipertensión en contexto de enfermedad renal crónica o diabetes Solo iniciar tratamiento en coordinación con un pediatra general o nefrólogo pediátrico Se recomienda como primera línea un calcio antagonista de acción prolongada  (ej. amlodipino ) Otras opciones pueden ser preferidas en niños con obesidad, diabetes o proteinuria Considerar derivación al equipo pediátrico local si: Presencia de signos de alarma  o preocupación persistente Urgencia o emergencia hipertensiva Requiere inicio de tratamiento farmacológico para la hipertensión

MANUAL DE PEDIATRÍA La hemofilia  es un trastorno hemorrágico ligado al cromosoma X  que afecta aproximadamente a 1 de cada 6,000–10,000 varones  y a menos de 1 en 300,000 mujeres . Hemofilia A : Deficiencia del Factor de coagulación VIII (8) Hemofilia B : Deficiencia del Factor de coagulación IX (9) Evaluación Historia clínica Describir en detalle el tipo y mecanismo de cada lesión  (pueden pasarse por alto hemorragias internas o articulares). Confirmar el tipo de hemofilia  (VIII o IX), el plan de tratamiento con factor de coagulación y si existen inhibidores del factor VIII o IX . Consultar si el niño sigue un régimen de profilaxis domiciliaria  y cuándo fue la última dosis administrada . Examen físico Evaluar sitio y extensión de la hemorragia Evaluar el impacto funcional En caso de hemorragia importante o sospechada  en zonas como cabeza, cuello, tórax, tracto gastrointestinal, abdomen y/o pelvis, se debe administrar el factor de coagulación inmediatamente , antes de completar la evaluación clínica . Evaluación de la gravedad Grado de severidad Concentración de Factor de coagulación (%) Manifestación clínica típica Grave <1% Hemorragias frecuentes, sobre todo en articulaciones y músculos . Puede haber sangrado espontáneo o tras lesiones menores. Moderada 1–5% Sangrado tras traumatismos menores, posibles hemorragias articulares. Sangrado grave en procedimientos invasivos o traumas moderados. Leve >5–40% Hemorragias sólo en caso de traumatismos importantes o cirugías. Manejo Estudios No retrasar la administración de factor por estudios diagnósticos . Estudios de imagen según mecanismo de trauma. No se requieren pruebas de coagulación de rutina . El medicamento Emicizumab (Hemlibra)  interfiere con las pruebas de coagulación, por lo tanto, no utilizar APTT, factor VIII o inhibidor del factor VIII para monitoreo . Considerar hemograma y ferritina  si hay sangrados mucosos recurrentes, ya que es frecuente la deficiencia de hierro . Tratamiento La mayoría de los sangrados requieren reposición del factor de coagulación , excepto moretones o lesiones de partes blandas menores que no afectan la función o movilidad . La administración temprana del factor  disminuye el dolor y las complicaciones a largo plazo. Procedimientos invasivos como punción lumbar o arterial deben hacerse sólo tras reponer el factor . No administrar inyecciones intramusculares (IM). Reposición del Factor de Coagulación No retrasar su administración en casos de sangrado grave o potencialmente mortal . Se recomienda el uso de concentrados recombinantes  de factor. En presencia de inhibidores , puede requerirse producto derivado de plasma. Dosis deben redondearse a frascos enteros .Ej: niño de 20 kg que necesita 30 U/kg de factor VIII → administrar 750 U. Sospecha de inhibidores Considerar la presencia de un inhibidor  si no hay respuesta clínica a una dosis adecuada de factor, especialmente si antes respondía bien. En presencia de inhibidores, usar productos especiales que “puentean” el inhibidor  (agente