MANUAL DE PEDIATRÍA La infección  es la causa más frecuente de enfermedad en neonatos y lactantes menores, siendo la infección urinaria  (ver sección de ITU) la infección bacteriana más común. La fiebre puede estar ausente , y estos pacientes pueden incluso presentar temperaturas normales o hipotermia (<36.5 °C) . Los neonatos y lactantes con mayor riesgo incluyen: Recién nacidos de bajo peso al nacer  o prematuros Aquellos con enfermedades congénitas o crónicas Bebés de familias vulnerables o en desventaja social Otras causas de enfermedad grave pueden ser cardíacas, metabólicas o quirúrgicas . Evaluación Historia clínica Irritabilidad Fiebre Letargo o somnolencia excesiva Ingesta reducida (<50% del volumen habitual en 24 h) Disminución en diuresis (<4 pañales mojados en 24 h) Vómitos, especialmente biliosos Apnea Antecedente de evento breve y resuelto no explicado (BRUE) o convulsiones Historia de crecimiento Historia materno-perinatal : Complicaciones prenatales: RCIU, diabetes gestacional, infecciones maternas, exposición a fármacos o toxinas Parto: prematuridad, colonización materna por Estreptococo grupo B, rotura prolongada de membranas, fiebre materna, necesidad de reanimación, administración de vitamina K Historia familiar: sepsis neonatal, inmunodeficiencias Estado de vacunación Contacto con personas enfermas Exposición al virus del herpes simple (HSV) Nivel elevado de preocupación parental Examen físico Las características generales del comportamiento y aspecto del neonato o lactante menor suelen ser los mejores indicadores de gravedad . Sistema Signos de enfermedad grave Vía aérea Obstrucción aguda, anomalías anatómicas Respiratorio Quejido respiratorio, taquipnea, trabajo respiratorio aumentado, hipoxia, apnea, deformidades torácicas Circulatorio Palidez, moteado, cianosis, taquicardia o bradicardia, llenado capilar ≥3 segundos, soplos, hepatomegalia, pulsos femorales débiles, hipotensión, aumento de peso por sobrecarga hídrica Neurológico Letargo, baja respuesta a estímulos, irritabilidad, llanto débil o continuo, hipotonía, movimientos anormales, convulsiones focales o prolongadas Exposición general Ictericia, distensión abdominal, hepatomegalia, uso asimétrico de extremidades, fontanela hundida, deshidratación Glucosa Apnea, temblores, alteración del estado de conciencia Hematológico Púrpura, equimosis, sangrado Infección Fiebre o hipotermia, fontanela abombada, rigidez de nuca, lesiones vesiculosas (HSV), signos de encefalopatía Causas posibles en neonatos y lactantes menores con enfermedad grave Grupo Condición Características claves Infecciosas (bacterianas) ITU/Pielonefritis Fiebre, vómitos, rechazo alimentario Sepsis, bacteriemia Irritabilidad, palidez, inestabilidad Meningitis Fontanela abombada, rigidez de nuca, convulsiones Neumonía Taquipnea, dificultad respiratoria Infecciosas (virales) Bronquiolitis Dificultad respiratoria, sibilancias o crepitantes HSV primario Vesículas (ausentes en 1/3), convulsiones, encefalopatía Virus respiratorios Congestión, fiebre, letargia, rechazo del alimento Enterovirus/parechovirus Fiebre, rash, irritabilidad, posible compromiso miocárdico Quirúrgicas Malrotación con vólvulo Vómito bilioso, distensión abdominal Estenosis pilórica Vómitos no biliosos y en proyectil, masa palpable Hernia incarcerada Masa inguinal irreductible Enfermedad de Hirschsprung/meconio ileal Distensión, falta de evacuaciones Enterocolitis necrotizante (NEC) Distensión, vómito, sangre en heces Invaginación intestinal Dolor abdominal episódico, heces en jalea Cardiológicas Cardiopatía congénita Cianosis, soplo, taquipnea, hepatomegalia Taquiarritmias (SVT) Taquicardia persistente, palidez, rechazo de alimento Respiratorias Aspiración de meconio Cianosis, taquipnea, dificultad respiratoria Taquipnea transitoria / SDR Taquipnea, cianosis leve, hallazgos radiológicos Neumotórax Taquipnea, hiperresonancia, disminución de ruidos Endocrino/metabólicas Hiperplasia suprarrenal congénita Genitales ambiguos, deshidratación, hipoglucemia, hiperkalemia Errores innatos del metabolismo Letargo, hipotonía, convulsiones, hepatomegalia, acidosis metabólica Maltrato infantil Lesiones no explicadas, hematomas, signos de trauma o negligencia Otras Encefalopatía por bilirrubina Ictericia intensa Evento breve no explicado (BRUE) Episodio autolimitado sin causa clara Tóxicos Exposición accidental o iatrogénica Alteraciones electrolíticas Por ejemplo, hiponatremia por fórmula diluida Manejo Todo neonato o lactante menor con enfermedad grave debe ser evaluado de forma urgente y por un médico de experiencia. Estudios iniciales sugeridos: Glucemia capilar Gases venosos (si disponibles) Hemograma completo (FBE), electrolitos, función hepática y renal, PCR Hemocultivo Urocultivo (ver técnica de SPA) Punción lumbar si <28 días (y no hay contraindicaciones) Otros estudios según sospecha diagnóstica: Amonio Hisopado viral (incluye HSV) ECG Imágenes: Rx tórax, ecografía abdominal, neuroimagen Tratamiento inicial Involucrar a un clínico senior desde el inicio Referencia temprana a pediatría, cirugía o subespecialistas según el caso Iniciar manejo empírico de sepsis: Antibióticos IV / IM o intraóseos Aciclovir si está indicado Analgesia y sedación adecuada Manejo cuidadoso de líquidos: Líquidos IV en neonatos e infantes Reanimación con fluidos si es necesario Mantener líquidos IV ajustando por ingesta oral En meningitis o infecciones respiratorias: usar 2/3 del requerimiento de mantenimiento En causas cardíacas: manejar líquidos con precaución Tratamiento dirigido según etiología sospechada: Sonda nasogástrica a drenaje libre si se sospecha obstrucción intestinal En sospecha de cardiopatía congénita dependiente del ductus, consultar cardiología/UCI neonatal, iniciar prostaglandina IV Cuándo consultar al equipo pediátrico local Siempre que se evalúe a un neonato o lactante menor con enfermedad potencialmente grave Cuándo considerar traslado Si el paciente necesita un nivel de atención superior al que puede ofrecer el hospital actual

