MANUAL DE PEDIATRÍA Un derrame pleural  es una acumulación patológica de líquido entre las pleuras parietal y visceral.El derrame paraneumónico  es un tipo de derrame pleural que se asocia a una neumonía adyacente. Derrame paraneumónico simple:  es un trasudado no tabicado y estéril. Derrame paraneumónico complicado:  es un derrame tabicado o empiema, con alteraciones en el líquido pleural causadas por la invasión bacteriana del espacio pleural. Los agentes más comunes implicados en el desarrollo de un empiema son: Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Streptococcus del grupo A Evaluación Historia clínica Fiebre Especialmente si persiste después de 48 horas de tratamiento adecuado para la neumonía. Taquipnea Tos Aumento del trabajo respiratorio o dificultad respiratoria Dolor torácico pleurítico o dolor abdominal Examen físico Apariencia decaída o estado general comprometido Hipoxemia Taquipnea Tiraje intercostal, inmovilización del lado afectado, retracciones, quejido espiratorio, aleteo nasal Ruidos respiratorios bronquiales y crepitantes (por neumonía adyacente) Disminución localizada de los ruidos respiratorios y matidez a la percusión Evaluación de la gravedad La severidad se basa principalmente en el estado clínico del niño y no siempre se relaciona con el tamaño o aspecto del derrame. Signos de gravedad: Dificultad respiratoria severa Hipoxemia intensa o cianosis Taquicardia marcada Alteración del estado mental Diagnóstico diferencial La mayoría de los derrames pleurales en pediatría son secundarios a neumonía bacteriana. Otras causas menos frecuentes incluyen: Infecciones atípicas (tuberculosis, Mycoplasma ) Enfermedades oncológicas Cuerpo extraño Insuficiencia cardíaca congestiva Serositis de origen reumatológico Manejo Estudios complementarios Aunque no existen análisis de laboratorio específicos para el diagnóstico, se pueden considerar los siguientes: Laboratorio: Hemograma completo Urea, electrolitos y creatinina (considerar SIADH o SHUa atípico) PCR (útil para evaluar la respuesta al tratamiento) Hemocultivo Función hepática (especialmente albúmina) y estudios de coagulación en niños con compromiso severo (considerar síndrome de choque tóxico) Pruebas específicas: Detección viral (hisopado para COVID-19, influenza) PCR para neumococo (en sangre) Pruebas para Mycobacterium tuberculosis  (consultar con infectología pediátrica) Si se coloca un drenaje pleural, enviar líquido pleural para: Tinción de Gram, cultivo y sensibilidad PCR para neumococo Imágenes: Radiografía de tórax (proyección anteroposterior) Ecografía de tórax: permite distinguir entre derrame simple y complicado Tomografía computarizada (TC) de tórax: no es de uso rutinario. Considerar si no hay mejoría con el tratamiento o si se sospecha una causa diferente (neoplasia, cuerpo extraño) Tratamiento Un niño con un derrame simple pequeño, sin dificultad respiratoria y que tolere antibióticos orales, puede manejarse de forma ambulatoria (ver sección de Neumonía). Hospitalización  si requiere: Soporte respiratorio (hipoxemia, dificultad respiratoria moderada o severa) Hidratación intravenosa Antibióticos por vía IV Evaluación del grado de severidad del derrame Cuidados de apoyo: Suplementar oxígeno si es necesario Si se administran líquidos por sonda nasogástrica o vía IV como mantenimiento, limitar a 2/3 del requerimiento calculado para evitar sobrecarga de líquidos. Revisión clínica frecuente del estado de hidratación Analgesia adecuada Estimular la movilización Antibióticos: Las recomendaciones antimicrobianas pueden variar según los patrones de resistencia locales. Consultar las guías locales. Sugerencia: cefalosporina de tercera generación como tratamiento inicial Considerar cobertura para Staphylococcus aureus  (MSSA y MRSA) El tratamiento definitivo debe guiarse según los resultados de estudios y en consulta con especialistas locales Manejo del derrame paraneumónico sospechado Consultar con el equipo pediátrico local cuando: Cualquier niño con derrame pleural que requiera hospitalización Consultar con el equipo de neumología y/o cirugía cuando: Niño con: Derrame complicado Dificultad respiratoria severa Choque séptico (puede requerirse drenaje para control del foco) Fiebre persistente o dificultad respiratoria después de 48 horas de antibióticos IV Considerar traslado cuando: Niño con: Derrame complicado que probablemente requiera intervención quirúrgica Comorbilidades (cardiopatías, enfermedades respiratorias crónicas, inmunodeficiencia o inmunosupresión) Necesidad de soporte respiratorio avanzado Requiere un nivel de atención que excede las capacidades del hospital local Para orientación urgente o traslados a unidades de cuidados intensivos pediátricos o neonatales, consultar con los servicios de transporte especializados . Considerar alta médica cuando el niño: Tolera antibióticos orales Está afebril No necesita oxígeno suplementario Tolera una ingesta oral adecuada

MANUAL DE PEDIATRÍA Los electrolitos  en los líquidos corporales son sustancias ionizadas (o ionizables) disueltas en el plasma , el líquido intersticial  y el líquido intracelular . La ingesta de agua y electrolitos , junto con los mecanismos homeostáticos , mantienen estos componentes dentro de los rangos necesarios para los procesos biológicos normales. En condiciones normales, los requerimientos de mantenimiento de electrolitos se cubren mediante la dieta , y su regulación está a cargo, principalmente, de los riñones . Cualquier enfermedad aguda, cirugía o trastorno que altere el volumen o la distribución de líquidos corporales  puede provocar desequilibrios electrolíticos, especialmente en los niveles de sodio plasmático  (por ejemplo: deshidratación , sepsis , síndrome de realimentación , disfunción renal , pérdidas gastrointestinales , SIADH ). Asimismo, diversos medicamentos  pueden alterar el equilibrio de electrolitos interfiriendo en su eliminación, distribución o regulación. Evaluación Abordaje ante una alteración electrolítica ¿Es un resultado crítico? Depende de: Gravedad  del trastorno (leve a severo) Presencia de síntomas  o signos clínicos , como alteraciones en el ECG ¿La medición es precisa? Repetir el examen si el valor no concuerda con el contexto clínico (por ejemplo, hemólisis en la muestra puede elevar falsamente el potasio) ¿Cuál es la causa? Exceso o déficit de aporte:  líquidos o electrolitos Redistribución interna:  por ejemplo, en nefrosis o cirrosis Pérdidas anormales:  gastrointestinales, renales, etc. Enfermedades o fármacos:  diuréticos, laxantes, enfermedades endocrinas, tubulopatías ¿Es un trastorno agudo o crónico? Esto determina la rapidez con la que debe corregirse ¿Qué fuente de líquidos y electrolitos está recibiendo el niño? Fuentes de electrolitos en niños hospitalizados Vía oral / enteral Vía parenteral Dieta oral (alimentos) Líquidos intravenosos de mantenimiento Leche materna o fórmula Medicación en solución IV Fórmula enteral Reposición de pérdidas Soluciones de rehidratación oral Fluidos de reanimación Suplementos electrolíticos enterales Nutrición parenteral total (NPT) Medicamentos Infusiones IV de electrolitos Bebidas deportivas comerciales Medicamentos IV: penicilinas, cefalosporinas, vancomicina Algunos hemoderivados (por ej., albúmina) Consideraciones para el plan de corrección ¿Cuál es el rango normal  del electrolito alterado? ¿ Cuánto  corregir? ¿ En qué período de tiempo ? ¿Por qué