MANUAL DE PEDIATRÍA Características del estado disociativo por ketamina: Disociación:  el niño entra en un estado de trance, a menudo con los ojos abiertos. Catalepsia:  tono muscular normal o ligeramente aumentado. Analgesia:  eficaz. Amnesia:  generalmente completa. Reflejos de la vía aérea:  se conservan. Estado cardiovascular:  leve aumento de la presión arterial y frecuencia cardíaca. Otros:  nistagmo y lagrimeo frecuentes. Indicaciones Procedimientos cortos y dolorosos, especialmente si requieren inmovilización: Laceraciones (sobre todo faciales). Reducción de fracturas. Incisión y drenaje de abscesos. Extracción de cuerpos extraños de ojo, oído, nariz o piel cuando el óxido nitroso ha sido o será insuficiente. Contraindicaciones Absolutas: Lactantes <3 meses. Alergia confirmada a ketamina (rara). Relativas  – consultar con personal experimentado si: Lactantes <12 meses (en algunos lugares es contraindicación absoluta). Enfermedad respiratoria activa (asma, infección respiratoria). Vía aérea difícil conocida, cirugía previa o anomalía congénita. Procedimientos intraorales o con riesgo de sangrado oral. Procedimientos que estimulen la faringe posterior. Cardiopatía en la que el aumento de FC sea perjudicial (isquemia, insuficiencia cardíaca, HTA, síndrome de Wolff-Parkinson-White). Glaucoma o lesión ocular penetrante. Porfiria. Enfermedad tiroidea. Obstrucción intestinal. Psicosis. Procedimiento Personal requerido: Médico senior informado y disponible. Enfermero capacitado en manejo avanzado de vía aérea y monitorización, con acreditación en sedación con ketamina y soporte vital avanzado (SVA). Médico con credenciales para administrar ketamina y con SVA vigente. Médico para realizar el procedimiento (en algunos casos puede ser el mismo). Equipo de reanimación disponible. Preparación previa: Explicar el procedimiento y efectos de la ketamina a cuidadores y paciente. Obtener consentimiento informado. Registrar signos vitales basales (PA, FC, FR, SpO₂). Conversación no relacionada con el procedimiento antes y durante la inducción para reducir fenómenos de emergencia desagradables. Considerar técnicas de distracción (música, juegos). Aplicar anestesia tópica con tiempo suficiente (≈45 min). Seguir indicaciones locales de ayuno. No preoxigenar rutinariamente (puede enmascarar hipoventilación). Administración Preferir la vía intravenosa  si es posible sin causar estrés significativo: permite titular dosis, recuperación más rápida y menos riesgo de vómito. Intravenosa (IV): Dosis inicial: 1–1.5 mg/kg  en 1–2 min justo antes del procedimiento. Dosis adicionales: 0.25–0.5 mg/kg  cada 10 min si es necesario. Dosis máxima: 4.5 mg/kg  (raramente necesaria). 2.5 mg/kg → mayor riesgo de efectos adversos; considerar suspender o cambiar estrategia. Intramuscular (IM): Dosis inicial: 4 mg/kg  (máx. 6 mg/kg). Repetir 2 mg/kg  a los 10 min si es insuficiente. Puede usarse sin acceso IV. Comparativo de vías: Característica IM IV Ventajas No requiere vía IV Dosis repetibles fácilmente, recuperación más rápida Inicio 3–4 min 1 min Sedación efectiva 15–30 min 10–20 min Alta promedio 100–140 min 90–120 min Monitorización Pulsioximetría y monitorización cardíaca continua. Observación cercana de vía aérea y movimientos torácicos. Presencia de un clínico hasta recuperación estable. Efectos adversos y manejo Informar a las familias durante el consentimiento: Movimientos involuntarios, rigidez, fasciculaciones, erupción cutánea o vocalizaciones comunes y sin importancia clínica. Taquicardia / hipertensión transitorias. Hipersalivación ocasionalmente requiere aspiración. Laringoespasmo transitorio (0.3%) ventilación con presión positiva, posible intubación. Apnea o depresión respiratoria (0.4%) transitoria. Vómitos (más común >8 años) aspiración si necesario. Fenómenos de emergencia desagradables más en adolescentes; ambiente tranquilo y con baja estimulación ayuda. Agitación en recuperación (1.4%) rara y autolimitada. Recuperación post procedimiento No dar el alta hasta que el niño recupere su estado neurológico previo. Mantener en un ambiente tranquilo, con poca luz y mínima manipulación hasta recuperación completa. Si la sedación falla valorar con equipo senior o anestesia, considerar suspender procedimiento. Criterios para traslado Necesidad de cuidados fuera de la capacidad del centro local. Alta El niño debe caminar y hablar como antes de la sedación. Indicar vigilancia estrecha en casa durante al menos 2 h si deambula.

MANUAL DE PEDIATRÍA La enfermedad de Kawasaki (EK)  es la segunda vasculitis más frecuente en la infancia  después de la púrpura de Henoch-Schönlein, y la principal causa de cardiopatía adquirida  en niños en países de ingresos altos. Sin tratamiento oportuno, hasta el 25%  desarrolla aneurismas de arterias coronarias (AAC). Distribución mundial; más frecuente en niños asiáticos. El 75%  de los casos ocurre en menores de 5 años. Es menos común en <6 meses y >5 años, pero en ellos el riesgo de AAC es mayor. Puede presentarse sin cumplir todos los criterios diagnósticos, lo que dificulta el diagnóstico. Evaluación Historia clínica: Los hallazgos pueden aparecer de forma secuencial en varios días; preguntar por signos que pudieron resolverse antes de la consulta. Criterios diagnósticos de EK: Fiebre ≥5 días +  4 de los 5 criterios siguientes: Puede diagnosticarse antes de 5 días si el cuadro es típico y un clínico con experiencia lo confirma. También puede diagnosticarse con menos de 4 criterios si hay anomalías coronarias confirmadas. Criterio Características Conjuntivitis Bilateral, no exudativa, indolora, con respeto del limbo (zona clara alrededor del iris). Exantema Eritematoso polimorfo en tronco y extremidades, aparece en primeros días; maculopapular, tipo eritema multiforme o escarlatiniforme. No son típicas las lesiones ampollosas, vesiculares o petequiales. Cambios orales Lengua aframbuesada, eritema y fisuras labiales con sangrado, eritema difuso orofaríngeo. No suele haber exudados. Cambios en extremidades Hiperemia y edema doloroso en manos y pies, evolucionando a descamación desde la 2.