MANUAL DE PEDIATRÍA El ayuno antes de una anestesia o sedación tiene como objetivo reducir el contenido gástrico , para minimizar el riesgo de regurgitación y aspiración pulmonar  durante el procedimiento. Aunque la aspiración es poco frecuente en niños, el cumplimiento de los tiempos de ayuno sigue siendo importante. El estómago vacía los líquidos claros de forma predecible y eficiente, por lo que el ayuno para líquidos claros puede ser más breve  que para alimentos sólidos. Definiciones: líquidos y alimentos Líquidos claros : aquellos completamente transparentes al mirarlos a contraluz. Tipo de alimento o líquido Ejemplos Tiempo de ayuno antes de la anestesia Líquidos claros Agua, jugos claros sin pulpa, bebidas con glucosa, helados tipo polo Permitir sorbos hasta el traslado a quirófano  ("sip til send") Leche materna Leche materna directa o extraída 3 horas Fórmula infantil Fórmulas comerciales para lactantes 4 horas Alimentos / sólidos Leche de vaca, leche saborizada, batidos, comida en general 6 horas Masticar chicle no altera significativamente el ayuno, pero debe desecharse antes del procedimiento. Práctica “Sorbos hasta traslado” (Sip til Send) Permite que los niños tomen pequeñas cantidades de líquidos claros  hasta que sean llevados al quirófano. No se debe forzar al niño a beber . No aplicar esta práctica si el niño tiene indicación de “nada por vía oral” por motivos médicos o quirúrgicos. Clasificación de líquidos y alimentos Categoría Incluye Líquidos claros Agua, té o café sin leche, jugos sin pulpa, bebidas con glucosa (Gatorade™, Glucosa 5–10%, etc.), caldo claro, gelatina, polos helados tipo limonada Leche materna Leche materna directa o extraída (con o sin fortificante) Fórmula infantil Fórmulas en polvo preparadas para lactantes Sólidos / Otros Leche de vaca, leche saborizada, batidos, jugos con pulpa, comida sólida, infusiones con leche, leche vegetal (almendra, soya), líquidos espesados Consideraciones especiales Los medicamentos orales deben administrarse con líquidos claros , salvo que el anestesiólogo indique lo contrario. En niños con mayor riesgo de aspiración (reflujo grave, cirugía de emergencia, etc.), consultar siempre al anestesiólogo. Algunos procedimientos como colonoscopías  o estudios de medicina nuclear  pueden requerir planes de ayuno específicos. En niños con alimentación por sonda o gastrostomía, aplicar las mismas recomendaciones de ayuno . En cuidados intensivos, interrumpir la nutrición enteral debe evaluarse cuidadosamente por el riesgo de déficit calórico. Ver “Ayuno en UCI pediátrica”. Cirugías urgentes o de emergencia Se debe establecer un plan de ayuno en el momento de agendar la cirugía. En emergencias, el equipo debe equilibrar el riesgo de aspiración  con el riesgo de retrasar la cirugía . Comunicación al equipo y familia La información entregada debe ser clara, coherente y comprensible . Las decisiones específicas deben ser comunicadas directamente entre el equipo tratante y el anestesiólogo.

MANUAL DE PEDIATRÍA Las fracturas de fémur producen un dolor intenso, especialmente durante los traslados y la aplicación de tracción. El bloqueo del nervio femoral, ya sea mediante infiltración directa o a través del compartimento de la fascia iliaca , proporciona un excelente alivio del dolor , reduciendo la necesidad de opiáceos. El bloqueo a través de la fascia iliaca es igual de eficaz que el bloqueo directo del nervio femoral, pero más fácil de realizar y con menor riesgo, ya que se realiza más alejado del paquete neurovascular femoral . Indicaciones Fracturas de fémur Heridas en la cara anteromedial del muslo que requieren limpieza o preparación quirúrgica Contraindicaciones Alergia o anafilaxia a anestésicos locales Infección o herida abierta en el sitio de inyección Trastornos de la coagulación o uso de anticoagulantes (contraindicación relativa) Complicaciones posibles Fracaso del bloqueo Alergia o toxicidad sistémica a anestésico local Lesión del nervio femoral Lesión vascular (pseudoaneurisma) Inyección intravascular y toxicidad sistémica Depresión respiratoria tras eliminación del estímulo doloroso (por efecto acumulado de opioides) Equipamiento necesario Común a todas las técnicas Monitorización: saturación, frecuencia cardíaca, presión arterial Material estéril: guantes, campos, solución de clorhexidina Tubo de extensión Equipos de resucitación, incluyendo emulsión lipídica al 20% (Intralipid®) Equipos de tracción o férulas Técnica con puntos anatómicos (landmark) Aguja roma o convencional Posibilidad de usar anestesia local previa en piel Técnica guiada por ultrasonido Ecógrafo con transductor lineal de alta frecuencia (10–15 MHz) Aguja larga (de bloqueo o convencional) Cubierta estéril para el transductor Anestésicos utilizados Anestésico Local Concentración Dosis máxima (mg/kg) Volumen recomendado (mL/kg) Ropivacaína 0.75% 3 mg/kg 0.4 mL/kg Levobupivacaína 0.5% 2 mg/kg 0.4 mL/kg Bupivacaína 0.5% 2 mg/kg 0.4 mL/kg Diluir con suero fisiológico al 0.9% hasta un volumen total de 0.8 mL/kg Técnicas disponibles 1. Técnica anatómica (landmark) Palpar el espacio entre la espina ilíaca anterosuperior y el tubérculo púbico Dividir la distancia en tercios; insertar la aguja 1–2 cm por debajo del punto que divide el tercio lateral y medio Avanzar lentamente, buscando dos "clics" al atravesar la fascia lata y fascia iliaca Aspirar para evitar punción vascular, e inyectar lentamente Consejos útiles: Sostener la piel tensa y usar un ángulo de 45° Si no se perciben los “pops”, retirar y volver a intentar Aspirar cada pocos mililitros para evitar inyección intravascular 2. Técnica guiada por ultrasonido – En plano (in-plane) Localizar estructuras: músculos ilíaco, psoas, nervio femoral, arteria y vena femoral Introducir la aguja desde el extremo lateral del transductor, avanzando bajo visión directa Confirmar paso por la fascia iliaca con hidrodisecado (0.5–2 mL) Inyectar el anestésico bajo visión directa 3. Técnica guiada por ultrasonido – Fuera de plano (out-of-plane) Aguja insertada perpendicular al plano del transductor Avanzar hasta que la punta pase por las fascias lata e iliaca Confirmar posición con hidrodisecado Inyectar lentamente manteniendo la aguja justo debajo de la fascia iliaca Cuidados posteriores Aplicar apósito simple en el sitio de inyección Observar por pseudoaneurisma en las primeras 2 horas Monitorizar por toxicidad de anestésico local o depresión respiratoria si se usaron opiáceos previos Si el bloqueo falla La dosis puede repetirse una vez de forma segura Considerar continuar con analgésicos opioides Aplicar tracción como medida analgésica adicional Consultar con anestesiología o unidad del dolor Derivación o traslado Si el equipo médico no está capacitado para el procedimiento Dolor incontrolable Fractura que requiere cirugía no disponible en el centro Signos de toxicidad por anestésicos locales (consultar con toxicología)

MANUAL DE PEDIATRÍA La violencia familiar (VF)  es una problemática frecuente y grave que puede afectar a cualquier persona, sin distinción de edad, género, nivel socioeconómico o cultura. No se limita al maltrato físico: incluye también abuso psicológico, sexual, económico y coercitivo . Su impacto en los niños es profundo, aunque muchas veces no verbalizado. Los agresores utilizan el poder y el control para dominar a miembros de su familia. La violencia suele aumentar en frecuencia y severidad con el tiempo . Eventos estresantes (como desastres naturales o pandemias) pueden incrementar el riesgo  de violencia familiar. La tecnología también es utilizada para ejercer control (ej. rastreo por GPS, mensajes intimidatorios, vigilancia de comunicaciones, etc.). Evaluación Historia clínica Factores que deben motivar la búsqueda activa de violencia familiar: Lactantes y niños pequeños: Llanto excesivo o alteraciones del sueño Débil vínculo afectivo con el cuidador Retraso en hitos del desarrollo Niños en edad escolar: Dolor abdominal o de cabeza recurrente Conductas regresivas (enuresis, lenguaje infantilizado) Emociones inestables, aislamiento, agresividad o ansiedad Mal control de enfermedades crónicas Inasistencias escolares frecuentes Adolescentes: Trastornos alimentarios Depresión, ansiedad, autolesiones, ideación suicida Consumo de sustancias, ausentismo, infecciones de transmisión sexual, embarazos no planificados