MANUAL DE PEDIATRÍA La glomerulonefritis postestreptocócica es la causa más frecuente de glomerulonefritis adquirida en la infancia .Suele presentarse entre 2 y 4 semanas  después de una infección aguda por Streptococcus  del grupo A (habitualmente faringitis o impétigo).Su incidencia es mayor en algunas comunidades rurales y en poblaciones con menor acceso a atención médica. Evaluación Tríada clásica: Hipertensión. Hematuria (macroscópica o microscópica). Edema. La valoración inicial debe descartar disfunción de órganos diana, incluyendo evaluación de A, B, C  (vía aérea, ventilación y circulación). Signos de alarma (requieren manejo urgente y discusión con nefrología pediátrica y/o cuidados intensivos): Hipertensión grave (>percentil 95 + 30 mmHg para edad, sexo y talla) con o sin compromiso de órgano diana. Alteraciones electrolíticas críticas (hipercalemia, acidosis). Evidencia de edema pulmonar. Anuria u oliguria (<0,5 mL/kg/h) a pesar de volumen intravascular adecuado. Creatinina en ascenso persistente, acidosis, hipercalemia y/o hipertensión refractaria sospecha de glomerulonefritis rápidamente progresiva (GNRP). Historia clínica: Infección estreptocócica reciente. Presencia de edema y cambios en la orina (color y volumen). Cefalea, alteraciones visuales, vómitos, somnolencia. Disnea o aumento de volumen corporal. Dolor torácico o palpitaciones. Antecedentes de hematuria recurrente (sospecha de nefropatía por IgA o síndrome de Alport). Antecedentes de erupción, artralgias o síntomas sistémicos (posible nefritis lúpica o vasculitis por IgA). Exploración física: Parámetros de crecimiento y peso previo a la enfermedad (para detectar sobrecarga hídrica). Tensión arterial (usar tablas por edad/sexo, confirmar manualmente). Evaluar grado de sobrecarga de volumen y estado de hidratación intravascular. Buscar signos de edema pulmonar. Signos de daño por hipertensión: retinopatía, falla cardíaca, parálisis facial, encefalopatía. Estudios complementarios Tira reactiva de orina. Urocultivo. Relación proteína/creatinina en muestra aislada. Hemograma completo. Urea, creatinina, electrolitos, PFH, albúmina sérica. Complemento: C3 y C4. Anticuerpos antiestreptocócicos: ASO y/o anti-DNasa B. Considerar: Cultivo faríngeo o cutáneo si hay signos de infección estreptocócica activa. Radiografía de tórax si sospecha de derrame pleural o edema pulmonar. Ecografía renal (con Doppler) en casos atípicos o respuesta pobre a diuréticos. Hemocultivo si fiebre o compromiso sistémico. Estudios autoinmunes si creatinina elevada, historia atípica o sospecha de enfermedad sistémica. Tratamiento Medidas generales: Balance hídrico estricto con peso diario. Vigilar diuresis (mL/kg/h). 1. Sobrecarga de volumen / edema: Furosemida 0,5–1 mg/kg (máx. 40 mg) IV/VO cada 12 h. Dieta hiposódica. Restricción de líquidos: 750 mL/m²/día (≈ mitad de mantenimiento). 2. Infección activa por estreptococo: Antibióticos según guías locales. Considerar rastreo y profilaxis en contactos según normas de salud pública. 3. Lesión renal aguda: Calcular eGFR con fórmula de Schwartz modificada. Ajustar medicación según función renal. Monitoreo estrecho si creatinina elevada. 4. Hipertensión: Objetivo: PAS p95 en 2 mediciones separadas 1 h: nifedipina VO 0,25 mg/kg (máx. 20 mg) cada 6 h PRN. Si >2 dosis/día después de 48 h iniciar amlodipino VO 0,1 mg/kg/día (hasta 0,6 mg/kg/día, máx. 10 mg). Criterios de consulta y traslado Consultar a pediatría local cuando: Sospecha de GNPE, incluso en zonas rurales o remotas. Consultar a nefrología pediátrica cuando: Presencia de signos de alarma. Hipertensión que requiere múltiples fármacos. Trasladar cuando: Evidencia temprana de insuficiencia renal significativa o enfermedad sistémica grave. Necesidad de cuidados fuera de la capacidad del hospital local. Criterios de alta Presión arterial y función renal estabilizadas o en mejoría. Peso cercano al basal. Sin necesidad de furosemida. Control de PA posible con medicación oral. Seguimiento Controles semanales para PA y urianálisis. Revisión pediátrica a las 8 semanas. Intentar suspender antihipertensivos en ≤6 semanas si es posible. Repetir C3/C4 y función renal a las 8 semanas. Proteinuria y hematuria microscópica pueden persistir hasta 2 años, sin progresión a enfermedad renal crónica en la mayoría. Derivar a nefrología si: Hematuria macroscópica >5 días o recurrente. Síndrome nefrítico o nefrótico persistente. PA >p95 sostenida. C3 bajo persistente o función renal alterada a las 8 semanas. Proteinuria creciente o persistente (ver umbrales definidos).

