Estreñimiento

MANUAL DE PEDIATRÍA

El estreñimiento afecta aproximadamente a un tercio de los niños y suele presentarse en momentos clave del desarrollo, como la introducción de alimentos sólidos, el aprendizaje para ir al baño y el ingreso escolar.

La mayoría de los niños evacúan cada 2–3 días; sin embargo, los bebés alimentados con leche materna pueden evacuar tan solo una vez por semana.

En lactantes menores de 6 meses, es normal que se esfuercen y lloren antes de evacuar heces blandas (disquecia infantil). Si las heces no son duras, esto no es estreñimiento y se resuelve espontáneamente.

Los niños pequeños a veces ignoran el impulso de evacuar, lo que produce acumulación de heces grandes y duras. Esto puede generar dolor al defecar, lo que lleva al niño a retener las heces, empeorando el cuadro en un círculo vicioso de retención y estreñimiento.

Evaluación

Historia clínica

• Duración de los síntomas

  
  

• Frecuencia y consistencia de las deposiciones (ver escala de heces de Bristol)

  
  

• Presencia de sangre al limpiarse o en el pañal (puede indicar fisura anal o causa orgánica)

  
  

• Moco en las heces

  
  

• Evento doloroso o traumático previo al inicio del estreñimiento (diferente a la disquecia infantil)

  
  

• Rechazo al uso del inodoro o conductas de retención (ej. cruzar las piernas)

  
  

• Medicamentos previos y su efectividad

  
  

• Historia de alimentación (evitación de alimentos, alimentación forzada, consumo de líquidos, exceso de leche de vaca)

  
  

• Incontinencia fecal o urinaria: cuándo comenzó, frecuencia y relación con la evacuación

  
  

• Antecedentes familiares de enfermedad celíaca o hipotiroidismo

Nota: los niños con trastornos del espectro autista o trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) tienen mayor riesgo de estreñimiento funcional.

Criterios Roma IV – Diagnóstico de estreñimiento funcional

Se requiere al menos 2 de los siguientes criterios durante 1 mes en lactantes, o durante 2 meses en niños mayores:

• ≤2 deposiciones por semana

  
  

• Historia de posturas de retención o retención voluntaria excesiva

  
  

• Evacuaciones dolorosas o con heces duras

  
  

• Historia de heces de gran diámetro

  
  

• Presencia de masa fecal grande en el recto

  
  

• En niños que ya controlan esfínteres:

  
  

  • Al menos 1 episodio de incontinencia fecal por semana

    
    

Signos de alarma (Red flags)

• Lactantes <6 semanas de edad — requiere evaluación por especialista

  
  

• Retraso en la eliminación de meconio — la mayoría lo hace dentro de las primeras 24 horas (considerar enfermedad de Hirschsprung o malformaciones anorrectales)

  
  

• Heces en forma de cinta — considerar malformación anorrectal

  
  

• Pérdida de peso o mal crecimiento

  
  

• Vómitos persistentes

  
  

• Masa abdominal (que no sea compatible con una masa fecal)

  
  

Causas orgánicas del estreñimiento

Médicas

• Enfermedad celíaca

  
  

• Hipotiroidismo

  
  

• Hipercalcemia

  
  

• Estreñimiento por tránsito lento

  
  

• Trastornos neurológicos

  
  

Quirúrgicas

• Enfermedad de Hirschsprung

  
  

• Íleo meconial

  
  

• Malformaciones anatómicas del ano

  
  

• Anomalías de la médula espinal

  
  

Examen físico

• Abdomen: palpación de heces (comúnmente en el cuadrante inferior izquierdo, pero pueden extenderse a la derecha)

  
  

• Columna lumbosacra: buscar signos de disrafismo oculto o médula anclada

  
  

• Evaluación neurológica: extremidades inferiores y marcha

  
  

• Región perianal: buscar fisuras, ubicación del ano, reflejo anal, tono, o anormalidades

  
  

• No realizar tacto rectal sin consultar previamente con un médico experimentado

  
  

• Impactación fecal: masa dura en el abdomen bajo y manchado por rebalse

  
  

Manejo

Estudios diagnósticos

No se requieren estudios de rutina. Si no hay mejoría a pesar de cambios conductuales y tratamiento con laxantes, investigar posibles causas menos frecuentes.

Tratamiento

Modificaciones conductuales

• Postura en el inodoro: usar un banquito para elevar las rodillas por encima de las caderas. Inclinarse hacia adelante y apoyar los codos en las rodillas. Usar adaptador para inodoro si es necesario

  
  

• Rutina de ir al baño: hasta 5 minutos, 3 veces al día, preferentemente después de las comidas. Usar temporizador. Alentar al niño a empujar suavemente el abdomen. Reforzar positivamente y hacer de esto una experiencia agradable

  
  

• Gráfica o diario: para registrar evacuaciones y reforzar hábitos positivos

  
  

• Fomentar la actividad física

  
  

• Revisar accesibilidad al baño, especialmente en la escuela

  
  

• Retrasar el entrenamiento para ir al baño si el niño tiene evacuaciones dolorosas

  
  

Modificaciones dietéticas

• El exceso de leche de vaca puede reducir la ingesta de fibra, agravando el estreñimiento