Cuidadores: Dificultad para obtener una historia clara Ansiedad desproporcionada ante una enfermedad leve Resistencia al alta médica Asistencias repetidas sin motivos médicos definidos Dinámicas familiares controladoras o agresivas Escasa visita durante hospitalización del niño Problemas de salud mental o consumo de sustancias También considerar: Discriminación o marginación (por etnia, idioma, identidad de género, discapacidad, salud mental, etc.) que dificulten el acceso a ayuda Examen físico y conductual Conducta del niño o cuidador: Ansiedad extrema, retraimiento, hipervigilancia Actitud demasiado madura para la edad Cuidadores controladores o intimidantes Signos físicos: Lesiones inexplicables (hematomas, fracturas, quemaduras) Petequias o equimosis en cuello o cabeza (sugieren posible estrangulación) Dolores sin causa médica clara (como expresión de miedo) Signos de negligencia o abandono Manejo Qué hacer Confía en tu intuición:  si “algo no está bien”, actúa Pide apoyo  a colegas o equipos multidisciplinarios Escucha, valida y empodera  a la víctima Respeta los tiempos y procesos de quien podría estar en situación de violencia Ofrece ayuda, sin forzarla Qué NO hacer No preguntar por violencia familiar frente a la pareja u otros miembros de la familia No alentar a la víctima a dejar a su agresor directamente No culpar a cuidadores no agresores No consideres un error si no hay revelación inmediata de violencia Factores de alto riesgo de letalidad Los siguientes factores indican riesgo elevado de homicidio o intento de homicidio: Aumento reciente en la frecuencia o severidad de la violencia Separación reciente o deseo de separarse Agresión durante el embarazo o posparto Acoso (incluyendo cibernético) Acceso del agresor a armas Amenazas de suicidio por parte del agresor Amenazas a hijos o mascotas Agresor desempleado Abuso sexual Episodios de estrangulamiento Conductas obsesivas o celos extremos Consumo de sustancias por el agresor Documentación Registrar de forma clara, objetiva y detallada . Asegurar la confidencialidad  de la información, indicando si es información sensible o de terceros. Evitar incluir datos sensibles en portales accesibles por la familia , especialmente si el agresor podría acceder a ellos. En sistemas electrónicos, usar herramientas para restringir visibilidad a quien no requiere acceso (según lo permita el sistema local). Derivación y seguimiento Consultar con equipo pediátrico o servicios especializados cuando: Se sospecha que un niño o cuidador está en peligro El profesional no se siente cómodo manejando la situación Considerar traslado cuando: El niño necesita cuidados fuera de la capacidad del hospital local Alta médica: Tras evaluación completa, si se confirma que el niño está seguro en su hogar Si se elaboró un plan de seguridad Se han hecho las derivaciones necesarias Hay un plan de seguimiento claro

MANUAL DE PEDIATRÍA Se considera aumento de peso lento  cuando el peso actual de un niño o la velocidad con la que gana peso está significativamente por debajo de lo esperado para su edad y sexo, o cuando el peso cae dos o más líneas percentilares  en la curva de crecimiento. Aunque no siempre hay una causa patológica subyacente, este hallazgo debe activar una evaluación médica y psicosocial , ya que puede comprometer el crecimiento y desarrollo infantil. Al inicio, la talla y el perímetro cefálico suelen mantenerse, pero pueden verse afectados si la nutrición insuficiente es grave o prolongada. Evaluación Historia clínica Ingesta : Tipo de alimentación: pecho/biberón Frecuencia y duración de las tomas por día Producción de leche materna, preparación de fórmula Edad de inicio y contenido de los alimentos sólidos Ingesta de leche total por día en niños mayores Eliminación : Vómitos, deposiciones, diuresis, pérdidas adicionales (p. ej. estoma) Triggers que aumentan las pérdidas (p. ej. alimentos específicos) Comportamiento alimentario y prácticas dietéticas : Aceptación o rechazo de los alimentos Duración de las comidas, dinámica en la mesa Restricciones dietéticas Antecedentes personales : Enfermedades actuales o crónicas, infecciones frecuentes Historia familiar : Patrón de crecimiento de familiares Talla media parental Evaluación psicosocial familiar : Señales de vulnerabilidad social o riesgo Examen físico Estado general: ¿el niño se ve proporcionado y sano o malnutrido? Hidratación: signos de deshidratación Signos de enfermedad sistémica Evaluación del patrón de crecimiento : Registrar peso, talla y perímetro cefálico en serie Evaluar el contexto del cambio de trayectoria (p. ej. introducción de sólidos) Talla parental media Masa muscular (glúteos), grasa subcutánea (muslos), piel, pelo, encías, uñas Desarrollo psicomotor, interacción cuidador-niño, signos de negligencia o abuso Observar alimentación si es posible Uso de curvas de crecimiento <2 años : usar curvas de crecimiento de la OMS (corregir prematuridad hasta los 2 años) ≥2 años : usar curvas de crecimiento CDC En casos especiales, usar curvas específicas (p. ej. síndrome de Down) Interpretación de curvas Un lactante sano puede cambiar a una curva más baja durante los primeros meses sin que sea patológico. Si hay buen desarrollo y no hay señales de alarma, un peso bajo aislado (<3° percentil) puede ser normal . Requiere seguimiento, no necesariamente estudios Al pasar de curvas OMS a CDC puede haber caída aparente por diferencias metodológicas Causas de aumento de peso lento Causa Ejemplos Ingesta calórica insuficiente o mala retención Alimentación inadecuada (leche materna, fórmula o sólidos), problemas con la lactancia, errores en la preparación de fórmula, dietas restrictivas (veganas, aversiones sensoriales), anomalías estructurales (ej. paladar hendido), vómitos persistentes, enfermedades crónicas, introducción temprana o tardía de sólidos Factores psicosociales Enfermedad mental o discapacidad de los cuidadores, barreras lingüísticas o educativas, apego inseguro, trastornos conductuales, coerción al alimentar, inseguridad alimentaria, aislamiento social, violencia familiar, negligencia, abuso de sustancias, historia con protección infantil Mala absorción Alergia a la proteína de leche de vaca, enfermedad celíaca (si consume gluten), insuficiencia pancreática (ej. fibrosis quística), diarrea crónica, enfermedad hepática Uso excesivo de calorías Infección urinaria, enfermedades crónicas, enfermedad respiratoria crónica, cardiopatías congénitas, hipertiroidismo, diabetes Otras causas médicas Síndromes genéticos, errores innatos del metabolismo Exámenes complementarios Solo si hay sospecha clínica o signos de alarma. Para todas las edades: Orina : análisis, sedimento y cultivo (especialmente <12 meses) Sangre : Hemograma, ferritina, electrolitos, TSH, glucosa, función hepática Serología celíaca + IgA total (si ya consume gluten) Vitaminas/micronutrientes si hay sospecha de mala absorción o dieta restrictiva Heces : búsqueda de grasa, cristales de ácidos grasos >12 meses: Velocidad de eritrosedimentación (VES) Calprotectina fecal Estudios específicos (metabólicos, inmunológicos o genéticos) deben ser indicados por un especialista Tratamiento Individualizado , según la causa identificada La mayoría puede manejarse de manera ambulatoria Hospitalización si hay señales de alarma   Cuándo consultar con equipo pediátrico Malnutrición importante, enfermedad o deshidratación Fracaso del manejo ambulatorio Sospecha de abuso o negligencia Problemas de salud mental en el cuidador Dificultades en técnica de alimentación o interacción familiar Cuándo derivar o trasladar Malnutrición severa o necesidad de evaluación especializada Atención más allá de la capacidad del centro local Alta médica Puede darse si: Hay un plan individual claro  con: Esquema de alimentación Seguimiento planificado Estudios pendientes definidos Seguimiento Peso : cada 1 a 4 semanas según el caso Responsabilidad : idealmente un solo profesional (p. ej. pediatra o enfermera de salud infantil) Si no se presentan al seguimiento, evaluar el bienestar del niño e intervenir si es necesario (protección infantil si hay riesgo) Información adicional Ganancia de peso semanal esperada Edad Ganancia semanal promedio 0 a 3 meses 150–200 g/semana 3 a 6 meses 100–150 g/semana 6 a 12 meses 70–90 g/semana Esta tabla es una guía promedio , no el mínimo aceptable.