MANUAL DE PEDIATRÍA El paracetamol está implicado en un gran número de exposiciones accidentales en pediatría y en casos de autointoxicación intencional. La insuficiencia hepática o el fallecimiento son poco frecuentes en pacientes tratados oportunamente. La acetilcisteína  es un antídoto seguro y eficaz. No se recomienda abreviar como “NAC” y siempre debe escribirse el nombre completo. El retraso en su administración (>8 horas tras la ingesta) aumenta el riesgo de lesión hepática. Niños que requieren evaluación Todo niño sintomático. Todo niño con ingesta intencional. Niños cuya edad de desarrollo no sea coherente con intoxicación accidental (considerar intoxicación no accidental). Ingesta de cantidad desconocida. Ingesta aguda >200 mg/kg o >10 g (lo que sea menor). Ingesta repetida supraterapéutica: 200 mg/kg o >10 g en 24 horas. 300 mg/kg o >12 g en 48 horas. Más de la dosis terapéutica diaria por más de 48 horas en pacientes con dolor abdominal, náuseas o vómitos. Evaluación de riesgo Historia clínica Determinar si fue intencional o accidental (considerar coingestiones). Hora exacta de ingesta. Dosis probable. Forma farmacéutica: líquido, supositorio o comprimido. Tipo de formulación: liberación inmediata o modificada (importante para manejo). Nombre exacto y concentración del producto. Calcular la dosis máxima posible (mg/kg). El paracetamol puede estar presente en productos combinados. Examen físico Muchos pacientes con toxicidad significativa pueden estar inicialmente asintomáticos. La hepatotoxicidad puede tardar 48–72 horas en desarrollarse. Signos: dolor en hipocondrio derecho, hipotensión, hipoglucemia, lesión renal aguda, encefalopatía. Signos de insuficiencia hepática fulminante y coagulopatía (>72 horas). Nomograma de tratamiento con paracetamol (Rumack–Matthew) Se utiliza para ingestas únicas de liberación inmediata o modificada: Trazar la concentración sérica frente al tiempo desde la ingesta. Por encima de la línea iniciar acetilcisteína. Por debajo de la línea no se requiere tratamiento. No usar en ingestas repetidas supraterapéuticas. Investigaciones Concentración sérica de paracetamol y PFH: 4 horas tras ingesta de comprimidos. 2 horas tras ingesta de solución líquida. INR si >24 h post-ingesta o ALT alterada. Manejo agudo Descontaminación Carbón activado solo con indicación toxicológica. Puede usarse hasta 2 h post-ingesta si dosis >200 mg/kg o >10 g. Poco habitual en <6 años por baja frecuencia de daño hepático severo. Acetilcisteína Iniciar si: No se tendrá el resultado de concentración antes de 8 h. Presenta signos de daño hepático. Ingesta líquida  (<6 años) Medir concentración a las 2–4 h post-ingesta. <150 mg/L no tratar. ≥150 mg/L repetir a las 4 h y tratar si sigue ≥150 mg/L. Ingesta de formulación de liberación modificada Medir concentración a las 4 h y repetir 4 h después. LFT y INR si >24 h o ALT alterada. Carbón activado indicado si: 200 mg/kg o >10 g hasta 4 h. 500 mg/kg o >30 g hasta 24 h. Concentraciones en ascenso. Ingesta repetida supraterapéutica No usar nomograma. Indicar acetilcisteína si: ALT >50 U/L o  concentración sérica >20 mg/L. Infusión de acetilcisteína Dosis total:   300 mg/kg en dos fases: 200 mg/kg en 4 h (7 mL/kg, máx. 500 mL). 100 mg/kg en 16 h (14 mL/kg, máx. 1000 mL). Calcular dosis por peso real (máx. 110 kg). Efectos adversos: Náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea. Reacción anafilactoide: suspender, dar prometazina, reiniciar a la mitad de velocidad tras 30 min. Monitoreo: A las 18 h: paracetamol sérico, ALT, ± INR, gases, urea, creatinina. Suspender solo si: ALT normal. Paracetamol <10 mg/L. Paciente clínicamente bien. Criterios de consulta Toda ingesta intencional. Dosis tóxica. Necesidad de manejo especializado. Criterios de alta No requiere más acetilcisteína y estudios normales. En ingestas intencionales: evaluación de riesgo de autolesión baja.

MANUAL DE PEDIATRÍA La celulitis periorbitaria  y la celulitis orbitaria  son entidades clínicas distintas, pero con manifestaciones que pueden superponerse, lo que dificulta su diferenciación. Celulitis orbitaria: Infección localizada dentro de la órbita (postseptal, estructuras posteriores al septum orbitario). Es una urgencia quirúrgica  con riesgo de complicaciones graves: pérdida de la visión, formación de abscesos, trombosis de senos venosos, extensión intracraneal con empiema subdural y meningitis. La mayoría de los casos (>80%) están relacionados con enfermedad sinusal local. Celulitis periorbitaria: Infección de los párpados y piel circundante sin compromiso de la órbita (preseptal, estructuras anteriores al septum orbitario). En ninguna de las dos entidades está afectado el globo ocular directamente. Evaluación Presentación típica de celulitis periorbitaria/orbitaria Hinchazón y eritema palpebral unilateral. Dolor o sensibilidad ocular unilateral. En recién nacidos considerar infección por Neisseria gonorrhoeae  o Chlamydia trachomatis  (solicitar PCR según protocolo de ojo rojo agudo). Signos de alarma que sugieren celulitis orbitaria Dolor o limitación en los movimientos oculares. Alteraciones visuales: Disminución de agudeza visual. Defecto pupilar aferente relativo. Diplopía. Proptosis (ojo protruido). Cefalea intensa u otros signos de afectación intracraneal. Diagnóstico diferencial Hallazgos bilaterales y/o edema indoloro en un niño en buen estado general sugieren reacción alérgica. Manejo Las recomendaciones antibióticas pueden variar según la resistencia bacteriana local. Deben seguirse las guías nacionales o regionales, incluyendo indicaciones para cobertura de S. aureus  resistente a meticilina (MRSA) si corresponde. Si el esquema de vacunación contra Haemophilus influenzae  tipo B es incompleto, tratar como celulitis periorbitaria grave. Celulitis orbitaria Ingreso hospitalario . Mantener al paciente en ayunas hasta determinar si requiere cirugía. Solicitar valoración urgente de oftalmología y otorrinolaringología. Considerar TC contrastada urgente de órbitas, senos paranasales ± encéfalo. Laboratorio: hemograma completo y hemocultivo. No realizar punción lumbar  por riesgo de hipertensión intracraneal