MANUAL DE PEDIATRÍA Actualmente, el diagnóstico de SARS-CoV-2 en niños se realiza mediante un hisopado combinado orofaríngeo y nasal profundo , con el objetivo de recolectar células epiteliales. Dado que un niño puede requerir más de una prueba durante una pandemia prolongada, es importante minimizar el malestar  durante el procedimiento. Indicaciones El hisopado debe indicarse de acuerdo con las guías clínicas y definiciones de caso vigentes , las cuales pueden variar según la región o país.Consultar los lineamientos actualizados locales. Contraindicaciones Niños con riesgo de obstrucción de vía aérea superior  (ej. crup), ya que el hisopado podría empeorar la obstrucción. Trastornos de la coagulación : si el recuento plaquetario es <30 x 10⁹/L se debe considerar transfusión o posponer el procedimiento. Consultar con hematología. Trauma, cirugía o fracturas faciales recientes. Mucositis  (inflamación severa de la mucosa oral o nasal). Posibles complicaciones Sangrado leve nasal , especialmente en niños pequeños. Muestra inadecuada , que puede llevar a falsos negativos y necesidad de repetir el test. Material necesario Hisopo : para menores de 12 meses se recomienda un hisopo más pequeño (tipo infantil). Si no está disponible, se puede utilizar un hisopo estándar. Bajalenguas Medios de transporte viral (tubo o frasco rotulado correctamente) Equipo de protección personal (EPP) : mascarilla quirúrgica, guantes, bata y protección ocular. Analgesia, anestesia y sedación No se requiere sedación de forma rutinaria. Usar técnicas de distracción, calendarios visuales  o explicaciones adecuadas según edad. Se recomienda mostrar al niño y su familia un video educativo  desde la perspectiva de un niño para ayudar a anticipar el procedimiento. Procedimiento El procedimiento tiene dos partes: hisopado orofaríngeo  seguido de hisopado nasal profundo . Preparación : Colocar el EPP completo para precauciones por gota. Acomodar al niño en una posición segura y cómoda, preferiblemente en el regazo del cuidador. El cuidador debe cruzar un brazo sobre el cuerpo del niño (para inmovilizar brazos) y el otro sobre la frente (para estabilizar cabeza). Hisopado orofaríngeo : Utilizar bajalenguas para deprimir la lengua. Introducir el hisopo hacia la zona de las amígdalas y la pared posterior de la faringe. Evitar el contacto con la lengua. Girar suavemente la punta del hisopo durante 3-5 segundos . Hisopado nasal profundo  (con el mismo hisopo): Con el niño en posición sentada, introducir el hisopo de forma horizontal  al piso nasal (paralelo al paladar), con agarre tipo lápiz . Insertar hasta alcanzar la siguiente profundidad (o hasta encontrar resistencia): EdadProfundidad aproximada<2 años1 cm2–6 años1.5 cm6–12 años2 cm>12 años2–3 cm Girar el hisopo 5 veces contra la pared nasal . Repetir el procedimiento en la otra fosa nasal . Finalización : Introducir el hisopo en el medio de transporte viral. Etiquetar correctamente el vial con la información del paciente. Retirar y desechar el EPP en el contenedor adecuado. Realizar higiene de manos. Alternativas si el procedimiento no tiene éxito Permitir tiempo adicional para que el niño y su cuidador se tranquilicen. Usar técnicas de distracción antes de reintentar. Mantener precauciones de contacto y por gotas  hasta obtener resultado negativo de SARS-CoV-2.

MANUAL DE PEDIATRÍA El manejo de la vía aérea en pacientes con COVID-19 implica procedimientos generadores de aerosoles (AGPs), lo que conlleva riesgo de transmisión viral al personal de salud y, secundariamente, a otros pacientes. Procedimientos Generadores de Aerosoles (AGPs) Ventilación con mascarilla facial Aspiración orofaríngea Ventilación con dispositivos supraglóticos (DSG), como mascarilla laríngea (LMA) RCP previa a la intubación Intubación (incluye colocación de DSG) Extubación (incluye retiro de DSG) Aspiración abierta del tubo endotraqueal (preferir sistemas cerrados) Ventilación no invasiva, cánula nasal de alto flujo (HFNC), nebulizaciones Sedación continua con óxido nitroso Broncoscopía Manejo: Preparación del entorno Realizar en la sala con mayor nivel de aislamiento disponible , idealmente con presión negativa. Reducir al mínimo el número de personas en la habitación . Solo deben ingresar los profesionales con mayor experiencia. El cuidador del niño debe usar EPP adecuado. Solo ingresar el equipo necesario para el manejo de la vía aérea. Tener listos los fármacos para inducción, relajación muscular, etc. Colocar filtros HME  en el circuito (lado del ventilador o cerca de puntos de posible desconexión). Mantener un miembro del equipo fuera de la sala para pasar materiales adicionales y limitar entradas innecesarias. Colocar contenedores de desecho adecuados (bolsas plásticas para equipos reutilizables contaminados). Premedicación sedante y anestesia tópica solo si el niño está consciente, pero no deben retrasar un manejo urgente. Usar EPP para aerosoles  en todo procedimiento con riesgo: Mascarilla N95 Protección ocular (escudo facial si es posible) Bata Guantes (idealmente doble par) Mantener stock de EPP fuera de la sala para personal que pueda ingresar en caso de emergencia. Manejo de la vía aérea El manejo debe realizarlo el equipo más experimentado disponible. Minimizar el tiempo entre el retiro del EPP del paciente y la colocación de la mascarilla facial. Asegurarse de que la mascarilla tenga el tamaño correcto y usar técnica a dos manos si es posible. Usar listas de verificación para intubación de emergencia y ayudas cognitivas (ej. plantillas de carro de vía aérea para COVID-19). Medidas para reducir aerosolización: Evitar cánulas de alto flujo ; usar flujo de oxígeno bajo (ej. 2 L/min). Considerar laringoscopía asistida por video  si está disponible, para mejorar tasa de éxito al primer intento y mantener distancia de la orofaringe. Preferir C-MAC™  por sobre GlideScope™ (usar este último solo si se anticipa intubación difícil). Intubar con tubo endotraqueal con cuff . Inflar el cuff antes de iniciar ventilación con presión positiva según las normas de la unidad. Post-intubación Evitar contaminación con la hoja del laringoscopio: colocar hoja, mango y cables del C-MAC™ en bolsa plástica abierta. Durante desconexiones del circuito, clampiar el TET  (si no está apneico) o dejar el filtro conectado. Extubación Preferentemente en UCI pediátrica/neonatal o quirófano, no en urgencias. Reducir personal presente al mínimo. Tras confirmar ventilación espontánea y vía aérea permeable: Colocar mascarilla Hudson o cánulas nasales con mascarilla quirúrgica encima. Considerar profilaxis contra delirio emergente para evitar llanto/gritos. Considerar antieméticos para prevenir vómitos. Si se anticipa obstrucción de la vía aérea superior, considerar insertar tempranamente DSG (LMA o cánula orofaríngea). Después del manejo de vía aérea Desechar equipos de un solo uso  en el contenedor clínico apropiado. Equipos reutilizables deben ser desinfectados completamente . Descartar circuitos ventilatorios  si están saturados de condensación o visiblemente sucios. Laringoscopía difícil en pacientes COVID-19 Es poco común en niños, pero si un intento de intubación falla , considerar la situación como laringoscopía difícil. No realizar múltiples intentos con laringoscopía directa. Considerar ventilación con bolsa y mascarilla o colocación de LMA. Llamar por ayuda especializada. No contaminar más el entorno. El siguiente intento debe ser el mejor intento posible , con técnica avanzada: video laringoscopía o broncoscopía flexible. Si la laringoscopía difícil es anticipada , ingresar con equipo avanzado o trasladar al quirófano. Tamaño para aspiración en línea cerrada Si se requiere aspiración continua, usar sistemas cerrados en línea  (disponibles en diferentes tamaños). Elegir el tamaño de la sonda de aspiración en función del diámetro del TET.