MANUAL DE PEDIATRÍA El examen del ojo y la visión en niños puede ser muy complejo, especialmente si están lesionados o alterados emocionalmente.Los colirios (excepto fluoresceína) pueden provocar escozor. Los colirios anestésicos tópicos como la tetracaína alivian el dolor durante aproximadamente 20 minutos y pueden facilitar el examen al permitir que el niño abra el ojo espontáneamente tras unos minutos. Signos clave de alarma en afecciones oculares graves :Dolor ocular intenso, fotofobia, disminución de la agudeza visual o antecedente de trauma penetrante. Evaluación inicial Observación general : enrojecimiento ocular, celulitis o edema palpebral, ptosis, proptosis, movimientos oculares, paresia de nervios craneales. Puede requerirse sedación o anestesia  para facilitar el examen en niños pequeños. Anestesia ocular tópica : Tetracaína (amethocaína) 0.5% o 1% 1 gota produce anestesia en 20 segundos Duración: 10 a 20 minutos Evitar uso repetido : puede dañar el epitelio corneal Componentes esenciales del examen ocular Agudeza visual  (y campos visuales si hay alteración visual) Inspección general Pupilas : reflejo fotomotor directo y consensuado, forma, tamaño, simetría Reflejo rojo  con oftalmoscopio directo Puede estar ausente por: desprendimiento de retina, opacidad en córnea, cámara anterior, cristalino o vítreo Componentes adicionales Lámpara de hendidura : evaluar conjuntiva, pupila, iris y córnea Examen con oftalmoscopio directo Evaluación de nervios craneales Evaluación de agudeza visual (según edad) Edad Método sugerido ≥ 5 años Cartilla de Snellen 3 – 5 años Cartilla de la "E de tumbling" 2 – 3 años Figuras (Kay), señalar objetos pequeños o colores < 2 años Fijación y seguimiento de luz / parpadeo ante luz brillante Una diferencia mayor a 2 líneas  entre ojos en la cartilla puede ser clínicamente significativa. Campos visuales Prueba de confrontación en 4 cuadrantes (niños mayores) Las pérdidas traumáticas suelen ser evidentes, pero puede haber cambios sutiles (p. ej. en desprendimiento de retina o cuerpos extraños intraoculares) Inspección general externa ¿El globo ocular está íntegro? ¿Hay lesiones perioculares, ptosis, proptosis o desviación ocular? ¿Celulitis o laceraciones palpebrales? ¿Parálisis de nervios craneales? Hemorragia retrobulbar : ojo proptósico, tenso, incapacidad para cerrar párpados Movimientos oculares Evaluar ambos ojos juntos y por separado Comprobar movilidad en todas las direcciones Observar si hay dolor o diplopía Excluir atrapamiento muscular (fracturas orbitarias) Párpados, conjuntiva y esclera Valorar eritema o edema Observar ptosis y fuerza palpebral Eversión del párpado si se sospechan cuerpos extraños (usar anestesia tópica si es necesario) Para eversión del párpado superior: Pedir al niño mirar hacia abajo Tirar del párpado suavemente hacia afuera Colocar un hisopo en el centro del párpado y voltear sobre él Retirar el hisopo o usar el dedo para sostener Córnea, cámara anterior, iris y pupila Antes de usar fluoresceína: Evaluar reflejo pupilar, forma y tamaño de pupila, simetría, DPAR Presencia de hifema o córnea opaca Uso de fluoresceína : 1 gota o tira humedecida con solución salina Buscar abrasiones o laceraciones Las abrasiones verticales sugieren cuerpo extraño bajo el párpado superior Fondo de ojo Con oftalmoscopio directo: Reflejo rojo, disco óptico, mácula y retina periférica Buscar: Hemorragia vítrea (disminuye reflejo rojo) Desprendimiento de retina (pliegue gris en foco diferente) Hemorragias retinianas y papiledema Palpación del reborde orbitario Evaluar posibles fracturas óseas Considerar interconsulta con equipo pediátrico cuando: Sospecha de maltrato infantil Sospecha de conjuntivitis de transmisión sexual Síntomas oculares como parte de enfermedad sistémica Consultar oftalmología cuando: Se sospecha afección ocular que amenace la visión Se requiere examen completo en niño no cooperador Necesidad de evaluación de retina en contexto de maltrato infantil Considerar derivación cuando: El caso supera las capacidades del equipo local Se requiere evaluación o manejo especializado en oftalmología

MANUAL DE PEDIATRÍA Una lesión penetrante u "ojo abierto" se define como una lesión de espesor total en la córnea o la esclera, que provoca una ruptura o laceración del globo ocular. La ruptura del globo  es más común tras traumatismos contusos. La laceración  se produce más frecuentemente por objetos punzantes o proyectiles de alta velocidad. La mayoría de estas lesiones ocurren en el hogar, sin supervisión adulta directa. Este tipo de trauma ocular se asocia a menudo con mal pronóstico visual  y puede formar parte de un cuadro de politrauma o traumatismo craneoencefálico severo . Evaluación Historia Clínica Descripción completa del evento (incluyendo hora y testigos) Mecanismo de lesión: objeto contundente, punzante o proyectil Posible contenido del cuerpo extraño intraocular: tierra, metal, suciedad Dolor ocular Disminución de la visión Lesiones asociadas (considerar politrauma o trauma craneal) Examen Físico Si se sospecha perforación, evitar ejercer presión sobre el ojo . Intentar evaluar la agudeza visual  y la presencia de defecto pupilar aferente relativo (DPAR) . En niños pequeños, el examen debe realizarse bajo sedación o anestesia general , por un oftalmólogo si el mecanismo sugiere lesión ocular penetrante. Signos sugestivos de perforación ocular: Cuerpo extraño incrustado o sobresaliendo del ojo ( no retirarlo ) Pérdida grave de visión Ausencia de reflejo rojo Pupila en forma irregular o desviada ("en pico") Apariencia deformada del globo ocular Hiposfagma 360° (hemorragia subconjuntival alrededor de todo el ojo) Chemosis (conjuntiva abultada) Prolapso de iris u otros contenidos oculares Hemorragia en cámara anterior (hifema) Cambios en la profundidad de la cámara anterior Párpados hinchados o con equimosis Manejo Sospecha de lesión penetrante del ojo No forzar la apertura de los párpados No retirar cuerpos extraños incrustados Notificar de inmediato al servicio de oftalmología Colocar protección ocular rígida  (no parche compresivo) Indicar ayuno inmediato No aplicar colirios Proporcionar analgesia adecuada (considerar AINE y antieméticos como ondansetrón para evitar vómitos que aumentan la presión intraocular) Mantener al paciente en reposo en cama , con la cabeza elevada a 30° si es clínicamente posible Verificar y actualizar el estado de vacunación antitetánica Administrar antibióticos : Profilaxis sin signos de infección : Ciprofloxacina oral 20 mg/kg (máx. 750 mg) cada 12 h Si se sospecha endoftalmitis o infección : Ceftazidima IV 50 mg/kg (máx. 2 g) cada 8 h Vancomicina IV 15 mg/kg (máx. 750 mg) cada 6 h Según indicación oftalmológica, realizar imagen de órbita  (radiografía o tomografía) si se sospecha cuerpo extraño intraocular Considerar interconsulta con equipo pediátrico local cuando: Sospecha de maltrato infantil Considerar derivación a centro de mayor complejidad cuando: La lesión ocular requiere manejo quirúrgico o especializado fuera de la capacidad del hospital local Considerar alta médica cuando: Se ha descartado o tratado  la lesión penetrante El paciente está asintomático , o existe un plan de seguimiento claro , con criterios establecidos para consulta precoz si reaparecen síntomas