si existe extensión intracraneal. Iniciar antibióticos IV según pauta. Tratar enfermedad sinusal de base (descongestionantes nasales, corticoides según indicación de ORL). Celulitis periorbitaria Grave Manejo e investigaciones como celulitis orbitaria. Moderada Hospitalización o ingreso a programa de hospitalización domiciliaria si disponible. Considerar hemocultivo si fiebre o mal estado general. Antibióticos IV según pauta. Cambiar a vía oral cuando haya mejoría clínica. Si no mejora o empeora en 24–48 h, tratar como celulitis grave. Leve Antibióticos orales según pauta. Seguimiento estrecho. Resumen de tratamiento antibiótico Tipo de infección Terapia IV Terapia oral Duración total Celulitis orbitaria Cefotaxima 50 mg/kg (máx. 2 g) IV cada 6 h o  Ceftriaxona 100 mg/kg (máx. 4 g) IV diaria. Si sospecha MRSA, añadir vancomicina. Cambiar a oral tras 3–4 días de mejoría. Amoxicilina/ácido clavulánico 22,5 mg/kg (máx. 875 mg) cada 12 h 10–14 días Celulitis periorbitaria grave Igual que celulitis orbitaria Igual que periorbitaria leve tras mejoría 7–10 días Celulitis periorbitaria moderada Cefazolina 50 mg/kg (máx. 2 g) IV cada 8 h o  Ceftriaxona 50 mg/kg (máx. 2 g) IV diaria (domiciliaria). Si MRSA, clindamicina 15 mg/kg IV/VO cada 8 h o trimetoprima-sulfametoxazol 4/20 mg/kg cada 12 h. Igual que leve tras mejoría 7–10 días Celulitis periorbitaria leve — Cefalexina 20 mg/kg (máx. 750 mg) cada 8 h o  Cefuroxima: 3 meses–2 años 10 mg/kg (máx. 125 mg), 2–12 años 15 mg/kg (máx. 250 mg) cada 12 h 7–10 días Consultar con equipo de pediatría local cuando Se sospeche celulitis orbitaria. Celulitis periorbitaria moderada o grave. Ausencia de mejoría o empeoramiento tras 24–48 h de tratamiento. Considerar traslado cuando Celulitis orbitaria o periorbitaria grave. Sospecha de afectación intracraneal (alteración del nivel de conciencia, convulsiones, signos neurológicos focales). Necesidad de cuidados superiores a la capacidad del centro actual. Alta hospitalaria Celulitis periorbitaria leve: Antibióticos orales prescritos. Seguimiento asegurado. Celulitis periorbitaria moderada: Tras 24–48 h de antibióticos IV y mejoría clínica. Tolerancia a antibióticos orales. Seguimiento asegurado.

MANUAL DE PEDIATRÍA La mayoría de las infecciones respiratorias virales se transmiten por contacto directo  con gotículas respiratorias o fómites. Virus como influenza, parainfluenza, virus sincicial respiratorio (VSR), adenovirus, metapneumovirus humano y Bordetella pertussis  también pueden transmitirse por gotas de gran tamaño  generadas al toser o estornudar. La transmisión por gotas grandes requiere contacto cercano  entre la fuente y el receptor, ya que las gotas no permanecen suspendidas en el aire y suelen recorrer distancias cortas (< 1 m). No se requiere ventilación especial ni manejo de aire para prevenir esta vía de transmisión. Algunos virus (p. ej., VSR) pueden sobrevivir en las manos o superficies del entorno por varias horas. Manejo de cualquier paciente con infección respiratoria conocida o sospechada Ubicar en habitación individual con baño propio  o agrupar con pacientes que tengan la misma infección confirmada. Evitar contacto con pacientes con mayor riesgo de complicaciones por virus respiratorios: oncohematológicos, cardiopatías congénitas cianóticas, enfermedades respiratorias crónicas, inmunodeficiencias congénitas o adquiridas y recién nacidos. Pacientes en etapa temprana post-trasplante de médula ósea son especialmente vulnerables. Habitaciones con presión negativa pueden utilizarse si no están ocupadas por pacientes con infecciones de transmisión aérea (tuberculosis pulmonar, varicela, sarampión). No utilizar habitaciones con presión positiva, ya que los virus pueden “salir” hacia pasillos conectados. Manejo de pacientes oncológicos con infección respiratoria sintomática Lo ideal es hospitalizar en pisos distintos  a las áreas principales de oncología para reducir el riesgo de transmisión intrahospitalaria (“Gold Standard”). La hospitalización en la unidad de oncología se reservará para casos que requieran atención especializada directa, como: LLA en inducción LMA Neuroblastoma estadio IV Pacientes pre o post-trasplante de células hematopoyéticas (HSCT) Enfermedad en recaída Deben permanecer en habitación individual (o compartida solo si ambos tienen el mismo virus confirmado por laboratorio) con baño propio. Mantener la puerta cerrada. Para prevenir transmisión intrahospitalaria: Precauciones de contacto durante toda la enfermedad (bata para contacto cercano, higiene de manos estricta). Precauciones por gotas para VSR, influenza, parainfluenza, metapneumovirus humano, adenovirus y B. pertussis  (mascarilla durante procedimientos que generen aerosoles como aspirado o fisioterapia respiratoria). Padres: Deben limitar contacto con otras familias y realizar higiene de manos al salir de la habitación. Si presentan síntomas respiratorios, usar mascarilla al salir. Aspirado nasofaríngeo (NPA) o hisopado nasal (en pacientes trombocitopénicos) solo si hay indicación clínica y tras evaluación médica . No es necesario esperar el resultado de NPA/hisopado para decidir traslado desde urgencias a la sala de hospitalización. Manejo de paciente oncológico asintomático con infección respiratoria viral documentada recientemente Pacientes inmunosuprimidos pueden eliminar virus por períodos prolongados , constituyendo un reservorio de transmisión. Asintomáticos con evidencia de eliminación viral: manejar con precauciones de contacto . Pueden ingresar a la unidad de oncología si tienen habitación individual (o doble solo si ambos tienen el mismo virus confirmado). Si no son neutropénicos , pueden compartir habitación con pacientes no inmunocomprometidos, manteniendo precauciones de contacto. Pacientes con virus respiratorio confirmado en las últimas 8 semanas y que requieren hospitalización: Si no hay un resultado reciente de NPA, guiarse por el último disponible. No retrasar admisión desde urgencias esperando un nuevo resultado. Suspender precauciones de contacto si el nuevo NPA es negativo. No tomar muestras para diagnóstico viral con una frecuencia mayor a semanal.