bypass). Los concentrados de factor pueden no estar disponibles en todos los hospitales , especialmente en zonas rurales. Los niños deben tener un plan de manejo y acceso asegurado a productos hemostáticos. En situaciones de emergencia, se puede administrar cualquier marca  de factor VIII recombinante, aunque se recomienda mantener la misma marca habitual del paciente. Para más información, ver guía específica de tratamientos en hemofilia. Medidas generales: Sangrado articular o muscular Aplicar protocolo P.R.I.C.E.  al llegar: P  = Protección (inmovilizar el área en posición cómoda; férulas, cabestrillo) R  = Reposo I  = Hielo (compresa fría para reducir sangrado y dolor) C  = Compresión (vendaje suave) E  = Elevación Acceso venoso La venopunción frecuente  puede generar miedo y ansiedad en estos pacientes. Minimizar intentos fallidos. Usar técnicas de distracción o sedación con óxido nitroso  si es necesario. Solicitar a los padres el método preferido de confort. Presionar la zona al menos 3 minutos  después de la punción. En general, no dejar vías venosas colocadas al alta , salvo indicación del especialista. Analgesia Evitar aspirina y AINEs  (ibuprofeno, diclofenac), ya que aumentan el riesgo de sangrado . Utilizar paracetamol  como analgésico de primera línea. Se pueden usar opiáceos  si hay dolor intenso. Inmovilización o férulas  pueden ayudar a controlar el dolor. Consultar con equipo pediátrico local cuando: Se evalúe a cualquier niño con hemofilia  que presente sangrado. Siempre consultar con el centro de tratamiento especializado en hemofilia . Considerar traslado si: El niño requiere atención que excede la capacidad del hospital local , o presenta: Sospecha de hemorragia intracraneal Sangrado en cuello o garganta Sangrado en antebrazo o pantorrilla  con riesgo de síndrome compartimental Sangrado en cadera o zona inguinal  (riesgo de hemorragia en psoas iliaco) Dolor abdominal sin diagnóstico claro Hematuria persistente Sangrado con dolor severo Para emergencias o traslados a UCI pediátrica o neonatal, contactar con los servicios de derivación especializados . Considerar alta cuando: No hay sangrado activo Se ha organizado seguimiento adecuado El niño cuenta con un plan de manejo , como una tarjeta de tratamiento del centro de hemofilia

MANUAL DE PEDIATRÍA Caries dental Las caries dentales  afectan a más del 40% de los niños australianos  y pueden comenzar desde la erupción de los primeros dientes  durante la infancia. La caries temprana de la infancia  suele afectar a los dientes frontales superiores , y se observa tanto en niños alimentados con pecho como con biberón  que continúan alimentándose o succionando por confort durante la noche. Higiene oral Las prácticas de higiene bucal deben iniciarse en la infancia : En lactantes: limpiar encías y dientes con un paño limpio  o cepillo dental para bebés . A partir de los 12 meses : cepillado dos veces al día  con una pequeña cantidad de pasta dental fluorada pediátrica , realizada o supervisada por un adulto  hasta que el niño sea competente. Se recomienda una revisión dental anual . Anatomía dental Los dientes tienen tres capas : Esmalte Dentina Pulpa Desarrollo dental Los primeros dientes en erupcionar suelen ser los incisivos inferiores , entre los 6–10 meses  (rango: 4–15 meses). A los 3 años , los niños tienen un total de 20 dientes temporales . Aunque los dientes de leche caen, los molares primarios  pueden no exfoliarse hasta los 11–12 años . Dentición primaria (20 dientes): Pequeños, muy blancos, coronas bulbosas Bordes planos por