MANUAL DE PEDIATRÍA La tos es un síntoma muy frecuente en pediatría y, en la mayoría de los casos, se resuelve espontáneamente sin necesidad de tratamiento.Los niños pequeños pueden presentar entre 6 y 12 infecciones respiratorias al año, usualmente acompañadas de tos. En la mayoría, la tos mejora en 1 a 3 semanas. En niños sanos, con tos de corta duración (<4 semanas) y sin signos de alarma, no se requiere evaluación ni tratamiento adicional. Definiciones clave Tos aguda : dura hasta 2 semanas Tos aguda prolongada : tos diaria que dura entre 2 a 4 semanas Tos crónica : tos diaria con más de 4 semanas de evolución Tos específica : ocurre asociada a una condición conocida que causa tos crónica Tos no específica : tos crónica sin causa clara (en niños usualmente se resuelve espontáneamente) La tos crónica siempre debe ser evaluada con mayor profundidad. La causa más común de tos en niños es una infección viral del tracto respiratorio superior o una tos postinfecciosa. Otras causas deben considerarse según hallazgos clínicos, duración y características de la tos (seca o húmeda). Causas comunes de tos Seca Húmeda Aguda Aguda Infecciones respiratorias (principalmente virales) Infecciones respiratorias (principalmente virales) Aspiración de cuerpo extraño Exposición a irritantes (tabaco, vapeo, contaminantes, medicamentos) Crónica Crónica Infección respiratoria (tos postinfecciosa, incluida tos ferina) Bronquitis bacteriana prolongada (BBP) Asma Aspiración recurrente (frecuente en trastornos neurológicos o malformaciones congénitas de vía aérea) Tos habitual o trastorno somático Infecciones crónicas (tuberculosis, abscesos pulmonares, etc.) Anomalías congénitas de la vía aérea (traqueomalacia, fistula traqueoesofágica, etc.) Bronquiectasias / enfermedad pulmonar supurativa crónica (por fibrosis quística, inmunodeficiencia, etc.) Enfermedad pulmonar intersticial Atelectasia crónica (por obstrucción intrínseca o extrínseca) Evaluación Evaluación inicial Determinar duración de la tos y si es seca o húmeda Identificar signos de alarma o síntomas sugerentes de enfermedades graves Evaluar si existe causa específica o antecedentes de infección respiratoria reciente Historia clínica Aspecto Descripción / Condiciones a no pasar por alto Calidad Seca o húmeda (escuchar el sonido de tos húmeda si es posible) Duración Diferenciar entre tos crónica y episodios repetidos de infecciones virales agudas Inicio / Desencadenantes Inicio súbito sin síntomas virales previos o posterior a episodio de atragantamiento sospecha de cuerpo extraño Inicio en la lactancia aspiración, malformaciones congénitas o fibrosis quística Tos o atragantamiento con la alimentación posible aspiración Asociada a ejercicio, exposición a humo, mascotas o polvo puede indicar asma o rinitis alérgica Frecuencia Tos ocasional o persistente durante el día y/o noche >3 episodios de tos húmeda crónica al año considerar evaluación por enfermedad pulmonar supurativa crónica Momento del día Tos nocturna, asma / Tos al despertar , supuración crónica / Tos ausente durante el sueño, causa somática Esputo Presencia de hemoptisis, color, consistencia y cantidad Tipo Tos diaria, persistente, húmeda, matutina BBP, bronquiectasias Paroxística, tos ferina o cuerpo extraño Estacato, clamidia (en lactantes) Tos perruna o de “foca” (+/- estridor) crup Tos seca + sibilancias, asma Tos seca, ruidosa, tipo tic, desaparece con distracción, causa somática Condiciones médicas asociadas Trastornos neurológicos, disfagia, enfermedades neuromusculares, inmunodeficiencias, cardiopatías congénitas Antecedentes familiares/sociales Contacto con infecciones, viajes, exposición al humo o vapeo, vacunación, antecedentes de enfermedades respiratorias Examen físico Fiebre, rinorrea u otros signos de infección aguda Trabajo respiratorio aumentado, hipoxia, estridor, ruidos respiratorios anormales Déficit en el crecimiento Signos de falla cardíaca (edema, hepatomegalia, soplos) Signos de enfermedad pulmonar crónica (hipocratismo digital, deformidad torácica) Evaluación ORL para sinusitis o goteo postnasal Signos de alarma en tos crónica Dificultad respiratoria (en reposo o al esfuerzo) Episodios repetidos de tos húmeda o productiva Neumonía recurrente Dolor torácico Hemoptisis Síntomas sistémicos (fiebre, pérdida de peso, detención del crecimiento) Anomalías neurológicas Dificultades en la alimentación (atragantamiento, vómitos) Estridor u otros ruidos respiratorios anormales Hallazgos clínicos o radiológicos anormales Enfermedad crónica coexistente (síndromes, inmunodeficiencias) Manejo En niños sanos, con tos de menos de 4 semanas, sin signos de alarma: no se requieren estudios ni tratamiento . No se recomiendan  jarabes para la tos ni descongestionantes de venta libre: eficacia no comprobada y potenciales riesgos. No se debe utilizar empíricamente: antibióticos, corticoides, inhibidores de bomba de protones ni antihistamínicos. La miel no tiene evidencia firme de eficacia y puede causar riesgos  como botulismo infantil (<12 meses), caries y aspiración. Todos los niños deben recibir: Educación sobre evitar irritantes respiratorios (humo, vapeo, leña) Información sobre cuándo volver a consultar (si se transforma en tos crónica) Validación de las preocupaciones familiares y ofrecer tranquilidad Requieren evaluación adicional: Niños con enfermedad aguda (evaluar según sepsis, neumonía, asma, crup, etc.) Niños con tos persistente (>4 semanas) Sospecha de causa específica tras la evaluación Manejo de tos crónica según causa Causa Manejo Bronquitis bacteriana prolongada (BBP) Causa más común de tos húmeda crónica en niños. Niños clínicamente sanos. Radiografía de tórax normal salvo engrosamiento perihiliar. Iniciar antibiótico por 2 semanas: • Amoxicilina/ácido clavulánico 22.5 mg/kg (máx. 875 mg) cada 12 h • Alergia a penicilinas: trimetoprima/sulfametoxazol 4 mg/kg de trimetoprima (máx. 160 mg) cada 12 h Si persiste, extender tratamiento otras 2 semanas Si la tos persiste más allá de 4 semanas o hay >3 episodios/año, derivar a especialista Enfermedad pulmonar supurativa crónica / Bronquiectasias Tos húmeda crónica que no responde a tratamiento para BBP. Puede haber neumonía recurrente, radiografía anormal, hipocratismo digital. Estudios: FBE, inmunoglobulinas, Rx tórax, espirometría, cultivo de esputo, prueba del sudor Derivar a neumólogo pediátrico para estudios más avanzados (TC, broncoscopía) Enfermedad pulmonar intersticial Tos crónica seca, crepitaciones difusas, taquipnea, falla de crecimiento, hipoxia. Derivar a neumólogo pediátrico. Tratamiento según etiología. Tos somática o tipo tic Tos tipo “graznido”, desaparece al dormir, a menudo con carraspeo repetitivo. Educación y contención. Posible derivación para terapias de distracción, apoyo psicológico o hipnosis. Asma Ver sección Asma Cuerpo extraño Ver sección Cuerpo extraño Tos ferina Ver sección Tos ferina Sinusitis Ver sección Sinusitis Consultar con equipo pediátrico local cuando: Tos crónica que requiere evaluación y manejo especializado Sospecha de causa subyacente asociada a tos crónica Derivar a neumólogo pediátrico cuando: Tos húmeda crónica sin respuesta tras 4 semanas de antibióticos 3 episodios de BBP por año Tos seca persistente >6 meses sin mejoría con tratamiento adecuado (ej. prueba para asma) Sospecha de tos específica o signos de alarma presentes Considerar traslado cuando: El nivel de atención requerido supera las capacidades del hospital local Para traslados a cuidados intensivos o consultas urgentes, contactar el servicio regional de transporte pediátrico/neonatal Considerar alta médica cuando: El niño está clínicamente estable Se han solicitado estudios necesarios y se organizó seguimiento si se requiere

