MANUAL DE PEDIATRÍA La fractura de clavícula es una de las lesiones óseas más comunes en niños, especialmente tras una caída sobre la mano extendida . La mayoría ocurren en el tercio medio  del hueso y sanan bien con tratamiento conservador (inmovilización con cabestrillo). Se debe planificar seguimiento ortopédico en: Fracturas completamente desplazadas (desalineadas) en niños mayores Fracturas del tercio lateral Fracturas del tercio medial  son raras y requieren una evaluación cuidadosa por el riesgo de lesiones asociadas. Toda fractura debe evaluarse siguiendo principios de Soporte Vital Avanzado en Trauma (ATLS)  para detectar otras posibles lesiones graves. Clasificación anatómica de las fracturas de clavícula Ubicación Frecuencia Descripción Tercio lateral 15% Alrededor o lateral a los ligamentos coracoclaviculares. Mayor riesgo de no unión . Tercio medio 80% Puede haber acortamiento, conminución o angulación. Fractura más común. Tercio medial 5% Lesión ósea aislada o asociada a luxación esternoclavicular . Evaluar lesiones asociadas. Epidemiología y mecanismo de lesión Hasta el 50% de las fracturas claviculares  en niños ocurren antes de los 7 años . La mayoría cicatrizan rápidamente y con recuperación funcional completa. Causas comunes: Caída sobre brazo extendido (transmisión de fuerza) Golpe directo sobre el hombro (ej. deportes) Fractura neonatal  más común asociada a trauma durante el parto Presentación clínica Dolor, inflamación y deformidad en la zona de la clavícula En lactantes o niños pequeños: rechazo a mover el brazo En fracturas del tercio medial: Trauma de alta energía (accidente vehicular) Posibles lesiones asociadas: neurológicas, vasculares, pulmonares o cardíacas Realizar examen neurológico detallado  para descartar lesión del plexo braquial  (raro)Evaluar vasculatura del brazo , ya que la arteria subclavia pasa cerca del tercio medio Estudios radiológicos Radiografías: Proyección anteroposterior (AP) AP con inclinación cefálica de 15°  (define desplazamiento) La tomografía (TAC)  es poco común, pero puede considerarse: En fracturas del tercio medial desplazadas (evaluar estructuras torácicas) En fracturas laterales desplazadas (evaluar ligamentos coracoclaviculares) Aspecto radiográfico típico Tercio medio : Fractura con o sin desplazamiento Posible angulación sin pérdida completa del contacto óseo Tercio lateral : Puede pasar desapercibida si no está desplazada Requiere seguimiento por mayor riesgo de no unión Tercio medial / luxación esternoclavicular posterior : Difícil de visualizar en radiografía TAC  puede ser necesario para diagnóstico ¿Cuándo se requiere reducción? La reducción en urgencias casi nunca es necesaria  para fracturas del tercio medio El remodelado óseo mejora la angulación con el tiempo Casos quirúrgicos se determinan en consulta posterior, en niños mayores con fracturas completamente desplazadas y acortadas Indicaciones para derivación ortopédica inmediata Fracturas abiertas Fracturas desplazadas del tercio medial Lesión neurovascular asociada Riesgo de compromiso de la piel sobre la fractura Fracturas desplazadas del tercio lateral Fracturas patológicas Fracturas del tercio medio en niños mayores con: Conminución severa Desplazamiento completo (desalineación total) Acortamiento >2 cm Manejo en urgencias Tipo de fractura ¿Reducción? Inmovilización y duración Tercio medio Generalmente no Cabestrillo por 2–3 semanas o hasta confort. Analgesia regular. Tercio lateral Si no está desplazada, no requiere reducción. Si está desplazada, referir a ortopedia. Cabestrillo por 4 semanas o hasta confort. Analgesia regular. Tercio medial Igual que arriba Referir si está desplazada. Cabestrillo. Seguimiento Fractura del tercio medio: <11 años y sin desplazamiento : no requiere seguimiento médico formal ni radiografías repetidas Movilización fuera del cabestrillo desde los 14 días , según dolor Deportistas : evitar contacto físico por al menos 6 semanas >14 años con fractura completamente desplazada : Referir a clínica de fracturas con radiografía de control Mayor riesgo de no unión Niños ≥11 años o con fracturas desplazadas <11 años : Control con médico de cabecera en 1 semana Si persiste dolor o discapacidad funcional a las 2–3 semanas, repetir radiografía y considerar derivación Fracturas del tercio lateral o medial : Requieren seguimiento en clínica de fracturas ortopédicas Fracturas neonatales : Generalmente manejadas con vendaje tipo swathe (envolvente)  por 2 semanas Consejos para padres La mayoría de las fracturas del tercio medio tienen excelente recuperación funcional y estética Dolor y limitación de movimiento por 2–3 semanas , se maneja con analgesia Reconsultar si el dolor aumenta Evitar deportes de contacto por 6 semanas tras retirar el cabestrillo Es común la aparición de un callo óseo visible o palpable  en el sitio de la fractura, que puede durar varios meses hasta un año Complicaciones posibles Complicaciones neurovasculares : rara No unión : poco frecuente, más probable en adolescentes mayores o en fracturas del tercio lateral Mala unión (malunion) : bulto visible o palpable que mejora con remodelación Artrosis acromioclavicular  si hay incongruencia articular

MANUAL DE EMERGENCIAS MENORES Las fracturas de clavícula son lesiones comunes, especialmente en personas jóvenes y adultos mayores, y suelen ser causadas por caídas sobre el hombro, el brazo extendido o traumatismos directos. Representan entre el 2 y el 5 % de todas las fracturas y generalmente ocurren en el tercio medio de la clavícula, donde el hueso es más delgado y más susceptible a las fuerzas de compresión. Las fracturas pueden ser no desplazadas o desplazadas y, en casos graves, comprometer estructuras cercanas como vasos sanguíneos y nervios. Diagnóstico El diagnóstico se basa en la historia clínica de un traumatismo, con síntomas que incluyen dolor intenso en la zona de la clavícula, hinchazón, hematomas y deformidad visible o palpable sobre la clavícula. El paciente puede tener dificultad para mover el brazo afectado y suele sostenerlo para aliviar el dolor. Las radiografías anteroposterior y axial del hombro confirman el diagnóstico, mostrando la ubicación y el grado de desplazamiento de la fractura. En fracturas complejas, una tomografía computarizada (TAC) puede ser útil para planificar el tratamiento. Diagnóstico Diferencial Patología Características Luxación acromioclavicular Dolor en la parte superior del hombro con deformidad en la articulación AC. Fractura del cuello humeral Dolor e incapacidad para mover el brazo, sin deformidad visible de clavícula. Lesión del plexo braquial Dolor, debilidad y entumecimiento del brazo, sin fractura ósea. Contusión del hombro Dolor local tras el trauma, sin fractura en la radiografía. Fractura de escápula Dolor en la parte posterior del hombro, asociado a trauma mayor, visible en Rx. Manejo de Emergencia El manejo inicial incluye la inmovilización del brazo afectado con un cabestrillo o vendaje en ocho para aliviar el dolor y estabilizar la fractura. Se administran analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) para el control del dolor. En fracturas desplazadas, abiertas o con compromiso neurovascular (entumecimiento, ausencia de pulso), se requiere evaluación quirúrgica urgente. Las fracturas no complicadas pueden manejarse de forma conservadora con seguimiento ortopédico. Tratamiento Definitivo El tratamiento definitivo depende del tipo y gravedad de la fractura. Las fracturas no desplazadas se manejan típicamente de forma conservadora con inmovilización durante 4 a 6 semanas, seguida de fisioterapia para recuperar la movilidad y fuerza. Las fracturas desplazadas, inestables, abiertas o con compromiso neurovascular pueden requerir reducción abierta y fijación interna con placas y tornillos. La rehabilitación es fundamental para restaurar la función del hombro y prevenir rigidez o debilidad.