desgaste Dentición permanente (32 dientes): Más grandes, color más cremoso Bordes dentados al emerger Edad Tipo de dentición <6 años Dentición primaria 6–13 años Dentición mixta >13 años Dentición permanente Evaluación Historia dental Frecuencia, duración y quién realiza el cepillado dental Consumo de alimentos/bebidas azucaradas o ácidas  (incluyendo jugos procesados y refrescos) Uso de biberón durante el sueño  o lactancia nocturna prolongada Tratamientos dentales previos o consejos recibidos Antecedentes de traumatismos dentales Presencia de dolor dental o facial Condiciones crónicas que afecten el desarrollo dental, producción de saliva o deglución Medicamentos que disminuyen la producción de saliva (antihistamínicos, anticonvulsivantes, antidepresivos) o que causan hiperplasia gingival  (ej. fenitoína) Condiciones cardíacas que puedan requerir profilaxis para endocarditis infecciosa  antes de procedimientos dentales Examen físico Realizar la técnica de “levantar el labio”  para examinar bien los dientes frontales superiores y encías Buscar signos tempranos de caries : manchas blancas o marrones junto a la línea gingival que no se eliminan con el cepillado Evaluar dientes flojos o dolorosos Sospecha de absceso dental si hay: Hinchazón gingival dolorosa  o enrojecida Presencia de fístula drenante Eritema o celulitis  en piel facial, submandibular o periorbital Trismo La fiebre o síntomas sistémicos pueden estar ausentes Manejo Absceso dental Indicación de antibióticos: Infección en expansión  y/o signos sistémicos Cuando el tratamiento definitivo se va a retrasar más de 24 horas Recomendaciones según el cuadro clínico : Infección localizada : Amoxicilina 25 mg/kg  (máx. 500 mg) VO cada 8 h Infección en expansión sin síntomas sistémicos : Amoxicilina/ácido clavulánico 22.5/3.2 mg/kg  (máx. 875/125 mg) VO cada 12 h por 5 días Infección con síntomas sistémicos :→ Amoxicilina/ácido clavulánico 25/5 mg/kg  (máx. 1 g/200 mg) IV cada 6 h Las indicaciones antimicrobianas pueden variar según patrones locales de resistencia. Consultar las guías locales. Aun con tratamiento antibiótico, se requerirá extracción del diente afectado  como manejo definitivo. Sangrado de alvéolo dental Puede ocurrir luego del tratamiento si: El niño desaloja el coágulo Existe un trastorno de la coagulación Manejo: Evaluar estado hemodinámico Enjuagar la boca con agua fría Aplicar presión directa con gasa  (el niño puede morder la gasa por 30 minutos) Si persiste el sangrado: usar gasa empapada en ácido tranexámico Tratar el trastorno de coagulación  si aplica Puede requerirse suturas  o apósitos quirúrgicos En caso de sangrado severo: Canalizar vía IV Solicitar hemograma, coagulograma, pruebas cruzadas Administrar líquidos IV Presión firme Contactar a cirugía maxilofacial  y hematología Dientes natales Generalmente no requieren tratamiento Indicar extracción  solo si: Están muy flojos (riesgo de aspiración) Dificultan la lactancia Provocan úlceras traumáticas  en lengua, frenillo o labios Chupete y succión del pulgar El uso prolongado puede causar: Malposición de dientes anteriores Mordida abierta Paladar en forma de “V” Se recomienda consulta dental y consejería para abandono del hábito en niños que continúan después de los 3 años . Considerar derivación al equipo dental pediátrico especializado si: Absceso dental con síntomas sistémicos o que requiere hospitalización Niños con condiciones médicas, del desarrollo o conductuales  que puedan beneficiarse de atención conjunta con odontología especializada, anestesia o hematología .