MANUAL DE PEDIATRÍA Los AINE incluyen: celecoxib, diclofenaco, etoricoxib, ibuprofeno, indometacina, ketoprofeno, ketorolaco, ácido mefenámico, meloxicam, naproxeno, parecoxib, piroxicam, sulindac y ácido tiaprofenico. Las ingestas masivas pueden provocar choque, coma, convulsiones y fallo renal agudo . Nota: esta guía no  cubre la aspirina (ácido acetilsalicílico). Niños que requieren evaluación Todo menor con intoxicación autoinfligida o ingestión accidental significativa. Cualquier niño sintomático. Todo niño cuya edad de desarrollo no sea coherente con una intoxicación accidental (considerar intoxicación no accidental). Evaluación de riesgo Historia clínica Ingesta intencional o accidental. Dosis: Dosis declarada o probable. Si es posible, determinar el nombre exacto y el tamaño del comprimido. Calcular la dosis máxima posible en mg/kg. Coingestantes (p. ej., paracetamol). Exploración Gastrointestinal:  dolor epigástrico, náuseas, vómitos. SNC:  somnolencia, letargia, convulsiones, coma. Metabólico:  insuficiencia renal aguda. Cardiovascular:  choque. Gravedad (según dosis de ibuprofeno) Dosis ingerida (mg/kg) Manifestaciones clínicas < 200 mg/kg Asintomático 200–400 mg/kg Efectos GI y SNC leves > 400 mg/kg Riesgo de disfunción multiorgánica La ingestión de ácido mefenámico > 3,5 g puede causar convulsiones. Investigaciones En niños sintomáticos o con comorbilidades: Hemograma completo (FBC). Urea, creatinina y electrolitos (UEC). Pruebas de función hepática (LFTs). Considerar nivel de paracetamol en toda sobredosis intencional. Manejo agudo 1. Reanimación Procedimientos estándar y soporte. Asegurar hidratación adecuada tras sobredosis grandes para reducir el riesgo de insuficiencia renal aguda. 2. Descontaminación El carbón activado no está indicado . Cuidados continuos y monitoreo Discutir con toxicología, especialmente si hay síntomas o alteraciones en laboratorio. Inhibidor de bomba de protones para dolor epigástrico. Tratar convulsiones según protocolo de convulsión afebril. Considerar consulta con el equipo local de pediatría cuando Indicaciones específicas de ingreso para observación: Todo niño sintomático. Ingesta aguda de ibuprofeno ≥ 200 mg/kg. Toda sobredosis intencional. Consultar al Centro de Información Toxicológica  local para asesoría. Considerar traslado cuando El niño requiere cuidados más allá de la capacidad del centro. Para asesoría de emergencia y traslados a UCI pediátrica/neonatal, seguir los protocolos de derivación y retrieval de su región. Considerar el alta cuando Niño asintomático con signos vitales normales 4 horas después de la ingesta. Evaluación de riesgo y conexión con servicios comunitarios Antes del alta, los adolescentes con ingesta intencional requieren una evaluación del riesgo de nuevas ingestas u otros intentos de autolesión. También se debe evaluar el uso de otras drogas y alcohol. Si tras la evaluación es seguro dar el alta, pero se identifican necesidades continuas de salud mental o adicciones, se debe vincular  al adolescente con los servicios comunitarios apropiados de su región.

MANUAL DE PEDIATRÍA El óxido nitroso (N₂O) es un anestésico de acción corta, también utilizado como gas propulsor en aerosoles para la preparación de alimentos (por ejemplo, cartuchos o cápsulas para fabricar crema batida). La inhalación intencional de cartuchos de N₂O con fines recreativos es conocida coloquialmente como “nanging” en inglés, aunque en español no tiene un término popular ampliamente aceptado. Exposición aguda:  produce efectos breves y reversibles sobre el sistema nervioso central (SNC), incluyendo euforia y sedación. Exposición crónica:  provoca una inactivación dependiente de la dosis de la vitamina B12, cofactor esencial para la síntesis de metionina. La metionina es necesaria para la síntesis de ADN y el mantenimiento de las vainas de mielina del sistema nervioso. La disminución de metionina conduce a desmielinización del sistema nervioso periférico y/o central, así como a supresión de la médula ósea. Encuestas a usuarios indican que la probabilidad de presentar parestesias oscila entre el 1-4% en personas que utilizan de forma regular (al menos semanalmente) 1-2 cápsulas por sesión. Esta cifra aumenta hasta un 16% en quienes reportan el uso de 100 o más cápsulas en una sola sesión. Niños que requieren evaluación Todo menor con intoxicación autoinfligida de forma intencional. Cualquier niño con síntomas neurológicos y antecedentes de uso indebido de óxido nitroso. Evaluación de riesgo Historia clínica Evaluación en relación al uso crónico Las consultas por toxicidad aguda son poco frecuentes, pero pueden incluir confusión breve, alucinaciones o caídas debido a ataxia transitoria. En raros casos puede presentarse neumotórax por inhalación forzada. Antecedentes sugerentes: Uso recreativo repetido de óxido nitroso. Dosis elevadas y uso crónico aumentan el riesgo de toxicidad. Consumo diario o de más de 100 cápsulas por sesión suele asociarse a disfunción neurológica evidente. Aparición progresiva de síntomas (en días o semanas). Alteraciones de la sensibilidad. Debilidad muscular. Trastornos de la marcha. En raras ocasiones: depresión, irritabilidad o cambios de personalidad. Exploración física Déficits sensitivos (pueden seguir un patrón dermatómico o ser dispersos, similar a la esclerosis múltiple). Alteración de la propiocepción y la coordinación (primero se afectan los cordones posteriores de la médula espinal). Ataxia sensitiva. Disminución de fuerza en extremidades. Reflejos reducidos. Pruebas diagnósticas Laboratorio: Hemograma completo y frotis sanguíneo para detectar anemia macrocítica u otros signos de supresión de médula ósea. Niveles totales y activos de vitamina B12 (holotranscobalamina) pueden ser bajos o indetectables; el ácido metilmalónico suele estar elevado. El tratamiento con vitamina B12 y metionina no debe retrasarse, aunque los niveles sean normales, si hay signos clínicos de toxicidad y antecedentes de uso de N₂O. Imagen y estudios funcionales: RM cerebral y/o medular puede mostrar desmielinización. Estudios de conducción nerviosa pueden evidenciar transmisión nerviosa alterada. Manejo Consulta con toxicología En caso de sospecha o confirmación de toxicidad, contactar con el servicio de toxicología correspondiente en el país o región. Tratamiento: Ingreso hospitalario si el paciente no puede caminar de forma independiente o presenta alteraciones hematológicas o psiquiátricas. Administrar vitamina B12: 1 mg intramuscular diario durante 2 semanas, luego semanal durante 4 semanas y posteriormente mensual hasta lograr la máxima recuperación. Dosis altas de vitamina B12 semanal por vía intramuscular aceleran la mejoría y pueden optimizar la recuperación. Administrar metionina: 1 g vía oral tres veces al día durante 2 semanas. Consultar con hematología si existe evidencia de supresión de médula ósea. Evaluar posibles deficiencias nutricionales por mala alimentación. Considerar consulta con el equipo de pediatría local cuando: Un menor o adolescente presenta sobredosis intencional (puede requerir ingreso). Es necesario decidir sobre la escalada de cuidados. Considerar traslado a otro centro cuando: El paciente requiere cuidados más allá de la capacidad del hospital actual. Alta hospitalaria El paciente puede ser dado de alta cuando: Puede caminar de manera segura e independiente. Hay mejoría de las alteraciones hematológicas (si existían). Está clínicamente estable desde el punto de vista de salud mental, con derivaciones adecuadas a servicios de atención de adicciones cuando corresponda. Ha recibido información clara sobre los riesgos del uso de óxido nitroso. Evaluación de riesgo y conexión con servicios comunitarios Antes del alta, todo adolescente que se presente con ingesta intencional debe ser evaluado respecto al riesgo de nuevas ingestas u otros intentos de autolesión. También se debe evaluar el uso de otras drogas o alcohol. Si tras la evaluación se considera seguro dar de alta, pero se identifican necesidades continuas en salud mental o adicciones, se debe derivar al paciente a los servicios comunitarios apropiados de su región.

MANUAL DE PEDIATRÍA El óxido nitroso se utiliza para procedimientos cortos y potencialmente dolorosos por su inicio y finalización rápida de acción. Inicio: en minutos. Efecto máximo: 3–5 minutos. Para sedación, el óxido nitroso se administra con un mezclador de flujo continuo, ajustable entre 30% y 70%.Para analgesia, se puede usar una mezcla pre-preparada 50:50 de óxido nitroso y oxígeno (Entonox®) mediante un sistema de demanda (el paciente activa la válvula al inhalar). Indicaciones Considerar óxido nitroso para procedimientos breves que puedan causar dolor, incomodidad o ansiedad, y que requieran solo sedación de corta duración. Ejemplos de procedimientos: Diagnósticos Punción lumbar. Aspirado suprapúbico. Colocación de sonda urinaria. Canalización venosa periférica. Terapéuticos Sutura. Extracción de cuerpo extraño. Reducción simple de fractura. Curación de quemaduras simples. Incisión y drenaje de abscesos. Infiltración con anestésico local. Contraindicaciones absolutas Compromiso de vía aérea o respiración: depresión respiratoria aguda, crisis asmática activa. Expansión de cavidades aéreas: neumotórax, quiste pulmonar, EPOC, craneotomía reciente, neumocéfalo, embolia gaseosa, enfermedad por descompresión, obstrucción intestinal, patología o cirugía de oído medio con atrapamiento aéreo. Hipertensión pulmonar con intolerancia al ejercicio. Riesgo de supresión medular o neurotoxicidad por déficit de metionina sintetasa, homocistinuria, acidemia metilmalónica. GCS <15 por traumatismo craneal. Procedimientos muy dolorosos o prolongados (>30 minutos). Contraindicaciones relativas Mayor riesgo de compromiso de vía aérea: infección respiratoria aguda, antecedente de vía aérea difícil o obstrucción. Expansión de cavidades aéreas: traumatismo torácico, distensión abdominal, TCE con GCS 15 pero síntomas persistentes. Mayor riesgo de supresión medular por óxido nitroso: pacientes con desnutrición, enfermedad grave, infección severa o daño tisular extenso. Edad <12 meses (puede usarse desde 6 meses en centros con experiencia). Uso de Entonox® requiere cooperación y capacidad para generar presión negativa suficiente al inspirar, por lo que suele restringirse a niños en edad escolar. Equipamiento Circuito para administrar el gas. Fuente de succión. Fuente de oxígeno. Fuente de óxido nitroso. Mascarilla o boquilla (para niños mayores). Aromas/esencias para distracción. Máquina de óxido nitroso de concentración variable con: Caudalímetro. Control de concentración de óxido nitroso y/o oxígeno. Botón de flujo rápido de oxígeno. Cilindro de Entonox® con mascarilla/circuito apropiado. Monitoreo Efectos adversos leves: Náuseas, vómitos, mareo, agitación. Efectos graves (raros en uso breve): Aspiración. Obstrucción de vía aérea. Hipoxia por difusión (evitable con oxígeno posterior). Alucinaciones. Fallo de sedación. Informar a la familia de estos efectos como parte del consentimiento. Procedimiento Antes del procedimiento Considerar tiempos de ayuno según guías locales. En sala de hospitalización, verificar compatibilidad con otras sedaciones. Se requieren mínimo dos profesionales: Procedimentista con experiencia en reanimación pediátrica y manejo de vía aérea. Asistente entrenado en administración de óxido nitroso y monitorización. Preparar plan alternativo si la sedación falla. Durante el procedimiento Monitorizar saturación y mantener contacto visual constante. Iniciar con oxígeno al 100%. Colocar mascarilla bien sellada (tamaño más pequeño posible). Ajustar concentración y flujo de óxido nitroso; puede comenzarse en 70% de forma segura. Vigilar que la bolsa del circuito se infle y desinfle con cada respiración. Al finalizar, administrar oxígeno al 100%. No es necesario disminuir la concentración gradualmente. Después del procedimiento Administrar oxígeno al 100% durante 3–5 minutos para prevenir hipoxia por difusión. Monitorizar saturación por 5 minutos. Consideraciones especiales Las heridas faciales pueden dificultar el uso de mascarilla; considerar circuito nasal o boquilla. Usar técnicas de distracción y juegos previos para reducir ansiedad. Puede aplicarse bálsamo labial o esencia culinaria para mejorar el olor de la mascarilla. Usar lenguaje amigable y adaptado a la edad. Alta El niño debe regresar a su estado neurológico basal antes del alta. Si la sedación con óxido nitroso falla, considerar ketamina o anestesia general. Considerar traslado cuando No es posible o seguro realizar sedación alternativa en el centro.