vía ? ¿Cuál es el riesgo de sobrecorrección ? ¿Se requiere monitoreo adicional  antes o durante la corrección? ¿Qué alteración corregir primero si hay múltiples? Priorizar la más crítica  (ej.: potasio, calcio ionizado) A veces corregir un electrolito mejora otro  (ej.: corregir hipomagnesemia puede mejorar hipopotasemia) Algunos suplementos minerales contienen sodio o potasio (ej.: preparaciones de fosfato) Manejo Estudios complementarios Monitoreo de electrolitos séricos: Se deben solicitar antes de iniciar fluidos IV , salvo en cirugías electivas o líquidos de corta duración en niños sanos Repetir cada 24 horas  si: El niño recibe >50% de mantenimiento por vía IV Tiene riesgo de alteración hidroelectrolítica Controlar con mayor frecuencia si el niño: Está clínicamente comprometido Presenta o se sospecha alteración electrolítica Está recibiendo medicamentos con potencial de alterar electrolitos Está en tratamiento activo para corregir electrolitos Principios generales del tratamiento Corregir por vía oral o enteral  cuando sea posible Evaluar si se puede ajustar la fuente actual  de electrolitos para corregir el trastorno, o si es necesario añadir suplementos Consultar las guías específicas para cada tipo de alteración: Cuándo consultar con el equipo pediátrico local Si no estás seguro sobre cómo manejar la alteración Si la alteración es severa Si el niño no responde  al tratamiento inicial Cuándo consultar con nutrición clínica o gastroenterología Si el paciente está con nutrición parenteral  y presenta alteración electrolítica

MANUAL DE PEDIATRÍA Las luxaciones de codo  en pediatría suelen referirse a las luxaciones ulnohumerales . Otros tipos como la luxación radiocapitelar  (parte de las lesiones de Monteggia) o la subluxación del ligamento anular  ( codo de niñera ) se abordan en otras secciones. En niños, la luxación de codo ocurre casi siempre por una caída con la mano extendida y el codo en extensión. Las luxaciones pueden clasificarse como: Simples:  sin fracturas asociadas Complejas:  con fracturas asociadas Es fundamental detectar a tiempo las fracturas asociadas para evitar consecuencias negativas a largo plazo. La mayoría de las luxaciones simples pueden reducirse en Urgencias bajo sedación . Tras la reducción, mantener el codo en flexión activa el tríceps, ayudando a mantener la articulación reducida. Con una rehabilitación adecuada, las luxaciones simples tienen buen pronóstico . Se debe iniciar movilización antes de las 2 semanas  y derivar al consultorio de ortopedia en un plazo de 1–2 semanas. Las luxaciones complejas requieren estudios de imagen avanzados (TAC y/o RMN) . Cuidado con los puntos radiográficos aparentemente inofensivos (“ lesiones TRASH ”: The Radiographic Appearance Seems Harmless ), ya que pueden corresponder a lesiones óseas o ligamentarias graves. 2. ¿Cómo se clasifican las luxaciones de codo? Tipo Características Simple Sin fracturas asociadas Compleja Con fracturas asociadas, como: - Epicóndilo medial:  fractura más frecuente; riesgo de atrapamiento en la articulación y neuropatía del nervio cubital - Lesiones por rotación posterolateral en valgo:  fractura en “cizallamiento” de cabeza radial o del capítulo, lesión del ligamento colateral medial (+/- lateral) - Lesiones por rotación posteromedial en varo:  fractura de apófisis coronoides, lesión del ligamento colateral lateral (+/- medial) 3. ¿Con qué frecuencia ocurren? Las luxaciones de codo son frecuentes en pediatría Muchas fracturas del epicóndilo medial en niños en realidad representan luxaciones que se redujeron espontáneamente. 4. ¿Cómo se presentan clínicamente? Historia clínica Caída sobre la mano extendida con codo en extensión Más frecuente en niñas que en niños A veces la luxación ocurre y se reduce antes de llegar a urgencias es fundamental buscar lesiones asociadas Examen físico Deformidad visible del codo Incapacidad para mover el codo Posible compromiso neurológico 5. ¿Qué estudios radiológicos se deben solicitar? Radiografías AP y lateral  en todos los casos, antes y después  de la reducción. Si hay sospecha de fractura o se observa una imagen “sutil” en la Rx (posible lesión TRASH), solicitar TAC o RMN 6. ¿Cómo se ven en la radiografía? Luxación evidente:  discontinuidad en la articulación ulnohumeral Fractura del epicóndilo medial:  puede estar desplazado o atrapado dentro de la articulación Esto ocurre cuando la fuerza del valgo arranca el epicóndilo, que queda enganchado dentro del espacio articular Luxación parcialmente reducida:  puede haber subluxación residual o cuerpos sueltos que generan inestabilidad 7. ¿Cuándo está indicada la reducción (cerrada o quirúrgica)? Todas las luxaciones de codo deben ser reducidas de inmediato  en urgencias, aunque la reducción no sea completa Las luxaciones complejas con fragmentos óseos pueden requerir finalización quirúrgica en quirófano 8. ¿Cuándo debo derivar a Ortopedia de forma urgente? Derivar de inmediato si hay: Luxaciones con fracturas asociadas  (epicóndilo medial, olécranon, capítulo) Compromiso neurológico Luxación irreductible  o solo parcialmente reducible Luxaciones que pueden reducirse en Urgencias deben seguirse en consultorio de fracturas ortopédicas en 1–2 semanas 9. ¿Cuál es el manejo habitual en Urgencias? Manejo Detalles Reducción cerrada bajo sedación Tracción y contratracción, seguida de flexión del codo. Inmovilizar en 90° con férula posterior y cabestrillo. Imágenes pre y post reducción Radiografías AP y lateral TAC o RMN Si hay sospecha de fractura asociada o lesión ligamentosa 10. ¿Qué seguimiento se necesita? Todas las luxaciones de codo requieren seguimiento ortopédico temprano (1–2 semanas): Luxaciones simples: Verificar reducción concéntrica Iniciar movilización antes de las 2 semanas   la inmovilización prolongada genera rigidez a largo plazo Luxaciones complejas: Asegurar detección y seguimiento de fracturas asociadas 11. ¿Qué indicaciones dar a los padres? Las luxaciones simples tienen generalmente buen pronóstico Vigilar signos de compromiso neurológico  tras el alta A menos que Ortopedia indique lo contrario, comenzar movilización suave y supervisada a las 2 semanas  para evitar rigidez 12. ¿Cuáles son las complicaciones potenciales? Complicación Descripción Fracturas no diagnosticadas o lesiones TRASH Pueden generar consolidación incorrecta, seudoartrosis y rigidez permanente Lesión neurológica aguda Rara, pero posible en el contexto de luxación Inestabilidad persistente Si no se trata correctamente una lesión ligamentosa u ósea

