MANUAL DE PEDIATRÍA Objetivos generales Prevenir hipoglucemia  durante y después de la cirugía. Prevenir hiperglucemia aguda  y cetoacidosis  postoperatoria. Factores que influyen en el manejo perioperatorio Factor Detalles Duración del procedimiento / ayuno Mayor : anestesia general (AG) >2 horas o ayuno prolongado esperado Menor : AG <2 horas, se espera reinicio de vía oral antes del alta Régimen actual de insulina BD, MDI, o bomba Hora de la cirugía Mañana o tarde Urgencia del procedimiento Electiva o emergencia A. Cirugía electiva de menor complejidad (AG <2 h y ayuno corto postoperatorio) Pacientes con insulina dos veces al día (BD) Momento Manejo Noche previa - Alimentación normal- Dosis completa de insulina rápida + 75% de la dosis habitual de insulina de acción prolongada Ejemplo Si usa 12 U levemir + 4 U novorapid administrar 9 U levemir + 4 U novorapid Preoperatorio (mañana) - Medir BGL a las 06:00 h- Si BGL <8 mmol/L, dar 5–10 mL/kg (máx. 200 mL) de limonada Insulina matutina 10% de la dosis total diaria como insulina rápida (~07:30–08:00 h) Postoperatorio - BGL cada hora hasta que tolere alimentación- Luego cada 2–4 h- Dar 15–20% de la dosis diaria como insulina rápida antes del almuerzo Pacientes con régimen de múltiples dosis diarias (MDI) Momento Manejo Basal en la noche anterior - Mantener dosis habitual- Si hay antecedentes de hipoglucemia nocturna, reducir 20% Basal en la mañana - 80% de la dosis habitual esa mañana Preoperatorio (mañana) - No se administra insulina rápida- Si BGL <6 mmol/L a las 06:00 h → dar limonada Durante y post cirugía - BGL cada hora- Si BGL <4 mmol/L → bolus de dextrosa al 10% + líquidos con glucosa- Al retomar alimentación: insulina rápida habitual + suspender líquidos IV Pacientes con bomba de insulina (CSII) Momento Manejo Día anterior - Cambiar sitio de infusión con tiempo suficiente para chequear 2 BGL Preoperatorio (mañana) - Continuar tasa basal habitual- Ajustar basal al 70% si: - BGL <10 mmol/L - Dar limonada si BGL <4 mmol/L Durante cirugía - Continuar CSII si no hay exposición a radiación- BGL cada hora- Si BGL <4 → dextrosa 10% en bolo Postoperatorio - Corregir hiperglucemia con bolo- Retomar alimentación y bolos con bomba al comer B. Cirugía electiva mayor (AG >2 h o ayuno prolongado postoperatorio) Momento Manejo Admisión Día previo a cirugía, con acceso venoso periférico Noche previa - Alimentación habitual- Insulina SC habitual- Continuar bomba si la tiene Madrugada Chequear BGL a las 02:00 h y 06:00 h A las 06:00 h Iniciar infusión IV de insulina + líquidos de mantenimiento (NaCl 0.9% + Glucosa 5% + KCl 20 mmol/L) Insulina IV 50 U en 49.5 mL NaCl 0.9% (1 U/mL)Inicio a 0.02–0.03 U/kg/h (según BGL) Monitoreo BGL cada horaKetones si BGL >15 mmol/LModificar tasa según respuesta Transición a SC Individualizada según tolerancia oral y tipo de régimen. CSII puede retomarse aún sin VO C. Cirugía de emergencia Aspecto Manejo Contacto Llamar al endocrinólogo de guardia inmediatamente Evaluación inicial Examen clínico + gases + BGL + cetonas + U&E, FBE Si hay cetoacidosis (DKA) - Iniciar protocolo DKA- Estabilizar antes de cirugía- Infusión inicial: 0.1 U/kg/h (0.05 si <2 años) Si no hay DKA - Iniciar ayuno- Dar líquidos IV con glucosa- Insulina IV a 0.02–0.03 U/kg/h según BGL Durante cirugía - BGL cada hora- Ajustes según BGL y cetonas- Si BGL <5 → aumentar glucosa IV o reducir insulina Postoperatorio - Retomar insulina SC según tolerancia oral- Endocrinología define cuándo reiniciar CSII

MANUAL DE PEDIATRÍA Planificación general del ingreso Tipo de procedimiento Requiere ingreso la noche anterior Condiciones para ingreso el mismo día OGD ± biopsia No necesariamente Planificación anticipada con endocrinología y cumplimiento del plan en casa Colonoscopía Sí Para manejo de líquidos IV e insulina durante preparación intestinal A. Pacientes con diabetes que requieren OGD ± biopsia de intestino delgado Manejo según el régimen de insulina (1) Pacientes con inyecciones múltiples diarias (MDI - basal/bolo) Día anterior al procedimiento - Dieta e insulina preprandial habitual. - Ayuno desde la medianoche para sólidos. - Administrar insulina basal nocturna al 80% de la dosis habitual. - Controlar glucemia antes de cada comida y al acostarse. Medir cetonas si glucemia >15 mmol/L. Día del procedimiento (lista matutina) - Insulina basal matutina: 80% de la dosis habitual. - No administrar insulina rápida en la mañana. - Control de glucemia a las 06:00 h. Si <6 mmol/L, ingerir 200 mL de limonada. - Control de glucemia al ingreso (07:00 h) y antes/después de la endoscopía. - Si glucemia <4 mmol/L, administrar bolo de dextrosa al 10% (2-5 mL/kg) + líquidos IV. - Una vez despierto y listo para comer, dar insulina y desayuno habitual. Día del procedimiento (lista vespertina) - Insulina basal matutina: 80%. - Desayuno habitual a las 07:00 h + 80% de insulina rápida. Ayuno desde 07:30 h. - Control de glucemia a las 11:00 h. Si <6 mmol/L, beber 200 mL de limonada. - Controles adicionales a las 12:00 h y antes/después de la endoscopía. - Manejo hipoglucemia e hiperglucemia como arriba. - Prealmuerzo tardío: administrar insulina habitual. Volver al esquema normal en cena. (2) Pacientes con bomba de insulina (infusión subcutánea continua) Día anterior al procedimiento - Cambiar sitio de infusión con tiempo suficiente para verificar funcionamiento. - Continuar con alimentación e insulina según configuración habitual hasta medianoche. - Continuar tasas basales durante la noche. - Control de BGL antes de cada comida y antes de dormir. Medir cetonas si BGL >15 mmol/L. Día