MANUAL DE PEDIATRÍA Alcalinos vs Ácidos Alcalinos Ácidos Agentes comunes Limpiadores de desagües Limpiadores de hornos Detergentes automáticos para lavavajillas (líquido, en polvo o cápsulas) Detergentes para ropa Limpiadores para piscinas Cemento Portland Limpiadores de desagües Limpiadores de metales / removedores de óxido Baterías Vía de exposición Inhalación, ingestión y/o contacto con piel u ojos Inhalación, ingestión y/o contacto con piel u ojos - Un pH mayor a 11 o menor a 2 puede causar ulceración gastrointestinal significativa - Las presentaciones líquidas tienden a avanzar más en el tracto digestivo que los polvos - Un pH mayor a 11 o menor a 2 puede causar ulceración gastrointestinal significativa - Las presentaciones líquidas tienden a avanzar más en el tracto digestivo que los polvos Fisiopatología Generalmente son líquidos sin olor Necrosis por licuefacción – penetración profunda de los tejidos (desde horas hasta días) Sabor amargo frecuente y dolor al contacto Necrosis por coagulación – la profundidad de la quemadura se limita por la formación de costras o cicatrices Vías de exposición Inhalación, ingestión y/o contacto con piel u ojos. Un pH mayor a 11 o menor a 2 puede causar ulceraciones significativas del tracto gastrointestinal. Las presentaciones líquidas tienden a recorrer mayores distancias en el tracto digestivo comparadas con los polvos. Fisiopatología Alcalinos: Generalmente líquidos inodoros. Provocan necrosis por licuefacción: penetran profundamente en los tejidos, con evolución en horas o días. Ácidos: Usualmente de sabor amargo y provocan dolor inmediato. Causan necrosis por coagulación: la formación de escaras limita la profundidad de la quemadura. Niños que requieren evaluación Todo paciente con intoxicación deliberada o ingestión accidental significativa. Cualquier paciente sintomático. Si la edad del desarrollo no concuerda con una intoxicación accidental, debe sospecharse una posible intoxicación no accidental. Evaluación del riesgo Historia clínica Determinar si la ingestión fue intencional o accidental. Estimar la dosis ingerida (real o probable). Buscar y conservar el envase para verificar contenido y concentración del producto (tomar fotos si es necesario). Consultar con el Centro de Información Toxicológica local (ej. CIAT o centro regional) para valorar el potencial cáustico de la sustancia. Identificar otras sustancias ingeridas, como paracetamol. Examen físico Síntomas (pueden ser mínimos o aparecer con retraso): Dolor, náuseas, vómitos, babeo, negativa a comer o beber. Estridor, dificultad respiratoria. Quemaduras por salpicaduras (piel u ojos). Manifestaciones sistémicas: colapso circulatorio y/o falla multiorgánica. Estudios (si el paciente está sintomático) Exámenes de sangre si hay compromiso sistémico. Radiografía de tórax. Endoscopía digestiva alta dentro de las primeras 12-24 horas para evaluar daño gastrointestinal, aunque radiografías y análisis de sangre sean normales. Laboratorio Medición de paracetamol en todos los casos de sobredosis intencional. Manejo agudo Depende del tipo de lesión: Ingestión / Inhalación Descontaminación:  NO se recomienda el uso de carbón activado, lavado gástrico ni neutralización. Reanimación estándar  puede ser necesaria en casos severos. Si el paciente está asintomático:  observar, intentar ingesta oral a las 4 horas posteriores a la exposición (antes si se sospecha una ingestión leve tras consultar con el centro toxicológico). Si presenta síntomas:  hospitalización para realizar endoscopía esofágica dentro de las primeras 24 horas. Mantener al paciente en ayuno (NBM). Iniciar tratamiento con inhibidores de bomba de protones intravenosos. Analgesia: consultar con el equipo de manejo del dolor si se requiere uso de opiáceos o analgesia parenteral. Contacto dérmico Retirar la ropa y cualquier material sólido. Irrigar abundantemente con agua a baja presión durante un mínimo de 10 a 15 minutos o hasta que el pH de la piel esté entre 6 y 7. Rechequear el pH de la zona afectada después de 15-20 minutos; si sigue anormal, repetir irrigación (puede requerirse durante varias horas). Luego, tratar como quemadura térmica (ver guía clínica de quemaduras). Contacto ocular Exposición a alcalinos es una urgencia oftalmológica. Retirar lentes de contacto si los hay. Aplicar anestesia tópica si está disponible. Irrigar inmediatamente con al menos 1 litro de solución salina normal durante un mínimo de 10-15 minutos, sin importar el pH inicial. Puede requerirse sedación para facilitar el procedimiento. Objetivo: lograr pH conjuntival entre 7.5 - 8.0 o igual al ojo no afectado. Usar papel indicador de pH para evaluar conjuntiva. Volver a medir el pH 20 minutos después del lavado; puede ser necesario repetir el procedimiento. Evaluar agudeza visual (si es posible) y verificar daño corneal con fluoresceína. Referencia inmediata a oftalmología. Consultar con el equipo pediátrico local cuando: El paciente presenta síntomas. Se considera hospitalización en todos los casos de sobredosis intencional. Contactar al centro de toxicología regional para mayor orientación. Criterios para traslado a un centro terciario Pacientes que requieren un nivel de atención superior al disponible en el hospital local. Cualquier paciente que requiera cuidados intensivos. Para traslado urgente o consultas en cuidados intensivos pediátricos o neonatales, contactar al servicio de emergencias pediátricas correspondiente. Considerar el alta cuando: El paciente permanece asintomático luego de 4 horas y puede alimentarse sin dificultad. En caso de sospecha de maltrato o problemas de salud mental, estos deben evaluarse por separado y podrían justificar hospitalización. En casos de ingestión deliberada, se debe realizar una evaluación de riesgo que indique baja probabilidad de autoagresión futura para considerar el alta.

MANUAL DE PEDIATRÍA Esta guía tiene como fin proporcionar una orientación paso a paso sobre los procedimientos esenciales  que deben seguirse ante el fallecimiento de un niño . Dado que existen variaciones entre hospitales y regiones , esta guía debe utilizarse junto con los recursos locales . Aunque hay procedimientos que deben cumplirse, es fundamental respetar los deseos y necesidades de la familia y cuidadores .El enfoque debe ser multidisciplinario , involucrando a profesionales de distintas áreas. Consideraciones espirituales, religiosas y culturales Reconocer la importancia de las creencias culturales, religiosas, espirituales y familiares  durante el duelo Preguntar a la familia si tienen solicitudes especiales Involucrar, si corresponde, a representantes espirituales o culturales , como el equipo de enlace indígena, y al trabajador/a social Consideraciones especiales Muerte súbita en lactantes (SUDI):  ver sección específica Enfermedades infecciosas:  seguir normas de EPP, explicar precauciones a la familia Tratamiento reciente con materiales radiactivos:  seguir manejo seguro local Presencia de agentes infecciosos o radiofármacos  puede afectar repatriación o donación de órganos/tejidos Sugerencia:  ofrecer a la familia momentos para crear recuerdos (huellas, mechón de cabello, fotografías, caja de recuerdos) Comunicación y verificación del fallecimiento Orientación general La verificación debe ser realizada por un profesional clínico autorizado  y documentada en la historia clínica Confirmar identificación del paciente  (pulsera) El personal médico en formación puede solicitar el apoyo de un superior Explicar el proceso a la familia y ofrecer la opción de permanecer o salir durante la evaluación Durante la evaluación, actuar con respeto y delicadeza , como si el niño estuviera vivo Evaluación clínica para verificar el fallecimiento Confirmar la cesación irreversible  de la circulación o de la función cerebral. Pasos recomendados: Esperar unos minutos tras sospechar la muerte para evitar interpretar falsos signos (movimientos, respiraciones ocasionales) Realizar la evaluación con otro profesional presente Apagar monitores para reducir estímulos Documentar según normativa local. Requiere: Ausencia de pulso central palpable  (femoral puede ser más fácil) Ausencia de ruidos cardíacos  durante el tiempo requerido Ausencia de ruidos respiratorios  durante el tiempo requerido Pupilas fijas y dilatadas Sin respuesta a estímulo central  (presión supraorbitaria, presión trapecial) Sin respuesta motora ni mueca facial  ante presión ungueal En UCI o en pacientes sedados, puede requerirse evaluación específica de muerte encefálica Formato sugerido para documentación Nombre y cargo del profesional Pasos realizados y hallazgos Texto: "Confirmación de fallecimiento a las (fecha y hora)" Notificaciones realizadas (familia, médico tratante, etc.) Comunicación con la familia Al finalizar la evaluación, confirmar con claridad  que el niño ha fallecido. Usar las palabras: "ha fallecido" . Pausar permite que la familia procese la información. Frases útiles: “Hola (nombre del cuidador). Soy (nombre), parte del equipo que cuidaba de (nombre del niño). Siento mucho que estemos aquí por estas circunstancias. Cuando se sienta preparado/a, necesito realizar una breve evaluación a (nombre del niño) para confirmar que ha fallecido. Algunas familias prefieren quedarse, otras salir. Es su decisión. Podemos hacerlo ahora o regresar en unos minutos.” “(Nombre del cuidador), lamento informarle que (nombre del niño) ha fallecido.” “Cuando esté listo, podemos acompañarle con los siguientes pasos. No hay apuro. Tómese el tiempo que necesite. Estamos aquí para ayudar.” Fallecimiento