MANUAL DE PEDIATRÍA Cuando se necesita una muestra de orina como parte del estudio séptico en un lactante con mal estado general, y no se puede retrasar el inicio de antibióticos  mientras se espera una muestra por "clean-catch". En lactantes menores de 6 meses donde es importante confirmar una infección urinaria, por ejemplo, en casos de ITU recurrente con cultivos positivos pero sin respuesta inflamatoria significativa. Contraindicaciones Trastornos de la coagulación Distensión abdominal Visceromegalias masivas Malformaciones urogenitales o gastrointestinales que puedan aumentar el riesgo de lesión a órganos pélvicos o abdominales Infección cutánea en el sitio de punción Posibles complicaciones Frecuencia Complicaciones Comunes Hematuria microscópica Raras Hematuria macroscópica, hematoma vesical, hemorragia vesical, perforación intestinal Material necesario Asistente para sostener al lactante (preferentemente no un familiar) Frasco estéril para recolección de orina Aguja 23G (25G en prematuros) Jeringa de 3 o 5 mL Guantes estériles Torunda con alcohol Sacarosa oral (en menores de 3 meses) o crema anestésica tópica Ecógrafo o escáner vesical con gel, si están disponibles Analgesia, anestesia y sedación Lactantes <3 meses : administrar sacarosa oral. Lactantes >3 meses : aplicar crema anestésica tópica si el procedimiento no es urgente. En casos urgentes (como sospecha de sepsis), puede omitirse la anestesia tópica si retrasa la toma de muestra. Procedimiento Consideraciones generales Muchos lactantes orinan al retirar el pañal, por lo tanto, mantener el pañal puesto hasta que el asistente esté listo para recolectar muestra espontánea si se produce. Realizar la SPA antes de tomar sangre o LCR , salvo que el paciente haya orinado recientemente. Obtener consentimiento verbal. Realizar una ecografía vesical previa si es posible. Factores que aumentan la probabilidad de éxito: No haber orinado en los últimos 30 minutos y tener el pañal seco Buena hidratación antes del procedimiento Vejiga llena al momento del procedimiento Uso de ecografía para SPA Ecografía 2D en tiempo real (preferida): Permite visualizar la vejiga y estimar su grado de llenado. Escáner vesical automático: Mide solo el volumen urinario (en mL), sin visualización de vejiga. No es preciso con volúmenes <20 mL. Solo usar si no hay acceso a ecografía 2D o experiencia. Recomendaciones: Usar gel tibio (aplicado en el transductor, no sobre la piel) para evitar que el bebé orine. Si la vejiga está vacía en la ecografía, ofrecer líquidos al niño y reevaluar en 30 minutos. Si no se dispone de ecografía, evaluar llenado vesical por palpación abdominal o si no ha orinado recientemente. Técnica de aspiración suprapúbica (SPA) El asistente debe sostener al lactante en posición supina , con las piernas estiradas y juntas . Identificar punto de punción: línea media en el pliegue abdominal inferior. Usar técnica aséptica estandarizada (guantes estériles, sin tocar zona desinfectada). Limpiar piel con alcohol. Introducir la aguja perpendicular  a la piel (no hacia abajo). La vejiga en lactantes es predominantemente intraabdominal. Puncionar de forma rápida (como pinchar un globo) y aspirar. Si no se obtiene orina inmediatamente, continuar aspirando mientras se retira lentamente la aguja. Si no se logra obtener orina: Retirar la aguja hasta justo debajo de la piel. Volver a avanzar en un ángulo más horizontal. No realizar más de un reintento. Si el procedimiento no es exitoso, considerar cateterismo vesical intermitente. Depositar la orina recolectada en frasco estéril. Cuidados posteriores Colocar un apósito pequeño (tipo Band-aid®). No se requiere ningún cuidado especial  adicional. Alternativas si no se obtiene muestra Si la SPA falla, realizar cateterismo vesical intermitente. Si no se logra recolectar orina en un lactante con mal estado general, no retrasar el inicio de antibióticos . Recolectar la muestra lo antes posible para su análisis. Cuándo consultar con pediatría Lactante febril menor de 3 meses Apariencia general comprometida o sospecha de requerir traslado o manejo avanzado Cuándo considerar traslado Cuando el niño necesita un nivel de atención superior al disponible en el centro actual

MANUAL DE PEDIATRÍA La gastroenteritis es una enfermedad frecuente en la infancia que se caracteriza por vómitos, diarrea y fiebre, y suele presentarse en brotes estacionales esporádicos. La causa puede ser viral o bacteriana, pero identificar el agente etiológico rara vez cambia el manejo clínico. La clave del tratamiento es evaluar el grado de deshidratación, ya que esto determina la vía y la velocidad de la rehidratación. Evaluación clínica Importante: Todo niño con signos de alarma debe ser evaluado cuidadosamente considerando otros diagnósticos diferenciales. Historia clínica Algunos puntos relevantes a considerar: Los vómitos pueden preceder a la diarrea durante las primeras 24–48 horas de la enfermedad. Sin embargo, si hay vómitos sin diarrea, se deben considerar otras causas. Edad menor de 6 meses Presencia de fiebre Contacto con personas infectadas Tipo y cantidad de líquidos ingeridos recientemente (evaluar si son líquidos hipertónicos o hipotónicos) Frecuencia y volumen de vómitos y deposiciones Vómito biliar Presencia de sangre o moco en las heces (sugiere inflamación significativa, como en infecciones bacterianas o enfermedades inflamatorias intestinales) Cantidad de orina emitida Dolor abdominal tipo cólico Antecedentes gastrointestinales o quirúrgicos (ej. intestino corto, enfermedad de Hirschsprung, ileostomía) o antecedentes médicos complejos (ej. enfermedad renal o cardíaca) Historia de bajo aumento de peso o uso de fórmulas fortificadas Episodios repetidos con síntomas similares Examen físico En muchos casos, el examen físico es normal o puede mostrar dolor abdominal generalizado Palidez, irritabilidad, alteración del estado de conciencia, disminución del nivel de actividad Signos de choque hipovolémico Dolor abdominal localizado Defensa muscular (guarding) Distensión abdominal significativa Ruidos intestinales ausentes o agudos Evaluación del grado de deshidratación (considerar el peso en niños pequeños) Manejo Investigaciones En la mayoría de los niños con gastroenteritis presunta y sin complicaciones, no se requieren estudios . Sin embargo, deben considerarse en casos seleccionados: Glucosa y electrolitos: Deben solicitarse en todos los niños que requieran hidratación intravenosa, antes de iniciar la infusión y nuevamente dentro de las siguientes 24 horas si la terapia continúa. También indicados si hay: Deshidratación grave, pérdidas profusas o prolongadas, alteración del estado de conciencia Administración inadecuada de líquidos hipertónicos (ej. bebidas deportivas) o líquidos hipotónicos (ej. fórmula diluida o solo agua) Comorbilidades médicas o quirúrgicas complejas, uso de diuréticos Coprocultivo o estudios virales: Solo recomendados en: Niños pequeños o en mal estado general con diarrea con sangre Viajeros recientes con síntomas prolongados (>10 días) Pacientes inmunocomprometidos con fiebre Tratamiento La mayoría de los casos son autolimitados , por lo que basta con fomentar la ingesta de líquidos y controlar la hidratación. Si no hay respuesta al tratamiento inicial, se debe reevaluar el