MANUAL DE PEDIATRÍA La sedación provocada por benzodiacepinas puede ser prolongada , llegando a durar hasta 36 horas . Las benzodiacepinas se clasifican según su vida media en: Acción corta  (vida media <12 horas), por ejemplo: oxazepam .Estas no se acumulan con dosis repetidas y su eliminación no se ve significativamente afectada por la edad o enfermedad hepática.Aunque midazolam  tiene vida media corta, sus metabolitos activos pueden acumularse  con el uso repetido, prolongando sus efectos sedantes. Acción intermedia  (vida media de 12–24 horas), por ejemplo: lorazepam  y temazepam . Acción prolongada  (vida media >24 horas), por ejemplo: diazepam .Estas presentan metabolitos activos , se acumulan en tejidos  tras múltiples dosis y su eliminación puede estar reducida en niños con enfermedad hepática . Las benzodiacepinas se absorben rápidamente por vía digestiva , alcanzando su concentración plasmática máxima entre 30 y 90 minutos  tras la ingesta. El metabolismo ocurre principalmente en el hígado .Fármacos que interactúan con las enzimas del citocromo P450 (CYP)  pueden prolongar su vida media . Excepción: oxazepam, temazepam y lorazepam , que son conjugados directamente  sin requerir metabolismo hepático complejo. El diazepam  se excreta en su mayoría sin cambios (aproximadamente 70%) por la orina . ¿Qué niños requieren evaluación? Todos los niños  con ingesta deliberada o accidental significativa , especialmente en menores de edad preescolar. Cualquier niño con síntomas de compromiso del sistema nervioso central (SNC) . Niños cuya edad de desarrollo no concuerda con la versión accidental de los hechos  → considerar posible intoxicación no accidental . Evaluación del riesgo Historia clínica Signos de alerta en rojo (Red Flags) ¿Fue una sobredosis intencional o accidental ? Dosis: Cantidad ingerida (estimada o declarada) Asumir que se ingirió el máximo número de comprimidos faltantes o no contabilizados Hora probable de ingestión Tipo de comprimidos: liberación inmediata o modificada Nombre y dosis exacta del medicamento, si es posible Calcular la dosis máxima posible por kg  de cada fármaco Ingesta concomitante de otros fármacos, como paracetamol Examen físico Depresión del SNC Neurológico : confusión, disartria, nistagmo, somnolencia, ataxia, arreflexia, hipotonía, convulsiones Respiratorio : depresión respiratoria Cardiovascular : hipotensión Metabólico : hipotermia Otros: síndrome de abstinencia , reacciones paradójicas  (agitación, agresividad, alucinaciones, comportamiento combativo) En todo paciente inconsciente, buscar pulsera Medicalert  u otros signos de enfermedades subyacentes (ej. marcas de punción en dedos). Estudios complementarios En casos accidentales habitualmente no se requieren estudios . En sobredosis intencionales, considerar riesgo de coingesta: ECG de 12 derivaciones Paracetamol en sangre Glicemia capilar (BSL) La concentración sérica de benzodiacepinas no se correlaciona con los síntomas clínicos  y no aporta al manejo . Manejo agudo 1. Reanimación Aplicar protocolos de soporte vital habituales. Si hay depresión respiratoria , considerar sobredosis combinada con opioides , y puede justificarse el uso de naloxona parenteral  en dosis adecuadas. 2. Descontaminación El carbón activado está contraindicado , ya que aumenta el riesgo de aspiración pulmonar . No se recomienda  ningún método para aumentar la eliminación de benzodiacepinas. 3. Antídoto Flumazenil está contraindicado en sobredosis intencional , ya que puede desencadenar convulsiones , especialmente en casos de abstinencia o sobredosis mixta. Puede considerarse en sobredosis accidental o iatrogénica . En caso de depresión severa del SNC , puede valorarse su uso tras consultar con un toxicólogo . Dosis inicial : 0.01 mg/kg IV en 15 segundos Dosis máxima: 0.2 mg Cuidado continuo y monitoreo Niños con ingesta aislada de benzodiacepinas  pueden ser dados de alta si están asintomáticos a las 4 horas . Si los síntomas persisten más allá de las 4 horas, el niño debe ser hospitalizado . Consultar con equipo pediátrico local si: Se requiere admisión hospitalaria  tras sobredosis intencional , en todos los casos. Considerar traslado si: El niño presenta depresión del SNC  que requiere protección de la vía aérea . Considerar alta cuando: El paciente tiene puntaje GCS normal  tras 4 horas de observación El niño puede caminar sin asistencia Se ha realizado una evaluación del riesgo psicosocial  y se han planificado medidas de seguimiento Evaluación psicosocial previa al alta En adolescentes que se presentan con ingesta intencional , es indispensable: Evaluar el riesgo de nuevos intentos  de autoagresión o ingestas futuras. Investigar el uso concomitante de alcohol u otras drogas . Si tras la evaluación se considera que es seguro dar el alta, pero existen necesidades de salud mental o tratamiento por consumo , se debe enlazar al paciente con los servicios correspondientes  (ver recursos disponibles en el Estado de Victoria).