MANUAL DE PEDIATRÍA La nicotina es altamente tóxica y se absorbe rápidamente tras su ingestión o inhalación. La intoxicación se produce por una estimulación inicial y posterior bloqueo del receptor nicotínico de acetilcolina. Fase inicial (estimulación) : ocurre en minutos, con agitación, diaforesis, náuseas y vómitos, taquicardia, broncoconstricción y convulsiones. Fase tardía (bloqueo) : con dosis más altas, aparece entre 1 y 4 horas después de la exposición e incluye bradicardia, hipotensión, insuficiencia respiratoria y coma. Cualquier ingestión puede producir toxicidad leve. La dosis potencialmente letal mínima se ha descrito como >0,5 mg/kg. Todo niño que ingiera más de un cigarrillo entero  o más de tres colillas  requiere valoración médica. Contenido aproximado de nicotina en distintos productos Producto Contenido aproximado Cigarrillo con filtro 13–30 mg Colilla usada 5–7 mg Chicle / pastilla de nicotina 2–4 mg Parche de nicotina (contenido total) 36–114 mg Cartucho líquido para cigarrillo electrónico* 0–36 mg/mL * Los dispositivos y líquidos de cigarrillo electrónico no están regulados en algunos países; la concentración real puede variar ampliamente respecto a lo indicado en la etiqueta. Pacientes que requieren valoración urgente Cualquier cantidad  de nicotina líquida. Más de un cigarrillo entero. Más de tres colillas. Cualquier paciente sintomático. Ingesta deliberada o accidental significativa. Evaluación de riesgo Historia clínica Determinar si fue intencional o accidental. Vía de exposición: cigarrillo con filtro, colilla, líquido de nicotina, chicle/pastilla, parche o inhalación. Calcular dosis probable en mg/kg. Considerar coingestión (p. ej., paracetamol). Exploración física Signos tempranos (<1 h): GI:  náuseas, vómitos, dolor abdominal, salivación excesiva. CV:  taquicardia, hipertensión. Resp:  disnea, broncorrea, broncoconstricción/sibilancias. Neuro:  agitación, fasciculaciones, convulsiones. Signos tardíos (1–4 h) en exposiciones grandes: CV:  bradicardia, arritmias, hipotensión, shock. Resp:  hipopnea, apnea. Neuro:  letargo, parálisis muscular, estupor, coma. Investigaciones ECG:  al ingreso y repetir a las 4 horas hasta normalizar. No hay analítica específica para nicotina. Manejo agudo 1. Resucitación Medidas estándar y monitorización cardiorrespiratoria. Tratar hipotensión, bradicardia sintomática e insuficiencia respiratoria según guías de reanimación. 2. Descontaminación El carbón activado rara vez está indicado; considerar 1 g/kg en casos de alto riesgo y presentación precoz, previa discusión con toxicología. En exposición cutánea importante: lavar con agua y jabón. 3. Cuidados continuos Observar durante 4 horas  a pacientes asintomáticos o con solo síntomas gastrointestinales leves. Consultar con el equipo pediátrico local cuando Niño con signos o síntomas de exposición significativa. Adolescente con intento autolítico. Criterios de traslado Ingesta significativa. Necesidad de reanimación inicial. Requerimiento de cuidados intensivos pediátricos. Criterios de alta Glasgow Coma Scale normal. ECG normal. Periodo de observación cumplido sin síntomas. En caso de ingestión deliberada, evaluación de riesgo autolítico baja para el entorno de alta.

MANUAL DE PEDIATRÍA La sepsis en el periodo neonatal causa una morbilidad significativa, con una tasa de mortalidad de hasta el 20% en países de altos ingresos. La mortalidad es inversamente proporcional a la edad gestacional. La sepsis neonatal se clasifica en: Sepsis de inicio temprano (EOS) : <48 horas de vida. Generalmente causada por microorganismos del tracto genital materno, siendo los más frecuentes Streptococcus del grupo B  (GBS) y Escherichia coli . El GBS es más común en recién nacidos a término y E. coli  en prematuros. Sepsis de inicio tardío (LOS) : >48 horas de vida. Usualmente adquirida en la comunidad o en el hospital. Ambos tipos son más frecuentes en prematuros y recién nacidos de muy bajo peso (<1500 g). Se debe considerar el virus del herpes simple (HSV) como posible agente causal, con un umbral muy bajo para iniciar aciclovir empírico. En grupos específicos, también considerar Listeria monocytogenes  y especies de Candida . El uso innecesario, de amplio espectro o prolongado de antibióticos en neonatos puede tener consecuencias negativas y contribuir a la resistencia antimicrobiana. Esta guía busca minimizar estos daños mediante recomendaciones cuidadosas sobre la elección y duración de la terapia. Manejo Investigaciones iniciales Hemograma completo, PCR o procalcitonina. Hemocultivo periférico y de todos los lúmenes de accesos venosos centrales. Volumen mínimo = 0,5 mL (preferible 1 mL si <1,5 kg) o 1,5 mL (1,5–5 kg). Minimizar contaminación. Punción lumbar: especialmente en LOS. En EOS, la meningitis es menos frecuente (1–2%), realizar LP solo si alta sospecha clínica (corioamnionitis materna, rotura prematura de membranas, signos neurológicos, hemocultivo positivo). Radiografía de tórax si se sospecha infección respiratoria (no necesaria si el cuadro es claramente bronquiolitis). Principios de tratamiento Iniciar antibióticos dentro de la primera hora  tras decidir el tratamiento. Ajustar