del procedimiento (lista matutina) - Control a las 06:00 h. - Si BGL <4 mmol/L: 200 mL limonada + basal temporal al 70% x 4 h. - Si 4–10 mmol/L: iniciar basal temporal 70% x 4 h. - Si >10 mmol/L: corregir según bomba + basal temporal. - En el hospital, monitoreo frecuente de BGL. Si >15, medir cetonas. - Revisar el sitio de infusión. Corregir BGL >10 tras 1 h si se mantiene. - Post-endoscopía: corregir si BGL >10 mmol/L; tratar hipoglucemia si <4 mmol/L. - Reanudar pre-prandial según bomba al iniciar ingesta. Día del procedimiento (lista vespertina) - Desayuno ligero a las 07:00 h + insulina preprandial habitual. - Control a las 11:00 h. Ajustes según valores como en lista matutina. - Manejo intra y post procedimiento igual a lista matutina. (3) Pacientes con esquemas de insulina dos veces al día (BD) Día anterior al procedimiento - Alimentación habitual. - Noche previa: insulina rápida completa + 75% de insulina basal (aproximada al entero más bajo). - Control de BGL y cetonas si BGL >15 mmol/L. Día del procedimiento (lista matutina) - No desayuno ni insulina matinal antes del procedimiento. - Priorizar al niño en la lista. - Control a las 06:00 h. Si <8 mmol/L: 200 mL de limonada. - Post-endoscopía: 75-100% de dosis matinal con desayuno tardío. Cena normal. Día del procedimiento (lista vespertina) - Desayuno a las 07:00 h (3 porciones CHO). - Insulina rápida: 10% de la dosis total diaria (TDD). - Revisión a las 11:00 h. Si BGL <8 mmol/L: 5 mL/kg (máx. 200 mL) de limonada. - Revisión a las 12:00 h y pre/post-endoscopía. - Si BGL >12 mmol/L: insulina rápida adicional 5–10% TDD. - Almuerzo post-endoscopía: insulina rápida 10–20% TDD. Cena normal. Consejos ante cetonas nocturnas previas al procedimiento Esquema Manejo si cetonas ≥1.0 (MDI/BD) o ≥0.6 (bomba) MDI / BD - Si no hay síntomas: insulina rápida 10% TDD + BGL c/2h.  - Si persisten cetonas: nueva dosis + acudir a urgencias. Bomba - Asumir fallo en infusión si cetonas ≥0.6.  - Administrar 25% TDD como insulina rápida SC (no por bomba).  - Reemplazar línea en 1 h.  - Controlar BGL cada 2 h.  - Si no hay mejora, repetir 20-25% TDD y contactar equipo. Directrices de manejo para: Pacientes con diabetes que requieren colonoscopía Planificación general del ingreso Condición Manejo Preparación intestinal requiere ayuno desde las 16:00 h del día anterior Se indica ingreso hospitalario  el día anterior Objetivos durante la hospitalización Hidratación IV con soluciones glucosadas + manejo de insulina para prevenir cetosis B. Pacientes con diabetes que requieren colonoscopía Solución intravenosa recomendada para todos los pacientes Fluidos IV: Plasma-Lyte 148 + Glucosa al 5% + KCl 20 mmol/L ó ClNa al 0.9% + Glucosa al 5% + KCl 20 mmol/L Manejo según régimen de insulina (1) Pacientes con múltiples inyecciones diarias (MDI) Fase Manejo Día previo - Comer normalmente hasta la hora de ayuno indicada.  - Administrar insulina preprandial habitual. Ayuno + preparación - Iniciar líquidos IV como se indica.  - Continuar insulina basal (Lantus) en dosis habitual.  - Se pueden ingerir líquidos claros hasta 2 h antes del procedimiento. Monitoreo - Control de BGL cada 2–4 h; cada hora en las 2 h previas al procedimiento.  - Medición justo antes y después de la endoscopía. Hipoglucemia - Si BGL <4 mmol/L y aún puede tomar líquidos: administrar hasta 200 mL de líquidos azucarados (limonada).  - Si no puede ingerir líquidos: bolo IV de dextrosa al 10% (2–5 mL/kg). Hiperglucemia - Si BGL >15 mmol/L y cetonas ≥1.0: contactar endocrinología.  - Si cetonas negativas, reducir infusión de glucosa IV al 50–75%. Post-endoscopía - Reiniciar insulina preprandial y basal una vez que tolere alimentación.  - Suspender fluidos IV. (2) Pacientes con bomba de insulina (infusión subcutánea continua) Fase Manejo Día previo - Comer normalmente + insulina habitual hasta ayuno. Ayuno + preparación - Iniciar líquidos IV según protocolo.  - Continuar tasas basales de insulina programadas en la bomba. Monitoreo - Control de BGL cada 2–4 h; luego cada hora en las 2 h antes del procedimiento y durante transferencias. Hipoglucemia - Si BGL <4 mmol/L y aún puede tomar líquidos: hasta 200 mL de limonada.  - Si no puede beber: bolo IV de dextrosa al 10% (2–5 mL/kg). Hiperglucemia - Si BGL >15 mmol/L y cetonas ≥1.0: contactar endocrinología.  - Si BGL >10 mmol/L: bolus corrector según configuración de la bomba. Recontrolar en 1–2 h. Post-endoscopía - Control BGL antes de regresar a sala.  - Reanudar alimentación y esquema habitual. Suspender líquidos IV cuando se tolere ingesta. (3) Pacientes con insulina dos veces al día (BD) Fase Manejo Día previo - Alimentación e insulina matinal habitual.  - A partir del ayuno: iniciar líquidos IV. Insulina en la noche previa - Administrar 75% de la insulina intermedia habitual.  - Agregar insulina rápida si BGL alto (ajustada individualmente). Monitoreo - Control de BGL cada 2–4 h; cada hora en las 2 h previas al procedimiento y durante transferencias. Hiperglucemia - Si BGL >15 mmol/L y cetonas ≥1.0: contactar endocrinología. Mañana del procedimiento (si está en lista matutina) - Retrasar insulina matutina hasta después de la endoscopía (máx. 10:00 h).  - Administrar 75–100% de la dosis habitual antes del desayuno posterior. Mañana del procedimiento (si está en lista vespertina) - Administrar ~⅔ de la insulina intermedia usual + insulina rápida si BGL alto (ajustado por endocrinología). Post-endoscopía - Lista matutina: desayuno con insulina habitual.  - Lista vespertina: colación ligera sin insulina adicional.  - Noche: volver a esquema de insulina habitual.