MANUAL DE PEDIATRÍA Parálisis del nervio facial en niños La parálisis facial en la infancia puede ser de causa idiopática  o deberse a una infección, inflamación, traumatismo, tumor o evento vascular . La parálisis de Bell es una parálisis idiopática del nervio facial de tipo motoneurona inferior. Es fundamental descartar otras causas  antes de diagnosticar parálisis de Bell. La parálisis facial idiopática o posviral es rara en niños menores de 2 años . Evaluación El objetivo de la evaluación en la parálisis de Bell es confirmar el diagnóstico  y excluir otras causas importantes  de debilidad facial. Historia clínica Características típicas de la parálisis de Bell: Inicio rápido , en cuestión de horas o hasta 1–2 días. Dolor facial leve , a menudo detrás de la oreja (frecuente en la parálisis de Bell). Ojos secos  y dificultad para el drenaje lagrimal. Episodios previos similares. Signos de alerta para otras condiciones (Red Flags): Otros síntomas neurológicos como: cefalea intensa, visión borrosa o doble, debilidad o adormecimiento de extremidades, ataxia → considerar ACV. Hiperacusia  (sensibilidad aumentada al sonido) y alteración del gusto  (poco frecuentes en la parálisis de Bell). Infecciones virales recientes o traumatismo craneofacial . Dolor intenso  → puede sugerir mastoiditis o herpes zóster (VZV) . Examen físico Examen neurológico completo , incluyendo pares craneales y extremidades. La parálisis de Bell afecta todas las ramas del nervio facial en el lado comprometido , incluyendo caída del párpado y debilidad en la frente . Estas características no se observan en lesiones de motoneurona superior . Evaluación ocular : buscar abrasiones corneales . Presencia de lesiones cutáneas o vesículas  en cara o conducto auditivo, sospechar síndrome de Ramsay Hunt . Buscar signos de tumores : palidez, hepatoesplenomegalia, adenopatías. Evaluar signos de otitis media, mastoiditis o parotiditis . Controlar presión arterial y temperatura  (la hipertensión se asocia raramente con parálisis facial). Evaluación de la gravedad La gravedad puede evaluarse usando la escala de House-Brackmann  (ver Notas adicionales). Útil para monitorear la evolución clínica . Manejo Estudios complementarios El diagnóstico de parálisis de Bell es clínico , basado en anamnesis y examen físico . No se requieren estudios en casos típicos. Considerar exámenes solo si: Se sospecha una causa alternativa, especialmente neoplasia : Hemograma completo (FBE) Si se inician corticoides. Si hay vesículas , tomar muestras para HSV (herpes simple) y VZV (herpes zóster) . Neuroimagen  solo en coordinación con neurología pediátrica. Tratamiento Casi todos los niños se recuperan completamente en un plazo de 12 meses , la mayoría en 6 semanas  desde el inicio. Algunos pueden tener una recuperación lenta  con asimetría facial persistente  y malestar emocional . Entregar hoja informativa sobre parálisis de Bell a la familia. Cuidado ocular Indispensable en niños que no pueden cerrar completamente el ojo , para evitar daño corneal: Lágrimas artificiales  (hipromelosa) al menos 3 veces al día Ungüento ocular lubricante por la noche  y tapar el ojo después de su aplicación Corticoides La gran mayoría de niños se recupera sin tratamiento. No hay evidencia suficiente de que el uso temprano de prednisolona  mejore los resultados en niños. En adultos, se ha demostrado que prednisona oral (1 mg/kg/día, máximo 50 mg por 10 días)  mejora la recuperación si se inicia dentro de las primeras 72 horas. Se desconoce a qué edad se puede aplicar esta evidencia a niños. Antivirales Considerar aciclovir  si hay vesículas cutáneas  compatibles con infección por herpes zóster. Consultar con especialista pediátrico si: Niño menor de 2 años  o con síntomas o signos atípicos , consultar con neurología . Presencia de otitis media, mastoiditis o parotiditis , consultar con otorrinolaringología (ORL) . Considerar traslado si: El manejo requerido excede la capacidad del hospital local . Para emergencias o traslados a unidades de cuidados intensivos pediátricos o neonatales, consultar con servicios de derivación especializados . Alta médica si: No hay signos de complicación Se ha coordinado seguimiento médico  (por ejemplo, con pediatra o médico de