diagnóstico y el plan terapéutico. Rehidratación oral Meta: administrar 10 mL/kg/hora  de solución de rehidratación oral (SRO) como Gastrolyte™, HYDRAlyte™ o Pedialyte™. En niños que rechazan la SRO, puede ofrecerse jugo de manzana diluido en proporción 1:1 con agua como medida temporal (no prolongar su uso porque no contiene electrolitos). Suspender cualquier tipo de fortificación de fórmula (como agregados extra de fórmula o productos como Poly-Joule™). Si el niño es amamantado, continuar con lactancia materna más frecuente, y agregar SRO si es necesario para mantener hidratación. Una vez rehidratado, se puede reanudar la alimentación habitual. No es necesario restringir la lactosa de forma rutinaria, aunque puede considerarse si la frecuencia de las deposiciones aumenta. Rehidratación nasogástrica (NG) o intravenosa (IV) Si falla la rehidratación oral y el niño tiene ≥5% de deshidratación o pérdidas continuas significativas, puede iniciarse hidratación por sonda nasogástrica (rápida o lenta). Si no tolera la vía NG y presenta signos clínicos de deshidratación, debe iniciarse hidratación IV. En niños mayores, puede preferirse la vía IV si la NG no es bien tolerada. Medicamentos Niños mayores de 6 meses con vómitos o náuseas pueden recibir ondansetrón , que puede facilitar la rehidratación oral o enteral. Peso del niño Dosis oral de ondansetrón 8–15 kg 2 mg 15–30 kg 4 mg >30 kg 6–8 mg No se recomienda el uso de otros antieméticos por sus efectos secundarios. La respuesta a los antieméticos no confirma el diagnóstico . No se deben usar medicamentos antidiarreicos. Los probióticos no han demostrado efectividad para reducir los síntomas  en gastroenteritis aguda. Los antibióticos no se deben usar en diarreas sin complicaciones. Se reservan solo para casos específicos como: Sepsis asociada a enteritis Patógenos bacterianos específicos (ej. Salmonella typhi , Salmonella no tifoidea  en menores de 3 meses, inmunocomprometidos o con sepsis) Infecciones graves por Clostridium difficile Considerar consulta con el equipo de pediatría local si: Fracaso en la rehidratación inicial o pérdidas continuas significativas Comorbilidades complejas Alteraciones de electrolitos Diagnóstico poco claro Presencia de signos de alarma Considerar traslado si: Alteraciones electrolíticas severas Choque que requiere más de 40 mL/kg en bolos de líquidos

MANUAL DE PEDIATRÍA Las fracturas del calcáneo en niños suelen ser consecuencia de caídas desde una altura considerable y, con frecuencia, pueden pasar desapercibidas durante el diagnóstico y tratamiento de lesiones más evidentes como fracturas vertebrales, pélvicas, tibiales o de otros huesos del pie. Las radiografías iniciales muchas veces no muestran alteraciones claras o presentan signos muy sutiles, por lo que es fundamental mantener un alto grado de sospecha clínica para detectar esta lesión. Con un manejo adecuado, las fracturas de calcáneo en la población pediátrica generalmente tienen un pronóstico favorable. ¿Cómo se clasifican? Fracturas desplazadas vs no desplazadas Fracturas intraarticulares vs extraarticulares Las fracturas intraarticulares desplazadas pueden clasificarse adicionalmente en dos tipos: Tipo en “lengüeta” (tongue-type) Tipo de hundimiento (depression-type) Ángulo de Böhler El cálculo del ángulo de Böhler es útil para valorar el colapso de la faceta posterior del calcáneo.Para calcularlo, se traza una línea desde los puntos más altos de las facetas anterior y posterior del calcáneo, y otra desde el punto más alto de la faceta posterior hasta el punto más elevado de la tuberosidad del calcáneo. El ángulo normal varía entre 20 y 40 grados.Un ángulo significativamente menor sugiere colapso de la faceta posterior. ¿Qué tan frecuentes son y cómo ocurren? Las fracturas de calcáneo son poco comunes en niños.Generalmente ocurren como resultado de caídas desde alturas importantes, con carga axial sobre el talón. También pueden producirse por traumatismos directos sobre el calcáneo o accidentes con vehículos motorizados que involucren el pie. ¿Qué manifestaciones clínicas presentan? Dolor en el talón, con sensibilidad difusa al palpar Hinchazón Equimosis plantar (moretones en la planta del pie) Anormalidades en la piel: heridas abiertas, elevación de la piel (tenting), formación de ampollas Talón acortado y ensanchado ¿Qué estudios radiológicos se deben solicitar? Las fracturas de calcáneo en niños pueden ser sutiles y frecuentemente no se detectan en estudios iniciales. Se deben solicitar: Tres proyecciones radiográficas simples del pie: anteroposterior (AP), lateral y oblicua Vista adicional sugerida: proyección axial (vista de Harris), útil para evaluar la articulación talocalcánea y la región plantar del calcáneo En casos donde persista una alta sospecha a pesar de radiografías negativas, puede ser necesario realizar una tomografía computarizada (TC) para valorar la afectación articular y el patrón de la fractura ¿Cómo se ven en la radiografía? Tipo de fractura Hallazgos radiológicos (explicación general) Comentario clínico Extraarticular Las fracturas no comprometen la articulación subtalar. Suelen ser visibles en radiografías simples sin alteración del ángulo de Böhler. Generalmente tienen buen pronóstico y no requieren intervención quirúrgica. Intraarticular tipo hundimiento Se observa pérdida de altura en la superficie articular del calcáneo, lo que puede reflejarse como una disminución del ángulo de Böhler. Indica colapso articular; puede requerir manejo especializado según el grado de desplazamiento. Intraarticular tipo lengua Caracterizadas por un fragmento óseo que se extiende hacia atrás desde la articulación, generando desplazamiento. A menudo alteran el ángulo de Böhler. Suelen requerir cirugía debido al desplazamiento significativo. Extraarticular tipo lengua Aunque no hay compromiso articular, el fragmento desplazado puede causar presión sobre la piel, especialmente en la región posterior del talón. Es una urgencia quirúrgica por riesgo de necrosis cutánea. Intraarticular (confirmado por TC) Algunas fracturas parecen no comprometer la articulación en radiografías simples, pero la tomografía revela extensión al interior de la articulación subtalar. Requiere TC para evaluar con precisión el compromiso articular. Intraarticular (no evidente en RX, confirmado por TC) Las imágenes iniciales pueden subestimar la lesión. Solo mediante tomografía se confirma que el trazo de fractura alcanza la articulación. Destaca la necesidad de estudios avanzados ante sospecha clínica persistente. ¿Cuándo se requiere reducción (no quirúrgica o quirúrgica)? La reducción no quirúrgica en el Departamento de Emergencias