MANUAL DE PEDIATRÍA La diabetes insípida (DI)  es una condición poco común caracterizada por la reducción o ausencia de secreción de la hormona antidiurética (ADH)  o por resistencia a su acción en los riñones , lo que provoca: Poliuria : diuresis excesiva (>4 mL/kg/h) Polidipsia : aumento en la ingesta de líquidos Desequilibrio de líquidos y electrolitos Tipos de DI: DI central : daño hipotalámico o de la hipófisis (trauma, cirugía, tumor, causas genéticas, meningitis o idiopática) DI nefrogénica : resistencia renal a la ADH (genética o adquirida) Otras causas  (raras): medicamentos o enfermedades sistémicas Es potencialmente peligrosa  en niños sin acceso libre al agua (lactantes, pacientes en ayuno, alteración del estado de conciencia) o con sed alterada (malformaciones del SNC, tumores hipotalámicos) Desmopresina (DDAVP)  es un análogo de acción prolongada de ADH, eficaz solo en DI central Evaluación Historia clínica Poliuria (>4 mL/kg/h por ≥6 h) Polidipsia, incluyendo consumo nocturno o de fuentes inusuales (bebederos de animales, baños) Enuresis o nicturia de nueva aparición Baja de peso o escasa ganancia ponderal Constipación (por deshidratación) Infecciones intercurrentes (ej. gastroenteritis) en niños con DI diagnosticada Antecedentes familiares o personales de DI, traumatismo craneal, medicamentos (diuréticos) En lactantes: irritabilidad, escasa succión o ganancia de peso excesiva (por reemplazo de líquidos con leche) Examen físico Signos de deshidratación Evaluación neurológica Fondo de ojo y campos visuales Estudios complementarios Glicemia capilar urgente Electrolitos y función renal (UEC, CMP) Tira reactiva de orina : densidad urinaria, glucosa Osmolalidad urinaria y sérica en ayuno : En DI: osmolalidad sérica alta , orina diluida Ecografía renal : considerar si se sospecha DI nefrogénica Diagnóstico Diuresis (mL/kg/h) Na⁺ sérico (mEq/L) Osmolalidad sérica (mOsm/kg) Densidad urinaria Osmolalidad urinaria (mOsm/kg) Normal 1–4 135–145 ~280 1.010–1.030 50–1400 DI central >4 >145 >300 <1.010 <300 (<700*) DI nefrogénica >4 >170 >300 <1.005 <300 (<700*) Polidipsia primaria Variable 135–145 <280 <1.020 <300 *Valores <700 mOsm/kg pueden indicar DI parcial. Requiere valoración especializada. T est de privación de agua: solo bajo supervisión especializada y no recomendado en menores de 12 meses. Si se sospecha DI central : solicitar RM cerebral e hipófisis  y estudios hormonales hipofisarios. Tratamiento: DI Central Nunca restringir el acceso al agua Registro estricto de balance hídrico Peso diario (o más frecuente si se requiere) Evitar sobrehidratación con fluidos IV o exceso de desmopresina Hidratación Líquidos IV: suero fisiológico al 0.9% con glucosa al 5% Evitar líquidos hipotónicos Hipernatremia >170 mmol/L : consultar con especialistas y considerar UCI Na⁺ 150–169 mmol/L : corregir lentamente el déficit de agua libre en 48 h Respuesta trifásica post-neurocirugía : Fase inicial de DI Fase intermedia de SIADH Posible DI permanente Durante esta fase, se requiere monitoreo cercano de líquidos, sodio y desmopresina solo cuando sea necesario . Desmopresina Indicar tras discusión con endocrinología El efecto es "todo o nada": el ajuste de dosis modifica la duración  del efecto, no su intensidad Vías: oral, intranasal, IV, subcutánea (no equivalentes entre sí) Recomendaciones clave: Asegurar Na⁺ ≥135 mmol/L  antes de administrar Controlar gravedad urinaria (<1.005) antes de cada dosis Permitir 1–2 h de diuresis antes de repetir dosis Si no hay orina en las últimas 12 h, considerar reducir u omitir dosis Tratamiento: DI Nefrogénica Manejo conjunto con nefrología pediátrica  y nutrición En lactantes: pueden requerir líquidos por sonda (NG/PEG) Dieta baja en sodio y proteínas  para reducir la carga osmótica urinaria Diuréticos tiazídicos : reducen volumen urinario En casos seleccionados no genéticos, puede haber respuesta parcial a desmopresina Corregir desequilibrios de calcio, potasio o magnesio Hidratación Más allá de 10 mL/kg de suero salino para reanimación urgente, toda hidratación debe coordinarse con nefrología Evitar soluciones con sodio para manejo crónico Usar glucosa al 5%  si no se toleran líquidos enterales Consultar con equipo pediátrico local cuando: Niño con polidipsia o poliuria Consultar con endocrinología o nefrología pediátrica cuando: Todo niño que inicia o modifica tratamiento con desmopresina Niños con acceso restringido al agua (ayuno, intubación, yeso, etc.) DI nefrogénica con riesgo de hipernatremia Considerar traslado cuando: Hipernatremia grave (>170 mmol/L) Necesidad de manejo avanzado de líquidos y electrolitos Complejidad clínica que excede recursos del centro local

MANUAL DE PEDIATRÍA El traumatismo dental es frecuente en la infancia , y a menudo se asocia a otras lesiones, especialmente faciales o craneales . En casos graves, debe realizarse primero una evaluación primaria y secundaria  antes del manejo dental. El tratamiento difiere según se trate de dientes temporales (de leche) o permanentes : Los dientes temporales NO se reubican, férulan ni reimplantan. Las lesiones severas en dientes temporales pueden afectar el desarrollo y erupción de los dientes permanentes. El tratamiento de dientes temporales busca evitar complicaciones  como aspiración de fragmentos y daños a dientes en desarrollo. La decoloración del diente  después de un trauma es común y puede resolverse sola. Solo se extrae si hay infección o absceso. El uso de protector bucal  en deportes reduce el riesgo de trauma dental. En lactantes o niños pequeños, considerar maltrato infantil  ante lesiones orales sin explicación clara. Evaluación Historia clínica Mecanismo del trauma y lesiones asociadas Tiempo desde el traumatismo ( avulsión de diente permanente es una emergencia ) Primeros auxilios realizados (lavado del diente, almacenamiento húmedo o seco) Sensibilidad a frío o calor Antecedentes dentales (traumas previos, coronas, prótesis) Estado de vacunación antitetánica Examen físico En lactantes: usar posición “niño sobre el regazo del cuidador” Observar simetría, alineación dental Elevar labios y revisar encías y mucosa oral Identificar tipo de diente: temporal o permanente Tipo de lesión: aflojamiento, desplazamiento, fractura dental, lesión ósea, mucosa o encías Evaluar la mordida y articulación temporomandibular Buscar adormecimiento, hematomas internos o externos Contar todos los dientes y fragmentos . Si falta alguno, evaluar tórax y mucosa por posible aspiración o incrustación Manejo Estudios complementarios Ortopantomografía (OPG)  si se sospecha fractura mandibular o de ATM (en >3 años que cooperen) Radiografía de tórax  si hay sospecha de aspiración Estudios oclusales: sólo los realiza el servicio odontológico Tratamiento general Contactar al servicio de odontología de urgencias , enviar foto intraoral si es posible Indicar antibióticos profilácticos  si se reimplanta un diente, hay lesiones en tejidos blandos con suciedad, o se requiere cirugía Reforzar higiene oral : limpieza con clorhexidina al 0.12% dos veces al día por 10-14 días Dieta blanda favorece la estabilidad de dientes aflojados Dientes flojos o desplazados Lesión Hallazgos clínicos Manejo Conmoción Doloroso pero firme Evaluación por dentista comunitario. Generalmente sin intervención Subluxación Diente flojo, sangrado en encía Referir a odontología si está muy flojo Luxación lateral Desplazamiento hacia adelante o atrás Referir a odontología Extrusión Parcialmente fuera del alvéolo Temporal: observar