ª semana. Adenopatía cervical Generalmente unilateral, dolorosa, >1.5 cm. Más frecuente en niños mayores. Otros hallazgos comunes:  irritabilidad, meningitis aséptica, dolor abdominal, vómitos, diarrea, hidrops vesicular, artralgias/artritis, disuria, inflamación en sitio de BCG reciente (<6 meses). La EK es una vasculopatía de vasos medianos que puede afectar cualquier órgano. Enfermedad de Kawasaki incompleta Sospechar en: Fiebre ≥5 días con 2–3 criterios principales. Lactantes con fiebre ≥7 días e irritabilidad sin causa clara, fiebre prolongada con meningitis aséptica inexplicada, fiebre con shock o adenitis cervical que no responde a antibióticos. El diagnóstico requiere apoyo de resultados de laboratorio (según algoritmo).Lactantes y adolescentes tienen mayor riesgo de complicaciones cardíacas.El tratamiento es el mismo que para EK completa. Diagnóstico diferencial Infecciones por estreptococo grupo A (faringitis, escarlatina, fiebre reumática aguda). Infecciones virales: EBV, CMV, adenovirus, HHV-6, SARS-CoV-2. Artritis idiopática juvenil sistémica. Sepsis. Síndrome de shock tóxico (estafilocócico o estreptocócico). Síndrome de Stevens-Johnson. Reacciones medicamentosas. Neoplasias. Estudios complementarios No hay prueba diagnóstica específica. Se usan para apoyar el diagnóstico, evaluar gravedad y monitorizar respuesta. Ecocardiograma:  al diagnóstico (sin retrasar tratamiento), a las 2 y 6 semanas. Si hay lesiones coronarias seguimiento con cardiología y hematología. Laboratorio:  hemograma, PCR, VSG (no fiable después de IVIg), función renal y hepática, hemocultivo, ASO, muestra sérica previa a IVIg, orina y urocultivo (puede haber piuria estéril), PCR para COVID-19. ECG. Hallazgos típicos: PCR y VSG elevadas, neutrofilia, trombocitosis (2.ª semana). Tratamiento 1. Inmunoglobulina intravenosa (IVIg): 2 g/kg en infusión única al diagnóstico. Administrar en los primeros 10 días de enfermedad; también después de 10 días si persiste fiebre/inflamación. Segunda dosis de 2 g/kg si persiste o reaparece fiebre 36 h después de terminar la primera dosis (consultar especialista). Efecto adverso raro: anemia hemolítica (más frecuente con dosis múltiples). Vacunas vivas (sarampión, varicela) deben posponerse según guías tras IVIg. 2. Aspirina: 3–5 mg/kg VO una vez al día hasta ecocardiograma normal en seguimiento (mínimo 6 semanas). Bajo riesgo de síndrome de Reye con dosis bajas. Evitar AINE mientras dure tratamiento con aspirina. 3. Corticoides: Uso en consulta con especialista; posible indicación en alto riesgo: <12 meses, etnia asiática, ALT >100, albúmina ≤30, Na ≤133, plaquetas ≤30×10⁹/L, PCR >100, anemia para la edad, compromiso cardíaco inicial. 4. Otros tratamientos: En casos resistentes a IVIg, considerar biológicos como infliximab (bajo supervisión especializada). Consultar con equipo pediátrico cuando: Se sospecha EK. No hay respuesta al tratamiento inicial. Trasladar  si: Compromiso cardíaco o ecocardiografía no disponible oportunamente. Requiere cuidados más allá de la capacidad del hospital. Alta hospitalaria Afebril y clínicamente bien ≥36 h tras tratamiento. En tratamiento diario con aspirina. Plan de seguimiento con pediatría general y ecocardiogramas según lo programado por cardiología.

MANUAL DE PEDIATRÍA La ictericia  (hiperbilirrubinemia) aparece en aproximadamente el 60%  de los recién nacidos a término y en el 80%  de los prematuros durante la primera semana de vida. La hiperbilirrubinemia ocurre por un desequilibrio entre la producción, conjugación y eliminación de bilirrubina . El kernícterus  es una complicación rara de la hiperbilirrubinemia no conjugada que puede causar secuelas neurológicas graves y permanentes. Evaluación Signos de alarma: Ictericia en las primeras 24 h de vida. Recién nacido enfermo o febril. Orina oscura y heces pálidas (obstrucción biliar). Pérdida de peso significativa >10% en la primera semana. Cefalohematoma o equimosis extensas. Historia clínica – puntos clave: Característica Detalles relevantes Edad de inicio <24 h = patológica; >2 semanas = prolongada Antecedentes prenatales Grupo y anticuerpos maternos; serología infecciosa Parto Traumatismo, uso de fórceps o ventosa Alimentación Lactancia materna o fórmula, ganancia de peso Eliminación Evaluar hidratación; orina oscura/heces pálidas Antecedentes familiares Incompatibilidad ABO/Rh, esferocitosis, déficit G6PD, hipotiroidismo, ictericia prolongada previa Examen físico: Tono general y examen neurológico. Estado de hidratación: tiempo de llenado capilar, frecuencia cardíaca, mucosas. Coloración cutánea (plethora), equimosis, cefalohematoma. Hepatoesplenomegalia. Extensión y grado de ictericia. Estudios Bilirrubina sérica total : fracciones directa (conjugada) e indirecta (no conjugada). Bilirrubinómetro transcutáneo (TCB):  útil entre 24 h y 2 semanas en RN cercanos a término. Confirmar con bilirrubina sérica si está a <50 μmol/L del umbral de tratamiento. Interpretar niveles en gráficas según edad gestacional . Fiabilidad del TCB disminuye después de iniciar fototerapia; para “rebote” usar SBR. Principales causas y estudios recomendados Inicio precoz (<24 h) – patológico: Siempre: FBC (hemograma), SBR, prueba de Coombs. Causas: sepsis, hemólisis (incompatibilidad ABO/Rh, déficit G6PD, esferocitosis), hemorragias, traumatismo. Pico entre 24 h y 14 días: Fisiológica sin estudios salvo signos de alarma. Deshidratación sodio, glucemia. Sepsis estudios según protocolo de RN grave. Hemólisis hemograma, frotis, reticulocitos, Coombs. Ictericia por leche materna diagnóstico de exclusión. Prolongada (>2 semanas): Siempre: SBR fraccionada, hemograma, reticulocitos, pruebas tiroideas, grupo y Coombs. Si bilirrubina conjugada >10% añadir pruebas hepáticas. Causas: hepatitis neonatal, obstrucción extrahepática (atresia biliar, quiste de colédoco), trastornos metabólicos, nutrición parenteral prolongada. Tratamiento 1. Evaluación y manejo de la hiperbilirrubinemia: Basar la indicación de tratamiento en edad postnatal, edad gestacional, nivel de bilirrubina, estado clínico y factores de riesgo. Fototerapia: Según protocolo local (tipo de luz, biliblanket, controles seriados). Monitorizar peso, hidratación y bilirrubina. Exanguinotransfusión Solo en unidad de cuidados intensivos neonatales o con su apoyo. 2. Tratamiento según causa: Causa Manejo Sepsis Antibióticos IV inmediatos. Hemólisis Manejo conjunto con pediatría. Deshidratación/alimentación deficiente Plan de hidratación y apoyo a lactancia (consultor/a de lactancia). Fisiológica Resolución espontánea en 2–3 semanas. Leche materna No suspender lactancia; puede durar hasta 6 semanas sin necesidad de más controles salvo empeoramiento. Hipotiroidismo Tratar según indicación pediátrica. Obstrucción extrahepática Sospechar si orina oscura, heces pálidas y bilirrubina conjugada elevada; derivar en <24 h a centro terciario. Consultar con pediatría cuando: RN enfermo. Etiología incierta. Bilirrubina conjugada >10% del total. Trasladar  si: Aumento progresivo de bilirrubina pese a tratamiento. Necesidad de exanguinotransfusión. Alta y seguimiento Solo si se han descartado causas que requieran tratamiento, el RN está clínicamente bien y se alimenta adecuadamente. La exposición al sol no está recomendada  como tratamiento. Seguimiento precoz con control de alimentación y peso. Repetir bilirrubina en 24–48 h si estaba en rango limítrofe o seguía aumentando. Indicar a los padres que consulten si: Ictericia persiste >2–3 semanas sin causa aclarada. Perciben empeoramiento o cualquier otro signo de alarma.