MANUAL DE PEDIATRÍA Los signos y síntomas de la inhalación de un cuerpo extraño (CE)  varían según: El lugar donde quedó atrapado El grado de obstrucción El tipo de objeto inhalado La mayoría de los casos  ocurren en niños menores de 4 años  y son causados comúnmente por: Frutos secos Zanahoria o manzana cruda Semillas Palomitas de maíz Monedas Globos Partes pequeñas de juguetes Niños mayores con discapacidad del desarrollo  pueden seguir en riesgo. Las pilas tipo botón  son más comúnmente ingeridas que inhaladas , pero su reconocimiento y manejo es crítico . La mayoría de los CE inhalados se alojan en los bronquios , más que en la laringe o tráquea. En muchos casos, los síntomas pueden aparecer días o semanas después  del episodio de aspiración. Evaluación Historia clínica Descripción detallada del momento del evento, cómo ocurrió y qué objeto pudo haberse inhalado (si fue presenciado) La localización del CE  puede sugerirse según el cuadro clínico Características clínicas según el sitio de impacto 1. En laringe o tráquea Episodio brusco y grave Tos, atragantamiento ± vómitos Dificultad respiratoria severa Estridor Cianosis Alteración del estado mental Babeo, cambios en la voz Obstrucción total puede llevar rápidamente a inconsciencia y paro cardiorrespiratorio Puede estar presente en un niño en paro, donde la ventilación es imposible 2. En bronquio principal Episodio presenciado de tos, atragantamiento o sibilancias mientras comía o jugaba (muchos casos no son presenciados) Taquipnea, dificultad respiratoria Cianosis Sibilancias persistentes (pueden ser focales y responder parcialmente a broncodilatadores) Tos persistente Fiebre Hemoptisis Disnea Consolidación pulmonar recurrente o persistente Puede estar asintomático tras el evento inicial y luego desarrollar complicaciones (neumonía, absceso, bronquiectasias) 3. En bronquios más distales Inicialmente puede no haber síntomas o presentar similares al CE en bronquio principal Examen físico Puede ser normal  al momento de la evaluación Observar y mantener la posición preferida del niño  (ej. posición de olfateo o trípode) Evaluar el trabajo respiratorio Presencia de estridor Babeo  y cambios en la calidad de la voz Movimiento asimétrico del tórax Desviación traqueal Sibilancias focales o disminución del murmullo vesicular Buscar otros cuerpos extraños en oídos, nariz y garganta , si el niño está estable Manejo Si es necesario, iniciar maniobras de reanimación de emergencia antes de cualquier otro manejo. El CE puede moverse y causar una obstrucción aguda de la vía aérea. Estudios complementarios Una radiografía de tórax normal NO descarta  un CE inhalado(la mayoría son radiolúcidos ) Opciones: Rx de tórax: proyecciones inspiratorias/espiratorias (si colabora) o decúbito lateral Buscar: CE radiopaco Colapso segmentario o lobar Hiperinsuflación distal por atrapamiento de aire Desviación del mediastino Consolidación (sugiere neumonía) Neumotórax Absceso pulmonar o bronquiectasias (indican CE de larga data) No se recomienda TAC , ya que probablemente se requerirá broncoscopia . Consultar con especialista. Tratamiento Emergencia: Si se requiere, realizar intentos de extracción del CE + manejo avanzado de vía aérea: Laringoscopia directa Pinzas de Magill Cricotiroidotomía, entre otros procedimientos Idealmente realizados por personal capacitado. Si el niño está empeorando y no hay tiempo, puede actuar un médico con menos experiencia con precaución. Si no es seguro intentar extracción, continuar reanimación básica mientras se espera ayuda especializada . Manejo subagudo: Si hay sospecha de CE inhalado y el niño está estable , derivar a equipo de Otorrinolaringología o Neumología  para considerar broncoscopia diagnóstica y/o terapéutica . Mantener alto índice de sospecha , incluso con síntomas leves. Consultar con equipo pediátrico local si: Se requiere una segunda opinión antes de derivar a especialidad Consultar con ORL o neumología si: Cualquier sospecha de CE inhalado Considerar traslado si: El hospital local no cuenta con recursos  para realizar broncoscopia u otros estudios requeridos Dar de alta cuando: El CE fue removido  y/o el niño permanece estable  tras observación Información para padres Prevención de cuerpos extraños inhalados: Los niños menores de 5 años  tienen el mayor riesgo , especialmente con alimentos No ofrecer alimentos duros o redondos como: Palomitas de maíz Dulces duros Uvas enteras Cacahuates o nueces Zanahorias o manzanas crudas sin cortar Sentar al niño  tranquilamente para comer y ofrecer una pieza a la vez Evitar juguetes con piezas pequeñas en menores de 3 años

MANUAL DE PEDIATRÍA Las alergias alimentarias son reacciones del sistema inmunológico que se clasifican en: Mediadas por IgE No mediadas por IgE Mixtas (mediadas y no mediadas por IgE) Las reacciones mediadas por IgE  se caracterizan por síntomas típicos que generalmente aparecen dentro de los 60 minutos posteriores a la ingesta  del alimento. Los alimentos más frecuentemente implicados en alergias mediadas por IgE son: Maní (cacahuate) Frutos secos (nueces, almendras, avellanas, etc.) Mariscos Pescado Leche de vaca Huevo Trigo Soya Sésamo (ajonjolí) Reacciones alérgicas leves a moderadas  suelen involucrar solo piel y/o síntomas gastrointestinales. Anafilaxia : cualquier aparición aguda de síntomas respiratorios y/o cardiovasculares, incluso sin síntomas cutáneos, y puede poner en peligro la vida. Niños con alergia alimentaria mediada por IgE frecuentemente también presentan otras enfermedades atópicas como: Asma Eccema Rinitis alérgica Nota : Las pruebas de alergia no son necesarias  ni están indicadas para sospecha de alergia alimentaria no mediada por IgE , como la alergia a proteína de leche no IgE o FPIES. (Ver diagrama de flujo correspondiente.) Evaluación El objetivo es identificar niños que presenten signos de una reacción inmediata (ver sección de anafilaxia), así como aquellos que estén clínicamente estables pero con antecedentes de posible alergia alimentaria. La evaluación debe diferenciar entre: Reacción alérgica mediada por IgE Reacción no IgE mediada Intolerancia alimentaria Historia clínica Tiempo de aparición  de síntomas tras ingerir el alimento Duración de los síntomas Qué alimentos se ingirieron, cantidad y presentación (crudo, cocido, etc.) Otros alimentos ingeridos simultáneamente Edad en que aparecieron los síntomas por primera vez y frecuencia Si los síntomas se repiten en exposiciones posteriores Tratamientos previos y respuesta (ej. antihistamínicos) Síntomas característicos de alergia alimentaria mediada por IgE (≤60 minutos): Piel: Urticaria Eritema Angioedema Localizado (ej. perioral) o generalizado Gastrointestinales: Dolor abdominal Náuseas o vómitos Diarrea Respiratorios: Voz ronca, sensación de opresión en garganta, estridor Sibilancias, dificultad para respirar, tos persistente Cardiovasculares: Palidez Mareo o colapso Factores de riesgo para desarrollar alergia alimentaria mediada por IgE: Antecedentes personales de atopia (asma, eccema, rinitis alérgica) Historia familiar de atopia o alergia alimentaria Alergias alimentarias IgE previas conocidas Examen físico Vía aérea : ronquera, estridor, inflamación lingual, edema laríngeo Respiración : taquipnea, tos, sibilancias Circulación : taquicardia, hipotensión Piel : urticaria, angioedema, erupciones Diagnósticos diferenciales Reacción de contacto : enrojecimiento o urticaria donde el alimento tocó la piel, común en niños con eccema. No indica necesariamente alergia IgE. Enfermedades intercurrentes Eccema : no es diagnóstico de alergia inmediata IgE. FPIES  (síndrome de enterocolitis inducida por proteínas): vómitos intensos +/- diarrea 2–4 horas tras ingerir alimento nuevo. Puede incluir palidez, hipotonía, hipotermia e