no está indicada Las fracturas intraarticulares desplazadas pueden requerir reducción abierta y fijación interna Las fracturas tipo lengua con elevación de la piel adyacente requieren cirugía urgente  para evitar compromiso cutáneo Las fracturas extraarticulares, especialmente en niños pequeños, se suelen manejar sin cirugía ¿Debo derivar a ortopedia de inmediato? Sí , todas las fracturas de calcáneo deben discutirse con el servicio de ortopedia. La derivación es particularmente urgente en los siguientes casos: Sospecha de fractura intraarticular Fractura por avulsión del calcáneo con elevación de la piel Compromiso neurovascular ¿Cuál es el manejo inicial en urgencias y el seguimiento? Evaluación completa de lesiones asociadas como parte del abordaje general del trauma. Fracturas vertebrales, de meseta tibial u otras del pie pueden acompañar la fractura de calcáneo Para fracturas intraarticulares: inmovilización temporal con férula acolchada en posición de leve flexión plantar (aprox. 10°), mientras se gestiona la consulta con ortopedia En algunos casos se solicita TC temprana para valorar desplazamiento intraarticular, en coordinación con ortopedia Las fracturas extraarticulares generalmente se manejan con férula o yeso por debajo de la rodilla La mayoría de los pacientes no toleran la dorsiflexión del tobillo en fase aguda, por lo que inicialmente se inmovilizan con flexión plantar leve (5–15°). Posteriormente puede utilizarse una bota ortopédica (CAM boot) indicada desde la clínica de fracturas Se espera un período de inmovilización de 4 a 6 semanas ¿Qué seguimiento se requiere? Se recomienda evaluación por ortopedia en todos los casos diagnosticados de fractura de calcáneo en urgencias Las fracturas intraarticulares o desplazadas requerirán manejo continuado por el equipo de ortopedia Si se confirma que la fractura es extraarticular y no desplazada, se puede programar seguimiento en la clínica de fracturas a la semana con repetición de radiografía ¿Qué consejo se debe dar a los padres? El niño no debe apoyar peso sobre el pie afectado hasta el primer control en la clínica de fracturas Se recomienda mantener la pierna elevada, especialmente durante la primera semana Se puede requerir analgésicos simples como paracetamol o ibuprofeno El yeso o férula debe permanecer hasta la próxima revisión médica La inmovilización se mantendrá entre 4 a 6 semanas ¿Cuáles son las posibles complicaciones? Necrosis de piel y formación de ampollas por la fractura Artrosis a largo plazo en fracturas intraarticulares Diagnóstico tardío, especialmente en el contexto de traumatismos graves con múltiples lesiones

MANUAL DE PEDIATRÍA Las fracturas del astrágalo son lesiones poco comunes en niños, pero pueden causar secuelas graves como necrosis avascular o artrosis si no se diagnostican y tratan adecuadamente desde el inicio. ¿Cómo se clasifican? Se clasifican según: Localización anatómica : cuello, cuerpo, proceso lateral o fractura osteocondral del domo astragalino. Grado de desplazamiento : con o sin subluxación subtalar. Mecanismo de lesión : de alta o baja energía. Clasificación de Hawkins  (para fracturas del cuello del astrágalo): Tipo I : Sin desplazamiento. Tipo II : Con subluxación subtalar. Tipo III : Subluxación subtalar y tibiotalar. Tipo IV  (menos común): Subluxación adicional de la articulación talonavicular. ¿Qué tan frecuentes son y cómo ocurren? Son poco frecuentes  en pediatría. Las fracturas del cuello o cuerpo del astrágalo ocurren con dorsiflexión forzada más carga axial, por ejemplo: Caídas desde altura en cuclillas Colisiones en go-karts con el pie en el freno ¿Cómo se presentan clínicamente? Dolor e hinchazón en la parte anterior del tobillo (distal al maléolo). Dificultad o imposibilidad para apoyar el pie. En fracturas no desplazadas u osteocondrales puede haber signos clínicos mínimos. En traumatismos de alta energía pueden coexistir otras lesiones óseas. ¿Qué estudios por imágenes deben solicitarse? Radiografías simples del tobillo: AP, lateral y oblicua. TC : útil para planificar cirugía o confirmar si una fractura está verdaderamente no desplazada. RM : puede ser utilizada para detectar fracturas osteocondrales no visibles en radiografías. ¿Cómo se ven en la radiografía? Tipo de fractura Imagen típica (descripción) Hawkins I No desplazamiento. Líneas de fractura visibles en cuello del astrágalo. Hawkins II Subluxación de la articulación subtalar. Hawkins III Subluxación de articulaciones subtalar y tibiotalar. Fractura del cuerpo Línea de fractura en cuerpo astragalino. Puede haber desplazamiento. Fractura del proceso lateral Fragmento óseo cerca del maléolo lateral. Fractura osteocondral del domo Puntos de fractura en el domo astragalino. A menudo sutiles. ¿ Cuándo se requiere reducción (no operatoria o quirúrgica)? Las fracturas desplazadas del cuello del astrágalo requieren reducción ortopédica. Si no se logra reducción cerrada, puede requerirse reducción abierta con fijación interna  (RAFI). ¿Debo derivar a ortopedia ahora? Sí, de inmediato si : Fractura tipo III o IV según Hawkins (alta probabilidad de necrosis cutánea). Cualquier fractura del cuello del astrágalo (puede parecer no desplazada en RX pero estarlo). Fractura del cuerpo o proceso lateral con desplazamiento. Si hay duda sobre el desplazamiento, realizar TC y derivar. ¿Cuál es el manejo en urgencias y seguimiento? Tipo de fractura Manejo en urgencias Seguimiento No desplazada (Hawkins I) Yeso suropodal con tobillo a 90°. No apoyar peso. Clínica de fracturas en 1 semana con RX de control Desplazada (Hawkins II-IV) Referencia urgente a ortopedia para reducción. Seguimiento según plan quirúrgico Fractura osteocondral Evaluación con TC o RM si no visible en RX. Clínica de fracturas o derivación a ortopedia Fractura del proceso lateral Yeso si no hay desplazamiento. Referir si lo hay. Clínica de fracturas en 1 semana No permitir carga de peso. Indicar muletas o silla de ruedas si es necesario. ¿Qué seguimiento se necesita? Fracturas no desplazadas : control en clínica de fracturas a los 7 días con RX (AP, lateral, oblicua). Fracturas desplazadas : seguimiento según indique ortopedia tras intervención. ¿Qué consejos se deben dar a los padres? El niño no debe apoyar el pie hasta que se confirme consolidación ósea por radiografía. La inmovilización será más prolongada que en otras fracturas de tobillo. Instrucciones claras sobre cuidado del yeso y signos de complicaciones. ¿Qué complicaciones pueden presentarse? Necrosis avascular  del astrágalo, especialmente en fracturas del cuello desplazadas. Artrosis  de la articulación tibiotalar o subtalar. Malunión  o no unión  ósea.