la terapia según resultados microbiológicos. Considerar retiro de catéter central en sepsis confirmada. En sepsis fulminante, solicitar valoración urgente de infectología para ampliar cobertura. Tratamiento empírico inicial Sepsis de inicio temprano (<48 h) Meningitis no sospechada / LCR normal: Benzilpenicilina + Gentamicina . Suspender a las 36 h si cultivos negativos y RN asintomático. Añadir aciclovir si sospecha de HSV. Meningitis sospechada / LCR anormal: Benzilpenicilina + cefalosporina de 3ª generación . Sepsis de inicio tardío (>48 h) Meningitis no sospechada / LCR normal: Cefazolina + Gentamicina . Suspender a las 36 h si cultivos negativos y RN asintomático (puede suspender antes si se identifica otra causa). Añadir benzilpenicilina si sospecha de Listeria. Usar vancomicina en lugar de cefazolina si hay factores de riesgo de MRSA. Añadir aciclovir si sospecha de HSV. Añadir anfotericina liposomal si sospecha de infección fúngica (continuar empírico 72 h hasta resultado de cultivos). Meningitis sospechada / LCR anormal: Benzilpenicilina + cefalosporina de 3ª generación . Tratamiento dirigido según foco Infección Microorganismo Antibiótico IV dirigido Duración Bacteriemia GBS Benzilpenicilina 7 días E. coli Cefalosporina 3ª generación 10 días Staphylococcus coagulasa negativo Vancomicina 5 días o 48 h tras retirar CVC Meningitis GBS Benzilpenicilina 14 días E. coli Cefalosporina 3ª generación 21 días Listeria monocytogenes Amoxicilina 21 días Cultivo negativo, LCR anormal Cefalosporina 3ª generación 14 días HSV Aciclovir 21 días Infección intraabdominal (ej. enterocolitis necrosante) Coliformes, anaerobios, Enterococcus spp. Amoxicilina + Gentamicina + Metronidazol 7–10 días ITU E. coli , Proteus , Klebsiella , Enterococcus Benzilpenicilina + Gentamicina No complicada: 3 IV + 4 VO / Bacteriémica: 7 IV + 3 VO Neumonía S. pneumoniae , H. influenzae , S. aureus , Gram negativos Cefalosporina 3ª generación (o cefazolina + gentamicina) 7 días Celulitis / infección de herida S. aureus , S. pyogenes Cefazolina 5–7 días (cambio a VO a las 72 h si mejora) Profilaxis antibiótica Fúngica: Nistatina en todos los <1500 g hasta alcanzar ≥1500 g. ITU: Trimetoprima, suspender si no por vía oral. Evaluar caso a caso con nefrología o urología. Profilaxis quirúrgica Cefazolina  1 h antes de la cirugía. Añadir metronidazol si riesgo de contaminación abdominal o pélvica. Generalmente no continuar >24 h postoperatorio.

MANUAL DE PEDIATRÍA La rinosinusitis es la inflamación del epitelio que recubre los senos paranasales. Es frecuente en la infancia y probablemente esté infradiagnosticada, aunque en la mayoría de los casos se resuelve de manera espontánea. Causas Infecciosas Virales Bacterianas:   Streptococcus pneumoniae , Haemophilus influenzae  (no tipificable), Moraxella catarrhalis . Alérgicas Estacional. Perenne. Químicas Obstructivas Hipertrofia adenoidea. Cuerpo extraño. Si es recurrente o grave, considerar causas menos frecuentes: Anomalías anatómicas. Inmunodeficiencia. Disfunción ciliar. Fibrosis quística. Sinusitis bacteriana aguda Suele aparecer tras una infección viral. La inflamación mucosa y las secreciones espesas bloquean el drenaje normal del seno, favoreciendo una infección bacteriana secundaria. Síntomas Signos Secreción nasal (la presencia de pus no siempre es significativa). Mucosa nasal inflamada. Obstrucción nasal. Pus saliendo del meato medio. Dolor dental maxilar. Transiluminación maxilar (mayor utilidad >9 años). Dolor facial unilateral. Cambios en oído medio asociados. Cefalea. Fiebre. En niños pequeños, el diagnóstico es más difícil porque los signos y síntomas son inespecíficos. La secreción nasal persistente (más de 10 días)  suele ser el síntoma predominante. Entre las causas posibles se incluyen infecciones respiratorias altas consecutivas, rinitis alérgica e hipertrofia adenoidea. Complicaciones Orbitarias: Celulitis periorbitaria. Celulitis orbitaria.(Ver Guía de celulitis orbitaria). Intracraneales: Absceso cerebral. Trombosis del seno cavernoso. Meningitis. Encefalitis. Empiema subdural/epidural. Investigaciones La TC  es el estudio de elección. Puede mostrar niveles hidroaéreos, opacificación y engrosamiento mucoso, aunque estos hallazgos no son específicos. La TC no se utiliza de rutina , pero puede estar indicada cuando: Falla el manejo médico. Sospecha de complicación orbitaria o intracraneal. Se contempla cirugía. El cultivo de secreciones nasales no refleja la flora sinusal  y no es útil. El “estándar de oro” es la punción del seno para cultivo, procedimiento invasivo y doloroso, reservado a entorno de otorrinolaringología. Tratamiento Primera línea: Amoxicilina 15 mg/kg/dosis cada 8 h por 10 días. Cefalexina si alergia a penicilina. Segunda línea: Amoxicilina/ácido clavulánico (si recibió amoxicilina en el último mes). Si hay signos orbitarios/intracraneales: Flucloxacilina IV 50 mg/kg/dosis cada 6 h y  ceftriaxona IV 50 mg/kg/dosis (máx. 2 g) cada 12 h. Referir a oftalmología/neurocirugía. La adición de corticoides intranasales, descongestionantes o antihistamínicos al tratamiento antibiótico no ha demostrado beneficio  en la sinusitis.