hipotensión. No es IgE mediado. Manejo Estudios No se indican en el contexto agudo. El diagnóstico se basa en historia clínica clara y puede ser confirmado posteriormente  mediante: Prueba cutánea (Skin Prick Test - SPT) IgE específica sérica Importante:  No solicitar paneles de alimentos ni pruebas de alimentos no ingeridos previamente, ya que pueden generar evitación innecesaria y aumentar riesgo de futuras alergias. Las pruebas deben ser realizadas por personal capacitado en alergias pediátricas. Si no hay acceso a especialistas, puede realizarse IgE específica dirigida al alimento sospechoso. Tratamiento Manejo inmediato: Si hay signos de anafilaxia : Administrar adrenalina intramuscular : 10 microgramos/kg  o 0.01 mL/kg  de solución 1:1000Máx: 0.5 mL Repetir a los 5 minutos si no mejora Ver Anafilaxia Si la reacción es leve o moderada , administrar un antihistamínico no sedante : Cetirizina: 1–2 años: 2.5 mg VO 2–6 años: 5 mg VO 6 años: 10 mg VO (Seguro desde los 6 meses: dosis 0.25 mg/kg) Loratadina: 1–2 años: 2.5 mg VO 1 vez al día 2 años y <30 kg: 5 mg VO 1 vez al día 30 kg: 10 mg VO 1 vez al día Observar evolución  y si los síntomas no progresan, se puede dar de alta con plan de manejo. Alta médica: considerar si se entrega un plan adecuado que incluya: 1. Evitación estricta del alimento sospechoso Educar a los padres sobre lectura de etiquetas (ver material de ASCIA) Si la reacción fue a nueces: Reaccionó a nuez: evitar pecanas Reaccionó a anacardo: evitar pistacho 2. Plan de acción ante alergias alimentarias: Antecedentes de reacción grave o anafilaxia : entregar un plan de acción para anafilaxia  que incluya el uso de adrenalina autoinyectable y pasos de emergencia. Antecedentes de reacción alérgica leve a moderada : entregar un plan de acción para reacciones alérgicas leves , con indicaciones sobre el uso de antihistamínicos y medidas de observación. IA Usar las dosis de antihistamínico mencionadas arriba 3. Consejos nutricionales: Seguir con una dieta variada incluyendo alimentos alergénicos que se toleraban previamente Referir a nutricionista si se eliminan múltiples alimentos, especialmente si son básicos (ej. leche, trigo) Consultar con equipo pediátrico/alergología cuando: Niño con sospecha o confirmación de anafilaxia alimentaria Sospecha de alergia + asma inestable Desencadenante alimentario poco claro o estudios no concluyentes Alergias múltiples Posible desarrollo de tolerancia puede requerir prueba de provocación oral Consideraciones adicionales Seguimiento a largo plazo Educar regularmente sobre el manejo del plan de alergias Verificar técnica de uso del autoinyector de adrenalina si el niño tiene plan rojo La adrenalina suele vencer a los 12 meses receta debe renovarse con el médico de cabecera Dosis de autoinyector de adrenalina: <20 kg → 150 mcg ≥20 kg → 300 mcg Cerca o >50 kg → 300–500 mcg Identificar y tratar asma:  el asma mal controlada aumenta el riesgo de anafilaxia fatal

MANUAL DE PEDIATRÍA Fluídos por Sonda Nasogástrica La hidratación por sonda nasogástrica (SNG) es un método seguro y eficaz para mantener la hidratación y corregir la deshidratación en la mayoría de los niños. Suele ser bien tolerado, especialmente en preescolares. Ventajas frente a los líquidos intravenosos: Menor riesgo de alteraciones electrolíticas Recuperación más rápida en cuadros como gastroenteritis Posibilidad de administrar líquidos nutricionales como leche materna extraída o fórmula Nota:  Los recién nacidos tienen requerimientos específicos que no están cubiertos por esta guía. Esta guía se aplica solamente a líquidos de rehidratación o mantenimiento por períodos cortos. Para alimentación por sonda a largo plazo, consultar con un especialista. Evaluación Indicaciones para el uso de SNG: Rehidratación en el contexto de pérdidas gastrointestinales o ingesta insuficiente prolongada (ver guía de Deshidratación) Hidratación de mantenimiento cuando una enfermedad aguda impide la ingesta habitual (ej. bronquiolitis, gingivoestomatitis, infecciones virales) Reposición de pérdidas continuas Contraindicaciones: Paciente con indicación de “nada por boca” o en ayuno Estado de shock Posible obstrucción intestinal (vómito biliar, distensión abdominal grave, íleo) Estado de conciencia alterado o condición crítica Trauma facial o sospecha de fractura de base de cráneo Signos de Alarma – Requieren valoración por un médico senior: Lactantes <6 meses Deshidratación severa, alteraciones electrolíticas o hipoglucemia Alto riesgo de secreción aumentada de ADH (enfermedades agudas del SNC o pulmonares) Patologías gastrointestinales crónicas (ej. intestino corto) Condiciones que requieren manejo especializado (diabetes, cardiopatías, trastornos metabólicos o renales) Anomalías craneofaciales Manejo Estudios Diagnósticos Generalmente no se requieren estudios, salvo que estén indicados por la enfermedad de base.En lactantes o niños con pérdidas importantes o si la hidratación por SNG continúa más allá de las 4–6 horas iniciales, considerar monitorear glucosa y electrolitos. Atención:  Las soluciones de rehidratación oral (SRO como Gastrolyte™, HYDRAlyte™, Pedialyte™) son hipotónicas, y ocasionalmente pueden inducir hiponatremia. Tratamiento 1. Colocación de la SNG (Seguir el protocolo de enfermería correspondiente) Confirmar posición con aspirado gástrico ácido (pH 1–5). No utilizar la sonda si no se obtiene aspirado ácido. Solo solicitar radiografía si hay dudas sobre la colocación. 2. Elección del líquido Rehidratación: Se debe usar SRO para todos los niños mayores de 1 mes. Diferencias entre productos (sabor, composición) no son clínicamente significativas. Mantenimiento: Lactantes alimentados con leche pueden retomar su alimentación habitual (leche materna o fórmula) una vez rehidratados, ya sea por boca o SNG. Suspender fortificantes  o fórmulas concentradas durante enfermedad gastrointestinal (mayor carga osmótica puede empeorar la diarrea). En otras enfermedades, continuar fortificación solo bajo supervisión por riesgo de alteraciones electrolíticas. Niños mayores deben retomar nutrición adecuada a su edad lo antes posible. La SRO puede utilizarse como mantenimiento temporal si no toleran la vía oral. Si se requieren líquidos especializados o alimentación enteral prolongada, consultar con nutrición o equipo correspondiente. 3. Cálculo del volumen y velocidad de infusión Restricción de líquidos: Usar 2/3 del mantenimiento  en la mayoría de los niños enfermos, especialmente en infecciones respiratorias o del SNC. Mantenimiento completo: Puede indicarse si el niño no bebe adecuadamente (ej. infecciones virales agudas) o en fase de mantenimiento post gastroenteritis. Regla “4-2-1” para mantenimiento: Peso (kg) Mantenimiento diario completo (mL/día) mL/hora 3–10 100 x peso 4 x peso 10–20 1000 + 50 x (peso - 10) 40 + 2 x (peso - 10) 20–60 1500 + 20 x (peso - 20) 60 + 1 x (peso - 20) >60 Máximo 2400 mL/día 100 mL/hora Importante:  Los bebés sanos necesitan volúmenes mayores (150–200 mL/kg/día) para nutrición y crecimiento, pero estos volúmenes NO deben usarse como base para prescripción en niños enfermos . 