MANUAL DE PEDIATRÍA El eccema  (dermatitis atópica) es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel, caracterizada por piel seca y prurito intenso .Afecta aproximadamente al 30% de los niños , y suele comenzar antes del año de vida . Algunos niños desarrollan eccema persistente de por vida. La distribución , severidad  e irritación  pueden empeorar de forma aguda , fenómeno conocido como brote de eccema . Educar a los cuidadores sobre el eccema y su manejo adecuado es clave para reducir la frecuencia y gravedad de estos brotes. Los brotes son frecuentemente causados por falta de educación  sobre el manejo del eccema, así como por infecciones cutáneas , exposición a irritantes  y calor . Evaluación Historia clínica Inicio, patrón y severidad del eccema En menores de 18 meses: afecta comúnmente las mejillas, cuero cabelludo y superficies extensoras En niños mayores: afecta zonas flexurales (fosas antecubitales, poplíteas, cuello, tobillos anteriores, zona periorbital) Síntomas asociados: insomnio, prurito, irritabilidad, mala alimentación, fallo de medro Identificación de desencadenantes Tratamientos actuales y previos: frecuencia, cantidad de crema usada, dieta, tratamientos alternativos Infecciones cutáneas previas: Staphylococcus aureus, varicela zóster, herpes simple Historia personal o familiar de atopia Impacto del eccema en calidad de vida familiar y del niño: días de escuela/trabajo perdidos, ingresos hospitalarios Crecimiento deficiente, diarrea persistente, infecciones recurrentes (considerar inmunodeficiencias o deficiencias de micronutrientes) Aparición de prurito en varios miembros de la familia (considerar sarna) Examen físico El tipo y frecuencia del tratamiento dependerán de la severidad del eccema y de la presencia o ausencia de infección. Severidad del eccema Clasificación Características Claro Piel normal, sin evidencia de eccema activo Leve Áreas de piel seca, picor ocasional (con o sin enrojecimiento leve) Moderado Piel seca, picor frecuente, enrojecimiento (con o sin excoriación o engrosamiento localizado) Severo Piel seca generalizada, picor constante, enrojecimiento (con o sin excoriación, engrosamiento extenso, sangrado, supuración, grietas o alteraciones en la pigmentación) Se pueden utilizar herramientas objetivas como el Índice de Severidad y Área de Eccema (EASI)  y el Índice de Calidad de Vida en Dermatología Infantil (CDLQI) . Eccema infectado Signos cutáneos:  aumento del prurito, lesiones costrosas, vesiculares, pustulosas, satelitales, erosivas, dolorosas o exudativas. Signos sistémicos:  fiebre, malestar general. Tipos de infección en el eccema Tipo Características Infección bacteriana Costras amarillentas pruriginosas, exudado, pústulas, foliculitis Eccema herpético Vesículas dolorosas agrupadas, erosiones "en sacabocados" Eccema coxsackium Exantema vesiculobuloso con coloración marronácea y lesiones satélites Eccema discoide (numular) Placas inflamadas pruriginosas con forma de moneda y múltiples pápulas eritematosas. Más común en varones y personas con piel oscura. Suele ser persistente y resistente al tratamiento Diagnósticos diferenciales: psoriasis, tiña corporal, impétigo. Se pueden solicitar cultivos bacterianos o micológicos si hay duda diagnóstica. Manejo Estudios diagnósticos Generalmente no se requieren pruebas . Si se sospecha una infección recurrente o grave, o un brote que no responde al tratamiento, se pueden tomar hisopados bacterianos o virales  de las lesiones para guiar el tratamiento. Tratamiento No existe cura para el eccema, pero puede controlarse eficazmente con una adecuada rutina diaria de cuidado de la piel y tratamiento de los brotes. Plan de manejo en casa Todos los niños deben contar con un plan domiciliario de tratamiento y con una demostración de aplicación de tratamientos tópicos . Manejo diario óptimo de la piel Hidratación Aplicar cremas hidratantes sin perfume  de forma generosa, de pies a cabeza, dos veces al día  y después del baño. Reaplicar tras el lavado de manos o limpieza del rostro. Usar cremas espesas  con alto contenido de aceite y bajo contenido de agua . Evitar productos con fragancia, alcohol, sulfato de sodio, derivados vegetales o animales . Usar espátula o cuchara para extraer la crema y evitar contaminación del envase. Baño Bañar a diario (si el acceso al agua lo permite) con agua tibia (<31 °C) . Se puede añadir aceite de baño (advertir sobre riesgo de resbalones). Evitar jabón y champú; usar limpiadores sin jabón. No compartir toallas. Evitar productos con MI, MCI, o toallitas con cloruro de benzalconio. Consideraciones generales Alergias alimentarias:  No suele requerirse pruebas ni dietas restrictivas sin evaluación especializada. Antihistamínicos:  No alivian el prurito del eccema, pero pueden considerarse si hay urticaria o rinitis alérgica asociada. Razones comunes de falla del tratamiento: Mala educación sobre uso correcto de cremas Aplicación insuficiente No tratar infecciones cutáneas a tiempo Uso tardío de corticoides tópicos Factores desencadenantes a evitar Sobrecalentamiento Piel seca Irritantes Infección/Inflamación Evitar ambientes calurosos Aplicar crema tras baño No usar toallitas con alcohol Revisar signos de infección Usar ropa ligera (algodón) Evitar aire seco Evitar tejidos ásperos o etiquetas Mantener uñas cortas No usar bolsas de agua caliente Aplicar crema tras nadar Evitar baberos mojados y chupetes Lavar manos antes de aplicar cremas Manejo del brote de eccema Corticoides tópicos Usar una o dos veces al día  hasta que la piel esté completamente clara. Aplicar generosamente y luego la crema hidratante. No es necesario limitar su uso si se siguen las pautas. Método de “unidad de yema del dedo” (Fingertip Unit): Edad del paciente Cara/cuello Brazo/Mano Pierna/Pie Tórax/Abdomen Espalda/Glúteos 3–12 meses 1 1 1½ 1 1½ 1–3 años 1½ 1½ 2 2 3 3–6 años 1½ 2 3 3 3½ 6–10 años 2 2½ 4½ 3½ 5 >10 años 2½ 4 8 8 7 Hidratantes Continuar al menos 2 veces por día Aplicar sobre la piel húmeda  y encima del corticoide si se usan ambos Vendajes húmedos Usar de 1 a 4 veces al día durante al menos 3 días Ayudan a restaurar hidratación, proteger de infecciones y reducir prurito Enseñar a los padres cómo aplicarlos correctamente Compresas frías pueden usarse en cara para aliviar picor En algunos lugares, servicios domiciliarios pueden apoyar este tratamiento Baños con lejía Usar diariamente durante los brotes Mojar cara/cabeza, pero no sumergir No enjuagar después del baño Infecciones cutáneas asociadas Tipo de infección Manejo Bacteriana S. aureus y S. pyogenes son comunes. Considerar MRSA. Retirar costras, aplicar crema después. Antibióticos tópicos u orales; casos graves requieren ingreso IV. Viral Herpes, coxsackie, molluscum, varicela. Tratar con antivirales si es herpético (urgente si afecta zona ocular). Infecciones virales pueden coexistir con bacterianas. Infecciones recurrentes Considerar erradicación de S. aureus  en el paciente y familia Uso de antisépticos: baños con lejía, limpiadores con triclosán o clorhexidina Cuándo consultar con especialistas Equipo Indicaciones Pediatría local Eccema herpético o infecciones severas. Falta de respuesta tras 2 semanas de tratamiento correcto. Dificultades del cuidador. Eccema severo en <12 meses. Fallo de medro. Sospecha de inmunodeficiencia o alergia sistémica. Dermatología local Eccema crónico no controlado pese a tratamiento óptimo. Consideración de terapias sistémicas. Recursos adicionales Planes de acción de eccema – ASCIA EASI – Índice de severidad Galería fotográfica de eccema en diversos tonos de piel – Skin Deep Información para familias – RCH: Eccema Baños con lejía Guía para reconocer brotes Cuestionario de identificación de desencadenantes Guía AMH sobre unidades de yema del dedo Medicación – Información práctica Tipo Ejemplo Dosis Corticoides tópicos (zonas sensibles) Hidrocortisona 1% 2 veces/día hasta mejoría Methylprednisolona aceponato 0.1% 1 vez/día. Máximo 3–5 días en cara, 7–14 días en ingle Corticoides para cuerpo Mometasona furoato 0.1% 1 vez/día hasta resolución Inhibidores de calcineurina Pimecrolimus 1% (cara/ingle) 2 veces/día. Máximo 6 semanas (3 semanas si <2 años) Las presentaciones en ungüento  son preferibles por su efecto emoliente. Las lociones  se reservan para zonas con vello (cuero cabelludo).

