Meningitis y Encefalitis

MANUAL DE PEDIATRÍA

• La meningitis es la inflamación de las meninges que rodean el cerebro y la médula espinal.

  
  

• La encefalitis es la inflamación del parénquima cerebral.

  
  

La meningitis bacteriana es una emergencia médica que requiere tratamiento empírico con antibióticos sin demora. Es fundamental mantener un alto índice de sospecha en cualquier niño con mal estado general, especialmente si hay alteración del estado de conciencia o sin un foco claro de infección.

La presentación clínica de la meningitis bacteriana puede variar desde formas fulminantes (horas) hasta presentaciones insidiosas (días), y puede verse modificada si el niño ha recibido antibióticos previamente.

Es difícil diferenciar clínicamente entre meningitis viral y bacteriana, por lo que todos los niños con sospecha de meningitis deben recibir antibióticos empíricos hasta confirmar la etiología.

La encefalitis por herpes simple (HSV) no reconocida puede ser devastadora, con alta mortalidad y morbilidad, pero el tratamiento precoz con aciclovir puede permitir la recuperación completa.

Las vacunas han reducido significativamente la incidencia de meningitis bacteriana, incluyendo las vacunas contra Haemophilus influenzae tipo B (HiB), neumococo y meningococo (ACWY y B).

Evaluación

Hacer una distinción clínica entre meningitis y encefalitis puede ser difícil, pero es importante, ya que los patógenos responsables más comunes difieren. Si hay duda, el manejo empírico inicial debe cubrir ambas entidades.

Meningitis	Encefalitis
Historia clínica	Historia clínica
Fiebre	Fiebre
En lactantes: - síntomas sutiles o inespecíficos - irritabilidad - somnolencia o letargo - mala alimentación - apneas - vómitos y diarrea - inestabilidad térmica	Cambios en el estado mental (sutiles y según región afectada): - conducta extraña - confusión - cambios en la personalidad - labilidad emocional
En niños: cualquiera de los síntomas anteriores y/o: - cefalea - dolor cervical - fotofobia - náuseas - alteración del estado de conciencia	Convulsiones (frecuentes) Movimientos anormales Cefalea Vómitos Letargo Fiebre con síntomas prodrómicos
Puede haber antecedente de infección respiratoria alta	Exposición reciente: - viajes - zonas geográficas de riesgo - picaduras de insectos - contacto con animales - antecedente materno de HSV
Convulsiones	Historia de vacunación Inmunodeficiencias
Antecedente de antibióticos Historia de vacunación Viajes Condiciones médicas predisponentes (malformaciones del SNC, derivaciones ventriculares, inmunosupresión)	Considerar otras causas de encefalopatía (ADEM, tóxicos, trastornos metabólicos)

Examen físico

Meningitis	Encefalitis
Fontanela abombada o tensa Llanto agudo Fiebre o hipotermia Hipertonía o hipotonía Rigidez de nuca (puede faltar en lactantes) Signos neurológicos focales Exantema purpúrico Signos meníngeos (Kernig, Brudzinski)	Estado de conciencia alterado Confusión Fiebre Bradicardia e hipertensión (pueden indicar hipertensión intracraneal) Signos neurológicos focales Movimientos anormales (corea) Rash vesicular, queratitis (HSV)

Factores de riesgo para meningitis

• Colonización materna por estreptococo del grupo B (<3 meses de edad)

  
  

• No vacunados

  
  

• Inmunocomprometidos (considerar criptococo o micobacterias)

  
  

• Antecedentes de neurocirugía o traumatismo craneal penetrante

  
  

• Derivación ventriculoperitoneal (DVP)

  
  

• Implante coclear

  
  

• Edad temprana (especialmente <5 años)

  
  

Manejo

Estudios diagnósticos

Punción lumbar urgente (PL):

• Estudio inmediato del LCR: análisis citoquímico y glucosa en sangre simultánea

  
  

• Según presentación clínica y resultados iniciales, considerar pruebas adicionales como PCR múltiple (ej. BioFire®), o PCR específica para enterovirus, parechovirus, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae o HSV

  
  

Si no es seguro realizar PL (signos neurológicos focales, convulsiones activas, Glasgow bajo, compromiso hemodinámico o coagulopatía), iniciar tratamiento empírico inmediato y realizar la PL tan pronto como sea seguro. Taquicardia y taquipnea sin compromiso respiratorio NO contraindican la PL.