MANUAL DE PEDIATRÍA La extravasación  es la fuga de un medicamento o solución intravenosa hacia los tejidos extravasculares desde un catéter periférico o central, lo que puede provocar daño tisular  agudo o a largo plazo. Factores de riesgo de extravasación Recién nacidos Uso de venas pequeñas o frágiles Colocación de líneas intravenosas sobre articulaciones Fijación inadecuada de la vía Sedación, parálisis o inactividad del paciente Parestesias o neuropatía Alteración cognitiva o dificultad para comunicarse La gravedad  de la lesión depende de: El volumen infiltrado Las características del medicamento: pH, osmolaridad y acción farmacológica Evaluación Evaluación clínica: Valorar la vía IV durante la infusión o frecuentemente si hay infusión continua Documentar con fotografía clínica  y guardar en el expediente Preguntar por dolor, ardor o escozor Comparar con la extremidad contralateral Observar signos como: Cambios en la velocidad/presión de infusión Fuga de líquido en el sitio de inserción Dolor, quemazón, hormigueo Hinchazón localizada o distal Eritema, induración, ampollas, palidez o decoloración Alteración del relleno capilar Distinguir de irritación venosa o reacción local (picores o enrojecimiento lineal) Evaluación de gravedad Volumen estimado de líquido extravasado Tipo de medicamento o solución en las últimas 2 horas o desde la última evaluación Tamaño de la hinchazón Signos de compromiso neurovascular : Relleno capilar lento en la zona afectada o distal Pulso distal ausente o disminuido Dolor intenso con flexión pasiva, palidez, parestesias, debilidad (síndrome compartimental) Piel con decoloración central gris o negra indica isquemia inminente Paso 1: Estimar el grado de hinchazón Determinar el porcentaje aproximado de la extremidad afectada Paso 2: Clasificar el riesgo del fármaco o fluido 🟩 Verde – Bajo riesgo 🟨 Amarillo – Riesgo intermedio 🟥 Rojo – Alto riesgo Aminofilina Acetazolamida Aciclovir Anfotericina B liposomal Alteplasa Alprostadil Ampicilina Amikacina Amiodarona Bencilpenicilina Arginina Citrato de cafeína Cefazolina Ciprofloxacino Calcio (todas las sales) Cefotaxima Glucosa 10 a ≤12.5% Medicamentos citotóxicos Ceftazidima Dantroleno Glucosa >12.5% Ceftriaxona Diazepam Doxiciclina Cefuroxima Digoxina Epoprostenol Clindamicina Etomidato Esmolol Glucosa <10% Eritromicina Foscarnet Fentanilo Flucloxacilina Manitol Fosfenitoína Ganciclovir Metronidazol Furosemida Lorazepam Nitroprusiato Gentamicina Midazolam Prometazina Heparina Morfina Cloruro de potasio >40 mmol/L Imipenem/Cilastatina Micofenolato Bicarbonato de sodio ≥3% Hierro intravenoso Nitroglicerina Cloruro de sodio ≥3% Inmunoglobulina intravenosa (IVIG) Ondansetrón Valproato de sodio Lactato de Ringer Fenobarbital Nutrición parenteral total (NPT/TPN) Sulfato de magnesio Fenitoína Vancomicina Meropenem Propofol Medicamentos vasoactivos (adrenalina, dobutamina, Metilprednisolona Contrastes radiológicos dopamina, milrinona, noradrenalina, fenilefrina, Solución salina al 0.9% Sulfametoxazol/Trimetoprima prostaglandinas, vasopresina) Solución salina al 0.45% Tiopental sódico Pentamidina Cualquier medicamento con propilenglicol Piperacilina/Tazobactam Tobramicina Manejo inicial Condición Acción principal Cualquier extravasación de fármacos vasoactivos  (ej. adrenalina, dopamina) Evaluación inmediata. No usar compresas frías.  Administrar fentolamina.  Prepararse para intervención urgente. Extravasación ≥30% con fármaco de riesgo alto (lista Roja) Evaluar en 30 min. Realizar lavado dentro de 12 h.  Considerar hialuronidasa.  Notificar a cirugía. Extravasación <30% con fármaco de riesgo alto (lista Roja) Evaluar en 30 min. Vigilar por 48 h.  Realizar lavado solo si empeora. Considerar hialuronidasa. Extravasación ≥30% con fármaco de riesgo intermedio o bajo (lista Amarilla o Verde) Evaluar en 30 min. Vigilar por 48 h. Generalmente no requiere tratamiento, salvo si hay signos de isquemia o hinchazón >60%. Extravasación <30% con fármaco de riesgo intermedio o bajo (lista Amarilla o Verde) Evaluación no urgente. Observar por 24 h. Solo tratar si empeora  o hay signos de isquemia. Manejo según porcentaje de hinchazón y tipo de sustancia % de Hinchazón / Tipo de sustancia Acción recomendada Cualquier extravasación de vasopresores (Rojo) Evaluación inmediata. Iniciar tratamiento con Fentolamina . NO aplicar frío (agrava vasoconstricción). Extravasación ≥30% + fármaco Rojo Evaluar en ≤30 min. Preparar procedimiento de lavado. Realizar en <12 h. Considerar uso de Hialuronidasa . Extravasación <30% + fármaco Rojo Evaluar en ≤30 min. Observar cada hora por 48 h. Considerar lavado si progresa a ≥30% o signos de isquemia. Extravasación ≥30% + fármaco Verde/Amarillo Evaluar en ≤30 min. Observar cada hora por 48 h. Considerar lavado si hay isquemia o hinchazón >60%. Extravasación <30% + fármaco Verde/Amarillo Evaluación no urgente. Observar cada 4 h por 24 h. Lavado si signos de isquemia. Antídotos Fentolamina Antagonista alfa-adrenérgico: revierte vasoconstricción por extravasación de vasopresores Preparación:  5 mg diluidos en 10 mL de suero fisiológico (0.5 mg/mL) Administración: Inyectar 0.1–0.2 mg/kg (máx. 5 mg) en 4–5 puntos intradérmicos Idealmente dentro de las primeras 12 horas del evento Hialuronidasa Degrada el ácido hialurónico, facilitando la difusión del fármaco extravasado Preparación final:  15 UI/mL Administración: Inyectar 0.2 mL en 5 sitios alrededor del área extravasada Puede combinarse con lavado salino Procedimiento de lavado (washout) Debe realizarse idealmente dentro de las primeras 12 horas.Considerar necesidad de analgesia o sedación , incluso anestesia general si es necesario. Procedimiento: Asepsia de la zona Aplicar anestesia local : lidocaína al 1% (máx. 4 mg/kg, sin adrenalina) Realizar múltiples punciones verticales  (aguja 25G) separadas por 1 cm Con aguja 23G, infundir suero fisiológico 0.9%  horizontalmente en tejido subcutáneo desde varios ángulos Infundir al menos 2–3 veces el volumen estimado extravasado El suero debe salir por las punciones previas Masajear suavemente para facilitar drenaje Cubrir con apósito estéril no adherente Observar cada 6 horas durante las primeras 24 horas Mantener extremidad elevada y caliente por al menos 24 horas Cuidados posteriores y alta Reevaluación médica diaria Analgesia según necesidad Notificar al equipo que colocó la vía Documentar el evento en el sistema de incidentes Consultar con cirugía plástica o equipo quirúrgico si: Compromiso neurovascular Sospecha de síndrome compartimental Extravasación con medicamentos de alto riesgo (Rojo) Hinchazón ≥30% Considerar traslado cuando: El niño requiere atención especializada no disponible localmente La lesión necesita intervención quirúrgica