o extraer Permanente: reposicionar/férula Intrusión Hundido dentro del alvéolo Temporal: observar o extraer Permanente: reposicionar/férula Avulsión Diente fuera completamente del alvéolo Emergencia dental • Temporal: no reinsertar • Permanente: guardar en leche  o suero fisiológico , no agua , no frotar raíz • Si posible, reinsertar  y mantener con gasa • Mejor pronóstico si “tiempo seco” < 20 min • Dar antibióticos profilácticos Fracturas dentales Lesión Hallazgos clínicos Manejo Fractura de esmalte/dentina Afecta esmalte con o sin dentina Evaluación por dentista comunitario Fractura con exposición pulpar Exposición del tejido pulpar (rosado, doloroso) Referir a odontología • Temporal: probable extracción • Permanente: guardar fragmentos en leche  para reimplante Fractura corona-raíz Atraviesa corona hacia encía Referir a odontología. Riesgo de aspiración Fractura radicular Diente móvil o desplazado Referir a odontología Lesiones óseas de soporte Verificar que la mordida sea normal Solicitar OPG  y otras imágenes según necesidad Referir a odontología y cirugía maxilofacial Incluso las fracturas no desplazadas  deben tener seguimiento especializado Lesiones en encías o mucosa oral Lesiones por despegamiento de mucosa (gingiva separada del hueso) pueden pasar desapercibidas si no se examina bien El mentón suele estar hinchado y doloroso  en lesiones mandibulares Las heridas profundas o despegamientos deben limpiarse, desbridarse y suturarse  para prevenir osteomielitis Referir a odontología de urgencia Tratar heridas intra y extraorales según necesidad Consultar con equipo odontológico pediátrico cuando: Trauma dental con necesidad de valoración quirúrgica  o manejo especializado Considerar traslado cuando: Requiere atención odontológica o maxilofacial que no está disponible localmente Para derivaciones de urgencia y traslados a UCI pediátrica/neonatal, contactar con el servicio regional correspondiente Alta hospitalaria si: El tratamiento necesario se completó Se estableció plan de seguimiento adecuado

MANUAL DE PEDIATRÍA La deshidratación  puede aparecer en muchas enfermedades pediátricas. Su tratamiento se basa principalmente en el manejo de líquidos , considerando: Grado de deshidratación Requerimientos hídricos de mantenimiento Pérdidas continuas (vómitos, diarrea, etc.) Evaluación Signos de alarma en rojo Evaluación más precisa Se obtiene comparando el peso corporal premórbido  (hasta 2 semanas antes) con el peso actual. Ejemplo: un niño de 10 kg que ahora pesa 9.5 kg tiene un déficit de agua de 500 mL  (5% de deshidratación). Si no hay peso previo disponible, utilizar la historia clínica y el examen físico para estimar el grado de deshidratación. Historia clínica Ingesta reciente de alimentos y líquidos  (comparada con su patrón habitual) Patrón de orina y deposiciones  comparado con el normal Presencia de pérdidas excesivas : vómitos, diarrea, poliuria Uso reciente de líquidos hipertónicos o hipotónicos  (fórmulas diluidas, bebidas azucaradas, solo agua) Factores de riesgo  para deshidratación grave o trastornos electrolíticos: Lactantes <6 meses Patologías gastrointestinales (síndrome de intestino corto, ileostomía, etc.) Fibrosis quística Insuficiencia renal Uso de diuréticos Trastornos metabólicos Condiciones con mayor riesgo si se deshidratan: Cardiopatías congénitas (especialmente cianóticas o con cortocircuitos) Retraso en el crecimiento Inmunosupresión Uso de medicamentos nefrotóxicos Postrasplante de órganos Examen físico Signos vitales Peso actual Evaluar signos clínicos según tabla de gravedad Si hay signos de shock clínico  (estado mental alterado, taquicardia, taquipnea, hipotensión, pulsos débiles, acidosis), tratar como emergencia Evaluación de gravedad Signo Leve (<5%) Moderada (5–9%) Grave / Shock (≥10%) Estado de conciencia Alerta Irritable o letárgico Reducción del estado de conciencia Frecuencia cardíaca Normal Normal o taquicardia leve Taquicardia marcada Respiración Normal Acelerada Acelerada o respiración acídica profunda Presión arterial Normal Normal Hipotensión Color de piel Normal Normal Pálida o moteada Extremidades Cálidas Cálidas Frías Pulsos periféricos Normales Normales Débiles Ojos / fontanela No hundidos Hundidos Muy hundidos Mucosas Húmedas Secas Secas Turgencia cutánea Recuperación instantánea Ligeramente disminuida Disminuida Relleno capilar central Normal Prolongado Muy prolongado Manejo Investigaciones En deshidratación leve a moderada, generalmente no son necesarias pruebas Indicar electrolitos y glucosa plasmática  si: Se necesita hidratación IV Deshidratación grave Signos clínicos de alteraciones electrolíticas (hipertonía, convulsiones, piel “pastosa”, alteración del sensorio, arritmias) Enfermedades preexistentes que predisponen a alteraciones electrolíticas Historia de administración de líquidos no isotónicos Tratamiento Vía de hidratación Leve a moderada : preferir rehidratación oral o por sonda nasogástrica (SNG) Grave : requerirá hidratación intravenosa En patologías como infecciones respiratorias, cetosis diabética o hipernatremia, la hidratación debe hacerse de forma más lenta Reposición de déficit Si hay shock, tratar primero con bolos de líquidos El resto del déficit (5%) debe reponerse en 24–48 horas Ajustar ritmo de infusión según evolución clínica Si hay alteración de electrolitos, actuar con precaución y consultar guías específicas Enfoque práctico Evaluar  el grado de deshidratación Investigar  causa subyacente Corregir  alteraciones de electrolitos y glucosa Rehidratar  con la vía adecuada, monitorear frecuentemente Consultar con el equipo pediátrico local cuando: El niño presenta signos de shock Alteraciones electrolíticas relevantes o factores de riesgo de deshidratación complicada Considerar traslado cuando: Persisten signos de shock tras 40 mL/kg  de líquidos en bolos Alteraciones electrolíticas severas Necesidad de atención superior al nivel del hospital local Para asesoramiento de urgencia o traslados a UCI pediátrica/neonatal, contactar con el servicio de derivación regional Criterios de alta Niños con deshidratación leve , sin enfermedad de base grave Plan claro de rehidratación domiciliaria Considerar revisión en 48 horas  en lactantes menores

MANUAL DE PEDIATRÍA Muerte súbita e inesperada en la infancia (SUDI) Muerte repentina e inesperada de un lactante que: Tiene menos de 12 meses de edad , y La causa no es evidente  en el momento del fallecimiento Muerte súbita durante el sueño (SIDS) Muerte súbita e inesperada de un lactante que: Tiene menos de 12 meses de edad , y El fallecimiento ocurre aparentemente durante el sueño , y Permanece sin explicación  después de una investigación exhaustiva que incluye: Autopsia completa Revisión de las circunstancias del fallecimiento Historia clínica detallada Objetivos Establecer, en la medida de lo posible, la causa del fallecimiento Ayudar a los padres/cuidadores y sus familias a comprender cómo y por qué ocurrió la muerte Brindar información sobre posibles riesgos de salud  para los familiares sobrevivientes Asegurar la compleción oportuna de la historia médica del lactante Cumplir con obligaciones legales , incluyendo la notificación al médico forense y la policía Procedimientos Verificación de fallecimiento Ver Fallecimiento de un Niño Obtención de historia clínica detallada Debe realizarse con la presencia de otro profesional de salud , idealmente otro médico o una enfermera superior. Se deben obtener datos específicos y sensibles  que en otros contextos