cabecera) en 1–2 semanas Información para padres Entregar folleto informativo sobre parálisis de Bell . Escala de House-Brackmann para clasificación de parálisis facial Grado Descripción Función general Apariencia en reposo Apariencia con movimiento 1 Normal Normal Normal Normal 2 Disfunción leve Leve debilidad al esfuerzo, puede haber sinquinesia* leve Normal Asimetría leve de boca y frente, cierre ocular completo con mínimo esfuerzo 3 Disfunción moderada Asimetría evidente al movimiento, sinquinesia o contractura notorias Normal Asimetría oral leve, cierre ocular completo con esfuerzo, algo de movimiento en la frente 4 Disfunción moderada-severa Asimetría evidente y desfigurante Normal Boca asimétrica, cierre ocular incompleto, sin movimiento frontal 5 Disfunción severa Movimiento apenas perceptible Asimétrico Leve movimiento oral/nasal con esfuerzo, cierre ocular incompleto 6 Parálisis total Sin movimiento Asimétrico Sin movimiento

MANUAL DE PEDIATRÍA La enuresis monosintomática (EMS)  se define como el escape involuntario de orina durante la noche sin otros síntomas del tracto urinario inferior  ni antecedentes de disfunción vesical. La EMS se clasifica habitualmente como primaria  o secundaria . La mayoría de los niños que mojan la cama no presentan problemas físicos ni emocionales importantes . Sin embargo, muchos experimentan vergüenza, culpa o baja autoestima , especialmente a medida que crecen. Para la mayoría de las familias, la enuresis se convierte en un problema cuando interfiere con la vida social del niño , como en las noches fuera de casa o los campamentos escolares. Si los episodios son poco frecuentes o no generan angustia en el niño o sus padres , no se requiere tratamiento. El control vesical diurno suele lograrse alrededor de los 4 años , mientras que el control nocturno  puede demorar más y no se espera completamente hasta los 5–7 años . A los 4 años, aproximadamente 1 de cada 3 niños moja la cama , y esta cifra disminuye a 1 de cada 10 a los 6 años . El origen de la enuresis puede estar relacionado con varios mecanismos , incluyendo: Poliuria nocturna Hiperactividad del detrusor Umbral elevado para despertar Evaluación Signos de alerta: en rojo (Red flags) Historia clínica La anamnesis debe centrarse especialmente en los hábitos miccionales : Inicio de la enuresis  (si es aguda, de días a semanas, evaluar enfermedad sistémica) ¿Ha estado seco por las noches durante al menos 6 meses sin ayuda? Si es así, considerar factores médicos, emocionales o físicos  desencadenantes. La enuresis secundaria persistente y sin explicación, a pesar del manejo adecuado, requiere derivación al especialista. Presencia de síntomas diurnos : frecuencia, urgencia, poliuria, disuria, infecciones urinarias recurrentes, chorro débil, esfuerzo para orinar, escapes. Si predominan los síntomas diurnos, tratar estos antes de abordar la enuresis nocturna. Patrón de la enuresis : frecuencia semanal o mensual, cantidad de orina, momento de la noche, si el niño se despierta o no. Ingesta de líquidos: restricciones, bebidas con cafeína, polidipsia Hábitos intestinales: estreñimiento o encopresis Rutina de sueño: dormitorio propio, ronquidos, sueño interrumpido Antecedentes médicos: evaluar factores que podrían empeorar o prolongar la enuresis, como problemas del desarrollo, trastornos conductuales, diabetes mellitus , o apnea del sueño Historia familiar de enuresis o problemas renales Historia social: motivación familiar , capacidad para comprometerse con el tratamiento, factores de vulnerabilidad social Examen físico Talla, peso y presión arterial : evaluar retraso del crecimiento, pérdida de peso, hipertensión Abdomen : búsqueda de vejiga distendida o masas fecales Genitales externos y región perianal  (si hay sospecha de estreñimiento) Columna lumbosacra : descartar disrafismo espinal oculto o médula anclada (asimetría del pliegue glúteo, desviación) Evaluación neurológica de los miembros inferiores Manejo Estudios complementario s No se requiere análisis de orina (dipstick)  en enuresis primaria, a menos que existan signos de alarma. No se recomienda de forma rutinaria realizar imágenes ni análisis de sangre . Tratamiento Recomendaciones generales Si hay estreñimiento , debe tratarse