MANUAL DE PEDIATRÍA Las preparaciones de hierro se encuentran principalmente en forma de sales ferrosas .La cantidad de hierro elemental  varía según el tipo de sal; lo importante en una intoxicación es calcular la cantidad ingerida de hierro elemental , no de sal de hierro. El hierro también puede estar presente en algunos fertilizantes (ej. sulfato ferroso) y en cebos para caracoles (ej. fosfato férrico). Producto Presentación Hierro elemental por unidad FGF® 250 mg sulfato ferroso 80 mg Fefol® 270 mg sulfato ferroso 87.4 mg Ferrogradumet®, Ferrograd C® 325 mg sulfato ferroso 105 mg Ferro-tab 200 mg fumarato ferroso 65.7 mg Ferro-F-Tab 310 mg fumarato ferroso 100 mg Iron Melts 25.4 mg fumarato ferroso 5 mg Ferro-Liquid® 30 mg/mL sulfato ferroso 6 mg/mL Maltofer® tabletas 370 mg hierro polimaltosa 100 mg Maltofer® jarabe o gotas 37 mg/mL hierro polimaltosa 10 mg/mL Las preparaciones de liberación modificada (p. ej., Fefol®, Ferrogradumet®) pueden tener absorción retrasada. Niños que requieren valoración médica Ingesta de >40 mg/kg  de hierro elemental. Ingesta de cantidad desconocida. Cualquier niño sintomático. Evaluación de riesgo Historia y exploración física: ¿Sobredosis intencional o accidental? Calcular dosis máxima posible (en mg/kg). Tipo de presentación: jarabe, comprimidos de liberación inmediata o entérica. Nombre exacto y concentración del producto. Considerar coingestas (p. ej., paracetamol). Relación dosis-respuesta (hierro elemental): <20 mg/kg asintomático. 20–40 mg/kg síntomas gastrointestinales leves (<6 h). 40–60 mg/kg síntomas GI, sin toxicidad sistémica (<8 h). 60–120 mg/kg riesgo de toxicidad sistémica. 120 mg/kg potencialmente letal. Fases clínicas de la intoxicación Fase Tiempo post-ingesta Características 1. Gastrointestinal 0.5–6 h Dolor abdominal, vómitos, diarrea. La ausencia de síntomas en este periodo hace poco probable una intoxicación grave. 2. Latente 6–24 h Mejoría aparente de síntomas GI, pero aumento progresivo de absorción y distribución de hierro. 3. Shock cardiogénico y acidosis 6–72 h Hipotensión, acidosis metabólica con aumento de anión gap, falla multiorgánica, coma. 4. Necrosis hepática 12–96 h Falla hepática aguda, ictericia, coagulopatía, hipoglucemia, coma. 5. Obstrucción intestinal 2–8 sem Dolor abdominal, vómitos, fibrosis intestinal, cirrosis hepática. Siempre verificar pulsera o identificación médica en pacientes inconscientes. Estudios complementarios Niños asintomáticos: Si ingesta de tabletas radiografía abdominal (AXR). Si negativa, no requiere más estudios u observación. Si jarabe no se indica AXR. Si >40 mg/kg o cantidad desconocida hierro sérico cada 4 h hasta descenso o según indicación de toxicólogo. Niños sintomáticos: AXR (si tabletas). Gasometría (acidosis). Glucemia (hiper o hipoglucemia en falla hepática). Hierro sérico: muestra inicial y a las 4 h (pico esperado). En preparados de liberación modificada repetir a las 6–8 h. Hemograma (leucocitosis). Urea, creatinina y electrolitos. Pruebas hepáticas. Coagulación. Grupo sanguíneo y reserva cruzada. Manejo agudo 1. Reanimación: Mantener tensión arterial y equilibrio electrolítico. Bolo IV de solución salina 20 mL/kg si hipotensión/hipovolemia. Corregir potasio y glucosa según necesidad. 2. Descontaminación: El carbón activado no  es útil. Método de elección: lavado intestinal total (WBI)  si AXR muestra tabletas y la ingesta fue >60 mg/kg. Solución colónica por sonda nasogástrica: 30 mL/kg/h hasta que el efluente rectal sea claro. Contraindicado si hay obstrucción intestinal o hemorragia. Antídoto – Desferroxamina Indicaciones: No esperar resultado de hierro sérico si hay alteración de conciencia, shock, acidosis grave (pH <7.1) o empeoramiento clínico. Hierro sérico >90 μmol/L. Hierro 60–90 μmol/L con tabletas en AXR o síntomas (náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, fiebre). Síntomas significativos independientemente de dosis o hierro sérico. Dosis: 15 mg/kg/h IV (máx. 80 mg/kg en 24 h). Reducir velocidad tras 4 h para no exceder dosis máxima. Usar 12–16 h o hasta: paciente asintomático, descontaminación completa, resolución de acidosis y hierro sérico <60 μmol/L. Vigilar toxicidad pulmonar si uso >24 h. Si oliguria/anuria → considerar diálisis. Consultar con pediatría cuando: Ingesta >40 mg/kg o cantidad desconocida. Sobredosis intencional. Consideración de desferroxamina o empeoramiento clínico. Trasladar  si: Requiere desferroxamina y/o WBI. Disminución o no mejoría del estado de conciencia. Necesidad de soporte respiratorio. Cuidados por encima de la capacidad hospitalaria. Alta hospitalaria <40 mg/kg, AXR negativo y asintomático a las 6 h. 40 mg/kg y asintomático con hierro sérico <60 μmol/L en 2 muestras separadas por 4 h. En intoxicaciones graves puede haber un periodo latente de 6 –24 h  antes de la toxicidad sistémica, por lo que la mejoría inicial no siempre es definitiva. Evaluación psicosocial en adolescentes Evaluar riesgo de nuevas ingestas o autolesiones. Explorar consumo de alcohol/drogas. Si se da de alta y se detectan necesidades de salud mental o adicciones, vincular con servicios apropiados.

