Enuresis – Mojar la cama y Enuresis Monosintomática

MANUAL DE PEDIATRÍA

La enuresis monosintomática (EMS) se define como el escape involuntario de orina durante la noche sin otros síntomas del tracto urinario inferior ni antecedentes de disfunción vesical. La EMS se clasifica habitualmente como primaria o secundaria.

La mayoría de los niños que mojan la cama no presentan problemas físicos ni emocionales importantes. Sin embargo, muchos experimentan vergüenza, culpa o baja autoestima, especialmente a medida que crecen.

Para la mayoría de las familias, la enuresis se convierte en un problema cuando interfiere con la vida social del niño, como en las noches fuera de casa o los campamentos escolares. Si los episodios son poco frecuentes o no generan angustia en el niño o sus padres, no se requiere tratamiento.

El control vesical diurno suele lograrse alrededor de los 4 años, mientras que el control nocturno puede demorar más y no se espera completamente hasta los 5–7 años. A los 4 años, aproximadamente 1 de cada 3 niños moja la cama, y esta cifra disminuye a 1 de cada 10 a los 6 años.

El origen de la enuresis puede estar relacionado con varios mecanismos, incluyendo:

• Poliuria nocturna

  
  

• Hiperactividad del detrusor

  
  

• Umbral elevado para despertar

  
  

Evaluación

Signos de alerta: en rojo (Red flags)

Historia clínica

La anamnesis debe centrarse especialmente en los hábitos miccionales:

• Inicio de la enuresis (si es aguda, de días a semanas, evaluar enfermedad sistémica)

  
  

• ¿Ha estado seco por las noches durante al menos 6 meses sin ayuda? Si es así, considerar factores médicos, emocionales o físicos desencadenantes.

  
  

  • La enuresis secundaria persistente y sin explicación, a pesar del manejo adecuado, requiere derivación al especialista.

    
    

• Presencia de síntomas diurnos: frecuencia, urgencia, poliuria, disuria, infecciones urinarias recurrentes, chorro débil, esfuerzo para orinar, escapes.

  
  

  • Si predominan los síntomas diurnos, tratar estos antes de abordar la enuresis nocturna.

    
    

• Patrón de la enuresis: frecuencia semanal o mensual, cantidad de orina, momento de la noche, si el niño se despierta o no.

  
  

• Ingesta de líquidos: restricciones, bebidas con cafeína, polidipsia

  
  

• Hábitos intestinales: estreñimiento o encopresis

  
  

• Rutina de sueño: dormitorio propio, ronquidos, sueño interrumpido

  
  

• Antecedentes médicos: evaluar factores que podrían empeorar o prolongar la enuresis, como problemas del desarrollo, trastornos conductuales, diabetes mellitus, o apnea del sueño

  
  

• Historia familiar de enuresis o problemas renales

  
  

• Historia social: motivación familiar, capacidad para comprometerse con el tratamiento, factores de vulnerabilidad social

  
  

Examen físico

• Talla, peso y presión arterial: evaluar retraso del crecimiento, pérdida de peso, hipertensión

  
  

• Abdomen: búsqueda de vejiga distendida o masas fecales

  
  

• Genitales externos y región perianal (si hay sospecha de estreñimiento)

  
  

• Columna lumbosacra: descartar disrafismo espinal oculto o médula anclada (asimetría del pliegue glúteo, desviación)

  
  

• Evaluación neurológica de los miembros inferiores

  
  

Manejo

Estudios complementarios

• No se requiere análisis de orina (dipstick) en enuresis primaria, a menos que existan signos de alarma.

  
  

• No se recomienda de forma rutinaria realizar imágenes ni análisis de sangre.

  
  

Tratamiento

Recomendaciones generales

• Si hay estreñimiento, debe tratarse adecuadamente antes de abordar la enuresis.

  
  

• Explicar el funcionamiento normal de la vejiga y el origen multifactorial de la enuresis. Recalcar que es común entre sus pares y que no debe causar vergüenza.

  
  

• Fomentar una ingesta regular de líquidos y visitas programadas al baño durante el día (por ejemplo, en los recreos) y antes de dormir.

  
  

• Evitar restricciones excesivas de líquidos, pero eliminar bebidas con cafeína por la noche.

  
  

• Tanto padres como niños deben estar motivados antes de comenzar intervenciones conductuales.