Nunca retrasar los antimicrobianos si la PL se demorará más de 30 minutos.

Otros estudios:

• Hemocultivo

  
  

• Hemograma (puede ser normal)

  
  

• Glucemia

  
  

• Gases en sangre para lactato

  
  

• Urea, electrolitos y creatinina (vigilar hiponatremia)

  
  

• Estudios de coagulación (si se sospecha choque o coagulopatía)

  
  

• Pruebas hepáticas, metabólicas o toxicológicas si se sospecha causa no infecciosa

  
  

• PCR viral/bacteriana en suero

  
  

Neuroimagen:

• Indicada si hay signos neurológicos focales, hipertensión intracraneal, encefalopatía o dudas diagnósticas (ej. masas)

  
  

• No es rutinaria en meningitis, pero puede ser útil en complicaciones (absceso, trombosis)

  
  

• Una TC cerebral normal no descarta hipertensión intracraneal

  
  

• La RMN es más detallada pero puede requerir anestesia general

  
  

• EEG útil en encefalitis sospechada

  
  

Tratamiento

• El manejo empírico inicial debe cubrir meningitis.

  
  

• Añadir tratamiento para encefalitis si hay sospecha clínica (alteración del estado de conciencia, signos neurológicos focales, convulsiones o riesgo de HSV) o si el niño presenta somnolencia profunda.

  
  

• Administrar antibióticos dentro de los 30 minutos desde la decisión de tratar.

  
  

• Considerar uso de corticoides con la primera dosis de antibióticos.

  
  

• Consultar guías locales según patrones de resistencia.

  
  

Tratamiento empírico sugerido

Meningitis

Edad	Agentes comunes	Antibióticos empíricos	Dexametasona
0-2 meses	GBS, E. coli, Listeria monocytogenes (raro)	Benzilpenicilina + Cefotaxima o Ceftriaxona*	No recomendado
≥2 meses	N. meningitidis, S. pneumoniae, HiB	Ceftriaxona o Cefotaxima (dosis altas); agregar vancomicina si se observan cocos grampositivos	0.15 mg/kg IV cada 6 h por 4 días

*Evitar ceftriaxona en neonatos <41 semanas de gestación, especialmente si están ictéricos o recibiendo soluciones con calcio (incluido nutrición parenteral total).

Encefalitis

Antibióticos como arriba más:

• Aciclovir (ajustado por edad y peso) si se sospecha HSV

  
  

• Considerar azitromicina si se sospecha Mycoplasma pneumoniae

  
  

Corticoides

La evidencia es mixta, pero sugiere que pueden reducir el riesgo de hipoacusia en meningitis bacteriana.

• No se recomienda en neonatos por posibles efectos neurológicos.

  
  

• Dar la primera dosis de dexametasona IV antes o junto con los antibióticos.

  
  

• Si se administra después, hacerlo idealmente dentro de 4 horas, y no más allá de 12 horas de iniciar antibióticos.