MANUAL DE PEDIATRÍA La deficiencia de hierro es la causa más frecuente de anemia en niños . En lactantes y niños pequeños, suele ser un problema nutricional  (falta de alimentos ricos en hierro o consumo excesivo de leche de vaca). Rara vez se debe a malabsorción o sangrado gastrointestinal. Las transfusiones de sangre casi nunca son necesarias. Factores de riesgo Lactantes: Madre con deficiencia de hierro. Prematuridad y/o bajo peso al nacer. Embarazo múltiple. Lactancia materna exclusiva después de los 6 meses. Introducción tardía o insuficiente de alimentos ricos en hierro. Consumo excesivo de leche de vaca. Niños: Pertenencia a comunidades indígenas o rurales con riesgo nutricional. Dieta vegetariana o vegana. Enfermedades gastrointestinales (divertículo de Meckel, celiaquía, EII, cirugía gástrica o intestinal, infecciones). Pérdidas crónicas de sangre. Adolescentes: Dieta vegetariana o vegana. Sangrado menstrual abundante. Enfermedades gastrointestinales como en niños. Pérdidas crónicas de sangre. Atletas de alto rendimiento. Evaluación Historia clínica – síntomas comunes: Alteraciones cognitivas, de memoria, aprendizaje y concentración. Cambios de conducta. Fatiga. Pica (ingesta de sustancias no nutritivas como papel, madera, tierra). Estudios complementarios Ferritina sérica:  prueba más útil para evaluar reservas de hierro. Ferritina <20 μg/L = reservas bajas/limítrofes (revisar guías locales: el umbral puede variar entre 10–30 μg/L). Es reactante de fase aguda: un valor normal no descarta deficiencia si hay infección, inflamación o enfermedad hepática. No solicitar hierro sérico ni estudios de hierro para diagnóstico. Hemograma (FBC):  para confirmar anemia ferropénica microcitosis e hipocromía (VCM y HCM bajos). Tratamiento 1. Modificación dietética Aumentar alimentos ricos en hierro y reducir consumo de leche de vaca. No dar leche de vaca antes de los 12 meses y limitar a <500 mL/día después del año. Considerar derivar a nutricionista. En adolescentes con sangrado menstrual abundante 2. Suplementación oral de hierro Dosis: Prevención: 1–2 mg/kg/día . Tratamiento: 3–6 mg/kg/día  (usar dosis altas en anemia grave: Hb <80 g/L). Consejos prácticos: Puede oscurecer las heces y causar estreñimiento. Puede manchar los dientes dar con pajilla y cepillar con bicarbonato después. Mejor absorción con vitamina C (p. ej., jugo de naranja). En anemia grave, control precoz (<1 semana) para verificar cumplimiento y respuesta (reticulocitosis y aumento de Hb). Continuar suplemento al menos 3 meses después de normalizar la anemia  para reponer reservas (control de Hb y ferritina). Valorar problemas de cumplimiento: principal causa de fracaso terapéutico. Formulaciones orales de hierro Formulación Nombre comercial Hierro elemental Notas Sulfato ferroso jarabe Ferro-Liquid® 6 mg/mL Puede manchar dientes. Usar pajilla y cepillar con bicarbonato. Sulfato ferroso cápsulas retard o spansules (270 mg) Fefol® 87.4 mg Se pueden abrir y espolvorear en comida (no triturar ni masticar). Sulfato ferroso comprimido (325 mg) Ferro-Gradumet® 105 mg Útil para niños mayores que puedan tragar comprimidos. Hierro polimaltosa jarabe Maltofer® 10 mg/mL Alternativa si no tolera Ferro-Liquid®. Uso fuera de ficha técnica en <12 años. Los multivitamínicos de venta libre no  contienen suficiente hierro para tratar la anemia ferropénica. Guía rápida de dosis Anemia leve-moderada (3 mg/kg/día) Anemia grave (Hb ≤80 g/L) – 6 mg/kg/día Peso Ferro-Liquid Fefol® spansules Ferro-Gradumet® <10 kg 1 mL/kg/día NA NA 10 kg 10 mL/día 1 spansule 5 días/sem NA 20 kg 20 mL/día 1 spansule/día NA 30 kg 30 mL/día 1 spansule/día 1 comp/día >40 kg 40 mL/día 1 spansule/día 1 comp/día En >40 kg, no exceder 1 spansule/comprimido/día salvo ausencia de respuesta en Hb y reticulocitos. Hierro intravenoso – considerar si: Contraindicación o intolerancia a hierro oral. Malabsorción (p. ej., enfermedad gastrointestinal). Uso de agentes estimulantes de eritropoyesis. Pérdidas sanguíneas que superan la absorción intestinal. Necesidad de reposición rápida (p. ej., cirugía no diferible). Persistencia de deficiencia tras 3 meses de tratamiento oral adecuado. Seguir guías locales para dosis y administración IV. Consultar con pediatría cuando: La causa de la deficiencia es incierta. Persiste la deficiencia tras 3 meses de tratamiento oral adecuado. Trasladar si el niño requiere cuidados más allá de la capacidad del hospital local.

MANUAL DE PEDIATRÍA El Streptococcus pyogenes  o estreptococo beta hemolítico del grupo A (GAS)  coloniza habitualmente la piel, la nasofaringe o el tracto anogenital de los niños. El GAS provoca un espectro amplio de enfermedades, desde formas leves como faringitis e impétigo, hasta infecciones graves y potencialmente mortales. Enfermedad invasiva por GAS (iGAS) Se define por el aislamiento de GAS en un sitio normalmente estéril . Puede manifestarse como: Bacteriemia / septicemia Síndrome de shock tóxico estreptocócico (STSS) Fascitis necrosante Neumonía y empiema Absceso retrofaríngeo Osteomielitis o artritis séptica Meningitis Nota: celulitis, escarlatina y faringitis no  se consideran enfermedad invasiva. Contactos domiciliarios de un caso de iGAS Definición:  personas que hayan convivido más de 24 horas  en la misma vivienda con el caso índice, dentro de los 7 días previos  al inicio de síntomas, hasta 24 horas después  de comenzar tratamiento antibiótico eficaz. Los contactos domiciliarios tienen mayor riesgo de iGAS que la población general. Los casos secundarios suelen aparecer dentro del primer mes, principalmente en los primeros 7 días. Manejo Algunos expertos y guías recomiendan quimioprofilaxis antibiótica  para reducir el riesgo de iGAS en contactos domiciliarios, aunque la evidencia es limitada. Independientemente de indicar o no profilaxis, todos los contactos deben recibir educación sanitaria  sobre: Mayor riesgo de iGAS Signos y síntomas precoces que requieren atención médica inmediata: Fiebre Dolores musculares intensos Dolor de garganta Celulitis Diarrea o vómitos Cefalea intensa No se recomienda realizar hisopado faríngeo para detectar portadores asintomáticos. Los contactos asintomáticos no requieren aislamiento ni restricción de actividades . Consultar con el equipo pediátrico o de enfermedades infecciosas cuando: Se trate de contactos cercanos no domiciliarios . Haya dudas sobre cumplimiento o indicación  de quimioprofilaxis.