MANUAL DE PEDIATRÍA Un/a niño/a que cumpla con la definición de caso sospechoso de infección por el virus del Ébola puede tener y de hecho es bastante probable otra causa de enfermedad que requiera tratamiento urgente. Hasta que pueda descartarse la infección por Ébola (mediante PCR negativa a las 72 horas del inicio de los síntomas), los análisis de laboratorio disponibles estarán limitados a los que puedan realizarse mediante un analizador iSTAT: gasometría, electrolitos, coagulación y hemoglobina . Podría realizarse un test rápido de malaria, pero dado que muchos niños en África presentan parasitemia asintomática , un resultado positivo no garantiza  que la malaria sea la causa de la fiebre, ni descarta una posible coinfección con Ébola . No será posible realizar pruebas rutinarias  como recuento de leucocitos, hemocultivos, pruebas hepáticas o análisis de LCR. Por lo tanto, además del manejo de soporte, la estrategia es iniciar tratamiento empírico para otras enfermedades infecciosas basado principalmente en las características clínicas , como se detalla a continuación: Tratamiento empírico para todos los pacientes Enfermedad Tratamiento Sepsis / Meningitis Flucloxacilina 50 mg/kg (máx. 2 g) IV cada 4 h y Ceftriaxona 100 mg/kg (máx. 2 g) IV cada 24 h Malaria Según la guía local de tratamiento de malaria Tratamientos empíricos adicionales según características clínicas Condición Tratamiento Encefalitis por HSV Aciclovir :  - 20 mg/kg IV cada 8 h (< 3 meses)  - 500 mg/m² IV cada 8 h (3 meses a 12 años)  - 10 mg/kg IV cada 8 h (> 12 años) Influenza (gripe) Oseltamivir :  Ver guía: Antiviral_drug_doses_in_children_with_influenza Enfermedad de Kawasaki Inmunoglobulina IV  2 g/kg en infusión durante 10 h y Aspirina  3–5 mg/kg cada 24 h Síndrome de shock tóxico Antibióticos como los indicados para sepsis/meningitis y Clindamicina :  - 10 mg/kg IV cada 8 h (máx. 600 mg)  - ó 5–7.5 mg/kg VO cada 6–8 h (máx. 450 mg) y Inmunoglobulina IV  2 g/kg en infusión durante 10 h

MANUAL DE PEDIATRÍA La Anorexia Nerviosa presenta la tasa de mortalidad más alta entre los trastornos psiquiátricos. La intervención temprana es fundamental para lograr una recuperación exitosa. Es importante reconocer los signos de alarma y derivar oportunamente al servicio adecuado. Historia clínica ¿Se trata de un diagnóstico reciente o de un/a niño/a o adolescente con un TCA ya establecido? Perfil de peso: peso actual, peso previo a la enfermedad, porcentaje de pérdida de peso, periodo en que ocurrió la pérdida (una pérdida del 10–15% o más en 3–6 meses es clínicamente significativa). Inicio de la menstruación y antecedentes menstruales recientes. Riesgo de suicidio o autolesiones. Puede incluirse una evaluación psicosocial más amplia utilizando el modelo HEADSSS Si es la primera consulta y el diagnóstico es incierto, considerar las siguientes preguntas: ¿Preocupación por el peso? ¿Alteraciones en la imagen corporal y temor a ganar peso? ¿Hábitos alimentarios? ¿Conductas asociadas a la alimentación? (Ej.: comer muy lentamente, hacerlo en soledad, rituales específicos durante las comidas) ¿Medidas para el control del peso? (Ej.: ejercicio excesivo, uso de laxantes, vómitos provocados) ¿Episodios de atracones? En pacientes menores de 12 años, se debe discutir el caso con un médico de mayor jerarquía. Examen físico Frecuencia cardíaca y presión arterial en posición supina y al incorporarse (ortostática) Temperatura corporal Peso, estatura e índice de masa corporal (IMC) Manejo Estudios complementarios Electrocardiograma de 12 derivaciones Análisis de sangre (para todos los pacientes):  Hemograma completo, electrolitos (Na, K, Cl), calcio, magnesio, fósforo, pruebas de función hepática, gasometría venosa, glucemia. Análisis adicionales en caso de nuevo diagnóstico:  Velocidad de sedimentación globular (VSG), función tiroidea, pesquisa de enfermedad celíaca. Considerar evaluación nutricional  (si no se realizó en los últimos 3 meses): estudios de hierro, vitamina B12, folato eritrocitario, vitamina D y zinc. Considerar hospitalización médica en los siguientes casos: Trastornos significativos de electrolitos (por ejemplo, potasio <3.0 mmol/L) Frecuencia cardíaca en reposo ≤ 50 lpm Aumento ortostático de la frecuencia cardíaca ≥ 30 lpm Presión arterial sistólica en reposo ≤ 80 mmHg Disminución ortostática de la presión sistólica ≥ 20 mmHg Hipotermia <35.5°C Deshidratación Arritmias o intervalo QTc prolongado >0.45s Peso <75% del peso corporal esperado o pérdida rápida de peso (>10–15% en 3–6 meses) Conductas compensatorias descontroladas (ej.: ayuno prolongado, incapacidad para alimentarse en casa, purgas o ejercicio excesivo no controlados) En situaciones excepcionales, cuando el manejo ambulatorio no sea efectivo Alimentación La alimentación no debe iniciarse hasta que se hayan revisado los resultados de laboratorio y el equipo médico encargado de la admisión haya evaluado al paciente. El plan de alimentación acordado debe iniciarse lo antes posible, idealmente desde el servicio de urgencias. Existe riesgo de síndrome de realimentación , que implica cambios peligrosos en líquidos y electrolitos al reiniciar la alimentación en pacientes con desnutrición. El principal marcador bioquímico de este síndrome es la hipofosfatemia . Monitoreo cardíaco Debe considerarse en conjunto con el médico a cargo de la admisión en casos de: Alteraciones electrolíticas severas (ej.: potasio <2.5 mmol/L) Frecuencia cardíaca <45 lpm Frecuencia cardíaca <40 lpm durante el sueño Evaluación psiquiátrica Si el/la paciente está clínicamente estable pero hay preocupación por su salud mental (ej.: riesgo suicida, trastorno psiquiátrico asociado o conductas compensatorias descontroladas), debe consultarse con el equipo local de salud mental. Considerar consulta con el equipo local de pediatría o adolescencia cuando: El/la paciente está médicamente inestable (ver criterios anteriores) o requiere hospitalización. Para coordinar seguimiento adecuado tras el alta desde urgencias. Considerar consulta secundaria con hospitales especializados (RCH o MMC) en los siguientes casos: Manejo de niños/as y adolescentes con TCA, especialmente si requieren realimentación o presentan inestabilidad médica o psiquiátrica. Considerar traslado cuando: El/la paciente está médicamente inestable y requiere un nivel de atención superior al que puede brindar el equipo o centro local. Considerar el alta médica cuando: El/la paciente se encuentra médicamente estable Evaluación de salud mental completada Se ha organizado el seguimiento médico y/o psiquiátrico correspondiente