podrían no recopilarse: Identificación: Lactante:  nombre, fecha de nacimiento, fecha de fallecimiento, sexo, grupo étnico, dirección Padres:  nombres, fechas de nacimiento, grado de consanguinidad Profesionales de salud involucrados:  quien toma la historia, trabajador/a social, otros intervinientes, médico de cabecera (GP) Información médica previa:  libreta de salud, curvas de crecimiento, datos de servicios previos (ambulancia, pediatras, etc.) Eventos relacionados con el fallecimiento: Lugar y hora de muerte , lugar donde fue hallado el lactante, hora en que fue encontrado , personas presentes en la escena Detalles de la reanimación , confirmación de la muerte Historia médica: Familiar:  composición del núcleo familiar, salud de sus miembros, relación entre padres, hermanos, antecedentes de fallecimientos infantiles previos Social:  tipo de vivienda, redes de apoyo, participación de servicios sociales, violencia familiar, consumo de tabaco, alcohol o drogas Infante:  antecedentes prenatales, nacimiento y evolución postnatal Últimas 24-48 horas:  alimentación, sueño, medicamentos, comportamiento Circunstancias al momento del fallecimiento:  última vez que fue visto con vida y por quién, entorno de sueño (cuna, cama compartida, temperatura, etc.) Antecedentes genéticos o enfermedades metabólicas Situaciones de protección infantil o bienestar infantil  que puedan haber sido relevantes Cribado metabólico y genético: Evaluar según antecedentes clínicos o sospecha Apoyo a la familia: Brindar a los padres/cuidadores información sobre posibles riesgos de salud para familiares sobrevivientes Considerar información específica para madres lactantes  si corresponde Recursos adicionales Protocolos nacionales de muerte súbita infantil Guías de intervención en duelo perinatal y neonatal Servicios de apoyo psicológico y acompañamiento en duelo

La incontinencia urinaria diurna  se define como la pérdida involuntaria de orina durante el día en niños mayores de 5 años , que ocurre más de una vez por mes durante al menos 3 meses . La continencia urinaria diurna suele lograrse hacia los 4 años de edad Aproximadamente el 10% de los niños entre 5 y 6 años  presenta escapes urinarios diurnos La capacidad vesical se puede estimar antes de la adolescencia con la fórmula: (edad en años + 2) × 30 = capacidad vesical (en mL) Causas funcionales de la incontinencia urinaria diurna Condición Características principales Vejiga hiperactiva (OAB) Urgencia urinaria como síntoma clave Postergación de la micción Hábito de retrasar la micción sobrellenado + escapes Vejiga hipoactiva Micciones infrecuentes + retención escapes por rebosamiento Micción disfuncional (no neurogénica) Dificultad para relajar el esfínter urinario/piso pélvico durante la micción chorro interrumpido, tiempo de vaciado prolongado Evaluación Historia clínica ¿Alguna vez ha estado seco durante el día?Si nunca ha estado seco  o presenta incontinencia continua/no intermitente , sospechar anomalías anatómicas Sintomatología: Frecuencia urinaria Urgencia Escape de orina Nocturia Poliuria Maniobras de retención (pararse en puntas de pie, cruzar piernas, agacharse con el talón presionado en el periné) Esfuerzo, chorro débil, entrecortado, disuria Otros hallazgos: Goteo postmiccional En niñas: considerar reflujo uretra-vaginal En varones: considerar vaciado incompleto o micción disfuncional Retención urinaria Rociado del chorro urinario Comorbilidades frecuentes: Estreñimiento Infecciones urinarias (ITU) Enuresis nocturna Cansancio excesivo o pérdida de peso considerar enfermedad crónica o insuficiencia renal Polidipsia o poliuria evaluar posibles causas: diabetes mellitus , insípida, enfermedades tubulares renales, causas psicógenas Examen físico Peso, talla y presión arterial detectar retraso ponderal o hipertensión Abdomen buscar vejiga distendida, masas fecales o renales Área perineal y genital: Inspección cuidadosa (y área perianal si hay estreñimiento) Descartar epispadias  (meato en cara dorsal del pene en varones o uretra patulosa en niñas) Espalda baja → buscar signos de disrafismo oculto o médula anclada Neurológico → evaluación de miembros inferiores y de la marcha Manejo Estudios Iniciales: Análisis de orina y urocultivo Repetir si hay antecedentes de ITU o sospecha de patología renal/metabólica Complementarios: Ecografía renal y vesical  (pre y postmiccional) Indicado si falla manejo conductual o si hay signos de alarma (incontinencia continua, ITU recurrente) Repetir si el estudio previo no es reciente o es incompleto Tratamiento inicial (estándar) Modificación conductual Educación  a padres y niño sobre anatomía y fisiología del tracto urinario inferior Conducta miccional: Micciones programadas Evitar maniobras de retención Postura adecuada para orinar Registro de micciones  en diario vesical para seguimiento Hidratación y dieta Asegurar buena ingesta de líquidos: una bebida con cada comida y merienda Seguir pautas alimenticias estándar Re-educación Reforzar adherencia al plan Realizar intervención activa durante 3 meses (permite 2 ciclos de reeducación) Si no hay mejoría, derivar a pediatra local Tratamiento de comorbilidades Tratar estreñimiento  y/o encopresis Tratar ITU , si hay recurrencias derivar Enuresis nocturna: primero tratar los síntomas diurnos Tratamiento farmacológico (segunda línea – solo para OAB) Iniciado por equipo pediátrico  o servicio de continencia. La modificación conductual debe mantenerse. Oxybutinina Oral (opción de primera línea): Ditropan® 5 mg tabletas Edad Dosis inicial Ajustes máximos 5–12 años 2.5 mg 2 veces al día Hasta 5 mg 2–3 veces al día 12–18 años 5 mg 2–3 veces al día Máximo 5 mg 3 veces al día Transdérmico (parche Oxytrol®) Útil si no tolera vía oral No se recomienda cortar el parche Puntos clave: Vigilar efectos adversos: estreñimiento, boca seca, rubor Considerar laxantes si el estreñimiento se agrava Efecto esperado en 2 meses Duración habitual del tratamiento: 3 a 6 meses Reducir gradualmente y reevaluar periódicamente Vigilar signos de retención urinaria o vaciado incompleto Cuándo derivar al equipo local pediátrico o servicio de continencia Presencia de signos de alarma Sospecha de anomalía anatómica (incontinencia continua, hallazgos en ecografía) → derivar a Urología Hematuria o proteinuria significativa Polidipsia/poliuria (una vez descartada diabetes mellitus) → derivar a Nefrología o Pediatría Alteraciones conductuales o comorbilidades psicológicas importantes  → derivar a Salud Mental