MANUAL DE PEDIATRÍA El aceite de eucalipto  es un producto doméstico común, utilizado en múltiples presentaciones: Aceite esencial Producto medicinal Limpiadores domésticos Líquidos para vaporizadores/inhalación Preparaciones tópicas Farmacocinética Inicio de síntomas 30 minutos a 4 horas después de la ingesta Duración de los síntomas Generalmente se resuelven dentro de las primeras 24 horas Toxicidad según la dosis Pequeñas cantidades pueden producir síntomas graves. Dosis ingerida Efectos esperados 2–3 mL Depresión leve del SNC: somnolencia, mareo, ataxia ≥5 mL Depresión significativa del SNC: convulsiones, coma Niños que deben ser evaluados Todo paciente con ingesta deliberada  o accidental significativa Niños con síntomas clínicos Ingesta única >5 mL Cuando la edad del desarrollo no coincide con una ingesta accidental , considerar intoxicación no accidental Evaluación de riesgo Historia clínica Ingesta intencional o accidental Dosis ingerida : estimada o declarada Vía de exposición : inhalación, ingestión, uso intranasal o tópico (considerar aplicaciones frecuentes y repetidas) Tipo de preparación : si es posible, obtener nombre comercial y concentración (%) Coingestión : paracetamol u otros aceites esenciales Examen físico Sistema nervioso central : Miosis (más común) o midriasis Mioclonías Somnolencia, mareo, ataxia, convulsiones, coma Cardiovascular : Taquicardia Hipotensión Respiratorio : Depresión respiratoria Apnea Broncoespasmo Neumonitis por aspiración Gastrointestinal : Náuseas, vómitos, diarrea (síntomas tempranos) Dolor epigástrico Piel : Irritación Dermatitis de contacto En todo paciente inconsciente, buscar brazalete Medicalert  o signos de condiciones subyacentes (marcas de punción, etc.) Estudios complementarios Niños asintomáticos  con ingestas pequeñas generalmente no requieren estudios Considerar en pacientes con síntomas o ingestión ≥5 mL: Radiografía de tórax y gasometría si hay signos de neumonitis por aspiración Urea, electrolitos y pruebas hepáticas Nivel de paracetamol en ingestas intencionales Manejo agudo 1. Reanimación Soporte general según necesidad La neumonitis química  se maneja con oxígeno y broncodilatadores Si es grave, puede requerir ventilación no invasiva o intubación No se indican  antibióticos profilácticos ni corticosteroides La fiebre es común después de aspiración no iniciar antibióticos sin evidencia clara de infección 2. Descontaminación Carbón activado contraindicado  (alto riesgo de aspiración) Cuidados posteriores y monitoreo Condición Conducta Niño asintomático con exposición significativa y signos vitales normales (incluido GCS) Observar durante 4 horas  post exposición Paciente con síntomas Requiere hospitalización y observación prolongada ± soporte Tratamientos Eliminación forzada:  ineficaz Antídoto:  no existe Consultar con equipo pediátrico local cuando: Ingesta deliberada: considerar evaluación de salud mental e ingreso Consultar con Centro de Toxicología Considerar traslado cuando: Depresión significativa del SNC Convulsiones Compromiso respiratorio estos pacientes suelen requerir manejo en UCI pediátrica Considerar alta médica cuando: Estado de conciencia normal (GCS normal) Sin síntomas respiratorios Se completó observación de 4 horas sin complicaciones Evaluación de riesgo y conexión con servicios comunitarios En adolescentes con ingesta intencional : Evaluar riesgo de nuevas autolesiones o intoxicaciones Evaluar uso de alcohol y otras drogas Si se considera seguro el alta, pero hay necesidades en salud mental o adicciones, derivar a servicios comunitarios especializados  en el Estado de Victoria

MANUAL DE PEDIATRÍA En adolescentes, el consumo excesivo de alcohol (binge drinking) y otros patrones de abuso de etanol son problemas frecuentes.Los niños pueden ingerir alcohol de bebidas o productos del hogar  que lo contienen. Preparaciones con etanol y concentraciones aproximadas Bebidas alcohólicas % Etanol aprox. Productos del hogar % Etanol aprox. Cerveza ligera 2% Perfumes y colonias >60% Cerveza común 5–8% Antisépticos de manos (algunos) 60–70% Sidra 5–8% Lociones para después de afeitar 80% Bebidas tipo cooler 5% Enjuagues bucales (algunos) 25% Vino 10–15% Esencia de vainilla Variable Vino fortificado 20% Alcohol metilado ( sin metanol en Australia ) 95% Licores dulces ( liqueurs ) 30% Otros: perfumes, colonias >60% Bebidas espirituosas 45% Concentración de alcohol en sangre (BAC) Puede expresarse como: 0.05% = 0.05 g/100 mL de sangre = 11 mmol/L El pico de concentración  se alcanza en promedio a los 90 minutos La eliminación sigue cinética de orden cero : entre 0.01–0.02%/hora Evaluación Niños que deben ser valorados Todos los que presenten historia de ingestión de alcohol Todo niño o adolescente con signos de intoxicación Evaluación de riesgo Historia clínica Cantidad y tipo de alcohol ingerido Confirmar si se trata de un alcohol tóxico  (metanol, etilenglicol) Coingestión de medicamentos o drogas recreativas Historia de trauma (especialmente craneal) Alteración neurológica progresiva (descartar causa estructural) Exposición a ambientes fríos Posible bebida alterada con otras sustancias (ej. GHB) Riesgo de abuso sexual, necesidad de anticoncepción de emergencia o evaluación forense Examen físico SNC:  depresión del sensorio (ver tabla de toxicidad relacionada con BAC abajo) Cardiovascular:  hipotensión y taquicardia (por vasodilatación o pérdida de volumen) Temperatura:  riesgo de hipotermia Glucosa:  riesgo de hipoglucemia   puede agravar depresión del sensorio Toxicidad según nivel de alcohol en sangre (BAC) BAC (%) Efectos clínicos esperados 0.02 – 0.05% Disminución de inhibiciones, coordinación motora fina afectada 0.05 – 0.10% Alteración del juicio, coordinación afectada 0.10 – 0.15% Dificultades en la marcha y el equilibrio 0.15 – 0.25% Letargo, dificultad para mantenerse sentado sin ayuda 0.30% Coma en personas no habituadas 0.40% Depresión respiratoria Fuente: Baum, C.A. Ethanol intoxication in children Estudios complementarios En síntomas leves : Nivel de glucosa BAC si disponible En síntomas moderados a graves o persistentes : Glucosa Urea, electrolitos Gasometría (acidosis metabólica) ECG  si se sospecha polifarmacia TC de cráneo  si hay depresión de conciencia inexplicable BAC si se requiere ingreso hospitalario En caso de accidente vehicular, puede ser obligatorio legalmente  realizar BAC para la policía Manejo agudo Intervenciones clave (principalmente de soporte) Tratar: Hipoglucemia Hipovolemia Hipotermia Depresión del sensorio ( considerar otras causas además del alcohol: trauma, cetoacidosis, drogas ) Depresión respiratoria Comorbilidades Reanimación Manejo estándar con medidas de soporte No hay manera efectiva de acelerar la eliminación del etanol No hay antídoto específico Consultar con equipo pediátrico local cuando: Se requiere observación o manejo hospitalario prolongado Existen preocupaciones por protección infantil o entorno social inseguro Contactar al Centro de Toxicología Considerar traslado cuando: Requiere atención que excede la capacidad del hospital local Estado de conciencia significativamente deprimido o sin mejoría esperada Necesidad de soporte respiratorio Consultar disponibilidad para traslados de emergencia o UCI pediátrica. Considerar alta médica cuando: Glucosa, temperatura y estudios dentro de rangos normales Nivel de conciencia normal Evaluación de riesgo psicosocial y conexión con servicios En adolescentes con ingesta deliberada de etanol: Evaluar riesgo de repetición o autolesiones Evaluar consumo de otras sustancias Si se considera seguro el alta, pero se identifican necesidades de salud mental o adicciones , derivar a los servicios comunitarios pertinentes del Estado de Victoria

