Cetoacidosis diabética (CAD)

MANUAL DE PEDIATRÍA

Criterios diagnósticos bioquímicos

Para diagnosticar una CAD, deben cumplirse los tres criterios siguientes:

1. Glucemia en suero >11 mmol/L

   
   

2. pH venoso <7.3 o bicarbonato <18 mmol/L

   
   

3. Cetonemia ≥3 mmol/L o cetonuria ≥2+ en tira reactiva

   
   

Diagnósticos diferenciales importantes

Hiperglucemia sin acidosis

Niños con hiperglucemia (glucemia >11 mmol/L) con o sin cetosis pero sin acidosis pueden manejarse con insulina subcutánea. Ver sección: Diabetes Mellitus: presentación inicial.

Estado hiperosmolar hiperglucémico (HHS)

Sospechar en niños con glucemia >33.3 mmol/L, alteración del estado de conciencia, pero sin acidosis:

Parámetro	Criterio
BGL	>33.3 mmol/L
pH	>7.25
Bicarbonato	>15 mmol/L
Cetonemia	Ausente o leve (<3 mmol/L)
Cetonuria	<2+
Osmolalidad sérica	>320 mOsm/kg

El HHS es más frecuente en adolescentes con diabetes tipo 2. Requiere manejo precoz por endocrinólogo pediátrico o intensivista antes de iniciar insulina.

Cetoacidosis euglucémica

Síndrome clínico que puede aparecer tanto en DM tipo 1 como tipo 2:

• BGL <14 mmol/L

  
  

• Acidosis metabólica (pH <7.3, HCO3 <18 mmol/L)

  
  

• Cetonemia ≥3 mmol/L

  
  

Posibles causas: ayuno prolongado, dieta cetogénica o uso de inhibidores de SGLT2 (off-label). Requiere consulta temprana con especialista.

Factores desencadenantes comunes

• Omisión o reducción significativa de insulina en pacientes con DM conocida

  
  

• Falla en bomba de insulina

  
  

• Presentación inicial de DM1

  
  

• Enfermedad intercurrente

  
  

Evaluación inicial

Historia y examen físico orientados a:

• Grado de severidad

  
  

• Nivel de conciencia

  
  

• Identificación de desencadenante

  
  

• Detección de complicaciones (ej. edema cerebral)

  
  

Evaluación de la deshidratación

Grado	Estimación	Signos clínicos
Leve	<5%	Signos normales, alerta, TRC <2 s
Moderada	5–9%	Letárgico/irritable, mucosas secas, TRC >2 s
Grave	≥10%	Shock, hipotensión, palidez, relleno capilar prolongado, ojos hundidos

Estudios iniciales

• Glucemia

  
  

• Gases venosos (VBG)

  
  

• Cetonemia (prueba capilar)

  
  

• Electrolitos, calcio, magnesio, fósforo

  
  

• Hemograma (FBE)

  
  

• Orina: tira reactiva y cultivo si sospecha de infección

  
  

• Serología celíaca, anticuerpos anti-GAD, anti-IA2, ZnT8

  
  

• TSH, T4 libre

  
  

Seguimiento bioquímico durante el tratamiento

Frecuencia	Estudios
Cada hora	BGL y cetonas capilares
Cada 2 h y luego cada 2–4 h	VBG, UEC, Ca, Mg, PO₄

Clasificación de la severidad de la CAD

Grado	pH venoso	Bicarbonato
Leve	<7.3	<18 mmol/L
Moderado	<7.2	<10 mmol/L
Grave	<7.1	<5 mmol/L

Manejo de la CAD

Objetivos principales

1. Corregir deshidratación

   
   

2. Revertir cetosis y acidosis

   
   

3. Normalizar glucemia

   
   

4. Monitorear complicaciones

   
   

5. Tratar causa desencadenante

   
   

Cronograma de manejo y monitoreo

Tiempo	Evaluación	Acción
Al ingreso	ABC, peso, 2 accesos IV, VBG	Líquidos iniciales (NaCl 0.9%)
1 hora	Balance hídrico, BGL, cetonas	Iniciar infusión de insulina
2 h	VBG, electrolitos, fósforo	Ajustar líquidos
3–6 h	Observación continua, BGL, cetonas	Ajustes según evolución

Rehidratación

• Usar NaCl 0.9% con KCl si K+ ≤5.5 mmol/L y el niño orina

  
  

• Si K+ >5.5 o anuria → no administrar potasio

  
  

• Mantener NPO hasta que esté alerta y se resuelva la acidosis (pH ≥7.3)

  
  

• Considerar administrar hielo para confort

  
  

Velocidad de líquidos (mL/h)

(Basado en 48 horas y porcentaje estimado de deshidratación)

Peso (kg)	Leve <5%	Moderada 5–9%	Grave ≥10%
10	48	54	62
20	75	85	105
30	90	110	135
40	105	130	160
50	120	150	190
60	133	171	220
(Tabla completa disponible si la requieres)

Insulina IV

• No administrar bolo inicial

  
  

• Preparación:

  
  

  • Opción 1: 50 U en 49.5 mL NaCl 0.9% = 1 U/mL

    
    

  • Opción 2: 50 U en 500 mL = 0.1 U/mL

Recomendación	Tasa inicial
BGL <15, <5 años, traslado interhospitalario	0.05 U/kg/h
Resto de niños con CAD	0.1 U/kg/h

No suspender insulina aunque la BGL baje. Aumentar glucosa en el líquido si necesario (hasta 10%).

Transición a insulina subcutánea

• Una vez que el niño esté alerta, comiendo y con pH >7.3 y HCO3 >18

  
  

• Idealmente justo antes de una comida

  
  

• Continuar infusión IV durante 30–60 minutos tras 1ª dosis SC

  
  

• Dosis: consultar con endocrinología pediátrica o seguir protocolo inicial

  
  

Complicaciones a monitorear

• Edema cerebral

  
  

• Hipoglucemia

  
  

• Hipo/hiperpotasemia

  
  

• Hipo/hipernatremia

  
  

• Hipofosfatemia

  
  

• Lesión renal aguda

  
  

Signos de edema cerebral

• Dolor de cabeza, letargo, vómito progresivo

  
  

• Cambios neurológicos: bradicardia, hipertensión, coma

  
  

• Tratamiento urgente:

  
  

  • Elevar cabecera

    
    

  • Reducir fluidos en ⅓

    
    

  • Mannitol 0.5 g/kg IV en 20 min o NaCl 3% 3 mL/kg IV en 15 min

    
    

Hipoglucemia

• BGL <4.0 mmol/L → administrar glucosa IV:

  
  

  • Glucosa al 10% 2 mL/kg IV, repetir si necesario

    
    

  • Cambiar líquidos a NaCl 0.9% con 10% glucosa + KCl

    
    

  • No suspender insulina

    
    

• Si BGL <4 a pesar de glucosa al 10% → reducir insulina a 0.05 o 0.03 U/kg/h

  
  

Tratamiento de la causa desencadenante

Buscar y tratar infecciones si se sospechanVerificar si hubo omisión de insulinaConsiderar sepsis, hipocloremia, acidosis por salicilatos

Consulta con equipo especializado

• Todos los casos de CAD

  
  

• Todas las presentaciones iniciales de DM

  
  

• Traslado si:

  
  

  • <2 años

    
    

  • Coma

    
    

  • Shock

    
    

  • Acidosis severa (pH <7.1)

    
    

  • Signos de edema cerebral

    
    

  • Requiere cuidado intensivo