MANUAL DE PEDIATRÍA Tipo de fractura Manejo en Urgencias (ED) Seguimiento / Derivación Avulsión en base del 5.º metatarsiano (tubérculo) - Zapato de suela rígida o bota tipo CAM (si se necesita más soporte) - Mantener hasta caminar sin dolor (~2-3 semanas) No requiere seguimiento Consultar con el GP si persiste dolor tras 2 semanas Fractura de Jones (zona diafisaria proximal del 5.º metatarsiano) - Derivar a ortopedia - No carga de peso - Riesgo alto de no unión o refractura (especialmente >13 años) Clínica de fracturas en 7–14 días. Considerar fijación temprana Fractura diafisaria NO desplazada (1.º a 5.º metatarsianos) - Zapato firme o bota CAM por 4–6 semanas - Movilización progresiva según tolerancia No se requiere seguimiento si es solo un metatarsiano y no hay desplazamiento Fractura diafisaria desplazada - Si desplazamiento significativo (>20°) o múltiples huesos → derivar a ortopedia   - Inmovilización con férula suropodal (backslab) Clínica de fracturas en ≤ 7 días Fracturas fisarias (Salter-Harris I–IV) - Férula suropodal - Si desplazadas: consultar ortopedia Clínica de fracturas en ≤ 7 días Lesión de Lisfranc (fractura-luxación tarsometatarsiana) - Sospechar en: dolor + gran inflamación + incapacidad de apoyo - Derivar a ortopedia urgente - RX puede mostrar ensanchamiento entre 1.º y 2.º metatarsianos Solicitar TAC manejo ortopédico especializado Puntos clave clínicos Fracturas múltiples  tienen más riesgo de inestabilidad derivar. Fractura de Jones ≠ avulsión:  riesgo de no unión/refractura  por vascularización precaria. <5 años:  más común fractura del 1.º metatarsiano >5 años:  más frecuente fractura del 5.º metatarsiano Consejos para padres Elevar el pie e hielo  por 20 minutos varias veces al día durante los primeros días Usar analgésicos simples  (paracetamol/ibuprofeno) La mayoría de las fracturas no desplazadas curan bien sin seguimiento ortopédico En fractura de Jones  se requiere seguimiento estricto por riesgo de complicaciones Complicaciones posibles Complicación Detalles No unión / refractura Principalmente en fractura de Jones Lesiones no reconocidas (Lisfranc) Pueden causar dolor crónico y mala función Arresto del crecimiento Poco frecuente, pero posible si hay afectación fisaria

MANUAL DE PEDIATRÍA Las fracturas de los dedos del pie son muy comunes en niños , especialmente por traumatismos leves y accidentes domésticos o deportivos. Las fracturas de los dedos 2.º a 5.º , sin deformidad clínica, no siempre requieren radiografía , ya que su manejo suele ser conservador. Las fracturas del dedo gordo (1.º)   sí requieren RX  y seguimiento, debido a su rol esencial en la fase de despegue del paso  (toe-off). Toda fractura abierta  o con lesión ungueal significativa (como fractura de Seymour ) requiere valoración por ortopedia . Clasificación Las fracturas falángicas se clasifican según: Localización: ¿Qué dedo? ¿Qué falange (proximal, media, distal)? Tipo de fractura: Cerrada  o abierta  (incluye lesiones del lecho ungueal) Con o sin desplazamiento / angulación / deformidad rotacional Con o sin compromiso de la placa de crecimiento  (clasificación de Salter-Harris I–IV ) Frecuencia y mecanismo de lesión Son las fracturas más comunes del pie en niños . Mecanismos frecuentes: Carga axial  (golpear o “chocar” el dedo contra una superficie) Lesión por abducción  (usualmente en el 5.º dedo) Aplastamiento  (objeto pesado cae sobre el pie o paso de vehículo) Mecanismos menos frecuentes: Hiperextensión o hiperflexión articular fracturas por tracción (avulsión) o espirales Presentación clínica Dolor , hematoma localizado  y edema  en el dedo afectado Evaluar: Angulación , desviación rotacional  (observar la alineación de la uña respecto al otro pie) Lesión del lecho ungueal , desplazamiento de la uña sospecha de fractura de Seymour El diagnóstico puede ser clínico  en dedos 2–5 si no hay deformidad ni herida Estudios por imágenes Indicados en: Fracturas del primer dedo Deformidad clínica Lesión del lecho ungueal / sospecha de fractura abierta Sospecha de desplazamiento o angulación Solicitar RX en 3 proyecciones : Dorsoplantar Oblicua Lateral En casos sin deformidad y sin herida abierta en dedos menores, no siempre se requiere RX Hallazgos radiológicos típicos Tipo de fractura Descripción radiológica Fractura de Seymour Fractura Salter-Harris I del pulgar distal con desplazamiento de la uña fuera del eponiquio Salter-Harris III/IV Fractura intraarticular en la base de la falange Fractura no desplazada Línea clara sin desplazamiento, manejo conservador Fractura desplazada/angulada Necesita reducción en urgencias ¿Cuándo se requiere reducción? Requieren reducción: Fracturas desplazadas o anguladas significativamente Particularmente importante en el 5.º dedo , ya que las maluniones dificultan el uso de calzado ¿Cuándo derivar a ortopedia ahora? Derivar de forma urgente si: Fractura abierta Seymour fracture  (desplazamiento de uña + fractura fisaria) Fracaso en reducción en ED Fracturas desplazadas del primer dedo Fracturas fisarias tipo III o IV Manejo en Urgencias (ED) Tipo de fractura Manejo en ED Seguimiento Fracturas no desplazadas (falanges) Reposo, hielo, elevación, zapato de suela rígida No se requiere en dedos 2–5; en dedo gordo → clínica de fracturas en 7 días Fractura abierta Derivar a ortopedia, irrigar, antibióticos, verificar tétanos Por ortopedia Fractura de Seymour Ingreso ortopédico, retiro de uña, reparación de lecho ungueal, antibióticos, vacuna antitetánica si corresponde Por ortopedia Fractura fisaria Salter-Harris I–IV – No desplazada: tapeo conjunto ( buddy tape ) + zapato firme – Desplazada: reducción en ED + tapeo Desplazada / dedo gordo: clínica de fracturas en 7 días No desplazadas (dedos menores): sin seguimiento Fractura desplazada / angulada Reducción en ED, tapeo conjunto con gasa entre dedos Clínica de fracturas en 7 días Luxación Reducir en ED, tapeo conjunto; si no se puede, derivar a ortopedia No requiere seguimiento si se reduce exitosamente Consejos para los padres Observar cómo se realiza el tapeo conjunto (buddy taping) , en caso de que necesiten repetirlo Colocar algodón entre los dedos  para prevenir maceración Usar zapato cerrado y de suela firme Mantener el tapeo durante 3 semanas Si hay signos de infección, mal olor, aumento de dolor o cambio en el color de los dedos volver a urgencias Complicaciones posibles Complicación Comentario Osteomielitis En fracturas de Seymour no reconocidas a tiempo Arresto del crecimiento En fracturas fisarias del primer dedo Rigidez articular / malunión Especialmente si no se reduce una fractura angulada o articular correctamente