MANUAL DE PEDIATRÍA Los episodios cianóticos  (también llamados crisis hipóxicas, crisis hipercianóticas o “crisis tet” ) son eventos agudos en los que un niño con cardiopatía congénita presenta cianosis marcada o más intensa  que su nivel basal habitual. Comúnmente asociados a Tetralogía de Fallot  o atresia pulmonar Se deben a un desequilibrio entre la resistencia vascular pulmonar y sistémica , que produce un flujo pulmonar disminuido  y un aumento del cortocircuito derecha–izquierda Suelen presentarse entre los 2 y 6 meses de edad Se desencadenan en situaciones de estrés : infecciones, llanto prolongado, al despertar, deshidratación La mayoría de los episodios son autolimitados Evaluación Historia clínica Diagnóstico conocido o sospecha de cardiopatía estructural Cianosis severa , más marcada que lo habitual Hiperventilación Factores desencadenantes: llanto prolongado, enfermedad, fiebre, deshidratación Letargo o alteración del estado de conciencia En niños mayores: episodios frecuentes de acuclillarse  (posición en cuclillas) Examen físico Enfoque de mínima manipulación : evaluar al niño sin provocarle más angustia Comparar el grado de cianosis con su línea de base Medir saturación de oxígeno Evaluar hidratación y perfusión Auscultar con suavidad si es posible, en busca de soplos cardíacos Manejo Manejo inicial Objetivo principal: Calmar al niño y reducir el estrés Enfoque de mínima intervención Mantener al niño con sus cuidadores Colocar al niño en posición de "rodillas al pecho"  para aumentar la resistencia vascular sistémica y reducir el cortocircuito derecha–izquierda Posiciones recomendadas: Supino con rodillas al pecho  (decúbito dorsal) Erguido con rodillas al pecho , sostenido por el cuidador Manejo posterior al episodio Investigaciones Realizar una vez resuelto el episodio , para evitar mayor angustia Evaluar según los factores desencadenantes Solicitar ECG  si se desea descartar arritmias Tratamiento Monitorear hasta asegurarse de que el episodio haya resuelto por completo Verificar que el niño no esté sedado  por uso de opiáceos Discutir con Cardiología  sobre necesidad de observación prolongada o ajustes terapéuticos Cuándo consultar con el equipo pediátrico local Cuando el niño presenta episodios cianóticos que requieren tratamiento médico Cuándo considerar traslado Si el niño requiere admisión a UCI pediátrica Si requiere evaluación urgente por Cardiología Para traslados o asesoramiento de emergencia, contactar al servicio regional de transporte pediátrico/neonatal Alta médica Se puede considerar el alta cuando: El niño ha retornado a su línea de base clínica No está sedado Se ha realizado consulta con el equipo de Cardiología Información para padres Consultar hoja informativa: "Crisis de Tetralogía de Fallot"

MANUAL DE PEDIATRÍA La meningitis puede presentarse con un LCR normal  en el examen microscópico. Si hay alta sospecha clínica  de meningitis o encefalitis, se debe iniciar tratamiento con antimicrobianos IV , incluso si el LCR inicial es normal , mientras se esperan los resultados de cultivos o PCR. En recién nacidos, tanto el recuento de leucocitos  como el nivel de proteínas  en el LCR son naturalmente más altos, y disminuyen durante las primeras dos semanas de vida. Valores normales de LCR Edad Neutrófilos (x10⁶/L) Linfocitos (x10⁶/L) Proteínas (g/L) Glucosa  (Relación LCR/sangre o ≥ mmol/L) Lactato (mmol/L) <1 mes 0* <22 <1.0 ≥0.6 o ≥2.0 mmol/L 0.9–2.5 >1 mes 0 ≤5 <0.4 ≥0.6 o ≥2.5 mmol/L 1.0–2.0 *Hasta un 5% de neonatos sin meningitis pueden tener neutrófilos en LCR. Interpretación de resultados anormales Condición Neutrófilos  (x10⁶/L) Linfocitos  (x10⁶/L) Proteínas  (g/L) Glucosa (LCR/sangre) Lactato  (mmol/L) Meningitis bacteriana 100–10,000† <100 >1.0† <0.4† >2.0 (≥4.0 muy sugestivo) Meningitis viral <100 10–1000† 0.4–1.0† Normal <2.0 Meningitis tuberculosa <100 50–1000† 1.0–5.0† <0.3† >2.0 Puede ser normal en fases tempranas. El Gram puede ser negativo hasta en el 60% de meningitis bacterianas , incluso sin antibióticos previos. La linfocitosis no descarta  meningitis bacteriana. Los neutrófilos pueden predominar en meningitis viral , especialmente en las primeras 24–48 h. Si el LCR es anormal, es más seguro tratar como meningitis bacteriana . Factores que pueden modificar la interpretación del LCR ▪ Antibióticos previos Si la punción se realiza dentro de las primeras 24 h  desde la administración de antibióticos, no suelen alterar  los resultados del recuento celular ni bioquímicos. Sin embargo, reducen la probabilidad de obtener cultivos positivos . Una meningitis parcialmente tratada puede mostrar un recuento menor de neutrófilos  en el LCR. ▪ Crisis convulsivas Las convulsiones no aumentan  el recuento celular en LCR. ▪ Punción traumática (LCR hemático) Lo más seguro es evaluar el número total de leucocitos  y no considerar los eritrocitos. Si hay leucocitos por encima del rango normal para la edad , iniciar tratamiento empírico. Algunas guías permiten corregir  los valores estimando: 1 leucocito por cada 500–700  eritrocitos Aumento de proteínas de 0.01 g/L por cada 1000 eritrocitos Si hay eritrocitos elevados inexplicables o persistentes considerar hemorragia subaracnoidea ▪ Retraso en el análisis de LCR Si el análisis se retrasa más de 4 horas , puede haber lisis celular → reducción de neutrófilos y linfocitos Estudios adicionales ▪ PCR en LCR Amplia disponibilidad para: Neisseria meningitidis , Streptococcus pneumoniae , HSV, enterovirus, parechovirus Algunos centros usan paneles ampliados tipo Biofire® , que incluyen múltiples bacterias, virus y hongos: E. coli , Haemophilus influenzae , Listeria monocytogenes , S. pneumoniae , HSV-1 , HSV-2 , VZV , CMV , HHV-6 , Cryptococcus , etc. Interpretar con cautela  y correlacionar con el recuento celular del LCR. NO retrasar tratamiento empírico  mientras se esperan los resultados de PCR. Indicaciones específicas: PCR meningocócica : útil en pacientes con sospecha clínica y antibióticos previos PCR para HSV : en sospecha de encefalitis. Puede ser negativa en las primeras 36–72 h repetir punción si la sospecha persiste PCR para enterovirus o parechovirus : en cuadros clínicos o bioquímicos sugestivos de meningitis viral ▪ Antígenos bacterianos Sensibilidad y especificidad bajas No deben influir en decisiones terapéuticas Derivación al equipo pediátrico Consultar con el equipo pediátrico local en: Sospecha de meningitis bacteriana o encefalitis Sospecha de encefalopatía no infecciosa Considerar traslado si: Inestabilidad hemodinámica o respiratoria Alteración del estado de conciencia, convulsiones o signos neurológicos focales Necesidad de atención más allá de la capacidad del hospital local Complicaciones o pobre respuesta al tratamiento

MANUAL DE PEDIATRÍA El crup es una inflamación de la vía aérea superior  que compromete principalmente la laringe y la tráquea , en la mayoría de los casos de origen viral , siendo el virus parainfluenza  el más común. Otros virus respiratorios también pueden causarlo, incluido el SARS-CoV-2  (COVID-19), por lo que se deben aplicar las medidas de control de infecciones correspondientes . Ocurre generalmente entre los 6 meses y los 6 años de edad Tiende a empeorar por la noche Evaluación Se recomienda una evaluación enfocada y sin agitar al niño : Evitar procedimientos molestos como oximetría o presión arterial si se anticipa que causarán estrés No es necesario  examinar la garganta en la mayoría de los casos Mantener al niño con su cuidador y usar su colaboración durante la evaluación Factores de riesgo para crup severo: Antecedente de crup severo Estrechamiento preexistente de la vía aérea superior Hipotonía de vía aérea (síndrome de Down, enfermedades neuromusculares) Edad menor a 6 meses (muy poco frecuente en <3 meses; considerar otros diagnósticos) Hallazgos clínicos Tos perruna o “de foca” Estridor (inspiratorio) Voz o llanto ronco Posible sibilancia diseminada Aumento del trabajo respiratorio Puede haber fiebre, pero sin signos de toxicidad Evaluación de la gravedad La intensidad del estridor NO refleja necesariamente la severidad del compromiso.  