Derrame Pleural

MANUAL DE PEDIATRÍA

Un derrame pleural es una acumulación patológica de líquido entre las pleuras parietal y visceral.El derrame paraneumónico es un tipo de derrame pleural que se asocia a una neumonía adyacente.

• Derrame paraneumónico simple: es un trasudado no tabicado y estéril.

  
  

• Derrame paraneumónico complicado: es un derrame tabicado o empiema, con alteraciones en el líquido pleural causadas por la invasión bacteriana del espacio pleural.

  
  

Los agentes más comunes implicados en el desarrollo de un empiema son:

• Streptococcus pneumoniae

  
  

• Staphylococcus aureus

  
  

• Streptococcus del grupo A

  
  

Evaluación

Historia clínica

• Fiebre

  
  

  • Especialmente si persiste después de 48 horas de tratamiento adecuado para la neumonía.

    
    

• Taquipnea

  
  

• Tos

  
  

• Aumento del trabajo respiratorio o dificultad respiratoria

  
  

• Dolor torácico pleurítico o dolor abdominal

  
  

Examen físico

• Apariencia decaída o estado general comprometido

  
  

• Hipoxemia

  
  

• Taquipnea

  
  

• Tiraje intercostal, inmovilización del lado afectado, retracciones, quejido espiratorio, aleteo nasal

  
  

• Ruidos respiratorios bronquiales y crepitantes (por neumonía adyacente)

  
  

• Disminución localizada de los ruidos respiratorios y matidez a la percusión

  
  

Evaluación de la gravedad

La severidad se basa principalmente en el estado clínico del niño y no siempre se relaciona con el tamaño o aspecto del derrame.

Signos de gravedad:

• Dificultad respiratoria severa

  
  

• Hipoxemia intensa o cianosis

  
  

• Taquicardia marcada

  
  

• Alteración del estado mental

  
  

Diagnóstico diferencial

La mayoría de los derrames pleurales en pediatría son secundarios a neumonía bacteriana. Otras causas menos frecuentes incluyen:

• Infecciones atípicas (tuberculosis, Mycoplasma)

  
  

• Enfermedades oncológicas

  
  

• Cuerpo extraño

  
  

• Insuficiencia cardíaca congestiva

  
  

• Serositis de origen reumatológico

  
  

Manejo

Estudios complementarios

Aunque no existen análisis de laboratorio específicos para el diagnóstico, se pueden considerar los siguientes:

Laboratorio:

• Hemograma completo

  
  

• Urea, electrolitos y creatinina (considerar SIADH o SHUa atípico)

  
  

• PCR (útil para evaluar la respuesta al tratamiento)

  
  

• Hemocultivo

  
  

• Función hepática (especialmente albúmina) y estudios de coagulación en niños con compromiso severo (considerar síndrome de choque tóxico)

  
  

Pruebas específicas:

• Detección viral (hisopado para COVID-19, influenza)

  
  

• PCR para neumococo (en sangre)

  
  

• Pruebas para Mycobacterium tuberculosis (consultar con infectología pediátrica)

  
  

Si se coloca un drenaje pleural, enviar líquido pleural para:

• Tinción de Gram, cultivo y sensibilidad

  
  

• PCR para neumococo

  
  

Imágenes:

• Radiografía de tórax (proyección anteroposterior)

  
  

• Ecografía de tórax: permite distinguir entre derrame simple y complicado

  
  

• Tomografía computarizada (TC) de tórax: no es de uso rutinario. Considerar si no hay mejoría con el tratamiento o si se sospecha una causa diferente (neoplasia, cuerpo extraño)

  
  

Tratamiento

Un niño con un derrame simple pequeño, sin dificultad respiratoria y que tolere antibióticos orales, puede manejarse de forma ambulatoria (ver sección de Neumonía).

Hospitalización si requiere:

• Soporte respiratorio (hipoxemia, dificultad respiratoria moderada o severa)

  
  

• Hidratación intravenosa

  
  

• Antibióticos por vía IV

  
  

• Evaluación del grado de severidad del derrame

  
  

Cuidados de apoyo:

• Suplementar oxígeno si es necesario

  
  

• Si se administran líquidos por sonda nasogástrica o vía IV como mantenimiento, limitar a 2/3 del requerimiento calculado para evitar sobrecarga de líquidos. Revisión clínica frecuente del estado de hidratación

  
  

• Analgesia adecuada

  
  

• Estimular la movilización

  
  

Antibióticos:

• Las recomendaciones antimicrobianas pueden variar según los patrones de resistencia locales. Consultar las guías locales.

  
  

• Sugerencia: cefalosporina de tercera generación como tratamiento inicial

  
  

• Considerar cobertura para Staphylococcus aureus (MSSA y MRSA)

  
  

• El tratamiento definitivo debe guiarse según los resultados de estudios y en consulta con especialistas locales

  
  

Manejo del derrame paraneumónico sospechado

Consultar con el equipo pediátrico local cuando:

• Cualquier niño con derrame pleural que requiera hospitalización

  
  

Consultar con el equipo de neumología y/o cirugía cuando:

• Niño con:

  
  

  • Derrame complicado

    
    

  • Dificultad respiratoria severa

    
    

  • Choque séptico (puede requerirse drenaje para control del foco)

    
    

  • Fiebre persistente o dificultad respiratoria después de 48 horas de antibióticos IV

    
    

Considerar traslado cuando:

• Niño con:

  
  

  • Derrame complicado que probablemente requiera intervención quirúrgica

    
    

  • Comorbilidades (cardiopatías, enfermedades respiratorias crónicas, inmunodeficiencia o inmunosupresión)

    
    

  • Necesidad de soporte respiratorio avanzado

    
    

  • Requiere un nivel de atención que excede las capacidades del hospital local

    
    

Para orientación urgente o traslados a unidades de cuidados intensivos pediátricos o neonatales, consultar con los servicios de transporte especializados.

Considerar alta médica cuando el niño:

• Tolera antibióticos orales

  
  

• Está afebril

  
  

• No necesita oxígeno suplementario

  
  

• Tolera una ingesta oral adecuada