MANUAL DE PEDIATRÍA Estas fracturas afectan la fisis (cartílago de crecimiento) distal de la tibia y/o peroné. Representan el 25% de todas las lesiones fisarias . Son comunes en niños y adolescentes debido a lesiones por torsión del tobillo . Se requiere atención cuidadosa para preservar el cartílago de crecimiento y evitar complicaciones. Clasificación Por tipo de fractura (Clasificación de Salter-Harris): Tipo I:  a través de la fisis Tipo II:  fisis + metáfisis Tipo III:  fisis + epífisis (intraarticular) Tipo IV:  fisis + metáfisis + epífisis (intraarticular) Fracturas transicionales: Debido al cierre asimétrico de la fisis distal de la tibia en la adolescencia. Fractura de Tillaux:  Salter-Harris tipo III, avulsión anterolateral de la epífisis distal tibial. Fractura Triplanar (Triplane):  Salter-Harris tipo IV, afecta tres planos (transversal, coronal y sagital). Frecuencia y mecanismos de lesión Mecanismo típico: torsión o giro del tobillo . Presentación: dolor, hinchazón, deformidad del tobillo y rechazo a apoyar peso . La fractura fisaria distal del peroné tipo I de Salter-Harris  es la más común y puede confundirse con un esguince. Estudios por imágenes RX de tobillo : AP, lateral y mortaja ( mortise view ). En fracturas de Tillaux o triplane, considerar TAC  para valorar desplazamiento intraarticular. Requiere evaluación con ortopedia si hay duda diagnóstica. Hallazgos radiológicos comunes Tipo de fractura Descripción radiográfica Salter-Harris I (peroné) A menudo no visible en RX; dolor localizado en maléolo lateral Salter-Harris II (tibia) Línea de fractura desde fisis hacia metáfisis Salter-Harris III (tibia) Línea de fractura en epífisis que se extiende hacia la fisis Salter-Harris IV (triplanar) Afecta epífisis, fisis y metáfisis en tres planos Tillaux Fractura anterolateral de la epífisis distal tibial Triplane Fractura intraarticular visible en tres planos (TAC puede ser necesario) Manejo en Urgencias (ED) Tipo de fractura Reducción Inmovilización Seguimiento Salter-Harris I y II (peroné) – no desplazada No Yeso bajo rodilla, sin carga Clínica de fracturas en 7–10 días con RX Salter-Harris (tibia) – no desplazada No Yeso inguinopédico, sin carga Clínica de fracturas en 7 días con RX Salter-Harris (tibia) – desplazada Reducción cerrada (idealmente anatómica); si no es anatómica, consultar ortopedia Yeso inguinopédico, sin carga Clínica de fracturas en 5 días si es tratada sin cirugía Tillaux o Triplanar < 2 mm desplazamiento No Yeso inguinopédico, sin carga Clínica de fracturas en 7 días Tillaux o Triplanar > 2 mm desplazamiento Derivar a ortopedia Generalmente requiere cirugía Seguimiento por ortopedia ¿Cuándo derivar a ortopedia de inmediato? Indicaciones: Fractura abierta Salter-Harris tipo III (incluye Tillaux ) Salter-Harris tipo IV (incluye Triplane ) Lesión neurovascular Sospecha de síndrome compartimental Reducción no anatómica o no mantenible Dudas sobre necesidad de TAC Seguimiento Tipo de fractura Control recomendado Peroné distal tipo I y II Clínica de fracturas en 7–10 días con RX Tibia distal no desplazada Clínica de fracturas en 7 días con RX Tibia distal desplazada (sin cirugía) Clínica de fracturas en 5 días Tillaux o Triplane < 2 mm Clínica de fracturas en 7 días Tratamiento quirúrgico Seguimiento por ortopedia Consejos para padres El niño debe permanecer sin apoyo  hasta que ortopedia lo indique. Entregar hoja educativa: “Cuidando a su hijo con yeso en la pierna” . Vigilar signos de síndrome compartimental o yeso apretado : Dolor intenso no controlado Cambio de color o perfusión en los dedos Hinchazón progresiva Si hay sospecha: volver de inmediato  al hospital Aunque la mayoría sana bien , las fracturas fisarias pueden tener riesgo de: Frenado del crecimiento Artrosis precoz  si compromete la superficie articular Complicaciones posibles Complicación Descripción Frenado del crecimiento Puede ocurrir en hasta un 33% de los casos Síndrome compartimental Riesgo con inflamación severa o yeso cerrado Artrosis postraumática Si la fractura compromete la superficie articular

MANUAL DE PEDIATRÍA Las fracturas del cuerpo (diáfisis) de la tibia son la tercera fractura más común de hueso largo  en niños y adolescentes. Es fundamental realizar una evaluación adecuada, determinar si se requiere reducción, y manejar la inmovilización y el seguimiento conforme a la edad del paciente y el tipo de fractura. 30%  de los casos se asocian con fractura del peroné . Los niños menores de 3 años  con fractura diafisaria deben ser evaluados para descartar maltrato infantil  (especialmente en fractura tipo toddler ). ¿Cómo se clasifican? Por localización: Tercio proximal , medio  o distal  de la diáfisis Por patrón de fractura: Transversa Espiral / oblicua Conminuta Fractura abierta Según compromiso del peroné: Con o sin fractura asociada del peroné ¿Frecuencia y mecanismo de lesión? Son lesiones frecuentes, sobre todo en edad escolar y adolescentes activos. Mecanismos: Trauma directo  (fractura transversa o segmentaria) Fuerza rotacional  (fractura espiral u oblicua) ¿Cómo se presentan clínicamente? Dolor e inflamación en la pierna Deformidad visible (en fracturas desplazadas) Incapacidad para apoyar peso  en la extremidad afectada ¿Qué es una fractura tipo Toddler? Aparece en niños entre 9 meses y 3 años , que ya caminan Fractura espiral u oblicua no desplazada  del tercio distal de la tibia El peroné permanece intacto Estable, con periostio conservado Usualmente causada por giro o torsión  del pie o pierna Se debe descartar osteomielitis o artritis séptica Estudios por imágenes Radiografía AP y lateral  de tibia y peroné, incluyendo rodilla y tobillo Si RX inicial es normal pero se sospecha fractura (como en toddler), considerar proyecciones oblicuas Cambios en la RX pueden hacerse evidentes recién a los 7-10 días  (formación de hueso periostal) Hallazgos radiológicos frecuentes Tipo de fractura Hallazgos Toddler fracture Inicialmente puede no verse en RX; aparición tardía de callo periostal Fractura no desplazada Línea de fractura visible sin desplazamiento; patrón común: oblicuo o transverso Fractura desplazada Desplazamiento visible; si el peroné está intacto, puede causar deformidad en varo Fractura tibia + peroné Fractura visible en ambas corticales, a diferentes niveles ¿Cuándo se requiere reducción? Las fracturas desplazadas  requieren reducción (la mayoría pueden ser cerradas ) RX AP y lateral deben tomarse inmediatamente después de la reducción  para verificar la alineación Parámetros aceptables de reducción: Parámetro < 8 años > 8 años Angulación (AP o lateral) ≤ 10° ≤ 5° Acortamiento ≤ 10 mm ≤ 5 mm Rotación ≤ 10° ≤ 5° Superposición Hasta 0% Hasta 50% ¿Cuándo derivar a ortopedia? Derivación urgente si hay: Fractura abierta Sospecha de síndrome compartimental Lesión neurovascular Fracaso en la reducción o inmovilización adecuada Lesión asociada en la misma pierna Manejo inicial en urgencias (ED) Reducción Inmovilización y duración Toddler No requiere Férula posterior; yeso inguinopédico (opcional) por 4 semanas No desplazada No requiere (pero puede necesitar sedación para colocación del yeso) Yeso inguinopédico por 4-6 semanas, sin carga; rodilla en 30-40° de flexión, tobillo en neutro Desplazada +/- con fractura de peroné Reducción cerrada (o GAMP si inestable) Yeso inguinopédico por 4-6 semanas, sin carga, luego cambio a yeso tipo patellar tendon-bearing  (PTB) o yeso bajo rodilla Seguimiento Fracturas con reducción cerrada : control en clínica de fracturas a la semana  con radiografía Fractura tipo toddler : control a las 2 semanas No desplazadas sin reducción : control a la semana Consejos a los padres La mayoría de las fracturas sanan completamente en 8 a 12 semanas Seguir cuidadosamente las instrucciones de cuidado del yeso Entregar hoja informativa: "Cuidando a su hijo con yeso en la pierna" Observar signos de complicaciones (ver siguiente punto) Complicaciones posibles Complicación Comentario Síndrome compartimental Riesgo si hay mucha inflamación; sospechar si hay dolor progresivo, dolor con estiramiento pasivo, pérdida de pulso (tardío) Lesión vascular Poco común pero grave; especialmente en fracturas proximales Deformidad angular Riesgo de varo tibial  si no se controla en el seguimiento temprano Otras Consultar en clínicas de fracturas según evolución