MANUAL DE PEDIATRÍA La invaginación intestinal es la introducción de un segmento proximal de intestino dentro de la luz intestinal distal , similar a un telescopio.El sitio más frecuente es la entrada de un segmento de íleon al colon a través de la válvula ileocecal. Este proceso provoca obstrucción intestinal , congestión venosa  y isquemia de la pared intestinal . Si progresa, puede producir perforación , peritonitis y shock. La tríada clásica  (dolor abdominal intermitente, masa abdominal palpable y heces en “jalea de grosella roja”) ocurre solo en 1/3 de los niños. Puede aparecer a cualquier edad, aunque es más frecuente entre los 2 meses y los 2 años . La mayoría de los casos son idiopáticos  (90%). En niños mayores, puede haber un punto de arrastre patológico  como causa. Evaluación Historia clínica: Dolor o malestar abdominal intermitente. Los episodios pueden repetirse en minutos u horas y aumentar en frecuencia en las siguientes 12–24 h. El niño puede parecer asintomático entre episodios. Palidez, sobre todo durante las crisis. Letargia, que puede ser el único síntoma y presentarse de forma profunda, episódica o persistente. Vómitos frecuentes; los vómitos biliosos son un signo tardío que indica obstrucción intestinal. Diarrea al inicio, que puede llevar a diagnóstico erróneo de gastroenteritis. Sangrado rectal o heces en “jalea de grosella roja” signo tardío que sugiere isquemia o infarto intestinal. Factores de riesgo adicionales: Antecedente reciente de invaginación (puede presentarse con síntomas más sutiles). Posible punto de arrastre: divertículo de Meckel, púrpura de Henoch-Schönlein, linfoma, pólipos intestinales (p. ej., síndrome de Peutz-Jeghers). Cirugía intestinal reciente. Vacunación reciente contra rotavirus. Exploración física: Masa abdominal palpable (forma de “salchicha”) en lado derecho del abdomen, cruzando la línea media hacia epigastrio o detrás del ombligo (en 2/3 de casos). Puede ser sutil; explorar cuando el niño esté tranquilo. Distensión abdominal sugiere obstrucción. Dolor o defensa abdominal posible perforación y peritonitis. Revisar pañal y región perianal. El tacto rectal rara vez es necesario. En lactantes, puede presentarse shock hipovolémico. Manejo inicial Priorizar analgesia y reanimación antes de estudios diagnósticos . Canalizar vía venosa periférica en todos los casos sospechosos antes de imagen. Tratar shock hipovolémico con bolos de 20 mL/kg de NaCl al 0.9%  IV. Administrar analgesia adecuada (fentanilo intranasal o morfina IV). Avisar de forma temprana al equipo quirúrgico. Mantener ayuno absoluto . Colocar sonda nasogástrica  si hay obstrucción/perforación en radiografía o si se planea traslado aéreo. Durante ecografía o enema neumático, el paciente puede descompensarse el equipo debe estar preparado para reanimación. Estudios complementarios Ecografía abdominal: Alta sensibilidad y especificidad (>98%) si la realiza un ecografista pediátrico experimentado. La ecografía a pie de cama (POCUS) puede confirmar el diagnóstico si el operador está entrenado, pero no debe usarse para descartarlo . Radiografía abdominal (AXR): Indicar solo si hay signos de obstrucción o perforación. Una AXR normal no descarta  la invaginación (sensibilidad <50%). Hallazgos sugestivos: Patrón gaseoso anormal, vacío en cuadrante inferior derecho y masa de partes blandas en abdomen superior. Masa rodeada de un semicírculo claro de gas (signo de media luna). Ausencia de materia fecal en colon. Signos de obstrucción de intestino delgado. Neumoperitoneo perforación intestinal. Enema con contraste o aire: Puede ser diagnóstico y terapéutico, en coordinación con cirugía pediátrica. Riesgo bajo de perforación y bacteriemia. Debe realizarse donde haya cirugía pediátrica disponible para laparotomía de urgencia si es necesario. Contraindicado en peritonitis, shock, perforación o inestabilidad hemodinámica. Análisis de laboratorio: Glucosa en sangre. Gasometría venosa, hemograma y electrolitos si el niño está grave. Grupo sanguíneo y reserva para posible cirugía. Considerar derivación o traslado cuando: Existe sospecha de invaginación  (en todos los casos). El paciente requiere cuidados fuera de la capacidad del hospital. Antes de trasladar: Garantizar analgesia, acceso IV y líquidos. Considerar que las pérdidas de tercer espacio pueden ser significativas y causar colapso hemodinámico. Colocar sonda nasogástrica a drenaje libre si el traslado es aéreo.

MANUAL DE PEDIATRÍA El objetivo de la administración de líquidos es mantener la hidratación  y lograr un equilibrio bioquímico adecuado , evitando especialmente la hipoglucemia y la hiponatremia. En todos los recién nacidos, iniciar la alimentación enteral lo antes posible. El porcentaje de agua corporal total (ACT)  varía con la edad gestacional. El ACT disminuye durante la primera semana de vida, lo que provoca una pérdida de peso esperada de hasta un 10% en el recién nacido a término. Evaluación Exploración física: Valorar estado general e hidratación. Buscar signos de sobrecarga de líquidos (edema periorbitario, genital, sacro o periférico). Medir diuresis y otras pérdidas (balance hídrico total). Controlar peso: pérdida de hasta un 10% en el RN a término sano durante la primera semana es normal. Signos de alarma: Sodio sérico anormal: <135 mmol/L o >145 mmol/L, o cambio significativo >0.5 mmol/L/h (confirmar y avisar al médico responsable). Síndrome de intestino corto u otra patología gastrointestinal significativa. Poliuria, especialmente en prematuros (>6 mL/kg/h). Necesidad de fluidos de reanimación >20 mL/kg. Manejo 1. Fluidos de reanimación En neonatos con signos de choque: Administrar bolo IV de cloruro de sodio 0.9% , 10 mL/kg  lo más rápido posible. Reevaluar y determinar si se necesita más líquido. No incluir este volumen en los cálculos posteriores de mantenimiento. En ocasiones, bajo indicación médica, se pueden usar glóbulos rojos concentrados o albúmina. 