Un estridor suave en un niño con empeoramiento clínico puede indicar obstrucción inminente. Categoría Leve Moderado Grave Amenaza vital Coloración Normal Normal Pálido Cianosis o moteado Estado mental Alerta Agitado leve y esporádico Agitación creciente o somnolencia Confusión, postración, babeo Estridor Ausente o solo al llorar Intermitente en reposo Persistente o bifásico Bifásico o apenas audible Frecuencia resp. Normal Aumentada Muy elevada o baja Anormal, signos de fatiga respiratoria Uso de músculos accesorios Mínimo o ausente Tiraje subcostal/intercostal y tiraje traqueal Marcado, con respiración abdominal Tiraje esternal severo, esfuerzo disminuido Sat. de oxígeno Normal Normal Hipoxemia es signo tardío Obstrucción inminente Diagnósticos diferenciales Consultar guía de obstrucción aguda de vía aérea superior . Anafilaxia Cuerpo extraño inhalado Infección bacteriana (ej. traqueítis) Absceso retrofaríngeo Absceso periamigdalino (quinsy) Epiglotitis Quemaduras o trauma en vía aérea Manejo Estudios complementarios No indicados en presentaciones típicas.  El diagnóstico es clínico .Considerar estudios si hay sospecha de diagnóstico alternativo (ej. hemograma, PCR viral, imágenes). Tratamiento Minimizar estrés (evitar procedimientos innecesarios) Mantener al niño con sus cuidadores Ambiente tranquilo, con luz moderada No cambiar la posición del niño : adoptará la más cómoda para mantener abierta su vía aérea El oxígeno suplementario no suele ser necesario . Si se requiere, sospechar obstrucción severa o diagnóstico alternativo Medicación Leve Solo tos perruna, sin estridor no requiere esteroides Si hay estridor o factores de riesgo Dexametasona oral  0.15 mg/kg Prednisolona oral  1 mg/kg Moderado Esteroides orales: Dexametasona 0.15 mg/kg VO Prednisolona 1 mg/kg VO Si hay síntomas persistentes o que empeoran considerar adrenalina nebulizada Grave Evaluación por médico senior Manejo en sala de alta complejidad Adrenalina nebulizada + dexametasona 0.6 mg/kg  (máx. 12 mg) VO, IM o IV Amenaza vital Trasladar al área de reanimación Personal experimentado Adrenalina nebulizada  5 mL de 1:1000 Oxígeno al 100% a 15 L/min  con mascarilla de no reinhalación Preparar para intubación urgente   Usar tubo endotraqueal para crup si está disponible Dexametasona 0.6 mg/kg  IM o IV (máx. 12 mg) Alta hospitalaria Sin estridor en reposo Observación mínima de 3 horas después de adrenalina nebulizada Considerar observación más prolongada si el niño: Consultó durante la noche Tiene acceso limitado a servicios médicos Presentó estridor más de una vez en el mismo episodio Tiene factores de riesgo para crup severo Derivación a equipo pediátrico local si: Hay obstrucción de vía aérea severa Hay factores de riesgo o dudas diagnósticas Edad <6 meses No mejora con adrenalina nebulizada Considerar traslado si: No hay respuesta tras adrenalina nebulizada Se requieren dosis repetidas  de adrenalina El nivel de atención excede la capacidad del hospital Para derivaciones de emergencia a UCI pediátrica o neonatal, contactar al servicio regional de traslado . Alta segura si: Sin estridor en reposoY Observado por al menos 3 horas post-adrenalina Indicar a los cuidadores que deben buscar atención médica si el niño vuelve a presentar estridor en reposo  pese a haber recibido esteroides. Información para padres El crup es una infección viral  y generalmente se resuelve en pocos días Los antibióticos no son útiles Evitar antitusígenos  como codeína: pueden ser peligrosos En casos leves a moderados, la exposición a aire frío (<10 °C) puede mejorar los síntomas El aire humidificado  no ha demostrado eficacia Heliox  no ha mostrado mejores resultados que la adrenalina nebulizada

MANUAL DE PEDIATRÍA La mayoría de los paros en pediatría son causados por hipoxia, hipotensión y acidosis , no por COVID-19. Los niños suelen presentar formas menos graves  de COVID-19 que los adultos. Las arritmias más comunes son bradicardia severa  y asistolia . Fibrilación ventricular (FV)  ocurre como ritmo inicial en solo el 10%  de los casos. El paro traumático  es un caso especial con manejo distinto (no abordado en esta guía). Riesgo de generación de aerosoles Procedimientos que generan aerosoles (AGPs) y requieren EPP para precauciones por vía aérea : Ventilación con bolsa-válvula-mascarilla (BVM) o pieza en T Aspiración abierta (ej. sonda Yankauer) Intubación Inserción de mascarilla laríngea (LMA) Compresiones torácicas Roles en la reanimación durante COVID-19 Limitar el personal al mínimo indispensable . Priorizar profesionales más experimentados. Mantener distanciamiento físico cuando sea posible. Rol Ubicación / Precauciones Líder del equipo A distancia si es posible Médico y enfermero de vía aérea En sala, con EPP completo Médico y enfermero circulatorio En sala, con EPP completo Encargado de compresiones En sala, con EPP completo Operador de desfibrilador Idealmente fuera de la sala, con puerta cerrada Médico evaluador Entra solo si necesario, con EPP completo Cronometrador / escriba Fuera o con distanciamiento Reanimación en contexto COVID-19 El primer reanimador puede iniciar RCP con mascarilla quirúrgica , pero debe ceder funciones al personal con EPP de vía aérea tan pronto como sea posible. EPP mínimo y recomendado según actividad Procedimiento EPP mínimo Precauciones por vía aérea (ideal) Primer reanimador Mascarilla quirúrgica, protección ocular, guantes Mascarilla N95, escudo facial, bata, guantes Aplicación de oxígeno / abrir vía aérea ✔️ ✔️ Desfibrilación (sin manejo de vía aérea) ✔️ ✔️ Ventilación con bolsa-mascarilla (BVM) ✔️ (solo inicial) ✔️ (continuada) Aspiración orofaríngea (Yankauer) ❌ ✔️ Compresiones torácicas ✔️ (inicial) ✔️ (continuadas) Inserción de LMA ❌ ✔️ Intubación ❌ ✔️ (incluir escudo facial) Cuidados post-intubación ❌ ✔️ Si ocurre alguna brecha en el uso de EPP , el personal afectado debe retirarse y recolocarse EPP correctamente  antes de continuar. A – Vía aérea Evitar contacto directo con boca/nariz del paciente Optimizar posición de la cabeza Maniobras básicas (inclinación cabeza-mentón o tracción mandibular) Aspirar solo si se usa EPP para aerosoles B – Respiración Observar expansión torácica, auscultar Colocar mascarilla con O₂ a 10 L/min Iniciar ventilación con bolsa-autoinflable o pieza en T  al 100% O₂ + filtro viral Ventilación BVM (bolsa-válvula-mascarilla) Elegir bolsa adecuada: <2 años: bolsa de 500 mL 2 años: bolsa de 2 L Colocar filtro viral entre bolsa y mascarilla Usar canula orofaríngea  para facilitar la ventilación Usar técnica a 2 personas Succionar brevemente bajo visión directa si es necesario Intubación Preferir tubo endotraqueal con cuff  sobre LMA, y esta sobre BVM Si no hay experiencia en intubación insertar LMA Usar videolaringoscopio (ej. CMAC) para mayor distancia del operador Inflar el cuff y colocar filtro antes de ventilar Evitar desconexiones; si es necesario, clampiar el TET Si se necesita aspiración continua, usar sistema cerrado en línea Colocar sonda nasogástrica (o orogástrica si trauma facial)  para descomprimir Capnografía en onda (ETCO₂), si disponible: Detectar extubación accidental Confirmar retorno de circulación espontánea Evaluar eficacia ventilatoria C – Circulación Si no hay signos de vida, iniciar RCP Si hay signos, palpar pulso central  (braquial, femoral, carotídeo) Si no hay pulso , <60 lpm  en lactantes, o duda: continuar RCP Determinar si el ritmo es desfibrilable o no   Técnica de RCP Frecuencia: 100–120 compresiones por minuto Relación: 2 ventilaciones : 15 compresiones Si está intubado: EdadFrecuencia respiratoria recomendadaLactantes25 rpm1–8 años20 rpm8–12 años15 rpm>12 años10–20 rpm Comprimir 1/3 de la profundidad torácica Grupo Técnica recomendada RN Ambos pulgares Lactante Dos dedos Niño pequeño Talón de una mano Niño mayor Una mano sobre la otra NO interrumpir RCP , excepto para evaluación de ritmo o desfibrilación. Desfibrilación