4. Reposición de déficit según evaluación Administración: Los líquidos por SNG pueden administrarse en forma continua (rápida o lenta) o en bolos, según el contexto clínico. Alimentación continua:  útil si hay dificultad respiratoria, vómitos o diarrea. Alimentación en bolos:  tolerada en muchas situaciones (ej. cada 3 h en bronquiolitis leve a moderada o en recuperación). Lactancia materna:  puede continuar tanto en rehidratación rápida como lenta. Rehidratación Nasogástrica Rápida Indicada para corregir deshidratación moderada en enfermedades comunes (ej. gastroenteritis) para facilitar el alta precoz. NO indicada si: Deshidratación por enfermedades respiratorias o SNC Alteraciones electrolíticas significativas Edad <6 meses Dolor abdominal o comorbilidades importantes Dosis:  SRO a 10–25 mL/kg/h por 4 horas Tabla de dosis horaria para rehidratación rápida: Peso 10 mL/kg/h 25 mL/kg/h Tiempo total 7 kg 70 mL/h 175 mL/h 4 horas 8 kg 80 mL/h 200 mL/h 4 horas 9 kg 90 mL/h 225 mL/h 4 horas 10 kg 100 mL/h 250 mL/h 4 horas 12 kg 120 mL/h 300 mL/h 4 horas 14 kg 140 mL/h 300 mL/h* 4–4.5 horas 16 kg 160 mL/h 300 mL/h* 4–5.5 horas 18 kg 180 mL/h 300 mL/h* 4–6 horas 20 kg 200 mL/h 300 mL/h* 4–6.5 horas * Máx. velocidad de muchas bombas NG es 300 mL/h. Si se necesita más, dividir volumen deseado entre 300 mL y prolongar el tiempo. Rehidratación Nasogástrica Lenta Indicada cuando no es apropiado usar volúmenes altos o rápidos.En las primeras 24 h: Reponer el 5% del déficit en las primeras 6 h Si se requiere soporte adicional, dar volumen de mantenimiento en las siguientes 18 h Tabla de velocidad para rehidratación lenta (5% + mantenimiento): Peso 0–6 h (mL/h) 7–24 h (mL/h) 3 kg 25 15 4 kg 35 20 5 kg 40 25 6 kg 50 30 7 kg 60 40 8 kg 70 45 9 kg 75 50 10 kg 85 55 12 kg 100 60 15 kg 125 70 20 kg 165 80 30 kg 250 95 Posterior a la Rehidratación Retomar rápidamente líquidos y nutrición adecuados a la edad. Continuar lactancia materna. No es necesario reintroducir la leche de forma progresiva ni diluirla. No suele requerirse restricción dietética. Si hay aumento de diarrea tras consumir lactosa o fructosa, considerar 1–2 semanas de leche sin lactosa y evitar frutas/jugos. Reposición de pérdidas continuas Además del mantenimiento, evaluar pérdidas por diarrea, vómitos o drenajes. Reponer mL por mL  con SRO. Puede calcularse por hora previa o en períodos de 4 horas.Ej: 200 mL de diarrea en 4 h reponer con 50 mL/h durante las próximas 4 h. 5. Balance hídrico Evaluar hidratación al menos una vez al día. Pesos diarios (comenzar desde el inicio del tratamiento). Registrar ingresos y egresos (incluyendo diuresis) cada 12 horas como mínimo. Si hay vómitos, disminuir temporalmente la velocidad. Considerar ondansetrón si ≥6 meses. Si persiste dolor abdominal o vómitos, solicitar evaluación médica superior. Consultar con equipo pediátrico local cuando: Hay deshidratación severa Alteraciones de electrolitos o glucosa Considerar traslado si: Se requiere un nivel de atención superior al disponible en el hospital local Para emergencias o traslados a UCI pediátrica/neonatal, consultar con servicios de traslado. Volúmenes estándar de líquidos enterales para nutrición y crecimiento (NO usar como referencia en niños enfermos): Edad (meses) mL/kg/día 0–3 150–200 4–6 130–150 7–9 120–150 10–12 90–100

MANUAL DE PEDIATRÍA Esta guía está dirigida a niños desde 1 mes hasta los 18 años que no pueden recibir líquidos por vía enteral. Siempre que sea posible, se debe preferir la hidratación por vía enteral. Se recomienda usar soluciones intravenosas con concentraciones de sodio similares al plasma. El uso seguro de líquidos IV en niños requiere una prescripción cuidadosa y monitoreo estrecho. Consulte el diagrama de flujo que describe el enfoque para una prescripción segura de fluidos intravenosos. Verifique la compatibilidad de los líquidos intravenosos con cualquier medicamento intravenoso administrado simultáneamente. Evaluación Signos de alarma Sodio sérico anormal <135 mmol/L o >145 mmol/L (o un cambio significativo >0.5 mmol/L/h en una medición repetida): ver hiponatremia o hipernatremia y notificar al médico de mayor rango. Sospecha de aumento en la secreción de hormona antidiurética (ADH), especialmente en enfermedades agudas del sistema nervioso central o pulmonares, aunque cualquier niño enfermo corre riesgo. Patología gastrointestinal importante como síndrome de intestino corto. Necesidad de resucitación con más de 20 mL/kg de líquidos. Situaciones que requieren manejo especializado de fluidos. Examen físico Estado de hidratación Evaluar signos de deshidratación. Evaluar signos de sobrecarga de líquidos, incluyendo edema (periorbitario, genital, sacro, periférico), especialmente en niños que ya reciben líquidos intravenosos. Peso Todo niño que reciba líquidos intravenosos debe ser pesado al inicio del tratamiento y luego, al menos, una vez al día. Niños con deshidratación severa o pérdidas continuas requieren pesajes más frecuentes. Manejo Estudios a solicitar Electrolitos séricos y glucosa Deben medirse antes de iniciar líquidos IV y al menos cada 24 horas si se administran a más del 50% de las necesidades de mantenimiento. En niños más comprometidos o con pérdidas importantes o alteraciones electrolíticas, controlar a las 4–6 horas de iniciado el tratamiento y luego según evolución clínica. Balance hídrico El peso repetido es la mejor medida del estado de hidratación. Registrar ingresos, egresos y pérdidas (incluyendo diuresis), con subtotales cada 12 horas como mínimo. Tratamiento Líquidos para resucitación Para el tratamiento del shock, ver: Atención del niño gravemente enfermo. Administrar un bolo de 10–20 mL/kg de cloruro de sodio al 0.9% lo más rápido posible y reevaluar para determinar si se requiere más volumen. No incluir este volumen en los cálculos posteriores. Según criterio médico especializado, puede usarse Plasma-Lyte 148, Hartmann, glóbulos rojos o albúmina. Rehidratación Para restaurar la hidratación, primero se debe estimar el grado de deshidratación. En casos leves o moderados, se prefiere la vía enteral (oral o sonda nasogástrica). En deshidratación severa o si no tolera la vía enteral, se requerirá hidratación intravenosa. Cálculo de requerimientos de líquidos Fórmula general: Requerimiento total = Mantenimiento + Reposición del déficit + Reposición de pérdidas continuas Déficit hídrico: Más exacto: Déficit (mL) = (peso previo - peso actual) x 1000 Si no se conoce el peso previo: Déficit (mL) = peso (kg) x % deshidratación x 10 Reposición del déficit: En deshidratación ≤5%, reponer en las primeras 24 h. En deshidratación >5%, reponer más lentamente: 5% en primeras 24 h y el resto en las siguientes 24 h. Evaluar clínicamente de forma regular. Si hay alteraciones electrolíticas, consultar al médico de mayor rango y considerar una reposición más lenta. Pérdidas continuas Deben medirse y reponerse si es clínicamente necesario, usando los volúmenes perdidos por hora (si son significativos) o cada 4 horas. Las pérdidas gastrointestinales suelen reponerse con cloruro de sodio al 0.9% + cloruro de potasio 20 mmol/L. Líquidos de mantenimiento La siguiente tabla puede usarse como punto de partida para niños sanos. En niños enfermos, se deben ajustar las tasas. Peso (kg) Volumen diario completo (mL/día) Tasa (mL/h) 3–10 100 x peso 4 x peso 10–20 1000 + 50 x (peso - 10) 40 + 2 x (peso - 10) 20–60 1500 + 20 x (peso - 20) 60 + 1 x (peso - 20) >60 Máx. 2400 mL/día 100 mL/hora Aplica a todas las edades, incluyendo lactantes. Los bebés requieren más volumen por vía enteral (150–180 mL/kg/día) por necesidades nutricionales, pero este volumen no se debe usar para calcular fluidos intravenosos. En lactantes, calcular con base en agua requerida: 100 mL/kg/día hasta 10 kg, luego ajustar clínicamente (ej. restringir a 2/3 mantenimiento). Restricción de líquidos Usar 2/3 de la tasa de mantenimiento  en la mayoría de los niños enfermos que no estén deshidratados , debido al riesgo de secreción aumentada de ADH y desarrollar sobrecarga hídrica o hiponatremia. Alto riesgo de secreción excesiva de ADH: Enfermedades agudas del SNC (meningitis, tumores, trauma craneal) Enfermedades pulmonares (neumonía, bronquiolitis, ventilación mecánica) Postoperatorio y trauma Tabla de tasas de mantenimiento vs 2/3 mantenimiento: Peso (kg) Mantenimiento completo (mL/h) 2/3 mantenimiento (mL/h) 5 20 13 10 40 27 15 50 33 20 60 40 25 65 43 30 70 47 35 