Manejo Agudo de las Convulsiones

MANUAL DE PEDIATRÍA

Las convulsiones son comunes en la infancia: 1 de cada 20 niños (5%) presentará algún tipo de convulsión durante su vida.La mayoría de las convulsiones son breves y autolimitadas, cediendo por sí solas en menos de 5 minutos.

Se deben tratar de inmediato si:

• La convulsión tiene duración desconocida o dura >5 minutos

  
  

• Hay compromiso cardiorrespiratorio

  
  

• Hay patología de base conocida (por ejemplo):

  
  

  • Meningitis

    
    

  • Lesión hipóxica

    
    

  • Traumatismo

    
    

Evaluación

La evaluación y el tratamiento deben realizarse en paralelo si el niño está convulsionando.

• Duración total de la convulsión (incluir fase prehospitalaria)

  
  

• Dosis previas de benzodiacepinas administradas antes de la llegada al hospital

  
  

• Antecedentes:

• 
  

  • Convulsiones previas y medicación anticonvulsiva

    
    

  • Comorbilidades neurológicas (derivación ventrículo-peritoneal, malformaciones cerebrales)

    
    

  • Insuficiencia renal (encefalopatía hipertensiva)

    
    

  • Endocrinopatías (trastornos hidroelectrolíticos)

    
    

• Signos focales

  
  

• Etiología subyacente posible que requiera tratamiento específico de urgencia:

  
  

  • Hipoglucemia

    
    

  • Alteraciones de electrolitos (hiponatremia, hipocalcemia, hipomagnesemia)

    
    

  • Meningitis

    
    

  • Sobredosis de fármacos o toxinas / envenenamiento

    
    

  • Traumatismo craneoencefálico

    
    

  • Accidente cerebrovascular o hemorragia intracraneal

    
    

• Edad <6 meses: pensar en causas tratables (incluyendo convulsiones dependientes de piridoxina)

  
  

Historia clínica

• Recoger cronología detallada de los eventos antes, durante y después de la convulsión

  
  

• Incluir relatos de testigos y videos si están disponibles

  
  

• Preguntar por:

  
  

  • Aura, síntomas focales

    
    

  • Nivel de conciencia

    
    

  • Traumatismos (considerar maltrato)

    
    

  • Movimientos focales (ojos, extremidades)

    
    

  • Fase postictal / hemiparesia

    
    

  • Relación con el sueño

    
    

Antecedentes relevantes:

• Historia familiar de epilepsia, muerte súbita o cardiopatías

  
  

• Sospecha de ausencias, mioclonías o eventos nocturnos

  
  

• Desarrollo psicomotor

  
  

Examen físico

• Examen neurológico completo: buscar signos meníngeos o hipertensión endocraneana

  
  

• Examen cardiovascular (incluyendo presión arterial)

  
  

• Signos de causas subyacentes:

  
  

  • Estigmas neurocutáneos

    
    

  • Microcefalia

    
    

  • Toxidromas (taquicardia, hipertensión, diaforesis, temblores, hiperreflexia, etc.)

    
    

Signos de alarma (Red flags)

• Traumatismo craneal previo con convulsión tardía

  
  

• Retraso o regresión del desarrollo

  
  

• Cefalea antes de la convulsión

  
  

• Hipertensión

  
  

• Trastorno de la coagulación o anticoagulación

  
  

• Signos de toxidroma

  
  

• Focalidad neurológica

  
  

• Sospecha de maltrato infantil

  
  

• Arritmia (puede causar o ser causada por la convulsión; realizar ECG)

  
  

Diagnósticos diferenciales

• Arritmias

  
  

• Espasmos del llanto (en contexto de llanto intenso)

  
  

• Síncope vasovagal con convulsión anóxica

  
  

• Eventos paroxísticos no epilépticos (EPNE)

  
  

• Reflujo gastroesofágico (síndrome de Sandifer)

  
  

• Trastorno de gratificación (masturbación infantil)

  
  

• Convulsiones psicógenas no epilépticas

  
  

• Movimientos benignos en lactantes (mioclonías del sueño, estremecimientos)

  
  

Manejo

Convulsión activa (flujograma)

• Observar durante los primeros 5 minutos si no hay compromiso de vía aérea

  
  

• Tener en cuenta dosis previas de benzodiacepinas administradas por cuidadores o servicios prehospitalarios

  
  

• Administrar máximo 2 dosis de benzodiacepina (incluidas las prehospitalarias)

  
  

• Si el paciente tiene un plan de manejo específico, seguirlo

  
  

• Evitar medicamentos previamente ineficaces o que hayan producido reacciones adversas

  
  

• Si el niño ya recibe fenitoína, usar fenobarbital como segunda línea

  
  