MANUAL DE PEDIATRÍA El ahogamiento es el proceso en el cual una persona experimenta dificultad respiratoria debido a la inmersión o sumersión en un líquido . Términos como “casi ahogamiento” , “ahogamiento secundario”  o “ahogamiento en seco”  ya no se utilizan, ya que no modifican el enfoque clínico  ni el tratamiento. Evaluación Historia clínica Línea de tiempo del evento: Tiempo que estuvo sumergido Tiempo transcurrido hasta iniciar maniobras de reanimación y tipo de soporte vital básico aplicado Tiempo hasta que se logró el primer esfuerzo respiratorio Detalles de los tratamientos realizados Circunstancias del incidente (considerar lo siguiente): Inconsistencias en la historia Narrativa incompatible con la edad del niño En niños que saben nadar, considerar causas médicas que podrían haber provocado el ahogamiento, como: Convulsiones Hipoglucemia Arritmias, incluyendo Síndrome de QT largo Intoxicaciones Examen físico Signos de lesión cerebral hipóxica Evidencia de compromiso respiratorio Traumatismos, en especial craneoencefálicos o de columna cervical Manejo Estudios complementarios Niños asintomáticos y en estado de alerta no requieren estudios adicionales. Las investigaciones deben guiarse por la historia clínica y la evaluación física. La radiografía de tórax no predice el pronóstico clínico. Si el niño presenta alteración del estado mental sin hipoxia significativa , considerar causas alternativas como: Hipotermia Traumatismo craneoencefálico Enfermedad médica previa Hipoglucemia Un ECG  puede ser útil para descartar arritmias o Síndrome de QT largo. Tratamiento Los principios clave son: Mantener una oxigenación adecuada Prevenir la aspiración Estabilizar la temperatura corporal El vómito es frecuente  en víctimas de ahogamiento, y la aspiración de contenido gástrico es una complicación común. Si el niño respira espontáneamente , colocarlo en posición lateral de recuperación . No se recomiendan antibióticos de forma preventiva , a menos que haya signos de infección o el agua esté visiblemente contaminada. Consultar las guías antimicrobianas locales. Hipotermia La hipotermia  es una complicación habitual del ahogamiento. Medidas iniciales: Retirar la ropa mojada y secar al niño Evitar la exposición prolongada al frío Si la temperatura central es <34°C (y no hay lesión cerebral significativa), iniciar calentamiento activo: Líquidos intravenosos tibios Oxígeno humidificado caliente Mantas térmicas de aire forzado Nota:  En niños con lesión cerebral hipóxica , existe cierta evidencia sobre el uso de hipotermia terapéutica , pero se debe discutir con un intensivista pediátrico. Cuándo consultar al equipo pediátrico Aumento del esfuerzo respiratorio Saturación de oxígeno (SpO₂) <95% Auscultación pulmonar anormal Sospecha de causa médica subyacente al ahogamiento Considerar traslado a otro centro cuando Alteración persistente del estado de conciencia Compromiso respiratorio que requiere ventilación asistida Hipoxia persistente Para traslado a cuidados intensivos o emergencias, consultar los servicios de derivación pediátrica. Considerar alta médica cuando El niño ha sido observado durante al menos 8 horas desde el incidente Permanece asintomático Examen respiratorio normal Saturación de oxígeno ≥95% Se ha brindado educación sobre seguridad en el agua No hay preocupaciones sociales o de seguridad en el hogar Se realizó derivación a trabajo social , si corresponde I nformación para padres Seguridad en el agua: Ver folleto educativo correspondiente Notas adicionales Factores de mal pronóstico Tiempo de sumersión >5 minutos Tiempo hasta el inicio del soporte vital >10 minutos Llegada al hospital con maniobras de RCP en curso Escala de Coma de Glasgow (GCS) <5 Temperatura rectal <30°C pH arterial <7.1 al ingreso

MANUAL DE PEDIATRÍA Lactantes y niños pequeños Se benefician del acompañamiento y sujeción cómoda Pueden estar sentados en el regazo del padre o madre , mirando hacia la persona que realiza el hisopado En esta edad, demostrar el procedimiento en los padres no suele ser útil Preescolares Puede ser útil mostrar el procedimiento  con un juguete  o en un adulto, para que se familiaricen con el material y el proceso Incluir lenguaje sencillo y tranquilizador adaptado a su edad Niños de cinco años en adelante Puede ayudar ver un video  de otro niño realizando el hisopado (modelado por pares) Usar un calendario visual o secuencia de pasos ilustrada Este recurso prepara al niño mostrándole visualmente lo que va a ocurrir paso a paso Es útil tanto para la mayoría de los niños como para aquellos con trastornos del neurodesarrollo Idealmente, combinar con un lenguaje adecuado a su edad y una posición corporal cómoda El cronograma debe estar a la vista del niño  durante la toma de muestra Se puede invitar al niño y al adulto a contar hasta 10  mientras se realiza el hisopado Técnicas específicas de distracción narrativa Especialmente útiles para niños que requieren hisopados frecuentes y presentan ansiedad anticipatoria Se busca estimular la imaginación del niño  para distraerlo y darle una sensación de control Se les propone “apagar” la boca o las fosas nasales  cuando se realiza el hisopado y “volverlas a encender” una vez finalizado Antes de comenzar, se puede hablar con el niño sobre elementos familiares como el interruptor de la luz  en su habitación o el control remoto  del televisor, explicando que cuando algo está “apagado” está “dormido y no siente nada” Los niños suelen imaginar que tienen “botones” o “interruptores”  en su cuerpo, en su mente o en sus juguetes, lo cual puede formar parte del juego de distracción