Instrucciones al operador: “ MANOS FUERA ” – colocar parches o descargar “ CONTINUAR RCP ” – inmediatamente después Recordar COACHED : C ontinuar RCP O xígeno fuera A lerta, todos despejados C argar desfibrilador H acer pausa E valuar ritmo D esfibrilar o descargar Cambiar personal de compresiones cada pocos minutos Vía de acceso Obtener acceso IV lo antes posible Considerar acceso intraóseo precoz Tratar causas reversibles (8 H y T) H Hipoxemia, hipovolemia, hipo/hipertermia, hipo/hiperpotasemia T Taponamiento, neumotórax a tensión, toxinas, trombosis Otros objetivos durante RCP Glucosa normal CO₂ normal Temperatura normal Paro por tóxicos  o ahogamiento en agua fría  puede requerir RCP prolongada Consultar Centro Nacional de Toxicología Medicamentos en paro pediátrico Medicamento Dosis Indicación Adrenalina 1:10,000 10 mcg/kg = 0.1 mL/kg IV/IM/IO Paro con o sin ritmo desfibrilable, bradicardia grave Amiodarona 5 mg/kg IV/IO FV o TV sin pulso resistente Otros medicamentos (atropina, bicarbonato, calcio) solo si están específicamente indicados.Usar calculadora de drogas pediátricas o guía institucional (ej. Monash Book). RCP con soporte extracorpóreo (ECPR) Disponible en centros especializados Consultar servicio de derivación regional pediátrica  de forma urgente Cuidados post-resucitación Reevaluar A-B-C-D Mantener vía aérea segura (no extubar precozmente) Título de oxígeno ajustado: evitar hiperoxia Ventilar para mantener CO₂ normal Radiografía de tórax para verificar tubo y descartar complicaciones Mantener TA normal según edad, con inotrópicos si necesario ECG de 12 derivaciones Monitorear arritmias; considerar antiarrítmicos Ecocardiograma para evaluar función miocárdica Control de Hb, pH, electrolitos y glucosa Mantener temperatura normal Buena sedación y analgesia Pruebas COVID-19 : hisopado nasofaríngeo y de vía aérea baja cuando el paciente esté estable Suspensión de RCP Decisión compleja, debe ser tomada por médicos experimentados Considerar contexto clínico y deseos de la familia Apoyo a la familia y equipo de salud Ofrecer presencia familiar , preferiblemente con un acompañante del hospital Durante COVID-19, la familia puede observar desde fuera El acompañante debe usar EPP si entra a la sala Ofrecer debriefing y apoyo psicológico  al equipo de salud tras la reanimación

MANUAL DE PEDIATRÍA La mayoría de los paros cardiorrespiratorios (PCR) en pediatría  son consecuencia de hipoxia, hipotensión y acidosis . Las arritmias más comunes son bradicardia severa y asistolia . La fibrilación ventricular (FV)  es el ritmo inicial solo en aproximadamente 10%  de los casos. El paro cardíaco traumático  requiere un abordaje distinto (no cubierto en esta guía). Organización del equipo durante la reanimación Cuando hay disponibilidad de personal, asignar roles desde el inicio optimiza la reanimación: Líder del equipo Médico y enfermero de vía aérea Médico y enfermero circulatorio Persona encargada de compresiones torácicas Operador del desfibrilador Médico evaluador Cronometrador/escriba (con cronómetro) Reanimación paso a paso Evaluar signos de vida o respuesta. Si están ausentes, iniciar RCP de inmediato. A – Vía Aérea (Airway) Observar, escuchar y sentir permeabilidad / ruidos añadidos Optimizar posición de la cabeza Maniobras básicas: inclinación cabeza-elevación mentón o tracción mandibular Aspirar secreciones, sangre o vómito B – Respiración (Breathing) Observar movimiento torácico y auscultar Iniciar ventilación con bolsa autoinflable o pieza en T con oxígeno al 100% Considerar cánula oro/nasofaríngea si hay obstrucción Técnica a 2 personas si hay fuga en el sello de la mascarilla Intubación si hay obstrucción persistente o en alguna etapa de la RCP Usar capnografía en onda (ETCO₂)  si está disponible para: Detectar extubación accidental Evaluar retorno de circulación espontánea Verificar eficacia ventilatoria C – Circulación (Circulation) Si no hay signos de vida, continuar RCP Si hay signos de vida, evaluar pulso central (braquial, femoral, carotídeo) Si no hay pulso , pulso lento (<60/min en lactantes)  o hay duda continuar RCP Determinar el ritmo cardíaco: desfibrilable o no desfibrilable (ver algoritmo de soporte vital avanzado) Técnica de Compresiones Torácicas Frecuencia: 100–120 compresiones por minuto Relación: 2 ventilaciones : 15 compresiones Si el paciente está intubado: compresiones continuas + ventilaciones a 10 por minuto Usar superficie rígida (colocar tabla bajo el paciente, no bajo el colchón) Sitio y profundidad: Esternón (mitad inferior), comprimir 1/3 del diámetro anteroposterior del tórax Técnica según edad: Grupo Técnica recomendada Recién nacidos Ambas manos rodean el tórax y se comprime con ambos pulgares Lactantes Dos dedos en el esternón Niños pequeños Talón de una mano Niños grandes Talón de una mano con la otra sobrepuesta NO interrumpir la RCP , excepto para chequear ritmo o desfibrilar. Desfibrilación Instrucciones para operador del desfibrilador: “ MANOS FUERA ” para colocar parches o aplicar descarga “ CONTINUAR RCP ” inmediatamente después Recordar el acrónimo COACHED  para chequeo de ritmo: C ontinuar RCP O xígeno fuera A lerta – todos despejados C argar desfibrilador H acer pausa E valuar ritmo D esfibrilar o descargar carga Cambiar al personal que realiza compresiones cada pocos minutos. Acceso vascular Obtener acceso IV lo antes posible Si es difícil, considerar acceso intraóseo precoz Tratamiento durante RCP Corregir causas tratables (HITTs): H Hipoxemia, hipovolemia, hipo/hipertermia, hipo/hiperpotasemia T Taponamiento cardíaco, neumotórax a tensión, toxinas/fármacos, trombosis Objetivos: Glucosa normal CO₂ normal Temperatura normal Paro por tóxicos contactar Centro Nacional de Toxicología (o su equivalente en su país) RCP prolongada puede ser necesaria en paro por ahogamiento en agua fría o tóxicos Medicación en paro pediátrico Fármaco Dosis Indicación Adrenalina 1:10.000 10 mcg/kg = 0.1 mL/kg IV/IM/IO Paro cardíaco (ritmo desfibrilable y no desfibrilable), bradicardia no vagal Amiodarona 5 mg/kg IV/IO FV o TV sin pulso refractarias Atropina, lidocaína, bicarbonato y calcio : solo en situaciones específicas. Consultar calculadora de fármacos pediátricos de emergencia  o guía local Reanimación Cardiopulmonar con Asistencia Extracorpórea (ECPR) Procedimiento disponible en centros de cuidados intensivos pediátricos especializados Consultar con el servicio de traslado pediátrico  si se considera elegible Cuidados post-RCP (tras retorno de circulación espontánea) Reevaluar A-B-C-D No extubar  si el paciente no está listo Título de O₂ según necesidad, evitar hiperoxia Ventilar para mantener CO₂ normal Realizar radiografía de tórax para: Confirmar posición del tubo Evaluar complicaciones (neumotórax, fracturas, aspiración) Mantener presión arterial normal para la edad (usar inotrópicos si es necesario) ECG de 12 derivaciones Monitorear arritmias y considerar antiarrítmicos Ecocardiograma para función miocárdica y descartar taponamiento Controlar Hb, gases, electrolitos y glucosa Mantener temperatura normal Buena sedación y analgesia Suspensión de RCP Decisión difícil que debe ser tomada por clínicos experimentados , considerando el contexto clínico y los deseos de la familia Apoyo a la familia y al equipo Ofrecer a la familia la opción de estar presente, con un acompañante asignado La mayoría de hospitales tienen protocolos de presencia familiar durante RCP Tras la reanimación, ofrecer contención y debriefing  a los miembros del equipo