2. Fluidos de mantenimiento Ajuste del ritmo de infusión  según día de vida y evaluación clínica diaria.Calcular siempre sobre el peso al nacer o el peso más alto registrado. Elección del fluido: Recién nacidos >32 semanas y >1500 g: Primeras 24–48 h: glucosa al 10%. Después de 24–48 h: considerar añadir sodio y potasio. Preferir bolsas premezcladas para reducir errores y riesgo de infección. Considerar nutrición parenteral si no se prevé iniciar alimentación enteral antes del día 5, o en casos como encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI), enterocolitis necrosante (ECN) o malformaciones gastrointestinales. Mantenimiento (según servicio): Unidad de cuidados especiales: Día 1: glucosa 10%. Día 2 en adelante: cloruro de sodio 0.22% + glucosa 10% ± cloruro de potasio 10 mmol/500 mL. Servicio de urgencias: Día 2 en adelante: cloruro de sodio 0.9% + glucosa 10%. Plantas pediátricas: Día 2 en adelante: cloruro de sodio 0.9% + glucosa 10% ± cloruro de potasio 10 mmol/500 mL. La disponibilidad de soluciones puede variar; seguir siempre la normativa local. Vía de administración: Glucosa 10%: por vía periférica. Soluciones con >12.5% de glucosa o ≥1000 mOsmol/L: por vía central (catéter umbilical o PICC) para evitar extravasación o tromboflebitis. Requerimientos de líquidos (mL/kg/día) Día de vida Prematuro 32–36 sem Término >36 sem 1 60 60 2 80 90 3 100 100–120 ≥4 120 100–120 Consideraciones especiales Pérdidas GI >20 mL/kg/día (por sonda o estoma): reponer mL por mL con NaCl 0.9% + KCl 10 mmol/L en 24 h. Poliuria en RN prematuros o con patología renal: puede requerir reposición de pérdidas. Verificar compatibilidad de líquidos con medicamentos IV. Si hay alimentación enteral, requerimiento total de líquidos será mayor. Monitoreo 1. Exploración clínica: Valorar signos de deshidratación y sobrecarga de líquidos. Medir diuresis: RN a término: oliguria = <1 mL/kg/h. Prematuros <24 h: oliguria = <0.5 mL/kg/h. Considerar pérdidas adicionales (diarrea, estoma). Pérdidas insensibles: hasta 20 mL/kg/día en RN a término; mayores en prematuros o con fototerapia. 2. Peso: Registrar al nacer o al ingreso, y diariamente si recibe líquidos IV. Usar siempre peso al nacer o más alto para cálculos. Estudios complementarios Electrolitos séricos y glucosa antes de iniciar líquidos (si es posible) y a las 24 h. Posteriormente, cada 24–48 h. Hipernatremia puede indicar necesidad de más líquidos. Hiponatremia puede indicar exceso de líquidos o pérdidas elevadas de sodio. Vigilar acidosis metabólica hiperclorémica si se usan soluciones con alto contenido de NaCl. Reintroducción de alimentación enteral Todos los neonatos: Reducir líquidos IV conforme aumente ingesta enteral, buscando un TFI diario óptimo. Suspender líquidos IV cuando ingesta enteral >90 mL/kg/día. Retirar la vía IV si no se necesita para medicación. Neonatos a término (>36 sem): Reducir a la mitad la infusión IV y ofrecer tomas a libre demanda o cada ≤4 h. Tras 2–3 tomas adecuadas, suspender líquidos IV y evaluar tolerancia. Prematuros >32 sem y >1500 g: Iniciar alimentación enteral cada 2–3 h, comenzando con 30 mL/kg/día y ajustando líquidos IV para cumplir TFI diario. Aumentar ingesta enteral 30–40 mL/kg/día (más lento si hay intolerancia o dificultad respiratoria). Consultar con el equipo especializado si: Hay dudas sobre tipo o volumen de líquidos. Existen alteraciones electrolíticas. Hay comorbilidades significativas. Se necesita reanimación con líquidos >20 mL/kg.

MANUAL DE PEDIATRÍA El acceso intraóseo (IO) es la técnica recomendada para: Obtener acceso circulatorio en paro cardiorrespiratorio. Shock descompensado cuando no se logra acceso venoso de forma rápida, es decir, si los intentos de acceso venoso fallan o tomarán más de 90 segundos. Excepción:  En el recién nacido, se recomienda primero el acceso rápido por vena umbilical o acceso intraóseo. Contraindicaciones Fractura proximal al sitio de inserción. Lesión vascular en la misma extremidad. Osteogénesis imperfecta. Infección cutánea en el sitio de inserción. Una quemadura en la piel sobre el sitio no es contraindicación absoluta. Si es posible, elegir un sitio sin quemaduras, pero en niños con quemaduras extensas el acceso intraóseo puede ser la única vía disponible. Posibles complicaciones No alcanzar la médula ósea, con extravasación o infusión subperióstica. Penetración completa del hueso. Osteomielitis (raro en uso a corto plazo). Lesión de la placa de crecimiento (fisis). Otros eventos poco frecuentes: infección local, necrosis cutánea, dolor, síndrome compartimental, microémbolos grasos u óseos. Material necesario Gasas o torundas con alcohol. Taladro intraóseo (p. ej., EZ-IO®) con aguja (tamaños correspondientes) o aguja intraósea manual calibre 18G con trócar, al menos de 1.5 cm de longitud. Conector EZ-IO® y apósito estabilizador EZ Stabiliser® (incluidos con la aguja). Llave de 3 vías. Jeringa de 5 o 10 mL para aspirar. Jeringa de 20 mL o bomba de infusión. Solución para infusión. Lidocaína al 1% si el paciente está consciente. Procedimiento 1. Identificar el sitio adecuado Tibia proximal:  Superficie anteromedial, a 1 ancho de dedo (~1 cm) por debajo de la tuberosidad tibial (neonato/niño pequeño) o a 2 anchos de dedo (~2 cm) por debajo (niño mayor), ligeramente medial en la zona plana de la tibia. Fémur distal:  Pierna extendida, 1 cm por encima del borde superior de la rótula y 1–2 cm medial a la línea media. Tibia distal:  1–2 cm por encima del maléolo medial. Húmero proximal:  Mano del niño sobre el abdomen, codo flexionado y hombro en rotación interna; 1 cm por encima del cuello quirúrgico, en la zona más prominente del tubérculo mayor (utilizar en niños >7 años cuando los puntos de referencia sean palpables). 2. Preparar la piel Desinfectar el sitio con técnica estéril. 3. Inserción con taladro Introducir la aguja perpendicular al hueso, lejos de la placa de crecimiento, sin activar el taladro todavía. Debe quedar visible al menos una línea negra de la aguja fuera de la piel, para confirmar longitud adecuada antes de perforar. Al contactar con el hueso, presionar el gatillo para iniciar la perforación con la mínima presión necesaria para avanzar. Se sentirá una “cedida” al entrar en la cavidad medular; liberar el gatillo inmediatamente. 4. Inserción manual Introducir perpendicular al hueso, lejos de la placa de crecimiento. Al tocar hueso, aplicar presión firme y movimiento de rosca hasta penetrar la médula. Sentir la “cedida” característica. 5. Confirmación Retirar el trócar y aspirar médula ósea con jeringa de 5 mL. La aspiración puede fallar, pero la infusión debe fluir con facilidad. Fijar la aguja y comenzar la infusión con jeringa de 20 o 50 mL de forma manual, o con bomba de infusión. Estudios de laboratorio La mayoría de pruebas no pueden realizarse con médula aspirada, ya que el material particulado puede dañar el equipo. Verificar protocolo local. Generalmente la médula aspirada es útil para: Hemocultivos Glucemia capilar Gases en sangre (en laboratorio o equipos portátiles tipo i-STAT) Etiquetar siempre la muestra como “médula ósea”. Cuidados posteriores El acceso intraóseo debe limitarse a la reanimación de emergencia y retirarse en cuanto se logre otro acceso venoso. Realizar observaciones neurovasculares en la extremidad utilizada, hasta 24 horas después de retirar la aguja. Retiro Retirar el conector, acoplar una jeringa de 5 mL para usar como mango y extraer en línea recta. Limpiar el sitio. No es necesaria radiografía de control, salvo sospecha de fractura.