MANUAL DE PEDIATRÍA Criterios diagnósticos bioquímicos Para diagnosticar una CAD, deben cumplirse los tres  criterios siguientes: Glucemia en suero >11 mmol/L pH venoso <7.3 o bicarbonato <18 mmol/L Cetonemia ≥3 mmol/L o cetonuria ≥2+ en tira reactiva Diagnósticos diferenciales importantes Hiperglucemia sin acidosis Niños con hiperglucemia (glucemia >11 mmol/L) con o sin cetosis pero sin acidosis  pueden manejarse con insulina subcutánea. Ver sección: Diabetes Mellitus: presentación inicial . Estado hiperosmolar hiperglucémico (HHS) Sospechar en niños con glucemia >33.3 mmol/L, alteración del estado de conciencia, pero sin acidosis: Parámetro Criterio BGL >33.3 mmol/L pH >7.25 Bicarbonato >15 mmol/L Cetonemia Ausente o leve (<3 mmol/L) Cetonuria <2+ Osmolalidad sérica >320 mOsm/kg El HHS es más frecuente en adolescentes con diabetes tipo 2. Requiere manejo precoz por endocrinólogo pediátrico o intensivista antes  de iniciar insulina. Cetoacidosis euglucémica Síndrome clínico que puede aparecer tanto en DM tipo 1 como tipo 2: BGL <14 mmol/L Acidosis metabólica (pH <7.3, HCO3 <18 mmol/L) Cetonemia ≥3 mmol/L Posibles causas: ayuno prolongado, dieta cetogénica o uso de inhibidores de SGLT2 (off-label). Requiere consulta temprana con especialista. Factores desencadenantes comunes Omisión o reducción significativa de insulina en pacientes con DM conocida Falla en bomba de insulina Presentación inicial de DM1 Enfermedad intercurrente Evaluación inicial Historia y examen físico orientados a: Grado de severidad Nivel de conciencia Identificación de desencadenante Detección de complicaciones (ej. edema cerebral) Evaluación de la deshidratación Grado Estimación Signos clínicos Leve <5% Signos normales, alerta, TRC <2 s Moderada 5–9% Letárgico/irritable, mucosas secas, TRC >2 s Grave ≥10% Shock, hipotensión, palidez, relleno capilar prolongado, ojos hundidos Estudios iniciales Glucemia Gases venosos (VBG) Cetonemia (prueba capilar) Electrolitos, calcio, magnesio, fósforo Hemograma (FBE) Orina: tira reactiva y cultivo si sospecha de infección Serología celíaca, anticuerpos anti-GAD, anti-IA2, ZnT8 TSH, T4 libre Seguimiento bioquímico durante el tratamiento Frecuencia Estudios Cada hora BGL y cetonas capilares Cada 2 h y luego cada 2–4 h VBG, UEC, Ca, Mg, PO₄ Clasificación de la severidad de la CAD Grado pH venoso Bicarbonato Leve <7.3 <18 mmol/L Moderado <7.2 <10 mmol/L Grave <7.1 <5 mmol/L Manejo de la CAD Objetivos principales Corregir deshidratación Revertir cetosis y acidosis Normalizar glucemia Monitorear complicaciones Tratar causa desencadenante Cronograma de manejo y monitoreo Tiempo Evaluación Acción Al ingreso ABC, peso, 2 accesos IV, VBG Líquidos iniciales (NaCl 0.9%) 1 hora Balance hídrico, BGL, cetonas Iniciar infusión de insulina 2 h VBG, electrolitos, fósforo Ajustar líquidos 3–6 h Observación continua, BGL, cetonas Ajustes según evolución Rehidratación Usar NaCl 0.9% con KCl si K+ ≤5.5 mmol/L y el niño orina Si K+ >5.5 o anuria → no administrar potasio Mantener NPO hasta que esté alerta y se resuelva la acidosis (pH ≥7.3) Considerar administrar hielo para confort Velocidad de líquidos (mL/h) (Basado en 48 horas y porcentaje estimado de deshidratación) Peso (kg) Leve <5% Moderada 5–9% Grave ≥10% 10 48 54 62 20 75 85 105 30 90 110 135 40 105 130 160 50 120 150 190 60 133 171 220 (Tabla completa disponible si la requieres) Insulina IV No administrar bolo inicial Preparación: Opción 1:  50 U en 49.5 mL NaCl 0.9% = 1 U/mL Opción 2:  50 U en 500 mL = 0.1 U/mL Recomendación Tasa inicial BGL <15, <5 años, traslado interhospitalario 0.05 U/kg/h Resto de niños con CAD 0.1 U/kg/h No suspender insulina aunque la BGL baje. Aumentar glucosa en el líquido si necesario (hasta 10%). Transición a insulina subcutánea Una vez que el niño esté alerta, comiendo y con pH >7.3 y HCO3 >18 Idealmente justo antes de una comida Continuar infusión IV durante 30–60 minutos tras 1ª dosis SC Dosis: consultar con endocrinología pediátrica o seguir protocolo inicial Complicaciones a monitorear Edema cerebral Hipoglucemia Hipo/hiperpotasemia Hipo/hipernatremia Hipofosfatemia Lesión renal aguda Signos de edema cerebral Dolor de cabeza, letargo, vómito progresivo Cambios neurológicos: bradicardia, hipertensión, coma Tratamiento urgente: Elevar cabecera Reducir fluidos en ⅓ Mannitol 0.5 g/kg IV en 20 min  o NaCl 3% 3 mL/kg IV en 15 min Hipoglucemia BGL <4.0 mmol/L → administrar glucosa IV: Glucosa al 10% 2 mL/kg IV , repetir si necesario Cambiar líquidos a NaCl 0.9% con 10% glucosa + KCl No suspender insulina Si BGL <4 a pesar de glucosa al 10% → reducir insulina a 0.05 o 0.03 U/kg/h Tratamiento de la causa desencadenante Buscar y tratar infecciones si se sospechanVerificar si hubo omisión de insulinaConsiderar sepsis, hipocloremia, acidosis por salicilatos Consulta con equipo especializado Todos los casos de CAD Todas las presentaciones iniciales de DM Traslado si: <2 años Coma Shock Acidosis severa (pH <7.1) Signos de edema cerebral Requiere cuidado intensivo

MANUAL DE PEDIATRÍA Los síntomas clásicos de hiperglucemia que deben hacer sospechar diabetes incluyen: Polidipsia (sed excesiva) Poliuria (micción frecuente) Enuresis nocturna de reciente aparición (en niños previamente secos por la noche) Pérdida de peso inexplicable Fatiga no justificada Otros síntomas inespecíficos que pueden sugerir cetosis o cetoacidosis incluyen: vómitos, dificultad respiratoria, deshidratación, dolor abdominal y alteración del estado de conciencia. El diagnóstico de diabetes no debe basarse en una sola medición de glucosa capilar (BGL)  si no hay síntomas de hiperglucemia. En caso de duda diagnóstica, se deben considerar pruebas adicionales como HbA1c, curva de tolerancia a la glucosa (CTOG) o monitoreo continuo de glucosa, siempre en consulta con un pediatra. Tipos de diabetes en niños La mayoría de los casos en la infancia corresponden a diabetes tipo 1 . Sin embargo, debe considerarse otro tipo en situaciones específicas, como: Tipo Sospechar si: Diabetes tipo 2 Obesidad, acantosis nigricans, fuerte antecedente familiar Diabetes monogénica  (MODY, neonatal) Inicio <6 meses de edad o patrón familiar dominante Diabetes secundaria Uso de fármacos (glucocorticoides, tacrolimus) o enfermedades del páncreas (fibrosis quística, hemocromatosis) Evaluación inicial Historia clínica Presencia y duración de síntomas: sed, orina abundante, vómitos, fatiga, pérdida de peso Enfermedad concurrente Medicación actual Antecedentes médicos y familiares (diabetes, autoinmunidad) Examen físico Estado de conciencia (AVPU / GCS) Signos respiratorios (frecuencia, trabajo respiratorio) Estado de hidratación Peso actual Estudio diagnóstico Estudio Indicaciones Glucosa en suero Confirmación diagnóstica Cetonas en sangre (si BGL ≥11.1 mmol/L) Ideal para detectar cetosis Cetonas urinarias Alternativa si no hay cetonas en sangre Gases venosos Si pH <7.3 o