adecuadamente antes de abordar la enuresis. Explicar el funcionamiento normal de la vejiga y el origen multifactorial de la enuresis. Recalcar que es común entre sus pares y que no debe causar vergüenza . Fomentar una ingesta regular de líquidos  y visitas programadas al baño durante el día (por ejemplo, en los recreos) y antes de dormir. Evitar restricciones excesivas de líquidos , pero eliminar bebidas con cafeína por la noche. Tanto padres como niños deben estar motivados  antes de comenzar intervenciones conductuales. Alarmas para mojar la cama (sistema de “alarma con almohadilla o campanilla”) Considerada la opción más eficaz y con mejor éxito a largo plazo  frente al uso de medicación. Requiere una familia comprometida y paciente , ya que puede tardar 6–8 semanas en mostrar resultados . Hay videos educativos disponibles (Kids Health Information). Se recomienda generalmente a partir de los 6–7 años , según la madurez y capacidad del niño. Los niños con discapacidad intelectual leve a moderada pueden beneficiarse también , y en los niños con pérdida auditiva se puede usar una alarma vibratoria . No es recomendable si el cuidador está emocionalmente sobrecargado, enojado con el niño o no tolera bien la interrupción del sueño. Consideraciones prácticas y duración Las alarmas se pueden alquilar en farmacias, servicios comunitarios de continencia, centros especializados o particulares. Ver proveedores en Continence Foundation of Australia . El niño debe ser responsable de su alarma ; puede ser necesario despertarlo al principio para apagarla. El éxito depende de que el niño esté completamente despierto al ir al baño . Utilizar sistemas de recompensa  para reforzar comportamientos (despertarse, ir al baño), no por noches secas en sí . Si tras 4 semanas  se observan signos de respuesta, continuar hasta lograr 2 semanas seguidas de noches secas . Si no hay respuesta  a las 4 semanas, suspender  el tratamiento. Si tras 3 meses no se logra la sequedad total, valorar si continuar o reintentar en 3–6 meses. “Sobreaprendizaje” (Overlearning) Una vez alcanzada la sequedad por 2 semanas o más, se puede introducir el "sobreaprendizaje", que consiste en aumentar el consumo de líquidos  en la hora antes de dormir, para reforzar el control vesical y reducir las recaídas . Tratamiento farmacológico Nota:  Los antidepresivos tricíclicos ya no se recomiendan  por su menor eficacia y mayor riesgo de efectos adversos. Desmopresina: Minirin™ (tableta o disoluble sublingual) Indicaciones: Cuando la alarma ha fallado  o no es apropiada Cuando se busca una mejoría rápida o a corto plazo Tiene una alta tasa de recaída (60–70%)  al suspenderla Evaluar su uso en menores de 7 años según madurez Dosis sublingual (>6 años): Iniciar con 120 microgramos  al acostarse Aumentar a 240 microgramos  tras 1–2 semanas si es necesario Dosis oral (>6 años): Iniciar con 200 microgramos  al acostarse Aumentar a 400 microgramos  si se requiere No usar vía intranasal  por el mayor riesgo de hiponatremia Puntos clave: Restringir líquidos 1 hora antes de la dosis  y mantener la restricción por 8 horas después Contraindicada si no se puede controlar la ingesta de líquidos Evaluar la respuesta a las 4 semanas  (si no hay mejoría, considerar suspensión) Realizar un retiro de al menos 1 semana cada 3 meses  para valorar recaída y necesidad de continuar Terapias conductuales: Despertar, Llevar al baño Ni despertar al niño para llevarlo al baño  ni llevarlo dormido  promueven sequedad a largo plazo. Despertarlo regularmente (por padres o cuidadores) puede ser útil solo en el corto plazo . Si el niño puede despertarse por sí mismo  (usando alarma de celular o despertador), puede ser una estrategia útil. Considerar derivación a pediatra general o servicio especializado en continencia si: Existen signos de alerta Enuresis persistente tras falla de terapia con alarma Enuresis diurna o mixta (día/noche)  luego de tratar una infección urinaria o estreñimiento Historia de infecciones urinarias recurrentes Comorbilidades como diabetes tipo 1 , problemas físicos o neurológicos Problemas psicológicos o conductuales importantes Considerar derivación a salud mental, pediatra o servicios de protección infantil si hay preocupaciones significativas.