MANUAL DE PEDIATRÍA Los aceites esenciales  son productos comunes en el hogar usados con fines medicinales, aromáticos, de limpieza, entre otros. Aceite Esencial Notas Relevantes Ajenjo Asociado a toxicidad grave Árbol de té Uso frecuente en productos antimicrobianos Clavo de olor Riesgo de hepatotoxicidad Eucalipto Gaulteria Contiene metilsalicilato Geranio Puede causar dermatitis de contacto Hinojo Asociado a convulsiones en ingestiones Lavanda Depresión del SNC, fotosensibilidad Mirto limón Irritación cutánea Menta Uso común en aceites aromáticos y digestivos Nuez moscada Puede causar alucinaciones y coma Salvia Puede tener efectos neurotóxicos Tuya Derivado del ajenjo, asociado a convulsiones La toxicidad  depende del tipo y dosis del aceite ingerido, así como de otros componentes agregados (hidrocarburos, emulsionantes). Farmacocinética Los aceites esenciales se comportan como medicamentos liposolubles : Se absorben bien por piel y mucosas Se eliminan sin cambios o como metabolitos hepáticos por pulmón, orina, heces y piel Tras ingestión, los síntomas pueden aparecer en menos de 1 hora Los signos de aspiración  suelen ser inmediatos, pero pueden retrasarse hasta 6 horas Las alteraciones bioquímicas  (en ingestiones grandes) pueden tardar hasta 10 horas en manifestarse Toxicidad según la dosis Las concentraciones varían entre 1–20% Ingesta de 5–15 mL  puede causar toxicidad en adultos Ingestas tan pequeñas como 2–3 mL  han causado síntomas en niños Signos de toxicidad: Irritación de mucosas Síntomas gastrointestinales Posible depresión del sistema nervioso central (SNC) ¿Qué niños deben ser evaluados? Todo paciente con ingesta deliberada o accidental significativa Cualquier niño con síntomas Ingesta de más de 5 mL Niños cuyo desarrollo no sea coherente  con un accidente: considerar intoxicación no accidental Evaluación de riesgo Historia clínica ¿Fue accidental o intencional? Dosis ingerida  (real o estimada) Nombre exacto del aceite y volumen  ingerido Tipo de preparación, concentración, coingestión (ej. paracetamol) Examen físico SNC:  cambios en estado mental, vértigo, ataxia, convulsiones Cardiovascular:  bradicardia, hipotensión Respiratorio:  signos de neumonitis por aspiración (arcadas, tos persistente, dificultad respiratoria) Gastrointestinal:  náuseas, vómitos, diarrea Hepatotoxicidad  asociada al clavo de olor y pennyroyal Otros:  irritación de mucosas, adormecimiento, irritación dérmica, conjuntivitis química, daño corneal Aceites específicos y manifestaciones clínicas Aceite esencial Manifestaciones clínicas Clavo de olor Requiere consulta urgente con toxicología. Puede causar hepatotoxicidad similar al paracetamol, falla renal, CID, neumonitis por inhalación, coma Hinojo (fennel) Náuseas, vómitos, convulsiones, edema pulmonar Geranio Queilitis alérgica de contacto Lavanda Depresión del SNC, ataxia, fotosensibilidad (hiperpigmentación), dermatitis de contacto Mirto limón Irritación y corrosión cutánea Nuez moscada Alucinaciones, coma Pennyroyal Requiere consulta urgente con toxicología. Náuseas, vómitos, dolor abdominal, letargo, agitación, mareos, debilidad. Ingestas grandes pueden causar hepatotoxicidad, falla renal, CID, coma Tuya (Thuja, planta de ajenjo) Convulsiones tónico-clónicas múltiples Gaulteria (Wintergreen) Náuseas, vómitos, tinnitus, vértigo, hiperventilación, convulsiones. Dosis de 1–2 mL pueden ser tóxicas. Ajenjo (Wormwood) Acidosis, falla renal aguda, acidosis respiratoria, rabdomiólisis, alteraciones visuales, delirium, paranoia, temblores, convulsiones Eucalipto En todo paciente inconsciente, buscar brazalete Medicalert o signos de enfermedades subyacentes (punciones, dispositivos) Estudios complementarios Niños asintomáticos  con ingestas pequeñas: no requieren estudios Considerar: Rx de tórax y gases si hay sospecha de neumonitis por aspiración Urea, electrolitos y pruebas hepáticas en cuadros clínicos significativos, grandes ingestas o si se ingirió clavo o pennyroyal Nivel de paracetamol en todos los casos intencionales Manejo agudo 1. Reanimación Manejo estándar y cuidados de soporte La neumonitis química por aspiración  se trata con oxígeno, broncodilatadores y, si es necesario, soporte ventilatorio (no invasivo o intubación) La fiebre es común en neumonitis por aspiración no usar antibióticos  a menos que haya evidencia de infección bacteriana. No usar corticosteroides ni antibióticos profilácticos 2. Descontaminación El carbón activado está contraindicado  por riesgo de aspiración y absorción rápida de los aceites Tratamientos específicos:  considerar N-acetilcisteína (NAC)  en casos graves por clavo, pennyroyal  o hidrocarburos halogenados (consultar toxicología) Exposición ocular: Irrigación ocular prolongada Referir a oftalmología si persisten síntomas Exposición dérmica: Lavar con agua y jabón Tratar de forma sintomática cualquier irritación cutánea o dermatitis Cuidados posteriores y monitoreo Niños asintomáticos  con exposición significativa (>5 mL) y signos vitales normales, incluyendo Glasgow: Observar durante 4 horas  antes del alta Pacientes con síntomas respiratorios o neurológicos: Admitir para observación prolongada y soporte según necesidad No hay antídotos específicos No se recomienda intentar eliminar el tóxico con medidas farmacológicas Consultar con equipo pediátrico local cuando: Todo adolescente con sobredosis intencional debe considerarse para ingreso Consultar con Centro de Toxicología Considerar traslado cuando: Niño con depresión del SNC , convulsiones  o compromiso respiratorio → Estos pacientes suelen requerir manejo en UCI pediátrica Considerar alta médica cuando: Estado de conciencia normal (GCS normal) Se completó período de observación correspondiente Evaluación psicosocial y conexión con servicios En adolescentes con ingestión deliberada: Evaluar riesgo de nuevos intentos de autolesión Evaluar consumo de drogas o alcohol Si se considera seguro el alta, pero existen necesidades de salud mental o adicciones, derivar a servicios comunitarios especializados en la región.