MANUAL DE PEDIATRÍA Analgesia inicial  para niños de 1 año en adelante, con dolor moderado a intenso, en casos como: Fracturas y luxaciones Quemaduras Laceraciones extensas Procedimientos dolorosos bajo óxido nitroso Contraindicaciones Hipersensibilidad conocida al fentanilo Alteración del estado de conciencia – Puntaje de sedación > 2 Obstrucción nasal bilateral Epistaxis (sangrado nasal) Restricciones para la prescripción Requiere autorización de un médico especialista o residente avanzado Dosis Usar solución de fentanilo para uso intravenoso, concentración 100 mcg/2 mL Primera dosis : 1.5 mcg/kg Segunda dosis : puede administrarse a los 10 minutos de la primera, si el alivio del dolor es insuficiente – 0.75 a 1.5 mcg/kg Después de la segunda dosis, si se necesita más analgesia, evaluar y considerar opciones adicionales o alternativas Tabla de dosificación Peso estimado (kg) Dosis inicial (1.5 mcg/kg) Volumen inicial (mL) Dosis de refuerzo (0.75–1.5 mcg/kg) Volumen refuerzo (mL) 7 10 mcg 0.2 mL 5 mcg 0.1 mL 10 15 mcg 0.3 mL 7.5–15 mcg 0.15–0.3 mL 12 18 mcg 0.35 mL 9–18 mcg 0.2–0.35 mL 14 20 mcg 0.4 mL 10–20 mcg 0.2–0.4 mL 16 24 mcg 0.5 mL 12–24 mcg 0.25–0.5 mL 18 27 mcg 0.55 mL 13.5–27 mcg 0.25–0.55 mL 20–24 30 mcg 0.6 mL 15–30 mcg 0.3–0.6 mL 25–29 37.5 mcg 0.75 mL 18.75–37.5 mcg 0.35–0.75 mL 30–34 45 mcg 0.9 mL 22.5–45 mcg 0.45–0.9 mL 35–39 52.5 mcg 1.05 mL 26.5–52.5 mcg 0.5–1.05 mL 40–44 60 mcg 1.2 mL 30–60 mcg 0.6–1.2 mL 45–49 67.5 mcg 1.35 mL 32.5–67.5 mcg 0.65–1.35 mL >50 75 mcg 1.5 mL 37.5–75 mcg 0.75–1.5 mL Nota: Los volúmenes se han redondeado al 0.05 mL más cercano. Administración Preparar la dosis correspondiente según el peso (ver tabla) más 0.1 mL extra  en la primera dosis, para compensar el espacio muerto del dispositivo. Acoplar el Dispositivo Atomizador Nasal  al extremo de la jeringa. Con el niño sentado a unos 45° o con la cabeza girada a un lado, insertar suavemente el dispositivo en la fosa nasal y presionar el émbolo rápidamente. Dividir la dosis entre ambas fosas nasales. No agregar 0.1 mL extra en la segunda dosis si se reutiliza el mismo atomizador. Monitoreo del paciente Todos los pacientes deben contar con registro previo de: Escala de dolor (caritas o escala visual, según edad) Escala de sedación El monitoreo debe ser equivalente al que se realiza con opioides intravenosos o intramusculares (como morfina): Signos vitales antes de la administración. Antes de cada dosis, el paciente debe estar despierto o fácilmente despertable con la voz. Controlar frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, nivel de dolor y sedación cada 5 minutos tras la administración. Si presenta sedación excesiva o signos vitales anormales, notificar al médico y continuar monitoreo hasta que vuelva a valores basales. Después de la última dosis, realizar dos controles adicionales a intervalos de 5 minutos. Registrar en la historia clínica la eficacia del tratamiento. Efectos adversos Poco frecuentes, pero pueden incluir: Depresión respiratoria Hipotensión Náuseas y vómitos Picazón Rigidez de la pared torácica (reportada solo con dosis altas intravenosas) Tratamiento de sobredosis Asegurar vía aérea y administrar oxígeno Asistir la ventilación si es necesario Considerar naloxona en bolo: 0.1 mg/kg IM o IV  (máximo 2 mg)

MANUAL DE PEDIATRÍA Período de incubación : 1 a 4 días (promedio de 2 días) La higiene de manos y respiratoria (ej. cubrirse al toser) reduce la transmisión El período de contagio  comienza 24 horas antes del inicio de los síntomas y dura entre 4 y 7 días ; puede prolongarse en lactantes o en pacientes inmunocomprometidos Evaluación Características clínicas de la influenza no complicada Fiebre  (hasta un tercio de los niños pueden presentar fiebre como único síntoma) Escalofríos o sensación de frío Síntomas respiratorios: rinorrea, odinofagia, tos, crup, otitis media Cefalea Mialgias, artralgias Letargo, malestar general Menos frecuentes: conjuntivitis, dolor abdominal, náuseas y vómitos En niños pequeños  es más probable observar: Ausencia de síntomas respiratorios Convulsiones febriles Síntomas gastrointestinales Enfermedad grave   Complicaciones de la influenza grave Neumonía Infecciones bacterianas secundarias (especialmente Staphylococcus aureus  y Streptococcus pneumoniae ) Insuficiencia respiratoria Complicaciones neurológicas: Encefalopatía / encefalitis Meningitis aséptica Síndrome de Guillain-Barré Ataxia cerebelosa Complicaciones musculares: miositis, rabdomiólisis Miocarditis y pericarditis Síndrome de Reye  (asociado al uso de aspirina) Factores de riesgo para enfermedad grave considerar tratamiento Enfermedades crónicas severas, especialmente: Neurológicas Respiratorias Cardíacas Hematológicas (ej. anemia de células falciformes) Condiciones genéticas (ej. trisomía 21) Prematurez Inmunosupresión Manejo El estado de vacunación  no modifica el manejo del niño con sospecha de influenza Estudios complementarios Indicar pruebas solo si el resultado influirá en decisiones terapéuticas PCR para influenza  (hisopado nasal, de garganta o aspirado nasofaríngeo) Tratamiento Cuidado de soporte Hidratación y apoyo respiratorio según necesidad Aislamiento o cohortización en niños hospitalizados (consultar con el equipo de control de infecciones) Indicaciones de tratamiento antiviral Presencia de complicaciones: Respiratorias: neumonía Neurológicas: encefalitis Cardíacas: miocarditis, pericarditis Musculares: rabdomiólisis Fallo multiorgánico Tratamiento antiviral Los inhibidores de la neuraminidasa reducen la replicación del virus  de influenza.Incluyen: Oseltamivir  (primera línea, por vía oral o nasogástrica) Zanamivir Peramivir (uso hospitalario) Iniciar idealmente dentro de las primeras 48 horas  desde el inicio de síntomas.El beneficio clínico es modesto  (acorta síntomas ≈1 día), pero puede prevenir enfermedad grave. No tienen efecto sobre otros virus respiratorios. Oseltamivir Presentaciones: Cápsulas: 30 mg, 45 mg, 75 mg Suspensión oral: 6 mg/mL El contenido de las cápsulas se puede disolver en agua (usar inmediatamente) Efectos adversos : Cefalea Náuseas y vómitos (se reducen al administrarse con alimentos) Riesgo de vómitos duplica: de 4% a 8% En casos de insuficiencia renal, consultar a especialista Dosis de oseltamivir Edad / Peso Tratamiento  (2 veces al día por 5 días) Profilaxis  (1 vez al día por 10 días) Nacimiento a 12 meses (a término) 3 mg/kg/dosis c/12h 3 mg/kg/día 1 a 18 años <15 kg 30 mg c/12h 30 mg/día 15–23 kg 45 mg c/12h 45 mg/día 23–40 kg 60 mg c/12h 60 mg/día >40 