legal: coronial vs no coronial Importante:  Existen diferencias entre estados . Esta es una guía general. El forense Investiga muertes reportables para prevenir futuras muertes  y mejorar la salud pública Puede ordenar una autopsia  (la familia puede oponerse, pero el forense tiene la última palabra) Puede o no realizar una audiencia judicial (inquest) Muertes reportables o sujetas a revisión Incluyen: Muerte violenta, inesperada o no natural Fallecimientos relacionados con procedimientos médicos Muerte en custodia o durante operaciones policiales Fallecimiento del segundo hijo o posterior  de los mismos padres Muerte sin causa conocida SUDI Información requerida al reportar al forense Identificación del fallecido y del médico que reporta Diagnóstico de ingreso Detalles médicos y posibles causas Historia clínica detallada (especialmente en SUDI) Autopsia Autopsia forense Indicada por el forense, quien se comunica con la familia Puede ser integral o limitada Autopsia hospitalaria (no coronial) Requiere consentimiento de la familia Útil para esclarecer la causa del fallecimiento Debe ser ofrecida por el médico que atendió al niño Donación post mortem de tumor En niños con tumores cerebrales raros , puede discutirse la donación con la familia antes del fallecimiento A cargo del oncólogo tratante Autopsia en sospecha de enfermedad metabólica Puede incluir biopsias (piel, hígado, músculo) y muestras biológicas Idealmente dentro de las 2 horas post mortem Coordinación entre equipo tratante y equipo de enfermedades metabólicas Certificado de defunción No completar si el caso debe ser reportado al forense Tipos: Certificado Usos MCCPD  (Certificado de causa de muerte perinatal) - Nacidos muertos ≥20 semanas o ≥400g  - Neonatos fallecidos antes de los 28 días MCCD  (Certificado médico de causa de muerte) - Todos los demás casos que no son MCCPD SUDI  es reportable → no emitir certificado Profesional responsable de completar Médico a cargo del niño hasta el fallecimiento o que haya realizado la verificación Debe completarse en menos de 48 horas Debe estar seguro de la causa de muerte  y de que no hay elementos que ameriten reporte al forense En situaciones culturales que exigen sepultura rápida, no se debe demorar el certificado Información requerida Diagnóstico (causa directa y causas contribuyentes) Datos epidemiológicos Información sobre hermanos/as Datos del director de funeraria (si están disponibles) Donación de órganos y tejidos No asumir  que el niño no califica o que la familia no estaría interesada Contactar con el equipo de donación del hospital o Donate Life Donación de tejidos : válvulas cardíacas, córneas, piel, huesos, tendones (hasta 24 horas post fallecimiento) Donación de órganos : solo en pacientes fallecidos en UCI con ventilación mecánica Otras consideraciones Notificación de personas clave Médico de cabecera del niño y/o la familia Pediatra habitual Especialistas tratantes, incluidos cuidados paliativos Enfermera de salud materno-infantil / obstetra Registro Nacional de Inmunización Infantil  (si <7 años) Registrar al niño como fallecido en la historia clínica  y cancelar citas futuras Resumen de alta Debe ser clara y precisa Puede ser leída por familiares y médicos Revisar con un profesional senior si es redactada por un residente Seguimiento a la familia Asegurar que se ofrezca una cita de seguimiento  con un profesional conocido por la familia Contactar idealmente entre 2–4 semanas  después Involucrar al trabajador social y equipo de duelo No asumir  que la familia solicitará ayuda: se debe ofrecer activamente Cuidarte a ti mismo como profesional Las reacciones ante la muerte de un niño son muy personales : tristeza, estrés o incluso ausencia de emociones son normales. Sugerencias: Tómate un momento a solas Habla con colegas o mentores Participa en sesiones de debriefing (si existen o propón una) Usa servicios de apoyo para empleados o acude a tu médico de cabecera Agradece al equipo que trabajó contigo

MANUAL DE PEDIATRÍA Los coronavirus, incluyendo el SARS-CoV-2  (causante de la enfermedad COVID-19), son una familia de virus que provocan infecciones respiratorias.SARS-CoV-2 sigue evolucionando, y nuevas cepas más transmisibles se vuelven dominantes. En niños , la enfermedad suele ser leve , pero la pandemia ha impactado de forma significativa en su bienestar emocional y social , debido a: Aislamiento prolongado Pérdida de clases presenciales Separación de familiares enfermos Evaluación Ubicar al niño en el nivel más alto de aislamiento posible , preferentemente en habitación individual con presión negativa (si está disponible). Historia clínica Los síntomas son variables  y abarcan: Generales Fiebre Cefalea Letargo Respiratorios Tos Dolor de garganta Congestión nasal Gastrointestinales Vómitos Diarrea Dolor abdominal Factores de riesgo para enfermedad grave Inmunosupresión Enfermedad crónica compleja o severa Obesidad Embarazo Edad: <3 meses corregidos Adolescentes Examen físico Se enfoca en los síntomas principales: Respiratorio Dificultad respiratoria Taquipnea Cianosis Hidratación Evaluación general del estado clínico Signos de gravedad Distrés respiratorio severo Hipoxemia severa / cianosis Taquicardia marcada Alteración del estado mental Utilizar tablas de signos vitales según edad para evaluar rápidamente. Manejo El cuidado debe centrarse en el cuadro clínico actual , por ejemplo: Bronquiolitis Crup Neumonía Gastroenteritis Asma Sepsis Mantener umbral bajo para evaluar complicaciones (miocarditis, compromiso neurológico, progresión respiratoria) Estudios diagnósticos Tomar hisopado para COVID-19 si cumple criterios según guías locales En hospitalización, seguir medidas de aislamiento  según normativa del centro Repetir prueba si hay deterioro clínico con alta sospecha No realizar hisopado  si hay sospecha de obstrucción de vía aérea superior  (ej. crup) hasta que sea seguro Otros estudios según presentación clínica (ver secciones Fiebre , Dolor torácico , etc.) Tratamiento La atención debe brindarse en el lugar adecuado (domicilio, hospital, centro especializado), según guías locales: Enfermedad leve a moderada Decisión de ingreso debe considerar factores clínicos, sociales, geográficos y fase de la enfermedad Manejar según el síndrome clínico Casos positivos deben estar en el nivel más alto de aislamiento Usar precauciones de tipo aéreo  para todo el personal de salud Enfermedad grave Brindar soporte respiratorio  según necesidad Se puede usar oxígeno de alto flujo  si está indicado, bajo precauciones aéreas (consultar con UCI o traslados) Evitar nebulizaciones excepto en crup severo Administrar tratamientos respiratorios solo si están indicados Aislar en el nivel más alto disponible Tratamientos adicionales Consultar con Infectología  si el niño tiene enfermedad moderada-grave o cumple criterios de PIMS-TS . Tratamiento Indicaciones Dosis / Notas Corticoides Niños con oxigenoterapia o ventilación mecánica Dexametasona 0.15 mg/kg/día (máx. 6 mg IV o VO) Esteroides inhalados Niños <12 años (algunos casos) Individualizar Profilaxis tromboembólica En hospitalizados (según guías locales) Consultar con hematología Inmunoglobulina IV Sospecha o diagnóstico de PIMS-TS En combinación o previa a corticoides Inmunomoduladores  (anti-IL-1, IL-6, TNF) En casos graves de PIMS-TS Uso restringido bajo indicación especializada NO recomendados: Vitamina D, ivermectina, hidroxicloroquina, colchicina, azitromicina No hay evidencia de beneficio Investigar continua en antivirales pediátricos para COVID-19 Mantener precauciones aéreas si el niño necesita óxido nitroso para procedimientos Personal con EPP completo Inmunización Vacunas disponibles para niños y adolescentes: Pfizer (Comirnaty™) Moderna (Spikevax™) Ambas requieren 2 dosis  y son altamente efectivas. Efectos secundarios comunes: Dolor en el sitio de inyección Cefalea Fatiga Fiebre Aparecen entre los 3–4 días tras vacunación, más frecuentes tras la segunda dosis Miocarditis y pericarditis Relacionadas con vacunas mRNA (Pfizer, Moderna) Mayor riesgo en adolescentes varones , especialmente tras segunda dosis Suelen ser cuadros autolimitados , pero algunos casos requieren hospitalización Niños que consultan con dolor torácico, disnea, palpitaciones, síncope o mareo  entre 1–14 días post vacuna deben ser evaluados exhaustivamente Notificar todos los eventos adversos tras vacunación Consultar con equipo pediátrico local cuando: Casos sospechosos o confirmados que requieran: Soporte respiratorio Hidratación IV Casos con enfermedad grave o progresiva Casos que cumplan criterios para PIMS-TS Consultar con UCI / traslados cuando: Necesidad de soporte respiratorio avanzado Enfermedad moderada a severa progresiva Requiere atención superior a la capacidad local Considerar alta cuando: Casos confirmados o sospechosos que no requieren oxigenoterapia ni hidratación IV Deberán cumplir aislamiento domiciliario  según normativas sanitarias locales PIMS-TS Síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico  temporalmente asociado a SARS-CoV-2. Raro pero grave , aparece 2–6 semanas  después de la infección La infección inicial puede haber sido asintomática Evaluación Sospechar en niños con: Fiebre ≥3 días Signos de shock , exantema , dolor abdominal Se parece a Kawasaki o síndrome de shock tóxico Considerar sepsis y otras causas infecciosas Criterios diagnósticos disponibles aquí Manejo Discutir urgentemente  con un médico de nivel superior Posible traslado a centro terciario con soporte intensivo Tratamiento en conjunto con Infectología: Corticoides (antes o junto con IVIg) Inmunoglobulina IV Aspirina en dosis bajas