MANUAL DE PEDIATRÍA La epistaxis en niños generalmente proviene del área de Little  (ver imagen), ubicada en la parte anterior del tabique nasal.El sangrado suele ser venoso, breve y recurrente . Los dos factores más comunes en epistaxis infantil son: Trauma menor:  hurgarse la nariz, frotarse, estornudar, toser o hacer esfuerzo Mucosa nasal frágil:  por infección respiratoria alta, sequedad de la mucosa o uso de esteroides intranasales Causas menos frecuentes incluyen: Cuerpos extraños Pólipos nasales Trastornos hemorrágicos Malformaciones vasculares Tumores nasofaríngeos Evaluación Historia clínica Considerar diagnósticos subyacentes si: Episodios frecuentes o recurrentes Tendencia a hematomas con facilidad Antecedentes de sangrado tras procedimientos quirúrgicos (ej. extracciones dentales, amigdalectomía, circuncisión) Historia familiar de trastornos hemorrágicos, menorragia o epistaxis recurrente Medicación que afecte coagulación (AINEs, aerosoles nasales) Examen físico Vía aérea:  evaluar compromiso (ej. trauma facial) Respiración Circulación:  si es posible, identificar el sitio de sangrado Manejo Estudios Generalmente no se requieren análisis Si hay compromiso circulatorio o se sospecha trastorno hemorrágico: Hemoglobina, hematocrito Pruebas de coagulación Tipificación sanguínea y prueba cruzada Tratamiento Medidas iniciales: Sentar al niño en posición cómoda (por ejemplo, en el regazo de un adulto) Inclinar ligeramente la cabeza hacia adelante Aplicar presión continua en la parte anterior (cartilaginosa)  de la nariz, usando el pulgar e índice , por 10 minutos El niño debe respirar por la boca  y dejar que la sangre fluya hacia una bandeja en lugar de tragarla Si el sangrado se detiene, puede darse de alta con indicaciones. Si persiste el sangrado: A menudo se debe a presión inadecuada o insuficiente Identificar el sitio exacto del sangrado Si el sangrado no se controla: puede ser necesario cauterizar o realizar taponamiento nasal Cauterización Consultar con un médico experimentado antes de realizarla. No se recomienda en niños menores de 4 años  (difícil cooperación). Procedimiento de cauterización: Lograr hemostasia primero (presión local y vasoconstrictores) Acostar al niño (no usar sedación: riesgo de inhalar coágulos o anestésicos) Usar Cophenylcaine en aerosol  (mayores de 2 años) o lignocaína al 1% con adrenalina 1:100,000  (0.3 mL/kg, máx. 3 mg) Esperar que actúe la anestesia local (puede tomar hasta 10 min) Aplicar con algodón o directamente en la mucosa sangrante Usar buena iluminación (ej. Lumiview ) Aplicar cauterización química con palillo de nitrato de plata  sobre el sitio sangrante Precauciones: No cauterizar con exceso (riesgo de úlcera o perforación septal) Evitar mojar demasiado el palillo (el nitrato puede escurrirse y manchar la nariz) Si se detiene el sangrado, seguir con instrucciones de alta. Taponamiento nasal anterior Si se conoce el sitio del sangrado y cauterización falló: Colocar taponamiento nasal anterior unilateral No realizar taponamiento bilateral ni posterior  sin consultar con ORL (Otorrinolaringología) Uso de tampón nasal tipo Merocel®: Cubrir con gel hidrosoluble Insertar suavemente a lo largo del piso nasal hasta que la cuerda quede al nivel de la nariz Si no se expande en 30 segundos, irrigar con 10 mL de agua o suero Fijar con cinta y recortar los extremos de la cuerda Si se detiene el sangrado, el niño puede irse a casa con revisión en 48 horas . Humedecer con suero fisiológico antes de retirar. Consultar con equipo pediátrico local cuando: Sospecha de causa subyacente Se requieren pruebas de laboratorio o seguimiento hospitalario Consultar con ORL (Otorrinolaringología) cuando: Sangrado severo o persistente Se necesita taponamiento nasal bilateral o posterior Considerar traslado cuando: El niño requiere atención más allá de la capacidad  del hospital local Emergencia o traslado a UCI pediátrica o neonatal Considerar alta médica cuando: El sangrado se ha detenido . Se ha instruido a los padres sobre manejo y prevención de recurrencias Información al alta Si se logró control con medidas simples: Evitar sonarse la nariz  durante una semana No hurgarse la nariz Si hay costras o mucosa infectada , considerar tratamiento con pomada antibiótica tópica (ej. Mupirocina ) Si hay mucosa seca o agrietada , aplicar gel con base de vaselina (ej. Vaselina ) cada mañana hasta que cicatrice Si hubo cauterización o taponamiento, usar 2 veces al día por una semana Evitar uso prolongado de vaselina: riesgo de neumonitis química si se inhala Si las epistaxis son frecuentes , considerar derivación ambulatoria a ORL

MANUAL DE PEDIATRÍA La meningitis  es la inflamación de las meninges que rodean el cerebro y la médula espinal. La encefalitis  es la inflamación del parénquima cerebral. La meningitis bacteriana es una emergencia médica  que requiere tratamiento empírico con antibióticos sin demora. Es fundamental mantener un alto índice de sospecha en cualquier niño con mal estado general, especialmente si hay alteración del estado de conciencia o sin un foco claro de infección. La presentación clínica de la meningitis bacteriana puede variar desde formas fulminantes (horas)  hasta presentaciones insidiosas (días) , y puede verse modificada si el niño ha recibido antibióticos previamente. Es difícil diferenciar clínicamente  entre meningitis viral y bacteriana, por lo que todos los niños con sospecha de meningitis deben recibir antibióticos empíricos hasta confirmar la etiología. La encefalitis por herpes simple (HSV)  no reconocida puede ser devastadora, con alta mortalidad y morbilidad, pero el tratamiento precoz con aciclovir puede permitir la recuperación completa. Las vacunas han reducido significativamente la incidencia de meningitis bacteriana, incluyendo las vacunas contra Haemophilus influenzae  tipo B (HiB), neumococo y meningococo (ACWY y B). Evaluación Hacer una distinción clínica entre meningitis y encefalitis puede ser difícil, pero es importante, ya que los patógenos responsables más comunes difieren. Si hay duda, el manejo empírico inicial debe cubrir ambas entidades . Meningitis Encefalitis Historia clínica Historia clínica Fiebre Fiebre En lactantes: - síntomas sutiles o inespecíficos - irritabilidad - somnolencia o letargo - mala alimentación - apneas - vómitos y diarrea - inestabilidad térmica Cambios en el estado mental (sutiles y según región afectada): - conducta extraña - confusión - cambios en la personalidad - labilidad emocional En niños: cualquiera de los síntomas anteriores y/o: - cefalea - dolor cervical - fotofobia - náuseas - alteración del estado de conciencia Convulsiones (frecuentes) Movimientos anormales Cefalea Vómitos Letargo Fiebre con síntomas prodrómicos Puede haber antecedente de infección respiratoria alta Exposición reciente: - viajes - zonas geográficas de riesgo - picaduras de insectos - contacto con animales - antecedente materno de HSV Convulsiones Historia de vacunación Inmunodeficiencias Antecedente de antibióticos Historia de vacunación Viajes Condiciones médicas predisponentes (malformaciones del SNC, derivaciones ventriculares, inmunosupresión) Considerar otras causas de encefalopatía (ADEM, tóxicos, trastornos