MANUAL DE PEDIATRÍA El molusco contagioso es una infección viral frecuente en la infancia que provoca una afección cutánea benigna y autolimitada. Las lesiones pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo y el niño puede presentar pocas o muchas. Se transmite por: Contacto directo piel con piel. Fómites (p. ej., toallas). Autoinoculación al rascar o tocar las lesiones. Evaluación Diagnóstico El diagnóstico es clínico, basado en la apariencia característica de las lesiones: Pápulas firmes, perladas, de forma abovedada, con umbilicación central (pequeña depresión). Tamaño habitual de 1–3 mm de diámetro, pudiendo crecer hasta 1–2 cm. Distribución: pueden aparecer en cualquier zona, siendo más frecuentes en tronco, axilas, fosas antecubital y poplítea, e ingle. La autoinoculación es responsable de la mayoría de las lesiones anogenitales en niños. Complicaciones Puede desarrollarse eccema en la piel circundante. El diagnóstico puede ser difícil, ya que el eccema puede ocultar las lesiones primarias; sin embargo, una historia clínica cuidadosa sobre el aspecto inicial suele ser suficiente. Lesiones en el margen palpebral pueden causar conjuntivitis (a menudo unilateral). Manejo La mayoría de los niños no requieren tratamiento . No es necesario excluirlos de la guardería o escuela. No se deben imponer restricciones en sus actividades. Evitar compartir toallas o bañarse juntos puede reducir la transmisión a hermanos. La resolución completa ocurre cuando el sistema inmune genera respuesta, lo que puede tardar de 3 meses a 3 años. Tratar el eccema secundario si está presente. Las lesiones pueden inflamarse (enrojecidas e hinchadas) sin requerir antibióticos. Lesiones individuales pueden eliminarse mediante crioterapia o curetaje, con o sin anestesia tópica, aunque estos métodos generalmente no son apropiados para niños pequeños. El riesgo de cicatriz puede ser mayor con estos tratamientos que sin tratamiento. La cantaridina  es un agente tópico vesicante que no produce cicatrices; considerar derivación a dermatología para su uso. Consultar con el equipo pediátrico local cuando: El diagnóstico es incierto. Hay eccema secundario grave.

MANUAL DE PEDIATRÍA Un niño enfermo puede empeorar con la manipulación. El aumento del malestar en un recién nacido, lactante o niño enfermo puede: Aumentar la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria y la presión arterial. Provocar desaturación de oxígeno (especialmente en recién nacidos). Contribuir a un deterioro clínico, pasando de moderado a grave o de grave a crítico. Evaluación Si la situación clínica lo permite: Permitir que el niño se calme sentado en el regazo de su cuidador, en la posición que prefiera. Acercarse lentamente, sin apresurarse ni invadir bruscamente su espacio. Historia clínica: Hablar con tono suave y calmado. Situarse a la altura del niño o por debajo (sentado o arrodillado). Hacer preguntas sobre gustos e intereses para generar confianza (p. ej., mascotas, hermanos, juguetes, libros, programas favoritos). En niños pequeños, preguntar al cuidador qué objetos, canciones o videos le ayudan a tranquilizarse. Indagar sobre experiencias previas en el hospital y estrategias que funcionaron o no. Usar un lenguaje acorde a la edad y desarrollo. Preguntar por antecedentes de neurodiversidad. Exploración física Obtener la mayor información posible mediante observación antes de tocar al niño. Priorizar las partes críticas de la exploración y evitar que sea prolongada. Realizar la exploración de forma oportunista, con el niño en el regazo del cuidador si es posible. Demostrar el procedimiento en el cuidador o un muñeco antes de hacerlo en el niño. Permitir que el cuidador participe (p. ej., sostener el estetoscopio). Ofrecer opciones cuando sea posible (p. ej., elegir el brazo para la presión arterial o el oído para la temperatura). Dejar las partes más molestas para el final (p. ej., presión arterial, exploración de la orofaringe). Manejo Investigaciones Evitar pruebas que no cambien el manejo inmediato para reducir el malestar. Agrupar procedimientos para minimizar intervenciones repetidas. Si se requiere acceso IV, usar posición de confort, analgesia tópica y técnicas de distracción. Ver protocolos de sedación para procedimientos. Estrategias para reducir el malestar Área Estrategias Padres o cuidadores Mantener siempre al niño con su cuidador (a menos que este genere mayor ansiedad). Fomentar su participación en la distracción y el consuelo. Asegurar que se cubran necesidades lingüísticas y culturales. Posicionamiento Permitir la posición más cómoda posible, si es clínicamente seguro. Sentarse erguido da sensación de control y reduce la ansiedad. Usar “abrazos” o sujeciones de confort para procedimientos necesarios. En lactantes, considerar piel con piel o envoltura. Entorno Tratar al niño en un área adecuada a su nivel de gravedad, con personal capacitado en pediatría. Iluminación tenue, pocas personas en la sala, hablar en voz baja, reducir ruidos y estímulos molestos (p. ej., alarmas, conversaciones fuertes). Minimizar intervenciones Limitar exploraciones y pruebas innecesarias. Agrupar cuidados e intervenciones (observaciones, medicación). Proporcionar confort Juguetes, mantas, libros, fotos, videos, compañía de familiares. Permitir lactancia materna si es segura (aporta piel con piel, succión, balanceo y efecto analgésico natural). Distracción Pompas de jabón, cuentos, imágenes, videos interactivos, realidad virtual si es apropiada. Usar servicios disponibles como terapeutas de juego, terapeutas ocupacionales, psicólogos, musicoterapeutas, payasos hospitalarios. Relajación Musicoterapia, respiración profunda o abdominal, técnicas de conexión con el presente (grounding) para niños mayores. Aprovechar estrategias de autoconsuelo ya conocidas. Uso de pantallas cuando sea útil. Consultar con el equipo pediátrico local cuando: Se requiera un profesional con experiencia en el manejo de niños. Sea necesario decidir sobre la escalada de cuidados. El niño esté ansioso o muy angustiado. Se requiera preparación y apoyo para procedimientos médicos. Considerar traslado cuando: El nivel de cuidados requerido supera la capacidad del hospital.