bicarbonato <18 mmol/L, tratar como cetoacidosis diabética Otros estudios Urea, electrolitos y creatinina (UEC) Autoanticuerpos para diabetes: anti-GAD, IAA, anti-IA2, ZnT8 Serología celíaca: IgA total y anti-transglutaminasa IgA TSH y T4 libre Otros: péptido C, insulina, anticuerpos tiroideos, perfil lipídico, pruebas hepáticas Tratamiento inicial Manejo con insulina subcutánea (si no hay CAD) Si hay cetonas ≥0.6 mmol/L, iniciar insulina lo antes posible para prevenir CAD.Existen dos esquemas comunes: 1. Múltiples inyecciones diarias (MDI, basal-bolo) Edad Dosis total diaria inicial (TDD) <1 año Consultar endocrinólogo 1–5 años 0.5 U/kg/día 5–10 años 0.7 U/kg/día >10 años 0.7–1.0 U/kg/día Distribución de dosis: 40% del TDD insulina basal (por la noche) 60% del TDD insulina rápida preprandial, dividida en 3 comidas Ejemplo de cálculo: Niño de 20 kg TDD = 14 U 5.6 U de basal por la noche 8.4 U divididas: 2.8 U antes de cada comida Redondear siempre a la dosis más cercana de 0.5 U 2. Dosis flexible (con cálculo de carbohidratos y corrección) Insulina rápida antes de las comidas: Para cubrir los carbohidratos ingeridos: Insulina = gramos de carbohidratos / ICR (relación insulina-carbohidrato) Para corregir hiperglucemia: Insulina = (BGL actual - 6 mmol/L) / CF (factor de corrección) Ejemplo: Parámetro Valor BGL pre-almuerzo 16 mmol/L Carbohidratos ingeridos 20 g ICR = 5, CF = 2 Cálculo total: Corrección: (16 - 6) ÷ 2 = 5 U Por alimentos: 20 ÷ 5 = 4 U Dosis total: 9 U Si no va a comer o come <15 g CHO, usar solo correcciónSi BGL entre 4–8, usar solo cálculo de alimentos Guía inicial de ICR, CF y dosis basal según peso Peso ICR CF Insulina basal (U/día) 10 kg 30 10 mmol/L 2 15 kg 20 6.5 mmol/L 3 20 kg 20 5 mmol/L 4–6 25 kg 20 4 mmol/L 5–7 30 kg 17 3.5 mmol/L 6–10 35 kg 14 3 mmol/L 8–14 40 kg 12.5 2.5 mmol/L 10–16 45 kg 11 2 mmol/L 12–18 50 kg 10 2 mmol/L 14–20 55 kg 9 2 mmol/L 16–22 60 kg 8 1.5 mmol/L 18–24 >60 kg 8 1.5 mmol/L 20–25 Variación de ICR durante el día Peso Desayuno Almuerzo Merienda Cena CF Insulina basal 10 kg 15 20 30 30 10 2.5 14–16 kg 10 12 20 20 6.5 3.5 26–30 kg 6 8 15 15 3.5 6.5 36–40 kg 6 7 15 15 2.5 9 >60 kg 3 4 8 8 1.5 18 Monitorización Glucosa capilar preprandial, 2 AM, antes de dormir, cada 2 h si cetonemia o inicio de insulina Medir cetonas con cada BGL si hay cetonemia inicial hasta que <0.6 mmol/L Medir cetonas si BGL ≥15 o el niño está clínicamente enfermo Consideraciones hospitalarias Situación Acción recomendada Necesidad de insulina y educación inicial Ingreso hospitalario Centros con atención domiciliaria (HITH) Evaluar en casos apropiados Requiere mayor nivel de atención Transferencia a hospital terciario o UCI Criterios de alta Buena ingesta oral, educación inicial completada, familia entrenada para monitorear y aplicar insulina, contacto con equipo de diabetes establecido

MANUAL DE PEDIATRÍA Los niños con diabetes mellitus tipo 1 (DM1)  pueden presentar un estado de salud comprometido debido a una enfermedad intercurrente, hiperglucemia, hipoglucemia y/o cetonemia.Las necesidades de insulina pueden variar: Aumentar  durante enfermedades agudas, cirugías o tratamientos con corticoides riesgo de hiperglucemia Disminuir  si hay ingesta oral limitada o pérdidas aumentadas (vómitos, diarrea) riesgo de hipoglucemia La hiperglucemia, fiebre, glucosuria y cetonuria aumentan las pérdidas de líquidos, favoreciendo la deshidratación . Evaluación Historia clínica Ítem Detalles a registrar Enfermedad actual Tipo y síntomas Tiempo desde diagnóstico Duración de la DM1 Régimen de insulina Tipo, dosis, frecuencia Dosis total diaria (TDD) Ver sección de notas Niveles de glucosa y cetonas Últimos 1–2 días Ingesta oral Capacidad de mantener líquidos/alimentos Posibles causas Hipo: exceso de insulina, comidas omitidas, ejercicio, alcohol  Hiper: omisión, adherencia deficiente, errores en técnica de inyección, lipodistrofia Plan de enfermedad ¿Cuenta con plan de manejo en días de enfermedad? Examen físico Estado de conciencia (AVPU/GCS) Signos respiratorios: frecuencia, esfuerzo respiratorio Evaluación del estado de hidratación Evaluar signos de la enfermedad subyacente Objetivos del tratamiento Descartar cetoacidosis diabética (CAD) Manejo adecuado de líquidos Corregir hipoglucemia, cetonemia o hiperglucemia Ajustar insulina según necesidad Monitorear glucosa (BGL) y cetonas Estudios a solicitar BGL (glucemia capilar) Cetonas en sangre (ideal), o en orina si no disponibles Gases venosos si BGL o cetonas están elevados Otros según causa sospechada de enfermedad intercurrente Manejo de líquidos en niños con diabetes enfermos Ver protocolos locales para detalles. Requiere evaluación personalizada según estado de hidratación y enfermedad subyacente. Manejo hospitalario de la hipoglucemia Glucagón intramuscular (casos graves) Peso del niño Dosis IM <25 kg 0.5 mg (0.5 mL del vial) >25 kg 1 mg (1 mL completo) Glucagón subcutáneo en minidosis (hipoglucemia leve/moderada) Para hipoglucemia con BGL <4 mmol/L sin compromiso neurológico y cuando no se toleran líquidos por boca Evita efectos adversos como náuseas/vómitos Edad Dosis Marca en jeringa de insulina <2 años 20 mcg (0.02 mg) Marca 2 unidades 2–15 años 10 mcg/año 1 unidad/año >15 años 150 mcg (0.15 mg) Marca 15 unidades Si BGL sigue <5.5 mmol/L tras 30 min: → Repetir la minidosis al doble.→ Tras 3 intentos sin éxito → derivar al hospital. Ajustes de insulina en hospital Niños enfermos con glucemia normal o baja Cetonas (mmol/L) Cetonas en orina Glucemia Acción recomendada <0.6 Negativas BGL <5–10 Reducir TDD en 20% 0.6–0.9 Traza/leve Reducir TDD en 15% 1.0–1.4 Moderada Reducir TDD en 10% 1.5–2.9 Moderada/alta Administrar líquidos con glucosa IV + insulina + 5% TDD adicional ≥3.0 Alta Igual que anterior pero considerar reducir insulina si hay riesgo de hipoglucemia TDD  = dosis total diaria. Si se desconoce, estimar como 1 unidad/kg/día . Niños con hiperglucemia y cetonemia (sin acidosis) Cetonas (mmol/L) Glucemia (mmol/L) Manejo de insulina <0.6 10–14 Usar dosis habitual <0.6 15–22 Bolo del 5% del TDD <0.6 >22 Bolo del 10% del TDD 0.6–0.9 10–14 Bolo del 5% del TDD y confirmar tolerancia oral 0.6–0.9 >15 Bolo del 10% del TDD 1.0–1.4 Cualquiera Bolo 5–10% del TDD + carbohidratos orales 1.5–2.9 Cualquiera Bolo 10–20% del TDD + carbohidratos orales ≥3.0 Cualquiera Bolo 20% del TDD + carbohidratos orales