MANUAL DE PEDIATRÍA Se deben tomar como mínimo 2 juegos de hemocultivos antes de administrar la primera dosis de antibiótico  (pero no se debe retrasar  el inicio del tratamiento antibiótico por esta razón). Un juego de hemocultivo  consiste en una extracción de sangre a través del acceso por catéter, que debe ser inoculada en: (i) un frasco para hemocultivo aerobio (ii) cuando esté indicado, también en un frasco para hemocultivo anaerobio  (ver más abajo). Ya no se recomienda de forma rutinaria tomar hemocultivos periféricos  en pacientes oncológicos. Siempre se debe etiquetar el frasco de hemocultivo  especificando el sitio exacto desde donde se extrajo la sangre, incluyendo el lumen correspondiente. En caso de presentar un nuevo episodio febril o cambios en el esquema antibiótico , se deben repetir los pasos a a c  que se detallan a continuación: a) Antes de iniciar antibióticos Tipo de acceso vascular Recomendación Sin acceso venoso central (CVC) Tomar 2 juegos de hemocultivos  desde sitios periféricos diferentes o mediante dos extracciones separadas desde un mismo sitio periférico CVC con 1 lumen Tomar 2 juegos de hemocultivos  mediante extracciones separadas CVC con 2 o más lúmenes Tomar 1 juego de hemocultivo desde cada lumen 2 o más accesos venosos centrales (ej. Port + Hickman) Tomar 1 juego de hemocultivo desde cada lumen de ambos dispositivos b) Hemocultivos posteriores a la administración de antibióticos Si el paciente está afebril y clínicamente estable , no es necesario repetir  los hemocultivos. Si persiste la fiebre o inestabilidad clínica , repetir un juego de hemocultivo al día 2  desde cualquier lumen (y opcionalmente al día 3  si continúa la fiebre). c) Repetir los pasos (a) y (b) si se presenta: Fiebre nueva (luego de estar afebril por más de 48 horas) o inestabilidad clínica; o Cambio en el tratamiento antibiótico; o Necesidad de confirmar o descartar un resultado positivo previo de hemocultivo. Volumen y tipo de hemocultivo Hemocultivo aerobio Hemocultivo anaerobio Si no se puede obtener suficiente volumen para ambos tipos, priorizar el frasco aerobio . Indicaciones para usar frasco anaerobio : 1. Síntomas gastrointestinales (dolor abdominal, vómitos o diarrea) 2. Mucositis severa 3. Tumores malignos gastrointestinales, urológicos o ginecológicos Peso del paciente Frasco amarillo (aerobio, vol. pequeño) Frasco verde (aerobio, vol. grande) Frasco naranja (anaerobio) Volumen mínimo 0.5 mL 5 mL 5 mL Volumen máximo 4 mL 10 mL 10 mL Volumen recomendado por peso: Peso del niño Aerobio Anaerobio <1.5 kg 1 mL (consultar con el médico de guardia) — 1.5 – 5 kg 1.5 mL — 5 – 10 kg 3 mL 5 mL (no más de 2 hemocultivos anaerobios en 24 horas) 11 – 15 kg 4 mL 5 mL 16 – 20 kg 6 mL (usar frasco verde si se extrae >4 mL) 6 mL (si no está indicado el anaerobio, colocar 10 mL en el aerobio) 21 – 25 kg 8 mL 8 mL (si no está indicado el anaerobio, colocar 10 mL en el aerobio) >25 kg 10 mL 10 mL