MANUAL DE PEDIATRÍA Las convulsiones  son comunes en la infancia: 1 de cada 20 niños  (5%) presentará algún tipo de convulsión durante su vida.La mayoría de las convulsiones son breves y autolimitadas , cediendo por sí solas en menos de 5 minutos . Se deben tratar de inmediato si: La convulsión tiene duración desconocida o dura >5 minutos Hay compromiso cardiorrespiratorio Hay patología de base conocida (por ejemplo): Meningitis Lesión hipóxica Traumatismo Evaluación La evaluación y el tratamiento deben realizarse en paralelo si el niño está convulsionando . Duración total  de la convulsión (incluir fase prehospitalaria) Dosis previas de benzodiacepinas  administradas antes de la llegada al hospital Antecedentes : Convulsiones previas y medicación anticonvulsiva Comorbilidades neurológicas (derivación ventrículo-peritoneal, malformaciones cerebrales) Insuficiencia renal (encefalopatía hipertensiva) Endocrinopatías (trastornos hidroelectrolíticos) Signos focales Etiología subyacente posible  que requiera tratamiento específico de urgencia: Hipoglucemia Alteraciones de electrolitos (hiponatremia, hipocalcemia, hipomagnesemia) Meningitis Sobredosis de fármacos o toxinas / envenenamiento Traumatismo craneoencefálico Accidente cerebrovascular o hemorragia intracraneal Edad <6 meses : pensar en causas tratables (incluyendo convulsiones dependientes de piridoxina ) Historia clínica Recoger cronología detallada de los eventos antes, durante y después de la convulsión Incluir relatos de testigos y videos si están disponibles Preguntar por: Aura, síntomas focales Nivel de conciencia Traumatismos (considerar maltrato) Movimientos focales (ojos, extremidades) Fase postictal / hemiparesia Relación con el sueño Antecedentes relevantes: Historia familiar de epilepsia, muerte súbita o cardiopatías Sospecha de ausencias, mioclonías o eventos nocturnos Desarrollo psicomotor Examen físico Examen neurológico completo: buscar signos meníngeos o hipertensión endocraneana Examen cardiovascular (incluyendo presión arterial) Signos de causas subyacentes: Estigmas neurocutáneos Microcefalia Toxidromas (taquicardia, hipertensión, diaforesis, temblores, hiperreflexia, etc.) Signos de alarma ( Red flags ) Traumatismo craneal previo con convulsión tardía Retraso o regresión del desarrollo Cefalea antes de la convulsión Hipertensión Trastorno de la coagulación o anticoagulación Signos de toxidroma Focalidad neurológica Sospecha de maltrato infantil Arritmia (puede causar o ser causada por la convulsión; realizar ECG) Diagnósticos diferenciales Arritmias Espasmos del llanto (en contexto de llanto intenso) Síncope vasovagal con convulsión anóxica Eventos paroxísticos no epilépticos (EPNE) Reflujo gastroesofágico (síndrome de Sandifer) Trastorno de gratificación (masturbación infantil) Convulsiones psicógenas no epilépticas Movimientos benignos en lactantes (mioclonías del sueño, estremecimientos) Manejo Convulsión activa (flujograma) Observar durante los primeros 5 minutos si no hay compromiso de vía aérea Tener en cuenta dosis previas de benzodiacepinas administradas por cuidadores o servicios prehospitalarios Administrar máximo 2 dosis de benzodiacepina  (incluidas las prehospitalarias) Si el paciente tiene un plan de manejo específico, seguirlo Evitar medicamentos previamente ineficaces o que hayan producido reacciones adversas Si el niño ya recibe fenitoína, usar fenobarbital  como segunda línea Medicamentos para convulsiones agudas Medicamento Dosis Comentarios 1.ª línea Midazolam IV/IM/IO: 0.15 mg/kg (máx. 10 mg) Bucal/IN: 0.3 mg/kg (máx. 10 mg) Puede administrarse vía oral, bucal o intranasal. Puede causar irritación nasal Diazepam IV/IO: 0.3 mg/kg (máx. 10 mg) No administrar por vía IM 2.ª línea Fenitoína 20 mg/kg IV/IO (máx. 2 g) Infundir a 1 mg/kg/min (máx. 50 mg/min). Requiere monitorización cardíaca. Contraindicado en síndrome de Dravet Levetiracetam 40–60 mg/kg IV/IO (máx. 4.5 g) Diluir a 50 mg/mL, infundir en 5 minutos Fenobarbital 20 mg/kg IV/IO (máx. 1 g) Diluir a 20 mg/mL o menos Infusión lenta (máx. 1 mg/kg/min) Usado frecuentemente en neonatos Valproato 20–40 mg/kg IV (máx. 3 g) Infundir en 3–10 minutos Evitar en <3 años  por riesgo de hepatotoxicidad 3.ª línea Piridoxina 100 mg IV Considerar en <6 meses con convulsiones resistentes Refractariedad:  Considerar sedación y ventilación con personal experimentado Medicamentos: midazolam, ketamina, propofol o tiopental (según disponibilidad) Cuidados postictales Colocar al niño en posición lateral de recuperación Asegurar vía aérea y monitorizar signos vitales Observar recurrencia Evaluar necesidad de estudios complementarios según caso Estudios complementarios Laboratorio Glucemia capilar Considerar: electrolitos, calcio y gases venosos si: Se utilizó medicación de segunda línea Edad <12 meses Comorbilidades (diabetes, deshidratación, trastornos metabólicos, toxidromas) Recuperación postictal incompleta ECG Realizar si se sospecha arritmia Neuroimagen Indicar si hay: Traumatismo Convulsión focal Uso de medicación de tercera línea <6 meses de edad Signos de hipertensión endocraneana Signos neurológicos nuevos Trastornos de la coagulación o anticoagulación No retorno al estado basal tras postictal y efecto medicación Evitar TAC  en epilepsia estable sin nuevas alteraciones EEG Rara vez necesario en la fase aguda No es rutinario tras una primera convulsión Indicar si: <12 meses Enfermedad genética conocida EEG puede confirmar diagnósticos como: Epilepsia autolimitada con espigas centrotemporales (SeLECTS / Rolándica) Epilepsia generalizada idiopática (EGI) No siempre requieren tratamiento, pero se recomienda EEG tras una segunda convulsión Consultar con equipo pediátrico local cuando: Niños <12 meses Sospecha de espasmos infantiles Convulsiones prolongadas Recuperación incompleta Sospecha de patología intracraneal Meningoencefalitis Convulsiones focales o hallazgos postictales Convulsiones recurrentes sin diagnóstico Epilepsia conocida con crisis frecuentes o incontroladas Retraso del desarrollo Comorbilidades médicas Sospecha de maltrato infantil Considerar hospitalización para observación en menores de 12 meses Considerar traslado a centro de mayor complejidad si: Se anticipa necesidad de cuidados intensivos pediátricos (por compromiso cardiorrespiratorio) Considerar alta cuando: Niño mayor ha vuelto a su estado basal No hay red flags  en la historia ni en el examen físico Educación previa al alta: Explicar riesgo de recurrencia Enseñar primeros auxilios para convulsiones Brindar plan escrito de manejo Sugerir a los padres grabar eventos (si es seguro) y llevar un registro Evaluar necesidad de medicación de rescate (midazolam bucal) Información sobre conducción en adolescentes mayores Entregar material informativo escrito Seguimiento Todos los niños con una primera convulsión no febril  deben tener seguimiento médico. EEG no se realiza de rutina  tras la primera convulsión, pero considerar si: <12 meses Enfermedad genética conocida

