Intoxicación por Paracetamol

MANUAL DE PEDIATRÍA

El paracetamol está implicado en un gran número de exposiciones accidentales en pediatría y en casos de autointoxicación intencional. La insuficiencia hepática o el fallecimiento son poco frecuentes en pacientes tratados oportunamente.

La acetilcisteína es un antídoto seguro y eficaz. No se recomienda abreviar como “NAC” y siempre debe escribirse el nombre completo.

El retraso en su administración (>8 horas tras la ingesta) aumenta el riesgo de lesión hepática.

Niños que requieren evaluación

• Todo niño sintomático.

  
  

• Todo niño con ingesta intencional.

  
  

• Niños cuya edad de desarrollo no sea coherente con intoxicación accidental (considerar intoxicación no accidental).

  
  

• Ingesta de cantidad desconocida.

  
  

• Ingesta aguda >200 mg/kg o >10 g (lo que sea menor).

  
  

• Ingesta repetida supraterapéutica:

  
  

  • 200 mg/kg o >10 g en 24 horas.

    
    

  • 300 mg/kg o >12 g en 48 horas.

    
    

  • Más de la dosis terapéutica diaria por más de 48 horas en pacientes con dolor abdominal, náuseas o vómitos.

    
    

Evaluación de riesgo

Historia clínica

• Determinar si fue intencional o accidental (considerar coingestiones).

  
  

• Hora exacta de ingesta.

  
  

• Dosis probable.

  
  

• Forma farmacéutica: líquido, supositorio o comprimido.

  
  

• Tipo de formulación: liberación inmediata o modificada (importante para manejo).

  
  

• Nombre exacto y concentración del producto.

  
  

• Calcular la dosis máxima posible (mg/kg).

  
  

• El paracetamol puede estar presente en productos combinados.

  
  

Examen físico

• Muchos pacientes con toxicidad significativa pueden estar inicialmente asintomáticos.

  
  

• La hepatotoxicidad puede tardar 48–72 horas en desarrollarse.

  
  

• Signos: dolor en hipocondrio derecho, hipotensión, hipoglucemia, lesión renal aguda, encefalopatía.

  
  

• Signos de insuficiencia hepática fulminante y coagulopatía (>72 horas).

  
  

Nomograma de tratamiento con paracetamol (Rumack–Matthew)

Se utiliza para ingestas únicas de liberación inmediata o modificada:

• Trazar la concentración sérica frente al tiempo desde la ingesta.

  
  

• Por encima de la línea iniciar acetilcisteína.

  
  

• Por debajo de la línea no se requiere tratamiento.

  
  

• No usar en ingestas repetidas supraterapéuticas.

Investigaciones

• Concentración sérica de paracetamol y PFH:

  
  

  • 4 horas tras ingesta de comprimidos.

    
    

  • 2 horas tras ingesta de solución líquida.

    
    

• INR si >24 h post-ingesta o ALT alterada.

  
  

Manejo agudo

Descontaminación

• Carbón activado solo con indicación toxicológica.

  
  

• Puede usarse hasta 2 h post-ingesta si dosis >200 mg/kg o >10 g.

  
  

• Poco habitual en <6 años por baja frecuencia de daño hepático severo.

  
  

Acetilcisteína

• Iniciar si:

  
  

  • No se tendrá el resultado de concentración antes de 8 h.

    
    

  • Presenta signos de daño hepático.

    
    

Ingesta líquida (<6 años)

• Medir concentración a las 2–4 h post-ingesta.

  
  

• <150 mg/L no tratar.

  
  

• ≥150 mg/L repetir a las 4 h y tratar si sigue ≥150 mg/L.

  
  

Ingesta de formulación de liberación modificada

• Medir concentración a las 4 h y repetir 4 h después.

  
  

• LFT y INR si >24 h o ALT alterada.

  
  

• Carbón activado indicado si:

  
  

  • 200 mg/kg o >10 g hasta 4 h.

    
    

  • 500 mg/kg o >30 g hasta 24 h.

    
    

  • Concentraciones en ascenso.

    
    

Ingesta repetida supraterapéutica

• No usar nomograma.

  
  

• Indicar acetilcisteína si:

  
  

  • ALT >50 U/L o concentración sérica >20 mg/L.

    
    

Infusión de acetilcisteína

Dosis total: 

300 mg/kg en dos fases:

1. 200 mg/kg en 4 h (7 mL/kg, máx. 500 mL).

   
   

2. 100 mg/kg en 16 h (14 mL/kg, máx. 1000 mL).

   
   

3. Calcular dosis por peso real (máx. 110 kg).

   
   

Efectos adversos:

• Náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea.

  
  

• Reacción anafilactoide: suspender, dar prometazina, reiniciar a la mitad de velocidad tras 30 min.

  
  

Monitoreo:

• A las 18 h: paracetamol sérico, ALT, ± INR, gases, urea, creatinina.

  
  

Suspender solo si:

• ALT normal.

  
  

• Paracetamol <10 mg/L.

  
  

• Paciente clínicamente bien.

  
  

Criterios de consulta

• Toda ingesta intencional.

  
  

• Dosis tóxica.

  
  

• Necesidad de manejo especializado.

  
  

Criterios de alta

• No requiere más acetilcisteína y estudios normales.

  
  

• En ingestas intencionales: evaluación de riesgo de autolesión baja.