75 50 40 80 53 45 85 57 50 90 60 55 95 63 ≥60 100 67 Selección del tipo de líquido Fluido de elección para mantenimiento: Cloruro de sodio 0.9% con glucosa al 5% Otras opciones: Plasma-Lyte 148 con glucosa 5% (incluye 5 mmol/L de potasio) – disponible en centros terciarios. Hartmann con glucosa 5% Niños sin otra fuente de glucosa deben recibir glucosa en líquidos de mantenimiento. Fluidos con alta concentración de glucosa Glucosa 10% (+/- sodio adicional) se usa en neonatos o trastornos metabólicos. Preparar con precaución. Idealmente, usar bolsas premezcladas. Glucosa 15–20%: solo en neonatos o pacientes metabólicos; preferentemente por vía central. Glucosa >20% solo en UCI bajo supervisión médica estricta. Inclusión de potasio en líquidos Solo después de confirmar electrolitos y función renal normales. Usar bolsas premezcladas con potasio (20 mmol/L es la concentración estándar). Evitar agregar concentrados manualmente , salvo necesidad clínica justificada. Fluidos no estándar Solo deben prescribirse con una indicación clara y supervisión médica. Evitar fluidos hipotónicos (sodio <125 mmol/L), asociados a hiponatremia. No usar: Glucosa 4% con cloruro de sodio 0.18% Cloruro de sodio 0.45%: uso muy limitado, requiere autorización médica. Consultar con pediatría cuando: No se tiene certeza del tipo o volumen de fluido a administrar Hay alteraciones electrolíticas Se utilizan fluidos no estándar Hay comorbilidades significativas Se requiere resucitación >20 mL/kg Considerar derivación si: Alteraciones severas de electrolitos o glucosa Shock que requiere ≥40 mL/kg en bolos IV Requiere cuidados fuera del alcance del hospital local Abordaje para la prescripción de líquidos intravenosos Ejemplo práctico Lactante con gastroenteritis severa, no tolera vía enteral. Pesa actualmente 9 kg, su peso previo era 10 kg. Deshidratación estimada en 10%. Déficit = (10 - 9) x 1000 = 1000 mL Reposición: Primeras 24 h: 500 mL → 20.5 mL/h Siguientes 24 h: otros 500 mL si es necesario → 20.5 mL/h Mantenimiento: 4 x 10 kg = 40 mL/h Total inicial: 40 + 20.5 = 60.5 mL/h Reevaluar a las 6 horas. Contenido electrolítico de líquidos IV Solución Na (mmol/L) Cl (mmol/L) K (mmol/L) Ca Lactato Mg Acetato Gluconato Glucosa (%) Osmol (mOsm/L) Plasma humano normal 135–145 96–106 3.5–5.0 2.1–2.6 0.5–1.8 0.7–1.2 0 – 3.5–8.0 275–295 NaCl 0.9% 154 154 0 0 0 0 0 0 0 308 NaCl 0.9% + glucosa 5% 154 154 0 0 0 0 0 0 5 586 NaCl 0.9% + glucosa 5% + K 20 mmol/L 154 174 20 0 0 0 0 0 5 626 Plasma-Lyte 148 + glucosa 5% 140 98 5 0 0 1.5 27 23 5 584 Hartmann 130 110 5 2 30 0 0 0 0 274 NaCl 0.45% + glucosa 5% 77 77 0 0 0 0 0 0 5 428 Nota:  No se recomiendan fluidos con Na <125 mmol/L para uso rutinario. Cómo preparar glucosa al 10% desde una bolsa de 5% Retire 120 mL de una bolsa de 1 L de glucosa al 5% (que tiene un sobrellenado promedio de 1035 mL). Agregue 110 mL de glucosa al 50%. Resultado: 100 g de glucosa en 1025 mL (~10% glucosa).

MANUAL DE PEDIATRÍA 1. Clasificación general de las lesiones Mecanismo : aplastamiento o corte Estado de la herida : abierta o cerrada Compromiso ungueal : Hematoma subungueal Lecho ungueal intacto Avulsión o amputación parcial/completa 2. Definiciones Lesión Descripción Laceración simple Corte lineal único. Laceración estrellada Cortes múltiples convergentes, en forma de estrella. Lesión por aplastamiento Lesión compleja con fragmentación ósea o de tejidos. Laceración por estallido Lesión por fuerza contundente de alta energía. Avulsión del lecho ungueal Desgarro traumático con parte del lecho ungueal adherido a la uña. Hematoma subungueal Acumulación de sangre entre la uña y el lecho ungueal. Amputación parcial o completa Pérdida traumática total o parcial de la yema del dedo. 3. Frecuencia y mecanismo de lesión Muy comunes en niños pequeños debido a exploración sin conciencia de riesgo. Lo más frecuente: aplastamiento por puertas o bisagras. También pueden ser causadas por golpes directos u objetos cortantes. 4. Presentación clínica Dolor localizado, hinchazón, hematoma o deformidad. Hematomas >50% o desplazamiento de la uña pueden indicar fractura subyacente. Fractura de Seymour : fractura abierta de la falange distal con afectación de la placa de crecimiento y lesión ungueal. Puede haber lesión tendinosa (flexores/extensores), especialmente si hay pérdida de movilidad DIPJ (articulación interfalángica distal). 5. Estudios radiológicos Solicitar 3 proyecciones : anteroposterior (AP), lateral y oblicua. Lesión Imagen radiológica característica Fractura de tufo Fractura conminuta del extremo distal. Fractura de Seymour Líneas radiolúcidas a nivel epifisario + desplazamiento ungueal. 6. ¿Cuándo derivar a cirugía de mano de forma urgente? Criterio de derivación urgente Hematoma subungueal >50% Fractura de falange distal con compromiso ungueal Avulsión de la lámina ungueal Lecho ungueal aplastado o con laceración profunda Laceraciones en pliegues paroniquiales o eponiquiales Requiere anestesia general para reparación adecuada Fractura de Seymour Amputaciones parciales o completas de la yema La reparación precisa del lecho ungueal es fundamental para evitar deformidades y asegurar buen resultado estético-funcional. 7. Manejo habitual en urgencias En niños pequeños o no cooperadores: analgesia temprana, sedación si es necesaria, técnicas de distracción. Niños mayores pueden tolerar el procedimiento con bloqueo regional. Fracturas tipo tuft : por lo general, no requieren reducción. Verificar vacunación antitetánica. Antibióticos: Tipo de herida Recomendación Lesiones limpias, sin contaminación No se recomienda antibiótico profiláctico. Mordeduras o heridas muy sucias Requieren irrigación, antibiótico y lavado en quirófano. Vendaje y férula: Vendaje firme y seguro. Considerar férula neutra con venda crepé, algodón entre dedos para evitar maceración. 8. Manejo específico según tipo de lesión Tipo de lesión Manejo en urgencias Fractura de Seymour Derivar urgentemente a cirugía de mano para manejo quirúrgico. Fractura distal / tipo tuft Manejo conservador según guía de fracturas. Hematoma subungueal Si márgenes ungueales intactos y sin fractura desplazada: trepanación o control. Si no cumple estos criterios: retirar lámina y evaluar lecho ungueal. Laceración de lecho ungueal Retirar uña, reparar con sutura absorbible por profesional capacitado. Derivar si no hay operador entrenado. Laceraciones por estallido <50% del contorno del dedo: tiras adhesivas o pegamento tisular. >50%: sutura absorbible; considerar derivación. Avulsión de pulpejo tamaño de la uña: derivar a cirugía de mano. Amputación de yema Preservar parte amputada (ver más abajo), seguir guía de trauma. Preservación de parte amputada: Humedecer gasa estéril con suero fisiológico. Envolver el segmento amputado. Colocar dentro de una bolsa plástica sellada. Esta bolsa debe ir sobre hielo (no en contacto directo ni con hielo seco). Etiquetar con datos del paciente y mantener cerca de este. 9. Seguimiento Tipo de lesión Seguimiento recomendado Lesiones del lecho ungueal Cirugía de mano Otras lesiones simples Médico general a la semana 10. Consejos para los padres Dolor creciente e incontrolable acudir a urgencias (podría indicar infección o vendaje apretado). Elevar la mano (por ejemplo, usar cabestrillo). Mantener el vendaje seco. Uso de analgésicos simples. La uña puede tardar hasta 9 meses  en recuperar su aspecto normal. Prevenir futuras lesiones: topes para puertas, bisagras con protecciones. 11. Posibles complicaciones Infección de la herida. Deformidad ungueal (por lesión no tratada del lecho ungueal). Deformidad de tejidos blandos. Fractura de Seymour no reconocida osteomielitis, detención del crecimiento, deformidad ungueal. La intervención tardía (>2-3 días)  se asocia a mayor tasa de complicaciones.

