Esguince de Tobillo

MANUAL DE PEDIATRÍA

Los esguinces de tobillo son una de las lesiones más frecuentes en niños mayores y adolescentes, tanto en urgencias como en atención primaria.El objetivo principal es descartar fracturas y evaluar la estabilidad articular.

La mayoría se manejan con el principio “RICER”:

• Rest (Reposo)

  
  

• Ice (Hielo)

  
  

• Compression (Compresión)

  
  

• Elevation (Elevación)

  
  

• Referral/Rehab (Derivación o Rehabilitación)

  
  

Los esguinces altos (lesión de la sindesmosis) requieren seguimiento especializado.

Clasificación

Por severidad:

Grado	Descripción
Grado I	Distensión del ligamento lateral sin inestabilidad articular
Grado II	Desgarro parcial de los ligamentos laterales, sin inestabilidad
Grado III	Rotura completa de ligamentos laterales, con inestabilidad articular

Por localización:

• Lateral:

  
  

  • Ligamento talofibular anterior (ATFL)

    
    

  • Ligamento calcaneofibular

    
    

  • Ligamento talofibular posterior (rara vez afectado)

    
    

• Medial:

  
  

  • Ligamento deltoideo

    
    

• “Alto” (High Ankle):

  
  

  • Lesión de la sindesmosis distal tibioperonea

    
    

Frecuencia y mecanismo de lesión

• Son extremadamente comunes, sobre todo en actividades deportivas.

  
  

• Más del 95% ocurren por:

  
  

  • Inversión del tobillo + rotación externa

    
    

  • Flexión plantar forzada + eversión

    
    

  • Dorsiflexión forzada + eversión + rotación externa

    
    

Síntomas comunes:

• Dolor lateral con inversión

  
  

• Dolor medial con eversión

  
  

• Hinchazón (a veces sutil)

  
  

• Incapacidad para cargar peso o caminar en puntas

  
  

• Test de compresión positiva en esguince alto

  
  

Presentación clínica

• Dolor e inflamación del tobillo, con o sin hematoma

  
  

• La mayoría puede caminar algunos pasos

  
  

• Evaluar estabilidad tras reducir el dolor (ver punto 10)

  
  

• En caso de sospecha de esguince alto, realizar test de compresión de sindesmosis (dolor distal al comprimir tibia y peroné en tercio proximal test positivo)

  
  

Estudios por imágenes

NO todos los esguinces requieren radiografías.Aplicar las Reglas de Ottawa para decidir si se requiere imagen:

RX de tobillo si presenta al menos uno:

• Dolor a la palpación del maléolo medial

  
  

• Dolor a la palpación en la parte posterior del maléolo lateral

  
  

• Incapacidad para cargar peso al momento de la lesión y durante la evaluación (4 pasos)

  
  

RX de pie si presenta al menos uno:

• Dolor en el navicular

  
  

• Dolor en la base del 5.º metatarsiano

  
  

RMN: solo se indica si hay dolor persistente tras 4 semanas o sospecha de lesión de sindesmosisEcografía: no se recomienda, ya que no modifica el tratamiento

Hallazgos en radiografía

• No suele haber fractura

  
  

• Puede observarse inflamación de tejidos blandos

  
  

• Avulsiones pequeñas del maléolo lateral se tratan como esguinces

  
  

• Sospecha de fractura epifisaria (Salter-Harris I) en niños con dolor sobre la fisis lateral

  
  

¿Cuándo se requiere cirugía?

• Nunca en el manejo agudo, incluso si hay rotura del ligamento anterior tibiofibular

  
  

¿Se requiere derivación a ortopedia?

• No en la fase aguda, salvo complicaciones o sospecha de esguince alto

  
  

Manejo inicial en Urgencias (ED)

Exclusión de otras lesiones + tratamiento sintomático:

• Reposo:

  
  

  • Muletas para Grado III o si no puede caminar

    
    

  • Férula posterior (backslab) durante 5–7 días si hay mucho dolor, luego iniciar movilización

    
    

• Hielo:

  
  

  • 3 veces al día durante 15–20 min (primeros 2–3 días)

    
    

• Compresión:

  
  

  • Venda elástica o tubigrip

    
    

• Elevación:

  
  

  • Tobillo elevado lo máximo posible

    
    

• Derivación:

  
  

  • Fisioterapia o especialista en medicina deportiva

Puede cargar peso a los pocos días según toleranciaEn Grado III se recomienda un poco más de tiempo de inmovilización

Seguimiento

• Programa de rehabilitación para evitar recurrencia o inestabilidad crónica

  
  

• Incluye:

  
  

  • Ejercicios de propiocepción

    
    

  • Equilibrio unipodal

    
    

  • Control muscular

Casi todos los Grados I y II tienen buena recuperación sin secuelasReferir a fisioterapia si el paciente es deportista o hay recurrencias

Pruebas para evaluar inestabilidad (Grado III):

• Test de cajón anterior:

  
  

  • Rodilla en ligera flexión

    
    

  • Estabilizar tibia y traccionar talón hacia adelante

    
    

  • Positivo si hay laxitud comparada con el tobillo sano

    
    

• Test de inclinación astragalina (Talar Tilt):

  
  

  • Inversión del pie en distintas posiciones para evaluar ligamentos:

    
    

    • Flexión plantar: ATFL

      
      

    • Dorsiflexión: PTFL

      
      

    • Posición neutra: ligamento calcaneofibular

      
      

    • Eversión: ligamento deltoideo

      
      

  • Laxitud comparativa indica inestabilidad

Si se confirma inestabilidad, el seguimiento por fisioterapia o medicina deportiva es crucial (recuperación: 5–10 semanas)

Consejos para padres

• Reforzar la importancia del retorno progresivo al ejercicio

  
  

• Proveer hoja educativa (Kids Health Info: Ankle Sprains)

  
  

• Apoyar la carga temprana según tolerancia

  
  

• El uso de tobilleras o vendajes en Grado II y III durante al menos 6 meses al volver al deporte

  
  

• Recomendado complementar con ejercicios domiciliarios

  
  

Complicaciones posibles

• Reinjuria si se regresa al deporte antes de tiempo

  
  

• Dolor crónico si se mantiene inmovilización por mucho tiempo

  
  

• Inestabilidad articular a largo plazo sin adecuada rehabilitación