Fracturas de Calcáneo

MANUAL DE PEDIATRÍA

Las fracturas del calcáneo en niños suelen ser consecuencia de caídas desde una altura considerable y, con frecuencia, pueden pasar desapercibidas durante el diagnóstico y tratamiento de lesiones más evidentes como fracturas vertebrales, pélvicas, tibiales o de otros huesos del pie.

Las radiografías iniciales muchas veces no muestran alteraciones claras o presentan signos muy sutiles, por lo que es fundamental mantener un alto grado de sospecha clínica para detectar esta lesión.

Con un manejo adecuado, las fracturas de calcáneo en la población pediátrica generalmente tienen un pronóstico favorable.

¿Cómo se clasifican?

• Fracturas desplazadas vs no desplazadas

  
  

• Fracturas intraarticulares vs extraarticulares

  
  

Las fracturas intraarticulares desplazadas pueden clasificarse adicionalmente en dos tipos:

• Tipo en “lengüeta” (tongue-type)

  
  

• Tipo de hundimiento (depression-type)

  
  

Ángulo de Böhler

El cálculo del ángulo de Böhler es útil para valorar el colapso de la faceta posterior del calcáneo.Para calcularlo, se traza una línea desde los puntos más altos de las facetas anterior y posterior del calcáneo, y otra desde el punto más alto de la faceta posterior hasta el punto más elevado de la tuberosidad del calcáneo.

El ángulo normal varía entre 20 y 40 grados.Un ángulo significativamente menor sugiere colapso de la faceta posterior.

¿Qué tan frecuentes son y cómo ocurren?

Las fracturas de calcáneo son poco comunes en niños.Generalmente ocurren como resultado de caídas desde alturas importantes, con carga axial sobre el talón. También pueden producirse por traumatismos directos sobre el calcáneo o accidentes con vehículos motorizados que involucren el pie.

¿Qué manifestaciones clínicas presentan?

• Dolor en el talón, con sensibilidad difusa al palpar

  
  

• Hinchazón

  
  

• Equimosis plantar (moretones en la planta del pie)

  
  

• Anormalidades en la piel: heridas abiertas, elevación de la piel (tenting), formación de ampollas

  
  

• Talón acortado y ensanchado

  
  

¿Qué estudios radiológicos se deben solicitar?

Las fracturas de calcáneo en niños pueden ser sutiles y frecuentemente no se detectan en estudios iniciales. Se deben solicitar:

• Tres proyecciones radiográficas simples del pie: anteroposterior (AP), lateral y oblicua

  
  

• Vista adicional sugerida: proyección axial (vista de Harris), útil para evaluar la articulación talocalcánea y la región plantar del calcáneo

  
  

• En casos donde persista una alta sospecha a pesar de radiografías negativas, puede ser necesario realizar una tomografía computarizada (TC) para valorar la afectación articular y el patrón de la fractura

  
  

¿Cómo se ven en la radiografía?

Tipo de fractura	Hallazgos radiológicos (explicación general)	Comentario clínico
Extraarticular	Las fracturas no comprometen la articulación subtalar. Suelen ser visibles en radiografías simples sin alteración del ángulo de Böhler.	Generalmente tienen buen pronóstico y no requieren intervención quirúrgica.
Intraarticular tipo hundimiento	Se observa pérdida de altura en la superficie articular del calcáneo, lo que puede reflejarse como una disminución del ángulo de Böhler.	Indica colapso articular; puede requerir manejo especializado según el grado de desplazamiento.
Intraarticular tipo lengua	Caracterizadas por un fragmento óseo que se extiende hacia atrás desde la articulación, generando desplazamiento. A menudo alteran el ángulo de Böhler.	Suelen requerir cirugía debido al desplazamiento significativo.
Extraarticular tipo lengua	Aunque no hay compromiso articular, el fragmento desplazado puede causar presión sobre la piel, especialmente en la región posterior del talón.	Es una urgencia quirúrgica por riesgo de necrosis cutánea.
Intraarticular (confirmado por TC)	Algunas fracturas parecen no comprometer la articulación en radiografías simples, pero la tomografía revela extensión al interior de la articulación subtalar.	Requiere TC para evaluar con precisión el compromiso articular.
Intraarticular (no evidente en RX, confirmado por TC)	Las imágenes iniciales pueden subestimar la lesión. Solo mediante tomografía se confirma que el trazo de fractura alcanza la articulación.	Destaca la necesidad de estudios avanzados ante sospecha clínica persistente.

¿Cuándo se requiere reducción (no quirúrgica o quirúrgica)?

• La reducción no quirúrgica en el Departamento de Emergencias no está indicada

  
  

• Las fracturas intraarticulares desplazadas pueden requerir reducción abierta y fijación interna

  
  

• Las fracturas tipo lengua con elevación de la piel adyacente requieren cirugía urgente para evitar compromiso cutáneo

  
  

• Las fracturas extraarticulares, especialmente en niños pequeños, se suelen manejar sin cirugía

  
  

¿Debo derivar a ortopedia de inmediato?

Sí, todas las fracturas de calcáneo deben discutirse con el servicio de ortopedia. La derivación es particularmente urgente en los siguientes casos:

• Sospecha de fractura intraarticular

  
  

• Fractura por avulsión del calcáneo con elevación de la piel

  
  

• Compromiso neurovascular

  
  

¿Cuál es el manejo inicial en urgencias y el seguimiento?

• Evaluación completa de lesiones asociadas como parte del abordaje general del trauma. Fracturas vertebrales, de meseta tibial u otras del pie pueden acompañar la fractura de calcáneo

  
  

• Para fracturas intraarticulares: inmovilización temporal con férula acolchada en posición de leve flexión plantar (aprox. 10°), mientras se gestiona la consulta con ortopedia

  
  

• En algunos casos se solicita TC temprana para valorar desplazamiento intraarticular, en coordinación con ortopedia

  
  

• Las fracturas extraarticulares generalmente se manejan con férula o yeso por debajo de la rodilla

  
  

• La mayoría de los pacientes no toleran la dorsiflexión del tobillo en fase aguda, por lo que inicialmente se inmovilizan con flexión plantar leve (5–15°). Posteriormente puede utilizarse una bota ortopédica (CAM boot) indicada desde la clínica de fracturas

  
  

• Se espera un período de inmovilización de 4 a 6 semanas

  
  

¿Qué seguimiento se requiere?

• Se recomienda evaluación por ortopedia en todos los casos diagnosticados de fractura de calcáneo en urgencias

  
  

• Las fracturas intraarticulares o desplazadas requerirán manejo continuado por el equipo de ortopedia

  
  

• Si se confirma que la fractura es extraarticular y no desplazada, se puede programar seguimiento en la clínica de fracturas a la semana con repetición de radiografía

  
  

¿Qué consejo se debe dar a los padres?

• El niño no debe apoyar peso sobre el pie afectado hasta el primer control en la clínica de fracturas

  
  

• Se recomienda mantener la pierna elevada, especialmente durante la primera semana

  
  

• Se puede requerir analgésicos simples como paracetamol o ibuprofeno

  
  

• El yeso o férula debe permanecer hasta la próxima revisión médica

  
  

• La inmovilización se mantendrá entre 4 a 6 semanas

  
  

¿Cuáles son las posibles complicaciones?

• Necrosis de piel y formación de ampollas por la fractura

  
  

• Artrosis a largo plazo en fracturas intraarticulares

  
  

• Diagnóstico tardío, especialmente en el contexto de traumatismos graves con múltiples lesiones