Guía de Manejo de Fluidos Intravenosos en Pediatría

MANUAL DE PEDIATRÍA

Esta guía está dirigida a niños desde 1 mes hasta los 18 años que no pueden recibir líquidos por vía enteral. Siempre que sea posible, se debe preferir la hidratación por vía enteral.

• Se recomienda usar soluciones intravenosas con concentraciones de sodio similares al plasma.

  
  

• El uso seguro de líquidos IV en niños requiere una prescripción cuidadosa y monitoreo estrecho.

  
  

• Consulte el diagrama de flujo que describe el enfoque para una prescripción segura de fluidos intravenosos.

  
  

• Verifique la compatibilidad de los líquidos intravenosos con cualquier medicamento intravenoso administrado simultáneamente.

  
  

Evaluación

Signos de alarma

• Sodio sérico anormal <135 mmol/L o >145 mmol/L (o un cambio significativo >0.5 mmol/L/h en una medición repetida): ver hiponatremia o hipernatremia y notificar al médico de mayor rango.

  
  

• Sospecha de aumento en la secreción de hormona antidiurética (ADH), especialmente en enfermedades agudas del sistema nervioso central o pulmonares, aunque cualquier niño enfermo corre riesgo.

  
  

• Patología gastrointestinal importante como síndrome de intestino corto.

  
  

• Necesidad de resucitación con más de 20 mL/kg de líquidos.

  
  

• Situaciones que requieren manejo especializado de fluidos.

  
  

Examen físico

Estado de hidratación

• Evaluar signos de deshidratación.

  
  

• Evaluar signos de sobrecarga de líquidos, incluyendo edema (periorbitario, genital, sacro, periférico), especialmente en niños que ya reciben líquidos intravenosos.

  
  

Peso

• Todo niño que reciba líquidos intravenosos debe ser pesado al inicio del tratamiento y luego, al menos, una vez al día.

  
  

• Niños con deshidratación severa o pérdidas continuas requieren pesajes más frecuentes.

  
  

Manejo

Estudios a solicitar

Electrolitos séricos y glucosa

• Deben medirse antes de iniciar líquidos IV y al menos cada 24 horas si se administran a más del 50% de las necesidades de mantenimiento.

  
  

• En niños más comprometidos o con pérdidas importantes o alteraciones electrolíticas, controlar a las 4–6 horas de iniciado el tratamiento y luego según evolución clínica.

  
  

Balance hídrico

• El peso repetido es la mejor medida del estado de hidratación.

  
  

• Registrar ingresos, egresos y pérdidas (incluyendo diuresis), con subtotales cada 12 horas como mínimo.

  
  

Tratamiento

Líquidos para resucitación

• Para el tratamiento del shock, ver: Atención del niño gravemente enfermo.

  
  

• Administrar un bolo de 10–20 mL/kg de cloruro de sodio al 0.9% lo más rápido posible y reevaluar para determinar si se requiere más volumen.

  
  

• No incluir este volumen en los cálculos posteriores.

  
  

• Según criterio médico especializado, puede usarse Plasma-Lyte 148, Hartmann, glóbulos rojos o albúmina.

Rehidratación

Para restaurar la hidratación, primero se debe estimar el grado de deshidratación. En casos leves o moderados, se prefiere la vía enteral (oral o sonda nasogástrica). En deshidratación severa o si no tolera la vía enteral, se requerirá hidratación intravenosa.

Cálculo de requerimientos de líquidos

Fórmula general:

Requerimiento total = Mantenimiento + Reposición del déficit + Reposición de pérdidas continuas

Déficit hídrico:

Más exacto:Déficit (mL) = (peso previo - peso actual) x 1000

Si no se conoce el peso previo:Déficit (mL) = peso (kg) x % deshidratación x 10

Reposición del déficit:

• En deshidratación ≤5%, reponer en las primeras 24 h.

  
  

• En deshidratación >5%, reponer más lentamente: 5% en primeras 24 h y el resto en las siguientes 24 h.

  
  

• Evaluar clínicamente de forma regular.

  
  

• Si hay alteraciones electrolíticas, consultar al médico de mayor rango y considerar una reposición más lenta.

  
  

Pérdidas continuas

• Deben medirse y reponerse si es clínicamente necesario, usando los volúmenes perdidos por hora (si son significativos) o cada 4 horas.

  
  

• Las pérdidas gastrointestinales suelen reponerse con cloruro de sodio al 0.9% + cloruro de potasio 20 mmol/L.

  
  

Líquidos de mantenimiento

La siguiente tabla puede usarse como punto de partida para niños sanos. En niños enfermos, se deben ajustar las tasas.

Peso (kg)	Volumen diario completo (mL/día)	Tasa (mL/h)
3–10	100 x peso	4 x peso
10–20	1000 + 50 x (peso - 10)	40 + 2 x (peso - 10)
20–60	1500 + 20 x (peso - 20)	60 + 1 x (peso - 20)
>60	Máx. 2400 mL/día	100 mL/hora

• Aplica a todas las edades, incluyendo lactantes.

  
  

• Los bebés requieren más volumen por vía enteral (150–180 mL/kg/día) por necesidades nutricionales, pero este volumen no se debe usar para calcular fluidos intravenosos.