MANUAL DE PEDIATRÍA Las infecciones comunes en la infancia son más probables que las enfermedades exóticas adquiridas durante un viaje. Los niños que han viajado para visitar familiares y amigos tienen mayor riesgo de padecer enfermedades graves al regresar. Siempre considerar causas no infecciosas  de fiebre (como trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar). Tres escenarios infecciosos posibles Infecciones comunes adquiridas durante el viaje (considerar variaciones estacionales). Infecciones propias de regiones endémicas visitadas. Infecciones relacionadas con brotes regionales. Claves diagnósticas Historia clínica detallada + examen físico. Consideración de los tiempos de incubación . Uso de herramientas de vigilancia epidemiológica. Siempre evaluar si se trata de una enfermedad de importancia en salud pública  (por ejemplo: sarampión, fiebre hemorrágica viral). Precauciones según diagnóstico sospechado Diagnóstico sospechado Precaución necesaria Sarampión Aislamiento con presión negativa y mascarilla N95 Infección respiratoria nueva o grave Evaluación con precauciones de contacto y gota Fiebre hemorrágica viral (Ebola, Marburgo) Aislamiento estricto y barrera total Historia clínica Destino y tipo de viaje:  países/zonas rurales o urbanas, altitud, condiciones sanitarias. Fechas y duración  del viaje. Exposición a riesgos:  animales, picaduras, agua, alimentos, contactos sexuales o drogas, tatuajes. Vacunación:  general y específica del viaje (la vacuna contra Salmonella typhi  tiene ~70% de eficacia). Profilaxis recibida  y adherencia (por ejemplo, antipalúdicos, uso de repelente). Síntomas y evolución  desde su aparición. Atención médica recibida en el extranjero. Tiempos de incubación comunes Categoría Tiempo de incubación Enfermedades principales Corto (<10 días) Paludismo ( P. falciparum ), dengue, fiebre tifoidea, influenza, campylobacter, shigella Intermedio (10-21 días) Fiebre tifoidea, rickettsias, hepatitis A, sarampión, leptospirosis Largo (>21 días) P. vivax / P. ovale , hepatitis B/C/E, VIH, tuberculosis, absceso hepático amebiano, brucelosis, esquistosomiasis Examen físico Fiebre (a menudo único signo clínico) Taquipnea Exantema Estado de conciencia alterado Hemorragia cutánea o mucosa Hipotensión Signos clínicos específicos por enfermedad Signo o síntoma Infecciones sugeridas Exantema Dengue, fiebre tifoidea, rickettsias, sarampión, sífilis Eschar (costra negra) Rickettsias, borreliosis, fiebre hemorrágica de Crimea-Congo Hepatomegalia Paludismo, fiebre tifoidea, hepatitis viral, amebiasis Esplenomegalia Paludismo, mononucleosis, dengue, brucelosis, leishmaniasis Abdomen agudo o hemorragia digestiva Fiebre tifoidea Ictericia Hepatitis viral, sarampión Adenopatías Toxoplasmosis, VIH, rickettsias, leishmaniasis Petequias Meningococo, dengue, fiebre hemorrágica, rickettsias Hemorragia significativa Dengue, ébola, fiebre amarilla, fiebre de Marburgo Alteración del estado mental, meningismo Paludismo cerebral, meningitis, tripanosomiasis Fiebre >2 semanas Paludismo, fiebre tifoidea, EBV, CMV, VIH, brucelosis Fiebre con inicio >6 semanas post-viaje P. vivax , hepatitis B/C/E, tuberculosis, amebiasis Investigaciones iniciales sugeridas Síndrome clínico Sospechas prioritarias Estudios recomendados Fiebre aislada Paludismo, fiebre tifoidea, dengue, hepatitis A Hemograma, gota gruesa y extendido, hemocultivo, glucemia, PFH Fiebre + diarrea Paludismo, fiebre tifoidea, dengue, diarrea del viajero Lo anterior + coprocultivo y parásitos en heces Fiebre + síntomas respiratorios Paludismo, neumonía, influenza, tuberculosis Lo anterior + Rx de tórax, PCR respiratorios, cultivo de esputo Fiebre con meningismo Paludismo cerebral, meningitis bacteriana Lo anterior + punción lumbar (según indicación) El paludismo debe considerarse en cualquier niño con fiebre no explicada hasta 2 años después de visitar zonas endémicas. Manejo La mayoría de los niños no requiere tratamiento empírico ni hospitalización, pero sí seguimiento ambulatorio. En niños con mal estado general, puede requerirse tratamiento empírico para: Sepsis Paludismo Fiebre tifoidea Consultar guías antimicrobianas locales y al equipo de Enfermedades Infecciosas. Consultar con equipo pediátrico local cuando: Sospecha de sepsis Sospecha de paludismo o fiebre tifoidea Cuadro clínico incierto que genera preocupación Dificultad para garantizar seguimiento o cuidados adecuados Considerar traslado a centro de mayor complejidad cuando: Paludismo grave o cerebral Fiebre persistente con síntomas progresivos a pesar del tratamiento inicial Necesidad de cuidados más allá de las capacidades del hospital actual

MANUAL DE PEDIATRÍA La enfermedad de células falciformes se produce por una hemoglobina anormal (Hb S) que, al desoxigenarse, se polimeriza y cambia de forma, obstruyendo la circulación sanguínea. Todos los pacientes presentan pérdida funcional del bazo (asplenismo), lo que los vuelve susceptibles a infecciones por bacterias encapsuladas como Neumococo , Meningococo  y Haemophilus influenzae . Tipos comunes (tratamiento igual en todos los casos): Anemia de células falciformes (SS) – la más frecuente Sickle β-talasemia Sickle hemoglobina C Factores que pueden desencadenar crisis aguda Infecciones Deshidratación Hipoxia Uso de sedantes o anestesia Procedimientos quirúrgicos Presentaciones clínicas comunes Crisis vaso-oclusiva (dolor) Fiebre Síndrome torácico agudo Secuestro esplénico agudo Crisis aplásica Accidente cerebrovascular Priapismo Todas estas condiciones requieren valoración urgente y contacto con Hematología. Manejo general de crisis falciforme Evaluación inicial Historia clínica: Tiempo y características del dolor, fiebre, dificultad respiratoria o palidez Factores precipitantes: infecciones, viajes, procedimientos recientes Antecedentes de crisis torácicas, ingreso a UCI, comorbilidades (asma) Tratamientos habituales: transfusiones crónicas, hidroxiurea Manejo previo en casa Examen físico: Signos vitales Palidez, ictericia Hidratación Exploración respiratoria Palpación esplénica (comparar con el tamaño habitual del paciente) Estado neurológico Exámenes: Hemograma completo y recuento de reticulocitos Tipificación sanguínea y pruebas cruzadas Cultivos de sangre y orina si hay fiebre Función renal y hepática si hay ictericia o deshidratación Rx de tórax si hay síntomas respiratorios TAC o idealmente RM cerebral si hay sospecha de ACV Tratamiento general Contactar con hematólogo de guardia Iniciar analgesia  de forma inmediata Dolor leve: paracetamol ± ibuprofeno Dolor moderado a severo: morfina 0.05 mg/kg IV, repetir según necesidad. En algunos casos, se usará bomba PCA. Iniciar hidratación oral o IV Bolo de solución salina 10–20 mL/kg si hay signos de hipovolemia Posteriormente, mantener con Plasma-Lyte 148 con glucosa al 5% o suero salino al 0.9% con glucosa Evitar sobrehidratación (riesgo de síndrome torácico agudo) Transfusión sanguínea si está indicado (consultar con Hematología) Manejo por presentación específica Crisis vaso-oclusiva (crisis dolorosa) Cualquier episodio de dolor se considera inicialmente vaso-oclusivo. Si hay dolor torácico con síntomas respiratorios, pensar en síndrome torácico agudo . Manejo: ver sección general. Síndrome torácico agudo Contexto: Infiltrado pulmonar agudo + hipoxemia. Causa grave y potencialmente letal. Manejo específico: Tratamiento inmediato sin esperar RX de tórax Iniciar antibióticos IV: Cefalosporina de tercera generación Azitromicina o roxitromicina para cubrir atípicos Oxígeno para mantener saturación >96% Referencia temprana a cuidados intensivos si hay hipoxia severa o dificultad respiratoria Fiebre El asplenismo funcional aumenta el riesgo de infecciones graves. Considerar infección aún sin foco evidente. Si hay dolor, tratar como crisis vaso-oclusiva . Si hay tos o disnea, tratar como síndrome torácico agudo . Manejo específico: Antibióticos IV de amplio espectro (cefalosporina 3ª generación) Considerar