  
  

Alarmas para mojar la cama (sistema de “alarma con almohadilla o campanilla”)

• Considerada la opción más eficaz y con mejor éxito a largo plazo frente al uso de medicación.

  
  

• Requiere una familia comprometida y paciente, ya que puede tardar 6–8 semanas en mostrar resultados.

  
  

• Hay videos educativos disponibles (Kids Health Information).

  
  

• Se recomienda generalmente a partir de los 6–7 años, según la madurez y capacidad del niño.

  
  

• Los niños con discapacidad intelectual leve a moderada pueden beneficiarse también, y en los niños con pérdida auditiva se puede usar una alarma vibratoria.

  
  

• No es recomendable si el cuidador está emocionalmente sobrecargado, enojado con el niño o no tolera bien la interrupción del sueño.

  
  

Consideraciones prácticas y duración

• Las alarmas se pueden alquilar en farmacias, servicios comunitarios de continencia, centros especializados o particulares. Ver proveedores en Continence Foundation of Australia.

  
  

• El niño debe ser responsable de su alarma; puede ser necesario despertarlo al principio para apagarla.

  
  

• El éxito depende de que el niño esté completamente despierto al ir al baño.

  
  

• Utilizar sistemas de recompensa para reforzar comportamientos (despertarse, ir al baño), no por noches secas en sí.

  
  

• Si tras 4 semanas se observan signos de respuesta, continuar hasta lograr 2 semanas seguidas de noches secas.

  
  

• Si no hay respuesta a las 4 semanas, suspender el tratamiento.

  
  

• Si tras 3 meses no se logra la sequedad total, valorar si continuar o reintentar en 3–6 meses.

  
  

“Sobreaprendizaje” (Overlearning)

• Una vez alcanzada la sequedad por 2 semanas o más, se puede introducir el "sobreaprendizaje", que consiste en aumentar el consumo de líquidos en la hora antes de dormir, para reforzar el control vesical y reducir las recaídas.

  
  

Tratamiento farmacológico

Nota: Los antidepresivos tricíclicos ya no se recomiendan por su menor eficacia y mayor riesgo de efectos adversos.

Desmopresina: Minirin™ (tableta o disoluble sublingual)

Indicaciones:

• Cuando la alarma ha fallado o no es apropiada

  
  

• Cuando se busca una mejoría rápida o a corto plazo

  
  

• Tiene una alta tasa de recaída (60–70%) al suspenderla

  
  

• Evaluar su uso en menores de 7 años según madurez

  
  

Dosis sublingual (>6 años):

• Iniciar con 120 microgramos al acostarse

  
  

• Aumentar a 240 microgramos tras 1–2 semanas si es necesario

  
  

Dosis oral (>6 años):

• Iniciar con 200 microgramos al acostarse

  
  

• Aumentar a 400 microgramos si se requiere

  
  

No usar vía intranasal por el mayor riesgo de hiponatremia

Puntos clave:

• Restringir líquidos 1 hora antes de la dosis y mantener la restricción por 8 horas después

  
  

• Contraindicada si no se puede controlar la ingesta de líquidos

  
  

• Evaluar la respuesta a las 4 semanas (si no hay mejoría, considerar suspensión)

  
  

• Realizar un retiro de al menos 1 semana cada 3 meses para valorar recaída y necesidad de continuar

  
  

Terapias conductuales: Despertar, Llevar al baño

• Ni despertar al niño para llevarlo al baño ni llevarlo dormido promueven sequedad a largo plazo.

  
  

• Despertarlo regularmente (por padres o cuidadores) puede ser útil solo en el corto plazo.

  
  

• Si el niño puede despertarse por sí mismo (usando alarma de celular o despertador), puede ser una estrategia útil.

  
  

Considerar derivación a pediatra general o servicio especializado en continencia si:

• Existen signos de alerta

  
  

• Enuresis persistente tras falla de terapia con alarma

  
  

• Enuresis diurna o mixta (día/noche) luego de tratar una infección urinaria o estreñimiento

  
  

• Historia de infecciones urinarias recurrentes

  
  

• Comorbilidades como diabetes tipo 1, problemas físicos o neurológicos

  
  

• Problemas psicológicos o conductuales importantes

  
  

  Considerar derivación a salud mental, pediatra o servicios de protección infantil si hay preocupaciones significativas.