  
  

Manejo posterior

• Tratar todas las convulsiones de forma inmediata

  
  

• Reanimación inicial si hay shock: 10 mL/kg de solución salina al 0.9% IV

  
  

• Riesgo de secreción inadecuada de ADH: usar máximo 2/3 de líquidos IV de mantenimiento

  
  

• Restringir aún más si hay hiponatremia o riesgo de hipertensión intracraneal

  
  

• Mantener tensión arterial y volumen circulante adecuados

  
  

• Revaluar signos clínicos, peso, sodio sérico y estado neurológico cada 6–12 horas durante las primeras 48 horas

  
  

Monitorear:

• Peso

  
  

• Perímetro cefálico (menores de 2 años)

  
  

• Signos vitales (incluyendo frecuencia cardiaca y presión arterial)

  
  

• Electrolitos, urea, creatinina y glucosa

  
  

• Precauciones por gotas en las primeras 24 horas

  
  

• Quimioprofilaxis para contactos

  
  

Tratamiento dirigido sugerido

Organismo	Antibiótico	Duración (días)
N. meningitidis	Benzilpenicilina	7
S. pneumoniae (sensible)	Benzilpenicilina	10
S. pneumoniae (resistente)	Cefotaxima/Ceftriaxona + Vancomicina (si resistente)	10
H. influenzae B	Ceftriaxona/Cefotaxima	10
Gram negativos	Ceftriaxona/Cefotaxima	21
Sin aislamiento	Ceftriaxona/Cefotaxima	Mínimo 7
GBS, Listeria	Benzilpenicilina	14–21
HSV	Aciclovir	Mínimo 21

Consultar con infectología si hay resistencia a terapia de primera línea o alergias severas a penicilinas/cefalosporinas.

Notificación

• Todos los casos sospechosos o confirmados de N. meningitidis y HiB deben ser notificados inmediatamente a la autoridad sanitaria.

  
  

• S. pneumoniae debe notificarse dentro de los 5 días.

  
  

• Seguir normas locales.

  
  

Complicaciones

• Afectación multiorgánica (por el patógeno o por shock séptico)

  
  

• Trombosis de senos venosos

  
  

• Hidrocefalia

  
  

• Convulsiones / epilepsia

  
  

• Fiebre persistente tras 4–6 días de tratamiento: considerar infección nosocomial, derrame subdural, absceso cerebral, foco parameníngeo o tratamiento inadecuado

  
  

• Hipoacusia

  
  

• Retraso del desarrollo

  
  

• Déficit neurológico permanente

  
  

Riesgo de hipoacusia en meningitis por S. pneumoniae:

• Hasta el 22% de los casos

  
  

• Puede aparecer desde las primeras 48 horas

  
  

• Alta probabilidad de osificación coclear precoz, lo que dificulta intervenciones quirúrgicas

  
  

• La detección precoz y el tratamiento oportuno pueden mejorar el pronóstico

  
  

• Idealmente realizar audiometría antes del alta hospitalaria

  
  

Seguimiento:

• Todos los niños con meningitis o encefalitis deben tener evaluación audiológica formal a las 6–8 semanas del alta (antes si hay sospechas)

  
  

• Monitorear desarrollo neurológico

  
  

• Considerar estudio de deficiencia del complemento si ha habido más de un episodio de enfermedad meningocócica

  
  

Consultar con equipo pediátrico local

• Todo niño con sospecha de meningitis bacteriana o encefalitis

  
  

• Todo niño con posible encefalopatía no infecciosa

  
  

Considerar traslado si hay:

• Inestabilidad hemodinámica o respiratoria

  
  

• Estado mental alterado, convulsiones o signos neurológicos focales

  
  

• Necesidad de atención más allá de la capacidad del hospital local

  
  

• Complicaciones o mala respuesta al tratamiento

  
  

Alta hospitalaria:

• Puede considerarse cuando el niño está clínicamente estable, sin fiebre, tolera tratamiento IV en domicilio (HITH), y se ha definido el tratamiento dirigido.

  
  

Notas adicionales

Signo de Kernig:

• Con el niño en decúbito supino, se flexiona cadera y rodilla a 90°.

  
  

• Se intenta extender pasivamente la rodilla.

  
  

• Es positivo si hay dolor o resistencia en columna o muslo.

  
  

Signo de Brudzinski:

• Niño acostado con piernas extendidas.

  
  

• Se flexiona el cuello sujetando el occipucio.

  
  

• Es positivo si hay flexión involuntaria de caderas y rodillas.