Medicamentos para convulsiones agudas

Medicamento	Dosis	Comentarios
1.ª línea
Midazolam	IV/IM/IO: 0.15 mg/kg (máx. 10 mg) Bucal/IN: 0.3 mg/kg (máx. 10 mg)	Puede administrarse vía oral, bucal o intranasal. Puede causar irritación nasal
Diazepam	IV/IO: 0.3 mg/kg (máx. 10 mg)	No administrar por vía IM
2.ª línea
Fenitoína	20 mg/kg IV/IO (máx. 2 g)	Infundir a 1 mg/kg/min (máx. 50 mg/min). Requiere monitorización cardíaca. Contraindicado en síndrome de Dravet
Levetiracetam	40–60 mg/kg IV/IO (máx. 4.5 g)	Diluir a 50 mg/mL, infundir en 5 minutos
Fenobarbital	20 mg/kg IV/IO (máx. 1 g)	Diluir a 20 mg/mL o menos Infusión lenta (máx. 1 mg/kg/min) Usado frecuentemente en neonatos
Valproato	20–40 mg/kg IV (máx. 3 g)	Infundir en 3–10 minutos Evitar en <3 años por riesgo de hepatotoxicidad
3.ª línea
Piridoxina	100 mg IV	Considerar en <6 meses con convulsiones resistentes

Refractariedad: Considerar sedación y ventilación con personal experimentado Medicamentos: midazolam, ketamina, propofol o tiopental (según disponibilidad)

Cuidados postictales

• Colocar al niño en posición lateral de recuperación

  
  

• Asegurar vía aérea y monitorizar signos vitales

  
  

• Observar recurrencia

  
  

• Evaluar necesidad de estudios complementarios según caso

  
  

Estudios complementarios

Laboratorio

• Glucemia capilar

  
  

• Considerar: electrolitos, calcio y gases venosos si:

  
  

  • Se utilizó medicación de segunda línea

    
    

  • Edad <12 meses

    
    

  • Comorbilidades (diabetes, deshidratación, trastornos metabólicos, toxidromas)

    
    

  • Recuperación postictal incompleta

    
    

ECG

• Realizar si se sospecha arritmia

  
  

Neuroimagen

Indicar si hay:

• Traumatismo

  
  

• Convulsión focal

  
  

• Uso de medicación de tercera línea

  
  

• <6 meses de edad

  
  

• Signos de hipertensión endocraneana

  
  

• Signos neurológicos nuevos

  
  

• Trastornos de la coagulación o anticoagulación

  
  

• No retorno al estado basal tras postictal y efecto medicación

Evitar TAC en epilepsia estable sin nuevas alteraciones

EEG

• Rara vez necesario en la fase aguda

  
  

• No es rutinario tras una primera convulsión

  
  

• Indicar si:

  
  

  • <12 meses

    
    

  • Enfermedad genética conocida

    
    

• EEG puede confirmar diagnósticos como:

  
  

  • Epilepsia autolimitada con espigas centrotemporales (SeLECTS / Rolándica)

    
    

  • Epilepsia generalizada idiopática (EGI)

No siempre requieren tratamiento, pero se recomienda EEG tras una segunda convulsión

Consultar con equipo pediátrico local cuando:

• Niños <12 meses

  
  

• Sospecha de espasmos infantiles

  
  

• Convulsiones prolongadas

  
  

• Recuperación incompleta

  
  

• Sospecha de patología intracraneal

  
  

• Meningoencefalitis

  
  

• Convulsiones focales o hallazgos postictales

  
  

• Convulsiones recurrentes sin diagnóstico

  
  

• Epilepsia conocida con crisis frecuentes o incontroladas

  
  

• Retraso del desarrollo

  
  

• Comorbilidades médicas

  
  

• Sospecha de maltrato infantil

Considerar hospitalización para observación en menores de 12 meses

Considerar traslado a centro de mayor complejidad si:

• Se anticipa necesidad de cuidados intensivos pediátricos (por compromiso cardiorrespiratorio)

  
  

Considerar alta cuando:

• Niño mayor ha vuelto a su estado basal

  
  

• No hay red flags en la historia ni en el examen físico

  
  

Educación previa al alta:

• Explicar riesgo de recurrencia

  
  

• Enseñar primeros auxilios para convulsiones

  
  

• Brindar plan escrito de manejo

  
  

• Sugerir a los padres grabar eventos (si es seguro) y llevar un registro

  
  

• Evaluar necesidad de medicación de rescate (midazolam bucal)

  
  

• Información sobre conducción en adolescentes mayores

  
  

• Entregar material informativo escrito

  
  

Seguimiento

Todos los niños con una primera convulsión no febril deben tener seguimiento médico.

• EEG no se realiza de rutina tras la primera convulsión, pero considerar si:

  
  

  • <12 meses

    
    

  • Enfermedad genética conocida