cobertura para atípicos Realizar hemocultivos y urocultivo Secuestro esplénico agudo Definición: Disminución brusca de Hb ≥20 g/L con esplenomegalia aguda. Puede asociar trombocitopenia leve-moderada. Manejo específico: Reanimación con salino 10–20 mL/kg Transfusión parcial: elevar Hb a 5–6 g/dL inicialmente Evitar sobrecorrección  rápida por riesgo de hiperviscosidad y ACV Antibióticos IV si hay fiebre Crisis aplásica Definición: Disminución brusca de Hb con reticulocitos <1%. Usualmente asociado a infecciones virales como parvovirus. Manejo específico: Hidratación oral y IV Transfusión si Hb <5 g/dL o síntomas graves (no subir Hb >3 g/dL) Antibióticos IV si hay fiebre Accidente cerebrovascular (ACV) Frecuente en niños con SS (~10%) Puede ser isquémico o hemorrágico Asociado a síndrome torácico agudo o crisis aplásica Manejo específico: RM (preferible) o TAC sin contraste Transfusión urgente: Simple inicialmente hasta Hb 10 g/dL Posteriormente recambio eritrocitario (en UCI) Consulta urgente con Hematología Priapismo Tipos: Intermitente  (episodios de <4 h, recurrentes) Prolongado  (>4 h, emergencia urológica) Evaluación específica: Duración del episodio Presencia de fiebre, disuria, deshidratación, dolor Manejo específico: Estimular vaciado vesical (sondaje si es necesario) Medidas simples: ejercicio moderado, ducha tibia No aplicar hielo Iniciar hidratación, oxígeno, analgésicos, alcalinización de la orina Si dura >4 h: emergencia urológica consultar Cirugía General y Hematología Puede requerir transfusión antes de cirugía

MANUAL DE PEDIATRÍA Fiebre y exantema no blanqueante  (petequias/púrpura) pueden ser la manifestación de infecciones bacterianas graves como enfermedad meningocócica , incluso sin fiebre. La incidencia de bacteriemias por neumococo y meningococo  ha disminuido con la vacunación sistemática. Existen múltiples causas infecciosas y no infecciosas de petequias y púrpura. Definiciones Petequias : manchas puntiformes, no blanqueantes (<2 mm). Púrpura : manchas más grandes, no blanqueantes (>2 mm). Ambas se diferencian de otras erupciones (como urticaria o exantemas virales) porque no desaparecen con presión  (prueba del vaso). Prueba del vaso : colocar un vaso transparente contra la piel y presionar firmemente. Si las lesiones no desaparecen , son no blanqueantes . Evaluación clínica Todo niño con fiebre y petequias/púrpura debe ser evaluado de forma prioritaria por un clínico con experiencia. Anamnesis Estado de vacunación (<6 meses o esquema incompleto) Inicio y progresión del exantema Medicamentos (antibióticos previos pueden enmascarar infecciones) Grupos de riesgo: inmunosupresión, antecedentes de infecciones graves Historia de trauma Presencia de dolor abdominal, articular o dificultad para caminar Viajes recientes, contactos enfermos Examen físico Señales de que el niño está gravemente enfermo: Signos vitales anormales : taquicardia, taquipnea, saturación baja Shock frío : presión de pulso estrecha, extremidades frías, llenado capilar lento Shock cálido : presión de pulso amplia, piel ruborizada, llenado capilar rápido Alteración del estado de conciencia : irritabilidad, letargo Dolor o limitación para movilizar extremidades También considerar: Hepatomegalia o esplenomegalia Linfadenopatías Artritis o artralgias Sospecha de patología hematológica Diagnóstico diferencial: causas de petequias/púrpura Grupo Causas Infecciosas virales Enterovirus, Adenovirus, Influenza Infecciosas bacterianas Neisseria meningitidis , Streptococcus pneumoniae , H. influenzae , S. pyogenes , S. aureus Mecánicas Vómitos/tos intensa (por encima de pezones), presión física local, lesiones accidentales o no accidentales Hematológicas Púrpura trombocitopénica inmunitaria (PTI), leucemia, anemia aplásica, coagulación intravascular diseminada (CID), síndrome urémico hemolítico (SUH) Otras Púrpura de Henoch-Schönlein, vasculitis, trombocitopenia inducida por fármacos Nota : En recién nacidos , considerar causas adicionales como CMV congénito, toxoplasmosis o lupus neonatal. Estos casos deben ser evaluados urgentemente por un especialista. Manejo clínico El tratamiento y estudios pueden variar según los patrones locales de sensibilidad antimicrobiana. La revisión por un médico senior puede modificar el abordaje clínico. Antibióticos sugeridos : Ceftriaxona : 100 mg/kg (máx. 4 g) IV cada 24 h Evitar en neonatos <41 semanas de gestación , especialmente si hay ictericia o uso de soluciones con calcio. Cefotaxima : 50 mg/kg IV cada 12 h (semana 1 de vida) Cada 6–8 h (semanas 2–4 de vida) Cada 6 h (>4 semanas de vida) Consultar equipo pediátrico local cuando: Niño en mal estado general, posible meningococemia Dudas diagnósticas o necesidad de seguimiento Evaluación para posible derivación o tratamiento en centro de mayor complejidad Considerar derivación cuando: Requiere atención superior a las capacidades del centro Alta médica puede considerarse cuando: Evaluación clínica e investigaciones descartan causas graves Se informa a los padres sobre signos de alarma y se les indica volver si el niño empeora

MANUAL DE PEDIATRÍA La fiebre con neutropenia (FN)  es una emergencia médica  en niños. Los niños con FN y signos de sepsis  deben ser atendidos de forma urgente. En caso de compromiso hemodinámico inminente, requieren atención inmediata. El inicio de antibióticos debe ser en los primeros 30 minutos  si hay sepsis, y dentro de los 60 minutos si no hay signos de sepsis. Todo paciente  debe ser evaluado por el equipo de oncología o pediatría después de la primera dosis de antibióticos IV . Definiciones Término Criterio Fiebre ≥38.5 °C en una sola toma o ≥38.0 °C sostenida por más de una hora Neutropenia Recuento absoluto de neutrófilos <500/mm³, o <1000/mm³ con descenso previsto a <500/mm³ en 48 h Neutropenia sospechada Cualquier niño oncológico que haya recibido quimioterapia en los últimos 14 días, o niños con antecedentes de neutropenia recurrente Grupos de alto riesgo (por tipo de tratamiento oncológico) Leucemia mieloide aguda (LMA) Inducción o intensificación en leucemia linfoblástica aguda (LLA) Inducción de linfomas Trasplante alogénico (día -14 a día +356) Trasplante autólogo (día -7 a +30) Reinducción por recaída Compromiso sistémico Presencia de cualquiera de los siguientes: Hipotensión (requiere bolo de líquidos o inotrópicos) Necesidad de oxígeno o soporte respiratorio Alteración del estado de conciencia Evaluación inicial y manejo Evaluación clínica rápida Evaluar signos de sepsis  (ver protocolo específico) Buscar un foco infeccioso , aunque en FN muchas veces no hay signos locales Acceso vascular (en los primeros 30 minutos): Si el paciente tiene un dispositivo central  (CVAD), debe ser accedido por personal entrenado Si hay demora con el CVAD, colocar vía periférica No retrasar el acceso vascular si el niño está en sepsis, aunque aún no haya hecho efecto la anestesia tópica Estudios iniciales (no demorar antibióticos por esperarlos): Hemograma y diferencial Electrolitos y creatinina Gasometría venosa y lactato Hemocultivos (idealmente 2 frascos) Tipificación sanguínea y reserva Orina para cultivo si es posible Inicio de antibióticos (dentro de los primeros 60 minutos) Antibiótico de elección inicial: Piperacilina-Tazobactam  100 mg/kg IV cada 6 h (máx. 4 g) Según el caso clínico, añadir: Situación del paciente Antibióticos recomendados Hipersensibilidad no grave a penicilina Cefepima o Ceftazidima 50 mg/kg IV cada 8 h Hipersensibilidad grave a beta-lactámicos Ciprofloxacina + Vancomicina Sepsis o tratamiento oncológico de alto riesgo Añadir Amikacina 22.5 mg/kg IV cada 24 h Infección abdominal o perineal Añadir Metronidazol 7.5 mg/kg IV/VO cada 8 h (si no se usa piperacilina-tazobactam) Sospecha de infección por Gram positivos resistentes o MRSA Añadir Vancomicina 15 mg/kg IV cada 6 h No iniciar vancomicina solo por fiebre persistente en un paciente clínicamente estable. Evitar mezclar aminoglucósidos y penicilinas en la