MANUAL DE PEDIATRÍA En Australia, casi el 75% de los jóvenes entre 14 y 18 años ha tenido una relación íntima, y cerca del 50% de los estudiantes entre 16 y 18 años ha tenido relaciones sexuales. Los adolescentes son el grupo etario que menos utiliza métodos anticonceptivos confiables . Hablar de anticoncepción no aumenta  la probabilidad de actividad sexual. Dar a los jóvenes el control sobre su salud reproductiva es fundamental y ha contribuido a reducir la tasa de embarazo adolescente . Los anticonceptivos reversibles de larga duración (LARC)  son los métodos más efectivos: tienen mayor tasa de continuidad, menor costo a largo plazo y mayor satisfacción que los métodos de corta duración. Se consideran la mejor opción para adolescentes porque son seguros, reversibles y no dependen del uso diario. Evaluación Al tratar con adolescentes, se deben considerar principios clave de atención médica en este grupo: Evaluar si el adolescente cumple criterios de “menor maduro”  y tiene capacidad para consentir el tratamiento. Discutir la confidencialidad : tienen derecho legal a atención confidencial salvo que: No se les considere menores maduros, o Exista preocupación importante por su seguridad (riesgo de daño a sí mismos u otros, abuso físico o sexual) Historia clínica Salud sexual Conducta sexual actual (incluso riesgo de abuso) Uso actual y pasado de anticonceptivos (tipo, frecuencia) Historia y riesgo de ITS Síntomas de ITS Historia menstrual Evaluar dismenorrea, sangrado abundante o irregular, que puede mejorar o empeorar con ciertos métodos Medicación Medicamentos (incluyendo naturales) que pueden interactuar con anticonceptivos hormonales Contraindicaciones posibles: Riesgo de tromboembolismo Malabsorción Enfermedad hepática Medicamentos que induzcan enzimas hepáticas (ej. anticonvulsivos) Otros factores Actitudes, barreras y acceso a anticonceptivos: aspectos culturales, religiosos, económicos y geográficos Examen físico Presión arterial Índice de masa corporal (IMC) No suele requerirse examen adicional a menos que existan síntomas de ITS Manejo Estudios No se requieren análisis de rutina Considerar tamizaje para ITS si ha habido actividad sexual y no se realizó en los últimos 12 meses Tratamiento Cada método tiene beneficios, riesgos y efectos secundarios. La mejor opción varía según la persona. Evaluar eficacia, beneficios, riesgos y contraindicaciones Brindar información escrita y explicar efectos adversos esperados, inicio de acción y uso correcto Programar seguimiento al menos a los 3 meses para revisar adherencia y efectos secundarios Anticoncepción reversible de larga duración (LARC) Alta eficacia: <1 embarazo por cada 100 mujeres/año de uso típico Método Qué es y cómo funciona Beneficios Efectos secundarios y riesgos Implante subdérmico de etonogestrel (Implanon™) Implante en brazo que libera progestágeno Inhibe ovulación, espesa moco cervical Se coloca y retira con anestesia local Eficaz por hasta 3 años >99% efectivo Baja intervención del usuario Rentable 1 de cada 3 mejora períodos 20% sin menstruación Retorno rápido de fertilidad 20% tiene sangrado frecuente/prolongado Cefaleas, acné, mastalgia, cambios de humor Efectos mejoran con el tiempo Menor eficacia con ciertos fármacos inductores enzimáticos Dispositivos intrauterinos (DIU) - Levonorgestrel (Mirena™, Kyleena™) - Cobre Impiden movilidad espermática, fertilización e implantación Posible inserción despierto/a o con anestesia general Muy efectivos Mínima intervención Rentables No hay interacción medicamentosa Fertilidad retorna rápidamente Dolor y calambres tras colocación Riesgo bajo de perforación (1/500), infección (1/300) o expulsión Sangrado irregular los primeros 3–6 meses Contraindicados en enfermedad pélvica inflamatoria o ITS Mirena™ Libera progestágeno Espesa moco cervical Hasta 5 años >99% efectivo Menstruación más ligera 20% sin regla al año Efectos hormonales como cefaleas, acné, cambios de humor suelen mejorar a los 3 meses Kyleena™ Similar a Mirena™, menor dosis hormonal Hasta 5 años >99% efectivo Menos sangrado 12% sin menstruación al año Más sangrado irregular que Mirena™ o DIU de cobre (generalmente leve) DIU de cobre Libera cobre en el útero Actúa por 5–10 años según modelo >99% efectivo Sin efectos hormonales Periodos pueden ser más abundantes o dolorosos Anticoncepción reversible de corta duración Eficacia media: 3–7 embarazos por cada 100 mujeres/año de uso típico Método Qué es y cómo funciona Beneficios Efectos secundarios y riesgos Píldora combinada (estrógeno + progestágeno) Tableta diaria que inhibe ovulación y espesa moco cervical 93% eficaz uso típico, hasta 99% en uso perfecto Ciclos regulares, menos dolorosos, más ligeros Mejora acné Disminuye riesgo de cáncer endometrial Menos confiable si se olvida o se toma >24 h tarde Interacción con vómitos, diarrea, fármacos Pequeño riesgo de TVP, IAM, ACV Contraindicada en malabsorción y hepatopatía grave Anillo vaginal (NuvaRing™) Anillo flexible con hormonas Se inserta por 3 semanas al mes Acción similar a la píldora combinada Regula ciclos Menos efectos gastrointestinales Fertilidad retorna rápidamente Menos efectivo si se retira >24 h Mismos riesgos que la píldora combinada Píldora solo progestágeno (POP) Tableta diaria Espesa moco cervical Algunas inhiben ovulación Alternativa si no se tolera estrógeno Fertilidad retorna rápidamente No aumenta riesgo de trombosis Menos confiable si se toma ≥3 h tarde (levonorgestrel/noretisterona) o ≥24 h (drospirenona) Sangrado irregular, mastalgia, cefalea Inyecciones de progestágeno ("depo") Inyección cada 12 semanas Inhibe ovulación y espesa moco 96% eficaz uso típico 50–60% sin regla o con poco sangrado Disminuye dolor menstrual Puede causar sangrado prolongado, aumento de peso Disminución reversible de densidad ósea Fertilidad puede tardar 6–12 meses en volver Métodos de barrera, coito interrumpido y métodos de conciencia de fertilidad Baja eficacia: 12–20 embarazos por cada 100 mujeres/año de uso típico Método Qué es y cómo funciona Beneficios Efectos secundarios y riesgos Condones (internos o externos) Funda delgada que impide entrada de semen Interno: se inserta en vagina o ano Previenen ITS Fáciles de usar Bajo costo Menor eficacia si se usa mal, se rompe, caduca o con lubricantes oleosos Hay versiones sin látex Diafragma (con gel Caya™) Copa de silicona que se inserta antes del sexo Sin receta médica Pocos efectos adversos Menor eficacia si no se coloca bien Puede causar irritación o ITU Coito interrumpido / método del ritmo Se evita la eyaculación dentro de la vagina / seguimiento del ciclo Sin efectos hormonales No recomendado en adolescentes Alta tasa de fallos No previene ITS Consultar con equipo pediátrico local cuando: Se sospecha relación no consensuada o abuso sexual Seguir protocolos locales Consultar tempranamente con servicios especializados Consultar con ginecología adolescente cuando: Existen condiciones médicas que afecten la elección o adherencia al método Síntomas menstruales significativos no mejoran con anticoncepción inicial Considerar traslado cuando: Se necesita atención especializada más allá de lo que puede ofrecer el centro local

MANUAL DE PEDIATRÍA Las recomendaciones antibióticas pueden variar según los patrones locales de sensibilidad. Consultar siempre las guías locales. Profilaxis antibiótica por microorganismo Microorganismo Antibiótico Quiénes requieren profilaxis N. meningitidis Ciprofloxacina (VO, dosis única): • <5 años: 30 mg/kg (máx. 125 mg) • 5–12 años: 250 mg • ≥12 años: 500 mg Lactantes: • Rifampicina VO cada 12 h por 2 días:  <1 mes: 5 mg/kg  ≥1 mes: 10 mg/kg (máx. 600 mg) Embarazo o contraindicación a Rifampicina: • Ceftriaxona IM dosis única:  ≥12 años: 250 mg  <12 años: 125 mg • Alternativa: Ciprofloxacina (como arriba) - Caso índice si fue tratado solo con penicilina - Todos los contactos íntimos del hogar o guardería expuestos en los 10 días posteriores al inicio - Personas que realizaron respiración boca a boca al caso índice HiB Rifampicina (VO 1 vez al día durante 4 días): • ≥1 mes: 20 mg/kg (máx. 600 mg) • <1 mes: 10 mg/kg Embarazo o contraindicación a Rifampicina: • Ceftriaxona IM diaria por 2 días:  50 mg/kg (máx. 1 g) - Caso índice y contactos domiciliarios si:  • Hay otros niños <4 años no completamente vacunados  • Hay lactantes <12 meses (sin importar esquema de vacunación)  • Hay niños 1–5 años con vacunación incompleta - Caso índice y todos los compañeros y personal de sala en guarderías donde asiste >18 h/semana y hay contactos <2 años con vacunación incompleta - Todos los niños no vacunados adecuadamente deben ser inmunizados S. pneumoniae Ninguno No hay riesgo aumentado para los contactos La profilaxis debe administrarse lo antes posible  al caso índice y a los contactos, especialmente en infección por N. meningitidis , por el riesgo de aparición rápida de casos secundarios. Rifampicina  interfiere con varios medicamentos, incluyendo: Anticonceptivos orales (usar método alternativo) Anticonvulsivos Warfarina Cloranfenicol Rifampicina es preferida en lactantes , aunque Ciprofloxacina  es segura y eficaz. Ceftriaxona es la opción preferida en embarazo. La Rifampicina puede teñir de rojo los fluidos corporales  (orina, lágrimas, saliva, sudor), lo cual puede dañar permanentemente lentes de contacto blandas.