MANUAL DE PEDIATRÍA Todas las fracturas diafisarias de fémur deben ser evaluadas por el servicio de ortopedia de guardia  para valorar la necesidad de reducción y tipo de estabilización. En pacientes con mecanismos de alta energía, el manejo debe seguir los principios del trauma avanzado (ATLS) . Se recomienda aplicar tracción cutánea  (10% del peso corporal) para alivio del dolor. En caso de traslado a otro centro, inmovilizar la pierna con un férula tipo Thomas  o una férula posterior (backslab) . Todo niño con fractura femoral antes de comenzar a caminar debe ser evaluado por posible maltrato infantil. ¿Cómo se clasifican? Por localización: Tercio proximal , medio  o distal  de la diáfisis femoral Por desplazamiento y acortamiento: Considerar grado de angulación , desplazamiento  y acortamiento Por patrón de fractura: Tipo de fractura Descripción Espiral Fractura helicoidal a lo largo del eje Oblicua Línea de fractura diagonal Transversa Línea de fractura perpendicular al eje Conminuta Hueso fragmentado en múltiples partes Frecuencia y mecanismos de lesión Representan el 1.6%  de todas las fracturas pediátricas. Picos de incidencia en niños pequeños  y adolescentes . En mayores: lesiones por trauma de alta energía (90% por accidentes automovilísticos). En menores: más comunes por caídas. En niños <4 años , hasta 30%  se asocian con maltrato no accidental . En no deambuladores , siempre debe considerarse el abuso infantil . Presentación clínica Muslo deformado, con hinchazón evidente y dolor intenso . Cualquier movimiento de la extremidad causa dolor significativo. Estudios por imágenes Solicitar radiografías AP y lateral del fémur , incluyendo cadera y rodilla . Debe visualizarse toda la longitud  del fémur. Hallazgos en la radiografía Fractura completa de la diáfisis femoral  evidente en ambas proyecciones (AP y lateral) No se requieren estudios adicionales en la mayoría de los casos. ¿Cuándo se requiere reducción (quirúrgica o no quirúrgica)? Todas las fracturas deben colocarse inicialmente en tracción cutánea  (~10% del peso corporal). La necesidad de reducción y estabilización definitiva será valorada por ortopedia. La indicación quirúrgica dependerá de: Edad Tipo de fractura Localización Daño de partes blandas Lesiones asociadas ¿Cuándo derivar a ortopedia? Siempre todas las fracturas diafisarias de fémur deben derivarse de forma urgente  a ortopedia en el servicio de urgencias. Derivación inmediata también en: Fracturas expuestas Lesión neurovascular asociada Politraumatismo Manejo inicial en Urgencias (ED) Evaluación inicial con protocolo ATLS  si el mecanismo de lesión lo justifica Aplicar tracción cutánea  (~10% del peso corporal) Considerar bloqueo del nervio femoral  para analgesia Inmovilización con férula tipo Thomas  o férula posterior  si va a ser derivado En menores de edad preambulante: descartar maltrato infantil Opciones de tratamiento según edad Edad Tratamiento ortopédico ≤ 6 meses Arnés de Pavlik / yeso en espica inmediato 6 meses – 5 años Yeso en espica inmediato o tracción seguida de yeso en espica 5 – 11 años Clavos intramedulares flexibles 11 años – madurez ósea Clavos intramedulares rígidos / placa submuscular / clavo flexible si < 50 kg Seguimiento El seguimiento debe ser gestionado por el servicio de ortopedia . Duración, modalidad de control y tipo de rehabilitación dependerán del tratamiento elegido. Consejos para los padres La evolución suele ser muy buena  con el tratamiento adecuado. Explicar que el tiempo de recuperación puede variar según la edad y tipo de tratamiento. En niños pequeños, puede haber un leve crecimiento compensatorio  que corrige acortamientos iniciales. Complicaciones posibles Complicación Comentario Diferencia de longitud Por sobrecrecimiento del fémur (hasta 2 cm en 2 años) o consolidación con acortamiento Malunión Mayor riesgo si la reducción no es adecuada Complicaciones adicionales Consultar seguimiento en clínicas de fracturas

MANUAL DE PEDIATRÍA Los esguinces de tobillo son una de las lesiones más frecuentes en niños mayores y adolescentes, tanto en urgencias como en atención primaria.El objetivo principal es descartar fracturas  y evaluar la estabilidad articular . La mayoría se manejan con el principio “RICER” : Rest  (Reposo) Ice  (Hielo) Compression  (Compresión) Elevation  (Elevación) Referral/Rehab  (Derivación o Rehabilitación) Los esguinces altos (lesión de la sindesmosis) requieren seguimiento especializado . Clasificación Por severidad: Grado Descripción Grado I Distensión del ligamento lateral sin inestabilidad articular Grado II Desgarro parcial de los ligamentos laterales, sin inestabilidad Grado III Rotura completa de ligamentos laterales, con inestabilidad articular Por localización: Lateral: Ligamento talofibular anterior (ATFL) Ligamento calcaneofibular Ligamento talofibular posterior (rara vez afectado) Medial: Ligamento deltoideo “Alto” (High Ankle): Lesión de la sindesmosis distal tibioperonea Frecuencia y mecanismo de lesión Son extremadamente comunes, sobre todo en actividades deportivas. Más del 95% ocurren por: Inversión del tobillo  + rotación externa Flexión plantar forzada  + eversión Dorsiflexión forzada  + eversión + rotación externa Síntomas comunes: Dolor lateral con inversión Dolor medial con eversión Hinchazón (a veces sutil) Incapacidad para cargar peso o caminar en puntas Test de compresión positiva  en esguince alto Presentación clínica Dolor e inflamación del tobillo, con o sin hematoma La mayoría puede caminar algunos pasos Evaluar estabilidad  tras reducir el dolor (ver punto 10) En caso de sospecha de esguince alto, realizar test de compresión de sindesmosis  (dolor distal al comprimir tibia y peroné en tercio proximal test positivo) Estudios por imágenes NO todos los esguinces requieren radiografías. Aplicar las Reglas de Ottawa  para decidir si se requiere imagen: RX de tobillo si presenta al menos uno: Dolor a la palpación del maléolo medial Dolor a la palpación en la parte posterior del maléolo lateral Incapacidad para cargar peso al momento de la lesión y durante la evaluación (4 pasos) RX de pie si presenta al menos uno: Dolor en el navicular Dolor en la base del 5.