metabólicos) Examen físico Meningitis Encefalitis Fontanela abombada o tensa Llanto agudo Fiebre o hipotermia Hipertonía o hipotonía Rigidez de nuca (puede faltar en lactantes) Signos neurológicos focales Exantema purpúrico Signos meníngeos (Kernig, Brudzinski) Estado de conciencia alterado Confusión Fiebre Bradicardia e hipertensión (pueden indicar hipertensión intracraneal) Signos neurológicos focales Movimientos anormales (corea) Rash vesicular, queratitis (HSV) Factores de riesgo para meningitis Colonización materna por estreptococo del grupo B  (<3 meses de edad) No vacunados Inmunocomprometidos (considerar criptococo o micobacterias) Antecedentes de neurocirugía o traumatismo craneal penetrante Derivación ventriculoperitoneal (DVP) Implante coclear Edad temprana (especialmente <5 años) Manejo Estudios diagnósticos Punción lumbar urgente (PL): Estudio inmediato del LCR: análisis citoquímico y glucosa en sangre simultánea Según presentación clínica y resultados iniciales, considerar pruebas adicionales como PCR múltiple (ej. BioFire®), o PCR específica para enterovirus, parechovirus, Neisseria meningitidis , Streptococcus pneumoniae  o HSV Si no es seguro realizar PL  (signos neurológicos focales, convulsiones activas, Glasgow bajo, compromiso hemodinámico o coagulopatía), iniciar tratamiento empírico inmediato y realizar la PL tan pronto como sea seguro. Taquicardia y taquipnea sin compromiso respiratorio NO contraindican la PL. Nunca retrasar los antimicrobianos si la PL se demorará más de 30 minutos. Otros estudios: Hemocultivo Hemograma (puede ser normal) Glucemia Gases en sangre para lactato Urea, electrolitos y creatinina (vigilar hiponatremia) Estudios de coagulación (si se sospecha choque o coagulopatía) Pruebas hepáticas, metabólicas o toxicológicas si se sospecha causa no infecciosa PCR viral/bacteriana en suero Neuroimagen: Indicada si hay signos neurológicos focales, hipertensión intracraneal, encefalopatía o dudas diagnósticas (ej. masas) No es rutinaria en meningitis, pero puede ser útil en complicaciones (absceso, trombosis) Una TC cerebral normal no descarta hipertensión intracraneal La RMN es más detallada pero puede requerir anestesia general EEG útil en encefalitis sospechada Tratamiento El manejo empírico inicial debe cubrir meningitis. Añadir tratamiento para encefalitis si hay sospecha clínica (alteración del estado de conciencia, signos neurológicos focales, convulsiones o riesgo de HSV) o si el niño presenta somnolencia profunda. Administrar antibióticos dentro de los 30 minutos  desde la decisión de tratar. Considerar uso de corticoides con la primera dosis de antibióticos. Consultar guías locales según patrones de resistencia. Tratamiento empírico sugerido Meningitis Edad Agentes comunes Antibióticos empíricos Dexametasona 0-2 meses GBS, E. coli, Listeria monocytogenes  (raro) Benzilpenicilina + Cefotaxima o Ceftriaxona* No recomendado ≥2 meses N. meningitidis, S. pneumoniae, HiB Ceftriaxona o Cefotaxima (dosis altas); agregar vancomicina si se observan cocos grampositivos 0.15 mg/kg IV cada 6 h por 4 días *Evitar ceftriaxona en neonatos <41 semanas de gestación, especialmente si están ictéricos o recibiendo soluciones con calcio (incluido nutrición parenteral total). Encefalitis Antibióticos como arriba más: Aciclovir  (ajustado por edad y peso) si se sospecha HSV Considerar azitromicina  si se sospecha Mycoplasma pneumoniae Corticoides La evidencia es mixta, pero sugiere que pueden reducir el riesgo de hipoacusia  en meningitis bacteriana. No se recomienda en neonatos por posibles efectos neurológicos. Dar la primera dosis de dexametasona IV antes o junto con los antibióticos. Si se administra después, hacerlo idealmente dentro de 4 horas, y no más allá de 12 horas de iniciar antibióticos. Manejo posterior Tratar todas las convulsiones de forma inmediata Reanimación inicial si hay shock: 10 mL/kg de solución salina al 0.9% IV Riesgo de secreción inadecuada de ADH: usar máximo 2/3 de líquidos IV de mantenimiento Restringir aún más si hay hiponatremia o riesgo de hipertensión intracraneal Mantener tensión arterial y volumen circulante adecuados Revaluar signos clínicos, peso, sodio sérico y estado neurológico cada 6–12 horas durante las primeras 48 horas Monitorear: Peso Perímetro cefálico (menores de 2 años) Signos vitales (incluyendo frecuencia cardiaca y presión arterial) Electrolitos, urea, creatinina y glucosa Precauciones por gotas en las primeras 24 horas Quimioprofilaxis para contactos Tratamiento dirigido sugerido Organismo Antibiótico Duración (días) N. meningitidis Benzilpenicilina 7 S. pneumoniae  (sensible) Benzilpenicilina 10 S. pneumoniae  (resistente) Cefotaxima/Ceftriaxona + Vancomicina (si resistente) 10 H. influenzae B Ceftriaxona/Cefotaxima 10 Gram negativos Ceftriaxona/Cefotaxima 21 Sin aislamiento Ceftriaxona/Cefotaxima Mínimo 7 GBS, Listeria Benzilpenicilina 14–21 HSV Aciclovir Mínimo 21 Consultar con infectología si hay resistencia a terapia de primera línea o alergias severas a penicilinas/cefalosporinas. Notificación Todos los casos sospechosos o confirmados de N. meningitidis  y HiB  deben ser notificados inmediatamente  a la autoridad sanitaria. S. pneumoniae  debe notificarse dentro de los 5 días. Seguir normas locales. Complicaciones Afectación multiorgánica (por el patógeno o por shock séptico) Trombosis de senos venosos Hidrocefalia Convulsiones / epilepsia Fiebre persistente tras 4–6 días de tratamiento: considerar infección nosocomial, derrame subdural, absceso cerebral, foco parameníngeo o tratamiento inadecuado Hipoacusia Retraso del desarrollo Déficit neurológico permanente Riesgo de hipoacusia en meningitis por S. pneumoniae : Hasta el 22% de los casos Puede aparecer desde las primeras 48 horas Alta probabilidad de osificación coclear precoz, lo que dificulta intervenciones quirúrgicas La detección precoz y el tratamiento oportuno pueden mejorar el pronóstico Idealmente realizar audiometría antes del alta hospitalaria Seguimiento: Todos los niños con meningitis o encefalitis deben tener evaluación audiológica formal a las 6–8 semanas del alta (antes si hay sospechas) Monitorear desarrollo neurológico Considerar estudio de deficiencia del complemento si ha habido más de un episodio de enfermedad meningocócica Consultar con equipo pediátrico local Todo niño con sospecha de meningitis bacteriana o encefalitis Todo niño con posible encefalopatía no infecciosa Considerar traslado si hay: Inestabilidad hemodinámica o respiratoria Estado mental alterado, convulsiones o signos neurológicos focales Necesidad de atención más allá de la capacidad del hospital local Complicaciones o mala respuesta al tratamiento Alta hospitalaria: Puede considerarse cuando el niño está clínicamente estable, sin fiebre, tolera tratamiento IV en domicilio (HITH), y se ha definido el tratamiento dirigido. Notas adicionales Signo de Kernig: Con el niño en decúbito supino, se flexiona cadera y rodilla a 90°. Se intenta extender pasivamente la rodilla. Es positivo si hay dolor o resistencia en columna o muslo. Signo de Brudzinski: Niño acostado con piernas extendidas. Se flexiona el cuello sujetando el occipucio. Es positivo si hay flexión involuntaria de caderas y rodillas.