MANUAL DE PEDIATRÍA El estreñimiento  afecta aproximadamente a un tercio de los niños y suele presentarse en momentos clave del desarrollo, como la introducción de alimentos sólidos, el aprendizaje para ir al baño y el ingreso escolar. La mayoría de los niños evacúan cada 2–3 días; sin embargo, los bebés alimentados con leche materna pueden evacuar tan solo una vez por semana. En lactantes menores de 6 meses, es normal que se esfuercen y lloren antes de evacuar heces blandas (disquecia infantil). Si las heces no son duras, esto no es estreñimiento  y se resuelve espontáneamente. Los niños pequeños a veces ignoran el impulso de evacuar, lo que produce acumulación de heces grandes y duras. Esto puede generar dolor al defecar, lo que lleva al niño a retener las heces, empeorando el cuadro en un círculo vicioso de retención y estreñimiento . Evaluación Historia clínica Duración de los síntomas Frecuencia y consistencia de las deposiciones  (ver escala de heces de Bristol) Presencia de sangre  al limpiarse o en el pañal (puede indicar fisura anal o causa orgánica) Moco en las heces Evento doloroso o traumático previo al inicio del estreñimiento (diferente a la disquecia infantil) Rechazo al uso del inodoro  o conductas de retención (ej. cruzar las piernas) Medicamentos previos y su efectividad Historia de alimentación (evitación de alimentos, alimentación forzada, consumo de líquidos, exceso de leche de vaca) Incontinencia fecal o urinaria : cuándo comenzó, frecuencia y relación con la evacuación Antecedentes familiares de enfermedad celíaca o hipotiroidismo Nota : los niños con trastornos del espectro autista  o trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH)  tienen mayor riesgo de estreñimiento funcional. Criterios Roma IV – Diagnóstico de estreñimiento funcional Se requiere al menos 2 de los siguientes criterios durante 1 mes  en lactantes, o durante 2 meses en niños mayores : ≤2 deposiciones por semana Historia de posturas de retención o retención voluntaria excesiva Evacuaciones dolorosas o con heces duras Historia de heces de gran diámetro Presencia de masa fecal grande en el recto En niños que ya controlan esfínteres: Al menos 1 episodio de incontinencia fecal por semana Signos de alarma (Red flags) Lactantes <6 semanas de edad  — requiere evaluación por especialista Retraso en la eliminación de meconio  — la mayoría lo hace dentro de las primeras 24 horas (considerar enfermedad de Hirschsprung o malformaciones anorrectales) Heces en forma de cinta  — considerar malformación anorrectal Pérdida de peso o mal crecimiento Vómitos persistentes Masa abdominal  (que no sea compatible con una masa fecal) Causas orgánicas del estreñimiento Médicas Enfermedad celíaca Hipotiroidismo Hipercalcemia Estreñimiento por tránsito lento Trastornos neurológicos Quirúrgicas Enfermedad de Hirschsprung Íleo meconial Malformaciones anatómicas del ano Anomalías de la médula espinal Examen físico Abdomen : palpación de heces (comúnmente en el cuadrante inferior izquierdo, pero pueden extenderse a la derecha) Columna lumbosacra : buscar signos de disrafismo oculto o médula anclada Evaluación neurológica : extremidades inferiores y marcha Región perianal : buscar fisuras, ubicación del ano, reflejo anal, tono, o anormalidades No realizar tacto rectal sin consultar previamente con un médico experimentado Impactación fecal : masa dura en el abdomen bajo y manchado por rebalse Manejo Estudios diagnósticos No se requieren estudios de rutina. Si no hay mejoría a pesar de cambios conductuales y tratamiento con laxantes, investigar posibles causas menos frecuentes. Tratamiento Modificaciones conductuales Postura en el inodoro : usar un banquito para elevar las rodillas por encima de las caderas. Inclinarse hacia adelante y apoyar los codos en las rodillas. Usar adaptador para inodoro si es necesario Rutina de ir al baño : hasta 5 minutos, 3 veces al día, preferentemente después de las comidas. Usar temporizador. Alentar al niño a empujar suavemente el abdomen. Reforzar positivamente y hacer de esto una experiencia agradable Gráfica o diario : para registrar evacuaciones y reforzar hábitos positivos Fomentar la actividad física Revisar accesibilidad al baño, especialmente en la escuela Retrasar el entrenamiento para ir al baño  si el niño tiene evacuaciones dolorosas Modificaciones dietéticas El exceso de leche de vaca puede reducir la ingesta de fibra, agravando el estreñimiento Aumentar la fibra no es suficiente  como tratamiento No se necesita aumentar la ingesta de líquidos más allá de los requerimientos diarios normales Medicamentos Laxantes osmóticos y lubricantes  son necesarios a largo plazo (meses a años) Es seguro y no provoca intestino "flojo" Ajustar dosis buscando una evacuación blanda y fácil  al día Evitar suspender laxantes demasiado pronto Opciones de primera línea : Lactantes <1 mes : Coloxyl gotas Lactantes 1–12 meses : Laxante iso-osmótico (Macrogol 3350 + electrolitos o Lactulosa) Niños mayores : Laxante iso-osmótico o lubricante (aceite de parafina) Si hay retención fecal voluntaria , dolor al evacuar o sangrado/fisuras, considerar manejo hospitalario de desimpactación Tratamiento rectal Evitar supositorios y enemas.Las fisuras anales pueden tratarse con vaselina tópica  para aliviar el dolor. Desimpactación Los niños con estreñimiento severo se benefician de una desimpactación antes  de iniciar el tratamiento de mantenimiento. Medicación oral ambulatoria es eficaz y preferida Iniciar tratamiento de mantenimiento inmediatamente después Supositorios de glicerina o enemas Microlax™ sólo como uso único . Considerar sedación Manejo ambulatorio de la desimpactación — vía oral Dosis diaria de Macrogol 3350 + electrolitos (sobres): Edad Día 1 2 3 4 5 6 7 1–6 años 1 2 3 4 4 4 4 6–12 años 2 3 4 5 6 6 6 >12 años 8 8 8 - - - - Dosis diaria de OsmoLax™ (cucharas pequeñas de 8.5 g): Edad Día 1 2 3 4 5 6 7 2–6 años 2 3 3 4 5 6 6 6–12 años 3 4 6 8 9 9 9 Manejo hospitalario de la desimpactación Soluciones Macrogol con electrolitos (Colonlytely™, Glycoprep™) 1–3 L/día  por SNG, a 25 mL/kg/hora (máximo 400 mL/hora) Sumar líquidos orales para evitar deshidratación No usar si hay signos de obstrucción o insuficiencia renal Suspender si el niño comienza a eliminar líquido claro por el recto Alternativa oral en mayores  que rechazan SNG: Sodio picosulfato (Picolax™, Picoprep™) Edad Dosis 4–9 años 1 sobre y luego ½ sobre por día (15 mg/día) >9 años 1 sobre dos veces al día (20 mg/día) Importante : asegurar buena hidratación (>1 L/día) para prevenir deshidratación y alteraciones electrolíticas Seguimiento Derivar a médico general o pediatra en menos de 4 semanas Considerar derivación a servicios especializados en continencia o encopresis  si hay incontinencia, casos complejos o persistentes Consultar con equipo pediátrico local cuando: Hay signos de alarma o sospecha de causa orgánica No hay mejoría tras 6 meses de tratamiento ambulatorio adecuado Falla la desimpactación ambulatoria y se requiere hospitalización Medicación para mantenimiento Nombre comercial Principio activo / clase Dosis Observaciones Actilax™ Lactulosa / Laxante osmótico 1–12 m: 3–5 mL/día 1–5 a: 5–10 mL/día 5–14 a: 10–40 mL/día Puede causar hinchazón / molestias abdominales Coloxyl™ gotas Poloxámero / Reblandecedor fecal <6 m: 0.3 mL tds 6–18 m: 0.5 mL tds 18 m–3 a: 0.8 mL tds Se puede mezclar en fórmula o jugo Macrovic™, Molaxole™ Macrogol 3350 + electrolitos / Laxante iso-osmótico 1–12 m: ½ sobre/día 1–6 a: 1 sobre/día (máx 2) 6–12 a: 1–2 sobres/día >12 a: 1–4 sobres/día Mejor si se toma frío; puede causar calambres o diarrea OsmoLax™, ClearLax™ Macrogol 3350 / Laxante iso-osmótico 2–6 a: 1 cuch. pequeña/día 6–12 a: 1 cuch. grande/día >12 a: 1–2 cuch. grandes/día Incluye cuchara doble; mezclar con líquidos fríos o calientes Parachoc™, Agarol™ Aceite de parafina / Reblandecedor – lubricante 1–6 a: 10–15 mL/día 6–12 a: 15–20 mL/día >12 a: hasta 40 mL/día Riesgo de aspiración en <6 m; puede manchar ropa Dulcolax™ Gotas de picosulfato de sodio / Bisacodilo / Estimulante 6 m–4 a: 0.25 mg/kg (máx 10 gotas) 4–10 a: 5–10 gotas noche >10 a: 10 gotas o 1–2 comprimidos noche Evitar en impactación; no usar a largo plazo