  
  

• En lactantes, calcular con base en agua requerida: 100 mL/kg/día hasta 10 kg, luego ajustar clínicamente (ej. restringir a 2/3 mantenimiento).

  
  

Restricción de líquidos

• Usar 2/3 de la tasa de mantenimiento en la mayoría de los niños enfermos que no estén deshidratados, debido al riesgo de secreción aumentada de ADH y desarrollar sobrecarga hídrica o hiponatremia.

  
  

Alto riesgo de secreción excesiva de ADH:

• Enfermedades agudas del SNC (meningitis, tumores, trauma craneal)

  
  

• Enfermedades pulmonares (neumonía, bronquiolitis, ventilación mecánica)

  
  

• Postoperatorio y trauma

  
  

Tabla de tasas de mantenimiento vs 2/3 mantenimiento:

Peso (kg)	Mantenimiento completo (mL/h)	2/3 mantenimiento (mL/h)
5	20	13
10	40	27
15	50	33
20	60	40
25	65	43
30	70	47
35	75	50
40	80	53
45	85	57
50	90	60
55	95	63
≥60	100	67

Selección del tipo de líquido

Fluido de elección para mantenimiento:

• Cloruro de sodio 0.9% con glucosa al 5%

  
  

Otras opciones:

• Plasma-Lyte 148 con glucosa 5% (incluye 5 mmol/L de potasio) – disponible en centros terciarios.

  
  

• Hartmann con glucosa 5%

  
  

Niños sin otra fuente de glucosa deben recibir glucosa en líquidos de mantenimiento.

Fluidos con alta concentración de glucosa

• Glucosa 10% (+/- sodio adicional) se usa en neonatos o trastornos metabólicos.

  
  

• Preparar con precaución. Idealmente, usar bolsas premezcladas.

  
  

• Glucosa 15–20%: solo en neonatos o pacientes metabólicos; preferentemente por vía central.

  
  

• Glucosa >20% solo en UCI bajo supervisión médica estricta.

  
  

Inclusión de potasio en líquidos

• Solo después de confirmar electrolitos y función renal normales.

  
  

• Usar bolsas premezcladas con potasio (20 mmol/L es la concentración estándar).

  
  

• Evitar agregar concentrados manualmente, salvo necesidad clínica justificada.

  
  

Fluidos no estándar

• Solo deben prescribirse con una indicación clara y supervisión médica.

  
  

• Evitar fluidos hipotónicos (sodio <125 mmol/L), asociados a hiponatremia.

  
  

No usar:

• Glucosa 4% con cloruro de sodio 0.18%

  
  

• Cloruro de sodio 0.45%: uso muy limitado, requiere autorización médica.

  
  

Consultar con pediatría cuando:

• No se tiene certeza del tipo o volumen de fluido a administrar

  
  

• Hay alteraciones electrolíticas

  
  

• Se utilizan fluidos no estándar

  
  

• Hay comorbilidades significativas

  
  

• Se requiere resucitación >20 mL/kg

  
  

Considerar derivación si:

• Alteraciones severas de electrolitos o glucosa

  
  

• Shock que requiere ≥40 mL/kg en bolos IV

  
  

• Requiere cuidados fuera del alcance del hospital local

  
  

Abordaje para la prescripción de líquidos intravenosos

Ejemplo práctico

Lactante con gastroenteritis severa, no tolera vía enteral. Pesa actualmente 9 kg, su peso previo era 10 kg. Deshidratación estimada en 10%.

Déficit = (10 - 9) x 1000 = 1000 mL

Reposición:

• Primeras 24 h: 500 mL → 20.5 mL/h

  
  

• Siguientes 24 h: otros 500 mL si es necesario → 20.5 mL/h

  
  

Mantenimiento:

• 4 x 10 kg = 40 mL/h

  
  

Total inicial:

40 + 20.5 = 60.5 mL/h

Reevaluar a las 6 horas.

Contenido electrolítico de líquidos IV

Solución	Na (mmol/L)	Cl (mmol/L)	K (mmol/L)	Ca	Lactato	Mg	Acetato	Gluconato	Glucosa (%)	Osmol (mOsm/L)
Plasma humano normal	135–145	96–106	3.5–5.0	2.1–2.6	0.5–1.8	0.7–1.2	0	–	3.5–8.0	275–295
NaCl 0.9%	154	154	0	0	0	0	0	0	0	308
NaCl 0.9% + glucosa 5%	154	154	0	0	0	0	0	0	5	586
NaCl 0.9% + glucosa 5% + K 20 mmol/L	154	174	20	0	0	0	0	0	5	626
Plasma-Lyte 148 + glucosa 5%	140	98	5	0	0	1.5	27	23	5	584
Hartmann	130	110	5	2	30	0	0	0	0	274
NaCl 0.45% + glucosa 5%	77	77	0	0	0	0	0	0	5	428

Nota: No se recomiendan fluidos con Na <125 mmol/L para uso rutinario.

Cómo preparar glucosa al 10% desde una bolsa de 5%

1. Retire 120 mL de una bolsa de 1 L de glucosa al 5% (que tiene un sobrellenado promedio de 1035 mL).

   
   

2. Agregue 110 mL de glucosa al 50%.

   
   

3. Resultado: 100 g de glucosa en 1025 mL (~10% glucosa).