Glomerulonefritis Postestreptocócica (GNPE)

MANUAL DE PEDIATRÍA

La glomerulonefritis postestreptocócica es la causa más frecuente de glomerulonefritis adquirida en la infancia.Suele presentarse entre 2 y 4 semanas después de una infección aguda por Streptococcus del grupo A (habitualmente faringitis o impétigo).Su incidencia es mayor en algunas comunidades rurales y en poblaciones con menor acceso a atención médica.

Evaluación

Tríada clásica:

• Hipertensión.

  
  

• Hematuria (macroscópica o microscópica).

  
  

• Edema.

  
  

La valoración inicial debe descartar disfunción de órganos diana, incluyendo evaluación de A, B, C (vía aérea, ventilación y circulación).

Signos de alarma (requieren manejo urgente y discusión con nefrología pediátrica y/o cuidados intensivos):

• Hipertensión grave (>percentil 95 + 30 mmHg para edad, sexo y talla) con o sin compromiso de órgano diana.

  
  

• Alteraciones electrolíticas críticas (hipercalemia, acidosis).

  
  

• Evidencia de edema pulmonar.

  
  

• Anuria u oliguria (<0,5 mL/kg/h) a pesar de volumen intravascular adecuado.

  
  

• Creatinina en ascenso persistente, acidosis, hipercalemia y/o hipertensión refractaria sospecha de glomerulonefritis rápidamente progresiva (GNRP).

Historia clínica:

• Infección estreptocócica reciente.

  
  

• Presencia de edema y cambios en la orina (color y volumen).

  
  

• Cefalea, alteraciones visuales, vómitos, somnolencia.

  
  

• Disnea o aumento de volumen corporal.

  
  

• Dolor torácico o palpitaciones.

  
  

• Antecedentes de hematuria recurrente (sospecha de nefropatía por IgA o síndrome de Alport).

  
  

• Antecedentes de erupción, artralgias o síntomas sistémicos (posible nefritis lúpica o vasculitis por IgA).

  
  

Exploración física:

• Parámetros de crecimiento y peso previo a la enfermedad (para detectar sobrecarga hídrica).

  
  

• Tensión arterial (usar tablas por edad/sexo, confirmar manualmente).

  
  

• Evaluar grado de sobrecarga de volumen y estado de hidratación intravascular.

  
  

• Buscar signos de edema pulmonar.

  
  

• Signos de daño por hipertensión: retinopatía, falla cardíaca, parálisis facial, encefalopatía.

  
  

Estudios complementarios

• Tira reactiva de orina.

  
  

• Urocultivo.

  
  

• Relación proteína/creatinina en muestra aislada.

  
  

• Hemograma completo.

  
  

• Urea, creatinina, electrolitos, PFH, albúmina sérica.

  
  

• Complemento: C3 y C4.

  
  

• Anticuerpos antiestreptocócicos: ASO y/o anti-DNasa B.

  
  

Considerar:

• Cultivo faríngeo o cutáneo si hay signos de infección estreptocócica activa.

  
  

• Radiografía de tórax si sospecha de derrame pleural o edema pulmonar.

  
  

• Ecografía renal (con Doppler) en casos atípicos o respuesta pobre a diuréticos.

  
  

• Hemocultivo si fiebre o compromiso sistémico.

  
  

• Estudios autoinmunes si creatinina elevada, historia atípica o sospecha de enfermedad sistémica.

  
  

Tratamiento

Medidas generales:

• Balance hídrico estricto con peso diario.

  
  

• Vigilar diuresis (mL/kg/h).

  
  

1. Sobrecarga de volumen / edema:

• Furosemida 0,5–1 mg/kg (máx. 40 mg) IV/VO cada 12 h.

  
  

• Dieta hiposódica.

  
  

• Restricción de líquidos: 750 mL/m²/día (≈ mitad de mantenimiento).

  
  

2. Infección activa por estreptococo:

• Antibióticos según guías locales.

  
  

• Considerar rastreo y profilaxis en contactos según normas de salud pública.

  
  

3. Lesión renal aguda:

• Calcular eGFR con fórmula de Schwartz modificada.

  
  

• Ajustar medicación según función renal.

  
  

• Monitoreo estrecho si creatinina elevada.

  
  

4. Hipertensión:

• Objetivo: PAS <p95 para edad, sexo y talla.

  
  

• Generalmente mejora con control de volumen (diuréticos).

  
  

• Si PAS >p95 en 2 mediciones separadas 1 h: nifedipina VO 0,25 mg/kg (máx. 20 mg) cada 6 h PRN.

  
  

• Si >2 dosis/día después de 48 h iniciar amlodipino VO 0,1 mg/kg/día (hasta 0,6 mg/kg/día, máx. 10 mg).

  
  

Criterios de consulta y traslado

Consultar a pediatría local cuando:

• Sospecha de GNPE, incluso en zonas rurales o remotas.

  
  

Consultar a nefrología pediátrica cuando:

• Presencia de signos de alarma.

  
  

• Hipertensión que requiere múltiples fármacos.

  
  

Trasladar cuando:

• Evidencia temprana de insuficiencia renal significativa o enfermedad sistémica grave.

  
  

• Necesidad de cuidados fuera de la capacidad del hospital local.

  
  

Criterios de alta

• Presión arterial y función renal estabilizadas o en mejoría.

  
  

• Peso cercano al basal.

  
  

• Sin necesidad de furosemida.

  
  

• Control de PA posible con medicación oral.

  
  

Seguimiento

• Controles semanales para PA y urianálisis.

  
  

• Revisión pediátrica a las 8 semanas.

  
  

• Intentar suspender antihipertensivos en ≤6 semanas si es posible.

  
  

• Repetir C3/C4 y función renal a las 8 semanas.

  
  

• Proteinuria y hematuria microscópica pueden persistir hasta 2 años, sin progresión a enfermedad renal crónica en la mayoría.

  
  

Derivar a nefrología si:

• Hematuria macroscópica >5 días o recurrente.

  
  

• Síndrome nefrítico o nefrótico persistente.

  
  

• PA >p95 sostenida.

  
  

• C3 bajo persistente o función renal alterada a las 8 semanas.

  
  

• Proteinuria creciente o persistente (ver umbrales definidos).