MANUAL DE PEDIATRÍA La tortícolis congénita es una deformidad postural del cuello que se desarrolla antes del nacimiento.Por lo general, se detecta durante el primer mes de vida, aunque en algunos casos el diagnóstico puede retrasarse. Existen dos tipos: Muscular : se caracteriza por rigidez del músculo esternocleidomastoideo (ECM) y limitación del rango de movimiento pasivo. Es el tipo más frecuente. Muscular con masa en el ECM : hay un engrosamiento del músculo esternocleidomastoideo junto con limitación del rango de movimiento pasivo. Postural : el lactante presenta una preferencia por mantener la cabeza en cierta posición, sin rigidez muscular ni restricción al movimiento pasivo. Evaluación Debe sospecharse tortícolis muscular congénita  en lactantes que presentan: Posición o postura preferida de la cabeza Disminución del rango de movimiento del cuello Masa palpable en el músculo ECM Asimetría craneofacial Historia clínica Inicio : si se detecta al nacer o poco después, apoya el diagnóstico. La tortícolis diagnosticada después de los 6 meses debe hacer pensar en causas adquiridas. El inicio súbito de tortícolis requiere estudios adicionales. El lactante puede tener dificultades para alimentarse de un solo lado. El poco tiempo en posición boca abajo ("tummy time") puede contribuir a la persistencia del problema. Puede haber retraso en los hitos del desarrollo, especialmente en el área motora gruesa. Estos retrasos suelen estar más relacionados con la falta de tiempo en posición prona estando despierto y tienden a resolverse entre los 3,5 y 5 años. Examen físico Posición de la cabeza : la cabeza y la oreja se inclinan hacia el lado afectado del ECM, mientras que el mentón apunta hacia el lado opuesto. Movimiento pasivo normal del cuello : con el lactante en posición supina y estabilizado, se debe poder rotar pasivamente el mentón más allá de los hombros y flexionar lateralmente el cuello hasta que la parte superior de la oreja toque el hombro. Una limitación en esto sugiere tortícolis. Palpación del ECM : buscar rigidez o una masa en el músculo. La masa típica del ECM es firme, bien delimitada y se localiza en el tercio inferior del músculo afectado. Forma del cráneo y suturas : la plagiocefalia (aplanamiento asimétrico de la cabeza) y la asimetría facial son comunes. Debe realizarse una evaluación neurológica completa incluyendo movimientos oculares, columna vertebral, extremidades superiores e inferiores para descartar causas no musculares poco frecuentes. Es importante evaluar también las caderas, ya que la displasia del desarrollo de la cadera (DDC)  se asocia con frecuencia. Diagnóstico diferencial Considerar diagnósticos alternativos si al examen físico no se detecta rigidez muscular ni masa en el ECM. En casos poco frecuentes, la tortícolis congénita puede ser secundaria a: Anomalías vertebrales Fracturas de clavícula Plagiocefalia Craneosinostosis Problemas oculares Lesiones del sistema nervioso central Manejo Estudios diagnósticos No se recomienda realizar estudios por imágenes del cuello de forma rutinaria. Si hay una masa que no parece típica del ECM, puede considerarse una ecografía (US). En casos atípicos, una radiografía de la columna cervical puede identificar anomalías vertebrales. En lactantes con tortícolis muscular congénita se recomienda realizar una ecografía de cadera para evaluar DDC. Tratamiento Educar a los cuidadores sobre la posición del bebé durante la alimentación, el sueño y el juego (incluyendo la importancia del tiempo supervisado en posición prona) y cómo adaptar el entorno para estimular el movimiento del cuello y cabeza. Realizar ejercicios de estiramiento pasivo 4–5 veces al día. Seguimiento con el médico de atención primaria en un plazo de 4 semanas. Derivar a fisioterapia  si se presenta alguna de las siguientes situaciones: No hay mejoría con ejercicios en casa después de 4–6 semanas. Tortícolis severa: limitación importante del rango de movimiento desde el diagnóstico (por ejemplo, rotación menor a 30 grados). Niño mayor de 3 meses en el momento del diagnóstico con más que una tortícolis leve. Presencia de plagiocefalia moderada o severa asociada. En la mayoría de los casos, el cuadro se resuelve entre los 4 y 5 meses. Si no hay una mejoría significativa hacia los 6 meses de edad, se debe reconsiderar el diagnóstico o derivar a un ortopedista pediátrico. Consultar con equipo pediátrico local cuando: El diagnóstico no es claro Se identifica una señal de alerta ( rojo ) Considerar traslado cuando: Se requiere atención más allá de la capacidad del centro de salud local Para consejos en situaciones de emergencia y traslados a unidades de cuidados intensivos neonatales o pediátricas, consultar con Servicios de Traslado . Criterios para alta del seguimiento El paciente puede ser dado de alta del seguimiento cuando: Ha mejorado su rango de movimiento Tiene un desarrollo motor adecuado para su edad No presenta inclinación visible de la cabeza

MANUAL DE PEDIATRÍA La neumonía adquirida en la comunidad se define clínicamente por la presencia de fiebre, tos y taquipnea en reposo , y en lactantes también puede presentarse con retracciones . Se considera neumonía complicada  cuando se desarrolla con: Derrame pleural parapneumónico Empiema Absceso pulmonar Neumonía necrosante Evaluación Clínica Historia Fiebre Tos Taquipnea en reposo Dificultad respiratoria / trabajo respiratorio aumentado Apneas (en neonatos) Dolor abdominal Examen Físico Niño letárgico o con mal aspecto Hipoxemia Tiraje subcostal, aleteo nasal, quejido espiratorio Estertores o respiración bronquial en la auscultación Ausencia de ruidos respiratorios y matidez a la percusión sugiere derrame pleural Evaluación de Gravedad Se debe sospechar neumonía grave  cuando existen signos clínicos de neumonía y uno o más  de los siguientes: Distrés respiratorio grave Taquicardia marcada Alteración del estado mental Saturación <80% o necesidad de soporte respiratorio (CPAP, HFNP) Neumonía complicada Sospecha de sepsis Investigaciones Las pruebas complementarias no están indicadas rutinariamente  en casos leves que pueden manejarse ambulatoriamente. Radiografía de tórax (Rx de Tórax) Indicar en: Sospecha de neumonía grave o complicada Deterioro clínico o falta de mejoría tras 48-72 h de antibióticos No se recomienda Rx de control si la evolución fue favorable Sí está indicada tras 6 semanas si hubo: Neumonía complicada Neumonía recurrente en el mismo lóbulo Sospecha inicial de masa, malformación anatómica o cuerpo extraño En neumonía grave o complicada: Electrolitos (UEC)  si recibe líquidos IV Hemograma completo y frotis de sangre Cultivo de sangre PCR para influenza  (hisopado nasal o aspirado) Prueba COVID-19  según criterios locales No se recomienda:  búsqueda viral extensa, serología para patógenos atípicos ni reactantes de fase aguda para distinguir origen viral o bacteriano Tratamiento Indicaciones de hospitalización Necesidad de oxígeno suplementario Hidratación por sonda nasogástrica o IV Trabajo respiratorio moderado o severo Proporcionar O2 si la saturación <90% Líquidos IV o por SNG a 2/3 del requerimiento calculado , con reevaluación frecuente Antibióticos Amoxicilina oral en alta dosis  es tan efectiva como la benzilpenicilina IV en la mayoría de los casos La mayoría de los niños (incluso hospitalizados) pueden recibir antibióticos orales Seguir las recomendaciones de guías locales según resistencia antibiótica Alergia a penicilina Consultar guías de evaluación de alergias y alternativas seguras. Alternativas para hipersensibilidad inmediata o grave: Oral: Doxiciclina: <26 kg → 50 mg c/12 h 26–35 kg → 75 mg c/12 h 35 kg → 100 mg c/12 h Azitromicina: 10 mg/kg/día (máx 500 mg) IV: Ciprofloxacino 10 mg/kg c/12 h (máx 400 mg) + Vancomicina IV (según protocolo local) Neumonía atípica No hay beneficio claro en tratar la Mycoplasma pneumoniae , pero puede considerarse si el niño no mejora con tratamiento inicial Consultar con el equipo pediátrico local cuando: El niño cumple criterios de hospitalización Falla el tratamiento ambulatorio Considerar traslado cuando: Neumonía grave o complicada Presencia de comorbilidades (cardiopatía, enfermedad respiratoria crónica, inmunodeficiencia) Se requiere un nivel de atención mayor al disponible en el centro actual