misma línea IV. Reanimación con líquidos Administrar bolo de 20 mL/kg de solución salina 0.9%  en 10 minutos (no en bomba de infusión) Si mejora transitoriamente, repetir hasta máximo 40 mL/kg Si no mejora: valorar necesidad de inotrópicos Evaluación posterior a la primera dosis Realizar un examen físico completo  enfocándose en: Vías respiratorias altas (otitis, sinusitis) Cavidad oral (mucositis, abscesos dentales) Pulmones (signos de neumonía) Abdomen (colitis, tiflitis) Piel y periné (celulitis, abscesos) Sitio del CVAD Palidez o sangrados (anemia/trombocitopenia) Investigaciones adicionales según síntomas Síntoma Estudio recomendado Respiratorios Rx de tórax, hisopado nasal/faríngeo, esputo si es posible Diarrea Coprocultivo, pruebas virales, toxina de C. difficile Lesiones cutáneas o bucales Cultivo bacteriano, PCR para herpes y varicela Síntomas neurológicos TAC cerebral y PL si está indicado Seguimiento clínico diario Examen físico Revisión de cultivos y resultados microbiológicos No repetir hemocultivos si está afebril y clínicamente estable Repetir si: Sigue febril en el día 2 o 3 Hay nueva fiebre luego de estar afebril Cambio de antibióticos Cultivo positivo inicial Modificaciones del tratamiento antibiótico A las 24–48 horas, suspender Amikacina y Vancomicina  si: El paciente está clínicamente estable No se ha aislado un germen resistente No ampliar tratamiento empírico solo por fiebre persistente si el paciente está clínicamente bien. Criterios para suspender antibióticos Situación Indicaciones Con recuperación medular ➤ Cultivos negativos a 48 h y ≥24 h sin fiebre Sin recuperación medular ➤ Evaluar junto con oncología. Puede considerarse si: piel y mucosas íntegras, sin quimio ablativa o procedimientos inminentes FN de bajo riesgo ➤ Considerar suspensión a las 72 h si: cultivos negativos, ≥24 h sin fiebre, seguimiento garantizado Fiebre prolongada (>72 h) o recurrente pese a antibióticos Valorar infección fúngica invasiva (IFI) : Riesgo alto de IFI : Leucemia en recaída LMA GvHD Trasplante alogénico Aplasia medular severa Corticoides prolongados Estancia prolongada en UCI Evaluación: TAC de tórax y senos paranasales (si >2 años) Broncoscopia y lavado broncoalveolar (si hay infiltrados) Cultivos y galactomanano en sangre y BAL Tratamiento empírico antifúngico: Anfotericina B (primera línea) Alternativas: caspofungina o voriconazol (según disponibilidad) Si fiebre prolongada sin foco, no responde a antibióticos y es de alto riesgo, iniciar antifúngico empírico.

MANUAL DE PEDIATRÍA Se considera fiebre a una temperatura corporal mayor a 38.0 ° C .Es importante usar el mismo tipo de termómetro y el mismo sitio anatómico  en cada medición, si es posible. Las causas más comunes  de fiebre en la infancia son las infecciones virales , pero siempre deben considerarse infecciones bacterianas graves (IBG), como: Infección urinaria (la más frecuente sin foco clínico evidente) Neumonía Meningitis Infecciones óseas o articulares Infecciones de piel y tejidos blandos Mastoiditis Bacteriemia Sepsis Desde la introducción de la vacuna antineumocócica, la incidencia de bacteriemia oculta en niños sanos e inmunizados ha disminuido a menos del 1 %. Fiebre prolongada (≥5 días):  considerar enfermedad de Kawasaki  o síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico (PIMS-TS) , especialmente si hubo antecedente de COVID-19. Otras causas menos frecuentes: enfermedades inflamatorias, inmunológicas o neoplásicas. En esos casos, puede ser necesario el manejo por un especialista. Evaluación clínica Historia clínica Síntomas localizados: tos, vómitos, diarrea, dolor abdominal, dolor muscular, rash, fotofobia, cefalea. Contacto con personas enfermas Viajes recientes Estado de vacunación Medicación actual (antibióticos pueden enmascarar infecciones) Factores de riesgo: prematuridad, inmunosupresión, línea central, cardiopatías, enfermedad pulmonar crónica, etnias originarias, múltiples visitas médicas previas. La dentición NO causa fiebre . La fiebre posterior a la vacunación es común, suele iniciar en las primeras 24 h y dura hasta 2–3 días. Sin embargo, no se debe atribuir únicamente a la vacuna si el niño está clínicamente enfermo . Examen físico Busca datos clínicos que indiquen si el niño tiene mayor riesgo de IBG: Dominio Signos de alarma Coloración Palidez, cianosis, piel moteada Actividad Letargo, poco reactivo, no se mantiene despierto, llanto débil o continuo Respiración Aleteo nasal, quejido, dificultad respiratoria, hipoxia Circulación / Hidratación Taquicardia persistente, mala perfusión, mucosas secas, mala turgencia de piel, oliguria Neurológico Irritabilidad extrema, fontanela abombada, rigidez de nuca, convulsiones focales o prolongadas Otros Rash no desaparece al presionar, fiebre ≥5 días, cojera, no usa una extremidad Examen físico completo: siempre examinar al niño sin ropa para no pasar por alto signos sutiles. Manejo clínico Cualquier niño febril que luzca gravemente enfermo  debe manejarse como si tuviera sepsis , independientemente de la temperatura . No aceptar otitis o síntomas respiratorios altos como causa definitiva si el niño está francamente enfermo. En niños estables, buscar el foco infeccioso antes de iniciar antibióticos. Si no hay foco aparente, buscar infección urinaria  mediante recolección y análisis de orina. En niños con factores de riesgo, tener umbral bajo para solicitar estudios . En lactantes ≤28 días de edad corregida Evaluar rápidamente y discutir con un pediatra sénior. Estudios: hemograma, PCR, hemocultivo, orina por punción suprapúbica, punción lumbar ± radiografía de tórax. Iniciar antibióticos de forma inmediata si el niño parece enfermo o si hay retrasos en la toma de muestras. Lactantes de 29 días a 3 meses Evaluar individualmente según signos clínicos, riesgo y resultados de exámenes.Consultar con pediatría. Niños >3 meses de edad Si están bien y con buena evaluación, se puede realizar seguimiento ambulatorio. Evaluar siempre si hay signos de infección grave o fiebre prolongada. Cuándo consultar o derivar Consultar con pediatría local  si: El niño está grave o en shock séptico. Lactantes <28 días con fiebre. Dificultades sociales o logísticas para seguimiento. Niño con fiebre prolongada sin causa clara. Transferir a centro de mayor complejidad  si: Requiere cuidados fuera de las capacidades del hospital local. Criterios de alta Lactantes 29 días a 3 meses : solo si están bien, estudios normales, revisión médica en 12–24 h asegurada. Niños >3 meses : si están bien, y se garantiza seguimiento. Siempre instruir a los cuidadores para regresar si el niño empeora . Información adicional Toma de temperatura recomendada: <3 meses:  axilar (mínimo 3 minutos sobre arteria axilar). >3 meses:  timpánica (asegurar técnica correcta). Frente/infrarrojos:  poco confiables. Rectal:  considerar si hay sospecha clínica de fiebre y axilar es normal. Punción lumbar (PL): Realizar sin demoras si está indicada y no hay contraindicaciones (como alteración del estado de conciencia, signos neurológicos focales, coagulopatía, inestabilidad hemodinámica). Iniciar antibióticos si hay que posponer la PL. Recolección de orina: Método Uso recomendado Tasa de contaminación Punción suprapúbica (PSP) Estándar de oro (especialmente en <12 meses) ~1% Catéter estéril Tras intento fallido de PSP o en vejiga vacía ~10% Orina intermedia (MSU) Niños entrenados para ir al baño ~25% Método de “catch” limpio Niños no entrenados, pero estables ~25% Bolsa colectora Nunca enviar para cultivo ~50% (altamente contaminado) Siempre limpiar la zona genital con gasas con suero fisiológico durante al menos 10 segundos antes de recolectar. Hemocultivos: Técnica aséptica, guantes estériles. Inocular botella aeróbica  si hay poco volumen. Volumen recomendado según peso: Peso del niño Volumen recomendado  (mínimo-máximo) <1.5 kg 1 mL 1.5–5 kg 1.5 mL 5–10 kg 3 mL (hasta 5 mL) 11–15 kg 4 mL (hasta 5 mL) 16–20 kg 6 mL 21–25 kg 8 mL >25 kg 10 mL