º metatarsiano RMN : solo se indica si hay dolor persistente  tras 4 semanas o sospecha de lesión de sindesmosisEcografía : no se recomienda, ya que no modifica el tratamiento Hallazgos en radiografía No suele haber fractura Puede observarse inflamación de tejidos blandos Avulsiones pequeñas del maléolo lateral se tratan como esguinces Sospecha de fractura epifisaria (Salter-Harris I) en niños con dolor sobre la fisis lateral ¿Cuándo se requiere cirugía? Nunca  en el manejo agudo, incluso si hay rotura del ligamento anterior tibiofibular ¿Se requiere derivación a ortopedia? No  en la fase aguda, salvo complicaciones o sospecha de esguince alto Manejo inicial en Urgencias (ED) Exclusión de otras lesiones + tratamiento sintomático: Reposo: Muletas para Grado III o si no puede caminar Férula posterior (backslab) durante 5–7 días si hay mucho dolor, luego iniciar movilización Hielo: 3 veces al día durante 15–20 min (primeros 2–3 días) Compresión: Venda elástica o tubigrip Elevación: Tobillo elevado lo máximo posible Derivación: Fisioterapia o especialista en medicina deportiva Puede cargar peso a los pocos días según toleranciaEn Grado III se recomienda un poco más de tiempo de inmovilización Seguimiento Programa de rehabilitación  para evitar recurrencia o inestabilidad crónica Incluye: Ejercicios de propiocepción Equilibrio unipodal Control muscular Casi todos los Grados I y II tienen buena recuperación sin secuelas Referir a fisioterapia si el paciente es deportista o hay recurrencias Pruebas para evaluar inestabilidad (Grado III): Test de cajón anterior: Rodilla en ligera flexión Estabilizar tibia y traccionar talón hacia adelante Positivo si hay laxitud comparada con el tobillo sano Test de inclinación astragalina (Talar Tilt): Inversión del pie en distintas posiciones para evaluar ligamentos: Flexión plantar: ATFL Dorsiflexión: PTFL Posición neutra: ligamento calcaneofibular Eversión: ligamento deltoideo Laxitud comparativa indica inestabilidad Si se confirma inestabilidad, el seguimiento por fisioterapia o medicina deportiva  es crucial (recuperación: 5–10 semanas) Consejos para padres Reforzar la importancia del retorno progresivo al ejercicio Proveer hoja educativa (Kids Health Info: Ankle Sprains) Apoyar la carga temprana según tolerancia El uso de tobilleras o vendajes en Grado II y III durante al menos 6 meses  al volver al deporte Recomendado complementar con ejercicios domiciliarios Complicaciones posibles Reinjuria  si se regresa al deporte antes de tiempo Dolor crónico  si se mantiene inmovilización por mucho tiempo Inestabilidad articular a largo plazo sin adecuada rehabilitación

MANUAL DE PEDIATRÍA La luxación de rótula es una lesión relativamente común en adolescentes activos, generalmente como consecuencia de una caída incómoda o traumatismo directo  sobre la rótula. Casi todas las luxaciones son laterales . La reducción se logra extendiendo la rodilla con presión medial sobre la rótula; puede requerir analgesia. Algunos pacientes llegan ya con la rótula reducida espontáneamente, pero presentan derrame articular  y dolor medial. Existe riesgo de lesión condral u osteocondral  al luxarse. La rehabilitación adecuada es clave para evitar inestabilidad recurrente . ¿Cómo se clasifican? Luxación aguda por primera vez Con fractura osteocondral inestable Sin fractura osteocondral inestable Luxación recurrente Con anomalía anatómica identificable Sin anomalía anatómica identificable Frecuencia y mecanismos de lesión Afecta a niños y adolescentes activos (10 a 17 años), con una incidencia de 29 por 100,000 . Segunda causa más común de hemartrosis  de rodilla (después de la lesión del LCA). Mecanismo más frecuente: Rodilla en valgo con el pie fijo y rotación interna del fémur. También puede ser por golpe directo. Causas de recurrencia: Lesión del ligamento femoropatelar medial (MPFL) Forma anómala de la rótula o surco troclear Hipermovilidad articular Presentación clínica La mayoría se presenta con dolor e hinchazón de rodilla , con o sin luxación visible. Si está luxada: Rótula desplazada lateralmente Rodilla en flexión Deformidad plana anterior Condilo femoral medial prominente Dolor o sensibilidad en: Cara medial de la rótula Cóndilo lateral Posible desgarro del MPFL palpable Evaluar inestabilidad  tras la reducción (difícil por el dolor) Estudios por imágenes Asegurar que la rótula esté reducida antes de radiografiar . Realizar 3 vistas : AP, lateral y tangencial (skyline) Evaluar minuciosamente: Fragmentos osteocondrales Signos de hemartrosis o lipohemartrosis Hallazgos en RX y RM En RX: Luxación evidente si no ha sido reducida Subluxación persistente común tras reducción Signos: lipohemartrosis , fragmentos osteocondrales , derrame En RM (recomendada en todos los casos agudos): Fragmentos osteocondrales (en 25–75% de los casos) Lesiones en cóndilo lateral o rótula Evaluación de MPFL y cartílago No urgente, se puede hacer como ambulatorio en 7 días ¿Cuándo se requiere tratamiento quirúrgico? Si hay un fragmento osteocondral significativo  en la RM: Requiere extracción, reinserción o reemplazo quirúrgico No se recomienda reconstrucción aguda del MPFL de forma rutinaria ¿Cuándo derivar a ortopedia? Derivar si: No se logró reducción Se identifica fragmento libre u osteocondral en la RX El paciente ha tenido múltiples luxaciones a pesar de fisioterapia Casos leves pueden derivarse ambulatoriamente durante o tras la rehabilitación Sin lesión ósea: continuar con fisioterapia Manejo inicial en Urgencias Reducir con: Analgesia  (Penthrane/N₂O) Extensión suave de rodilla + presión medial sobre la rótula Evaluar lesiones asociadas: Hemartrosis Fracturas por avulsión Lesiones ligamentarias Realizar radiografías (3 vistas)  de alta calidad Si hay hemartrosis intensa, considerar aspiración  tras consulta con ortopedia Aplicar: Compresión elástica (tubigrip) Hielo local Inmovilización: Férula o ortesis de rodilla en extensión  (o flexión 20-30° si no puede extender completamente) 3 semanas de inmovilización Analgesia oral e instrucciones claras Solicitar RM dentro de los 7 días Seguimiento Revisar con médico de cabecera dentro de los 3 días Hacer o coordinar resonancia Si hay antecedentes de luxación contralateral mayor riesgo derivar a ortopedia Si presenta recurrente inestabilidad  considerar estabilización quirúrgica Consejos a los padres Explicar que es una lesión significativa La RM es clave para detectar lesiones internas La adherencia al reposo, inmovilización y fisioterapia es esencial Si el dolor no mejora con férula y analgésicos reevaluar Se recomienda hacer elevación de pierna recta  dentro de la férula para evitar atrofia del VMO Complicaciones posibles Inestabilidad recurrente (hasta 1/3 de los pacientes) Retorno limitado o nulo a deportes por sensación de inestabilidad Cuerpos libres no reconocidos bloqueo articular Lesión osteocondral no tratada dolor persistente y artrosis precoz