Fiebre con neutropenia sospechada o confirmada

MANUAL DE PEDIATRÍA

• La fiebre con neutropenia (FN) es una emergencia médica en niños.

  
  

• Los niños con FN y signos de sepsis deben ser atendidos de forma urgente. En caso de compromiso hemodinámico inminente, requieren atención inmediata.

  
  

• El inicio de antibióticos debe ser en los primeros 30 minutos si hay sepsis, y dentro de los 60 minutos si no hay signos de sepsis.

  
  

• Todo paciente debe ser evaluado por el equipo de oncología o pediatría después de la primera dosis de antibióticos IV.

  
  

Definiciones

Término	Criterio
Fiebre	≥38.5 °C en una sola toma o ≥38.0 °C sostenida por más de una hora
Neutropenia	Recuento absoluto de neutrófilos <500/mm³, o <1000/mm³ con descenso previsto a <500/mm³ en 48 h
Neutropenia sospechada	Cualquier niño oncológico que haya recibido quimioterapia en los últimos 14 días, o niños con antecedentes de neutropenia recurrente

Grupos de alto riesgo (por tipo de tratamiento oncológico)

• Leucemia mieloide aguda (LMA)

  
  

• Inducción o intensificación en leucemia linfoblástica aguda (LLA)

  
  

• Inducción de linfomas

  
  

• Trasplante alogénico (día -14 a día +356)

  
  

• Trasplante autólogo (día -7 a +30)

  
  

• Reinducción por recaída

  
  

Compromiso sistémico

Presencia de cualquiera de los siguientes:

• Hipotensión (requiere bolo de líquidos o inotrópicos)

  
  

• Necesidad de oxígeno o soporte respiratorio

  
  

• Alteración del estado de conciencia

  
  

Evaluación inicial y manejo

Evaluación clínica rápida

• Evaluar signos de sepsis (ver protocolo específico)

  
  

• Buscar un foco infeccioso, aunque en FN muchas veces no hay signos locales

  
  

Acceso vascular (en los primeros 30 minutos):

• Si el paciente tiene un dispositivo central (CVAD), debe ser accedido por personal entrenado

  
  

• Si hay demora con el CVAD, colocar vía periférica

  
  

• No retrasar el acceso vascular si el niño está en sepsis, aunque aún no haya hecho efecto la anestesia tópica

  
  

Estudios iniciales (no demorar antibióticos por esperarlos):

• Hemograma y diferencial

  
  

• Electrolitos y creatinina

  
  

• Gasometría venosa y lactato

  
  

• Hemocultivos (idealmente 2 frascos)

  
  

• Tipificación sanguínea y reserva

  
  

• Orina para cultivo si es posible

  
  

Inicio de antibióticos (dentro de los primeros 60 minutos)

Antibiótico de elección inicial: Piperacilina-Tazobactam 100 mg/kg IV cada 6 h (máx. 4 g)

Según el caso clínico, añadir:

Situación del paciente	Antibióticos recomendados
Hipersensibilidad no grave a penicilina	Cefepima o Ceftazidima 50 mg/kg IV cada 8 h
Hipersensibilidad grave a beta-lactámicos	Ciprofloxacina + Vancomicina
Sepsis o tratamiento oncológico de alto riesgo	Añadir Amikacina 22.5 mg/kg IV cada 24 h
Infección abdominal o perineal	Añadir Metronidazol 7.5 mg/kg IV/VO cada 8 h (si no se usa piperacilina-tazobactam)
Sospecha de infección por Gram positivos resistentes o MRSA	Añadir Vancomicina 15 mg/kg IV cada 6 h

No iniciar vancomicina solo por fiebre persistente en un paciente clínicamente estable. Evitar mezclar aminoglucósidos y penicilinas en la misma línea IV.

Reanimación con líquidos

• Administrar bolo de 20 mL/kg de solución salina 0.9% en 10 minutos (no en bomba de infusión)

  
  

• Si mejora transitoriamente, repetir hasta máximo 40 mL/kg

  
  

• Si no mejora: valorar necesidad de inotrópicos

  
  

Evaluación posterior a la primera dosis

Realizar un examen físico completo enfocándose en:

• Vías respiratorias altas (otitis, sinusitis)

  
  

• Cavidad oral (mucositis, abscesos dentales)

  
  

• Pulmones (signos de neumonía)

  
  

• Abdomen (colitis, tiflitis)

  
  

• Piel y periné (celulitis, abscesos)

  
  

• Sitio del CVAD

  
  

• Palidez o sangrados (anemia/trombocitopenia)

  
  

Investigaciones adicionales según síntomas

Síntoma	Estudio recomendado
Respiratorios	Rx de tórax, hisopado nasal/faríngeo, esputo si es posible
Diarrea	Coprocultivo, pruebas virales, toxina de C. difficile
Lesiones cutáneas o bucales	Cultivo bacteriano, PCR para herpes y varicela
Síntomas neurológicos	TAC cerebral y PL si está indicado

Seguimiento clínico diario

• Examen físico

  
  

• Revisión de cultivos y resultados microbiológicos

  
  

• No repetir hemocultivos si está afebril y clínicamente estable

  
  

• Repetir si:

  
  

  • Sigue febril en el día 2 o 3

    
    

  • Hay nueva fiebre luego de estar afebril

    
    

  • Cambio de antibióticos

    
    

  • Cultivo positivo inicial

    
    

Modificaciones del tratamiento antibiótico

• A las 24–48 horas, suspender Amikacina y Vancomicina si:

  
  

  • El paciente está clínicamente estable

    
    

  • No se ha aislado un germen resistente

    
    

No ampliar tratamiento empírico solo por fiebre persistente si el paciente está clínicamente bien.

Criterios para suspender antibióticos

Situación	Indicaciones
Con recuperación medular	➤ Cultivos negativos a 48 h y ≥24 h sin fiebre
Sin recuperación medular	➤ Evaluar junto con oncología. Puede considerarse si: piel y mucosas íntegras, sin quimio ablativa o procedimientos inminentes
FN de bajo riesgo	➤ Considerar suspensión a las 72 h si: cultivos negativos, ≥24 h sin fiebre, seguimiento garantizado

Fiebre prolongada (>72 h) o recurrente pese a antibióticos

Valorar infección fúngica invasiva (IFI):

Riesgo alto de IFI:

• Leucemia en recaída

  
  

• LMA

  
  

• GvHD

  
  

• Trasplante alogénico

  
  

• Aplasia medular severa

  
  

• Corticoides prolongados

  
  

• Estancia prolongada en UCI

  
  

Evaluación:

• TAC de tórax y senos paranasales (si >2 años)

  
  

• Broncoscopia y lavado broncoalveolar (si hay infiltrados)

  
  

• Cultivos y galactomanano en sangre y BAL

  
  

Tratamiento empírico antifúngico:

• Anfotericina B (primera línea)

  
  

• Alternativas: caspofungina o voriconazol (según disponibilidad)

  
  

Si fiebre prolongada sin foco, no responde a antibióticos y es de alto riesgo, iniciar antifúngico empírico.