  
  

• Aumentar la fibra no es suficiente como tratamiento

  
  

• No se necesita aumentar la ingesta de líquidos más allá de los requerimientos diarios normales

  
  

Medicamentos

• Laxantes osmóticos y lubricantes son necesarios a largo plazo (meses a años)

  
  

• Es seguro y no provoca intestino "flojo"

  
  

• Ajustar dosis buscando una evacuación blanda y fácil al día

  
  

• Evitar suspender laxantes demasiado pronto

  
  

Opciones de primera línea:

• Lactantes <1 mes: Coloxyl gotas

  
  

• Lactantes 1–12 meses: Laxante iso-osmótico (Macrogol 3350 + electrolitos o Lactulosa)

  
  

• Niños mayores: Laxante iso-osmótico o lubricante (aceite de parafina)

Si hay retención fecal voluntaria, dolor al evacuar o sangrado/fisuras, considerar manejo hospitalario de desimpactación

Tratamiento rectal

Evitar supositorios y enemas.Las fisuras anales pueden tratarse con vaselina tópica para aliviar el dolor.

Desimpactación

Los niños con estreñimiento severo se benefician de una desimpactación antes de iniciar el tratamiento de mantenimiento.

• Medicación oral ambulatoria es eficaz y preferida

  
  

• Iniciar tratamiento de mantenimiento inmediatamente después

  
  

• Supositorios de glicerina o enemas Microlax™ sólo como uso único. Considerar sedación

  
  

Manejo ambulatorio de la desimpactación — vía oral

Dosis diaria de Macrogol 3350 + electrolitos (sobres):

Edad	Día 1	2	3	4	5	6	7
1–6 años	1	2	3	4	4	4	4
6–12 años	2	3	4	5	6	6	6
>12 años	8	8	8	-	-	-	-

Dosis diaria de OsmoLax™ (cucharas pequeñas de 8.5 g):

Edad	Día 1	2	3	4	5	6	7
2–6 años	2	3	3	4	5	6	6
6–12 años	3	4	6	8	9	9	9

Manejo hospitalario de la desimpactación

• Soluciones Macrogol con electrolitos (Colonlytely™, Glycoprep™) 1–3 L/día por SNG, a 25 mL/kg/hora (máximo 400 mL/hora)

  
  

• Sumar líquidos orales para evitar deshidratación

  
  

• No usar si hay signos de obstrucción o insuficiencia renal

  
  

• Suspender si el niño comienza a eliminar líquido claro por el recto

  
  

Alternativa oral en mayores que rechazan SNG: Sodio picosulfato (Picolax™, Picoprep™)

Edad	Dosis
4–9 años	1 sobre y luego ½ sobre por día (15 mg/día)
>9 años	1 sobre dos veces al día (20 mg/día)

Importante: asegurar buena hidratación (>1 L/día) para prevenir deshidratación y alteraciones electrolíticas

Seguimiento

• Derivar a médico general o pediatra en menos de 4 semanas

  
  

• Considerar derivación a servicios especializados en continencia o encopresis si hay incontinencia, casos complejos o persistentes

  
  

Consultar con equipo pediátrico local cuando:

• Hay signos de alarma o sospecha de causa orgánica

  
  

• No hay mejoría tras 6 meses de tratamiento ambulatorio adecuado

  
  

• Falla la desimpactación ambulatoria y se requiere hospitalización

  
  

Medicación para mantenimiento

Nombre comercial	Principio activo / clase	Dosis	Observaciones
Actilax™	Lactulosa / Laxante osmótico	1–12 m: 3–5 mL/día 1–5 a: 5–10 mL/día 5–14 a: 10–40 mL/día	Puede causar hinchazón / molestias abdominales
Coloxyl™ gotas	Poloxámero / Reblandecedor fecal	<6 m: 0.3 mL tds 6–18 m: 0.5 mL tds 18 m–3 a: 0.8 mL tds	Se puede mezclar en fórmula o jugo
Macrovic™, Molaxole™	Macrogol 3350 + electrolitos / Laxante iso-osmótico	1–12 m: ½ sobre/día 1–6 a: 1 sobre/día (máx 2) 6–12 a: 1–2 sobres/día >12 a: 1–4 sobres/día	Mejor si se toma frío; puede causar calambres o diarrea
OsmoLax™, ClearLax™	Macrogol 3350 / Laxante iso-osmótico	2–6 a: 1 cuch. pequeña/día 6–12 a: 1 cuch. grande/día >12 a: 1–2 cuch. grandes/día	Incluye cuchara doble; mezclar con líquidos fríos o calientes
Parachoc™, Agarol™	Aceite de parafina / Reblandecedor – lubricante	1–6 a: 10–15 mL/día 6–12 a: 15–20 mL/día >12 a: hasta 40 mL/día	Riesgo de aspiración en <6 m; puede manchar ropa
Dulcolax™	Gotas de picosulfato de sodio / Bisacodilo / Estimulante	6 m–4 a: 0.25 mg/kg (máx 10 gotas) 4–10 a: 5–10 gotas noche >10 a: 10 gotas o 1–2 comprimidos noche	Evitar en impactación; no usar a largo plazo