Repetir dosis correctiva cada 2–4 h si necesario. Continuar insulina basal prolongada. Niños con bomba de insulina (CSII) Situación Acción BGL >15 y cetonas <0.6 Corregir bolo con bomba BGL >15 y cetonas ≥0.6 Sospecha de fallo → desconectar bomba y dar insulina subcutánea Cambiar el catéter, y reanudar infusión basal Si hay dudas sobre funcionamiento, cambiar a inyecciones SC y consultar con equipo de diabetes Porciones de carbohidratos Alta carga glucémica Baja carga glucémica 5–10 g: 1 pastilla, 50 mL limonada, 1 cdita miel, 2 gomitas, 60 mL jugo 4–6 galletas, 1 rebanada pan, 200 mL leche, ½ yogur, 1 manzana, 1 banana Cálculo de dosis total diaria (TDD) Ejemplo: Glargina: 20 U Rápida: 8 (desayuno) + 12 (almuerzo) + 18 (cena) + 2 (snack) TDD = 60 U Dosis adicional de insulina según TDD TDD (U/día) 10% dosis adicional 20% dosis adicional 1–10 1 U 2 U 10–15 1.5 U 3 U 15–20 2 U 4 U 20–25 2.5 U 5 U 25–30 3 U 6 U 30–35 3.5 U 7 U 35–40 4 U 8 U 40–45 4.5 U 9 U 45–50 5 U 10 U 50–55 5.5 U 11 U 55–60 6 U 12 U 60–65 6.5 U 13 U 65–70 7 U 14 U 70–75 7.5 U 15 U 75–80 8 U 16 U

MANUAL DE PEDIATRÍA Los clínicos frecuentemente reciben llamadas de padres o cuidadores de niños con diabetes, especialmente fuera del horario laboral. La mayoría de los casos se pueden manejar en casa siguiendo el plan habitual de insulina, pero algunos requerirán atención hospitalaria (con o sin traslado en ambulancia). Las enfermedades intercurrentes pueden alterar las necesidades de insulina. Cambios en las necesidades de insulina Situación Efecto Enfermedad aguda, cirugía, corticoides Aumenta necesidad de insulina → hiperglucemia Ingesta oral reducida, vómitos, diarrea Disminuye necesidad de insulina → hipoglucemia Definiciones: Interpretación de BGL y cetonas en DM1 Glucemia (BGL) Cetonas Clasificación ≤3.9 mmol/L - Hipoglucemia 4–7 mmol/L <0.6 mmol/L Normal preprandial 4–10 mmol/L <0.6 mmol/L Normal posprandial >11 mmol/L ≥0.6 mmol/L Alta >15 mmol/L >1 mmol/L Muy alta (requiere insulina) Evaluación telefónica inicial Elemento Preguntas clave Edad y diagnóstico Edad del niño, tiempo desde diagnóstico de DM1 Motivo de consulta Hipo/hiperglucemia, cetonas, enfermedad Insulina Tipo, dosis, régimen (fijo vs flexible), TDD Peso Último peso conocido Mediciones BGL y cetonas en últimos 1-2 días Síntomas Tipo y gravedad de la enfermedad Otros factores Aporte oral, ejercicio, alcohol, omisión de insulina, problemas con la bomba Recursos ¿Tiene plan de manejo en días de enfermedad del centro? Ubicación Distancia al hospital más cercano Manejo en casa del niño con diabetes que está enfermo Monitoreo frecuente de BGL  con punción capilar (cada 2–4 horas, o cada 1–2 horas si está más comprometido). Confirmar resultados del sensor (CGM) con punción digital si BGL <4 o >10 mmol/L. Evaluar y tratar hipoglucemia, hiperglucemia y cetonas según esquemas. Manejo en casa: Hipoglucemia en niños enfermos Consideraciones Acción No omitir insulina Aun con hipoglucemia, no suspender insulina Verificar cetonas Siempre en niño enfermo con hipoglucemia Si cetonas >0.6 Urgente: déficit de insulina + carbohidratos → derivar a hospital Bomba de insulina Puede requerir tasa basal reducida al 70% Manejo en casa: Cetonemia en niños enfermos Situación Acción recomendada BGL alto + cetonas <0.6 Corregir con insulina rápida según plan habitual BGL alto + cetonas ≥0.6 Deficiencia de insulina → administrar bolo adicional BGL <4 + cetonas ≥0.6 Urgente: derivar a hospital para fluidos e insulina IV Signos de alarma Cetonas >3, vómitos, dolor abdominal, respiración rápida, somnolencia Manejo en casa: Niños con hiperglucemia usando bomba de insulina (CSII) Recomendación Acción BGL elevado o cetonas ≥0.6 Revisar bomba (catéter, aire, desconexión) Sospecha de fallo de bomba Administrar insulina rápida SC y cambiar catéter BGL >15 mmol/L Tratar como fallo de bomba: insulina SC adicional Persistencia Cetonas pueden subir 1–2 h post-bolo, luego deben bajar Hipoglucemia persistente Reducir basal temporalmente al 70% y monitorizar cetonas Tabla: Dosis de insulina en días de enfermedad (dosis adicional) TDD (dosis total diaria) Dosis adicional (10%) Dosis adicional (20%) 1–10 unidades 1 unidad 2 unidades 10–15 unidades 1.5 unidades 3 unidades 15–20 unidades 2 unidades 4 unidades ... ... ... 70–75 unidades 7.5 unidades 15 unidades 75–80 unidades 8 unidades 16 unidades Hidratos de carbono para tratar hipoglucemia Alta carga glucémica (rápido efecto) Baja carga glucémica (sostenido) 5g: 1 pastilla Glucodin, 50 mL limonada, 1 cdita de miel, 2 gomitas, 60 mL jugo 4-6 galletas saladas, 1 rebanada de pan, 200 mL leche, ½ yogur, 1 manzana, 1 banana pequeña 10g: 3 pastillas Glucodin, 100 mL limonada, 2 cditas miel, 3 gomitas, 120 mL jugo - 10–15g si >5 años o >25 kg - Glucagón para hipoglucemia severa Dosis intramuscular Peso Dosis <25 kg 0.5 mg (½ vial) >25 kg 1 mg (1 vial completo) Glucagón en minidosis SC (sin compromiso neurológico) Edad Dosis inicial Marcado en jeringa <2 años 20 mcg (0.02 mg) Marca 2 2–15 años 10 mcg/año 1 unidad/año >15 años 150 mcg (0.15 mg) Marca 15 Revisión posterior a minidosis Si BGL ≥5.5 mmol/L: continuar monitoreo y reducir próxima dosis de insulina 10% Si BGL <5.5: repetir minidosis al doble, hasta 3 veces Si sigue <5.5 mmol/L: derivar a hospital Descartar vial de glucagón tras 24 h en refrigeración Criterios para derivación a urgencias Motivo Ejemplo Incapacidad para mantener BGL >4 mmol/L A pesar de tratamiento con HC o glucagón Cetonas >0.6 + vómitos No tolera líquidos Cetonas >3 mmol/L En cualquier contexto Signos de deterioro Confusión, letargo, dolor abdominal severo Incapacidad para mantener hidratación Por vía oral insuficiente o pérdidas Condición subyacente incierta o empeora Presentar a urgencias Resolución de dudas frecuentes por teléfono Consulta Recomendación Acción Me quedé sin insulina No omitir dosis Ir al médico o farmacia Dosis errónea Tranquilizar Ajustar con HC o monitoreo No sé si administré toda la insulina Monitorear Medir BGL y cetonas Convulsión Glucagón IM + llamar ambulancia Dosis según peso Sospecha de bloqueo en bomba Revisar línea y cetonas Considerar fallo de bomba Fallo de bomba Desconectar Administrar insulina SC cada 4h (1/6 TDD) Sensor despegado Quitar y reemplazar luego Monitorear con punción digital Ingesta de alcohol o drogas Asegurar comida e hidratación Monitorear más frecuentemente