kg 75 mg c/12h 75 mg/día Dosis basadas en AMH (Australian Medicines Handbook) Peramivir Uso hospitalario, solo en niños >2 años Vía intravenosa Indicado cuando no se puede usar la vía oral Requiere asesoramiento especializado Consultas y derivaciones Consultar con Cuándo Equipo pediátrico local Niño con sospecha de influenza y factores de riesgo Derivación a centro de mayor complejidad Niño con enfermedad grave o que requiere cuidados más allá de la capacidad del hospital local Criterios de alta Niño clínicamente estable Se ha brindado educación a la familia  para identificar complicaciones Información para padres Folletos informativos disponibles en: RCH Kids Health Info NSW Children’s Hospital Fact Sheets Notas adicionales Vacuna contra la influenza La mejor medida preventiva disponible Recomendado anualmente para todas las personas >6 meses Altamente recomendado y financiado  para: Niños de 6 meses a <5 años Niños con antecedentes indígenas (Aborígenes o Isleños del Estrecho de Torres) Niños con factores de riesgo para enfermedad grave Mujeres embarazadas Más información en el Manual Australiano de Inmunización  y la declaración anual del ATAGI Profilaxis en contactos Contacto hospitalario significativo : Exposición a <1 metro por más de 15 minutos sin equipo de protección Se recomienda profilaxis con oseltamivir  a niños y familiares si: Tienen factores de riesgo Convivientes con factores de riesgo Convivientes son: ≥65 años Mujeres embarazadas o hasta 2 semanas postparto

MANUAL DE PEDIATRÍA La edad de inicio más frecuente de los espasmos infantiles (EI)  es entre los 3 y 7 meses  de vida. Los EI suelen presentarse en el contexto del síndrome de West (SW) , el cual se caracteriza por la tríada clásica : Espasmos infantiles Hipsarritmia  en el EEG Detención o regresión del desarrollo No todos los niños con EI cumplen con todos los criterios del síndrome de West. Entre las causas más comunes de EI se encuentran: Esclerosis tuberosa  (ET) Trisomía 21 (síndrome de Down) Malformaciones estructurales focales del cerebro Encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI)  perinatal Más del 80% de los lactantes con EI presentan retraso en el desarrollo , y hay una alta tasa de epilepsia persistente a largo plazo. El tratamiento precoz  es fundamental para minimizar el daño en el desarrollo. La prednisolona en dosis altas  es el tratamiento de primera línea en la mayoría de los casos. Vigabatrina  es de elección en lactantes con esclerosis tuberosa. Evaluación 1. ¿Los episodios corresponden a espasmos infantiles? Características sugerentes de EI : Aparecen en racimos o series , especialmente poco después de despertar Espasmos súbitos de tipo flexor o extensor que afectan a todo el cuerpo A veces son más sutiles , como movimientos de cabeza, cara u ojos Pueden ser asimétricos Revisar grabaciones en video  hechas por los cuidadores si están disponibles Diagnósticos diferenciales : Episodios no epilépticos : temblores (shuddering), mioclonías benignas del lactante Epilepsia mioclónica benigna  del lactante Otras epilepsias infantiles 2. ¿Cuál es la causa subyacente de los EI? Indicadores clínicos que pueden orientar hacia la etiología : Diagnóstico previo de una condición asociada a EI (ej. ET, trisomía 21) Historia familiar de convulsiones o retraso del desarrollo (base genética) Preferencia manual precoz (puede indicar lesión cerebral focal) Rasgos dismórficos o malformaciones congénitas (anomalía cromosómica) Lesiones cutáneas (ej. máculas hipopigmentadas en ET) Retraso del desarrollo previo a los espasmos Crisis neonatales o en los primeros meses de vida Alteraciones en el crecimiento del perímetro cefálico Manejo Recomendaciones generales Consulta obligatoria con Neurología  ante sospecha de EI Se recomienda internación  para confirmar el diagnóstico mediante EEG, investigar la causa y comenzar tratamiento Estudios EEG urgente en vigilia y durante el sueño Resonancia magnética cerebral (RM)  precoz Si la causa es desconocida, considerar: Microarreglo cromosómico Estudios metabólicos  (cribado urinario) Estudios genéticos adicionales , según sospecha clínica Tratamiento El equipo de Neurología debe decidir el tratamiento adecuado. Tratamiento de primera línea Prednisolona en dosis altas  (excepto en ET o condiciones metabólicas tratables) Esquema: 10 mg cada 6 horas (QID)  por 1 semana Si los espasmos cesan  durante esta semana: Continuar 10 mg QID 1 semana más , luego reducir dosis cada 5 días (3 veces al día 2 veces 1 vez al día suspender) Duración total del tratamiento: 4 semanas Si los espasmos persisten  después de la primera semana: Aumentar dosis a 20 mg tres veces al día (TDS)  por 1 semana Luego reducir: 10 mg QID BID 1 vez al día → suspender Tratamiento de segunda línea Vigabatrina , si no hay respuesta adecuada tras 2 semanas con corticosteroides Se añade durante el esquema de reducción de prednisolona Vigabatrina es primera línea en niños con esclerosis tuberosa Aunque la combinación de prednisolona y vigabatrina aumenta la tasa de cese de espasmos , no mejora el pronóstico del desarrollo a los 18 meses, y vigabatrina tiene efectos adversos oculares y neurológicos .Por tanto, no ha reemplazado a la prednisolona como tratamiento estándar de inicio, pero puede considerarse individualmente. Precauciones y monitoreo durante tratamiento con prednisolona Riesgo elevado de infecciones graves u oportunistas Todo niño con EI bajo prednisolona que presente fiebre o mal estado general  debe ser internado y manejado según guía de sepsis En caso de vómitos o diarrea importante, administrar hidrocortisona IV o IM Iniciar profilaxis con trimetoprim-sulfametoxazol  para prevenir infecciones Monitoreo 2 veces por semana  de presión arterial, glucemia y peso Vacunas  deben postergarse hasta 1 mes después de suspender prednisolona (ver Manual de Inmunización  local) Derivaciones y egreso Consultar con Cuándo Equipo pediátrico local Todo niño con sospecha de EI Derivación Si no se dispone de EEG urgente, RM precoz o evaluación neurológica Si el paciente requiere cuidados más allá de las capacidades del centro Criterios de alta Se ha coordinado seguimiento con neurólogo , o pediatra en conjunto con neurología Se ha agendado EEG de control  (generalmente a las 2 semanas) La hospitalización por EI suele ser breve y no depende de la desaparición de los espasmos Se debe entregar a la familia una Tarjeta de Alerta de Corticoides , con instrucciones sobre qué hacer si el niño presenta fiebre o se encuentra enfermo tras el alta