MANUAL DE PEDIATRÍA La sepsis es una causa importante de morbilidad y mortalidad en la infancia La atención brindada durante la primera hora tras la identificación de la sepsis es fundamental. Grupos de alto riesgo incluyen: Recién nacidos Niños inmunocomprometidos Pacientes con accesos venosos centrales Poblaciones originarias (como pueblos indígenas en Latinoamérica y otras comunidades vulnerables) Principales patógenos en lactantes menores de 2 meses: Escherichia coli Estreptococo  del grupo B Listeria monocytogenes  (poco frecuente) Se debe considerar la infección por virus del herpes simple (VHS) en el diagnóstico diferencial de sepsis Principales patógenos en niños mayores: Neisseria meningitidis Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus (tanto sensible como resistente a meticilina – MSSA/MRSA) Streptococcus  del grupo A (GAS) Evaluación Se debe sospechar sepsis o shock séptico en un paciente con infección bacteriana presunta o confirmada y cualquiera de los siguientes signos: Alteración del estado de conciencia (somnolencia, irritabilidad, hipotonía, llanto débil) Apariencia enferma ± exantema que no palidece a la presión Signos de disfunción cardiovascular: Perfusión periférica disminuida Palidez, piel fría o con moteado Tiempo de llenado capilar central prolongado (TRC >2 segundos) Taquicardia Disminución de la diuresis (<1 mL/kg/hora) Presión de pulso estrecha Shock frío:  presión de pulso estrecha, TRC prolongado (más frecuente en recién nacidos y lactantes) Shock cálido:  presión de pulso amplia, pulsos intensos, piel enrojecida con TRC rápido (más común en niños mayores y adolescentes, y frecuentemente subdiagnosticado) Taquipnea ± hipoxia ± quejido (sin explicación clara por una patología respiratoria) Dolor inexplicable Fiebre o hipotermia (en neonatos o inmunocomprometidos, la temperatura puede ser normal) Sepsis mediada por toxinas Causada por cepas productoras de superantígenos de Staphylococcus aureus o Streptococcus del grupo A (GAS). Características clínicas posibles: Fiebre Vómitos Diarrea Mialgias Hiperemia conjuntival Confusión Colapso Exantema eritematoso generalizado Signos de alerta ("red flags") Preocupación significativa por parte de los padres Reconsulta dentro de las 48 horas Deterioro clínico a pesar del tratamiento Cirugía o quemaduras recientes Manejo Principios clave para tratar sepsis grave o shock séptico: Reconocimiento precoz y aviso inmediato a un médico de mayor experiencia Evaluar vía aérea y respiración; administrar oxígeno si es necesario Acceso vascular rápido Administración temprana de antibióticos empíricos Reanimación con líquidos titulada cuidadosamente Inicio temprano de inotrópicos si es necesario Participación temprana del equipo de cuidados críticos Control del foco de infección Reevaluación frecuente del paciente Enfoque para el manejo Considerar la consulta con el equipo local de pediatría ante cualquier caso sospechoso de sepsis Considerar traslado a unidad de cuidados intensivos pediátricos cuando: El niño requiere un nivel de atención superior al que ofrece el centro local Persiste el shock a pesar de la administración de 40 mL/kg de líquidos Se requiere el uso de inotrópicos Lactato venoso persistente >3 mmol/L Neutropenia (<1000/mm³) no asociada a quimioterapia Derrame pleural masivo (opacidad completa de un hemitórax) Coagulopatía (INR >1.6, APTT >60, fibrinógeno <1 g/L) Medidas de resucitación secundaria  (segunda línea de tratamiento): Inotrópicos/vasopresores adicionales Esteroides Hemofiltración ECMO (oxigenación por membrana extracorpórea) Estas medidas deben discutirse con los Servicios de Traslado Pediátrico o con la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP).

MANUAL DE PEDIATRÍA Taquipnea Aumento del trabajo respiratorio (retracción intercostal, subcostal o suprasternal; uso de músculos accesorios) Ruidos respiratorios anormales (sibilancias, estridor, quejido) Desaturación (SpO₂ < 92%) Disminución de la expansión torácica Disminución del ingreso de aire Cianosis Signos secundarios: taquicardia o bradicardia, cambios de coloración (palidez o coloración azulada), extremidades frías, alteración del estado mental Signos de inadecuada perfusión circulatoria Taquicardia, bradicardia Hipotensión (la hipotensión es un signo tardío y cercano al paro) Llenado capilar retardado Disminución del volumen del pulso Signos secundarios: taquipnea (especialmente si no hay aumento del trabajo respiratorio) o bradipnea; alteración del nivel de conciencia; cambios de coloración (palidez o cianosis) Tamaño de la vía aérea Reanimación - determinación del tamaño de la vía aérea Medición: desde el centro de la boca hasta el ángulo de la mandíbula Insertar en la posición en la que quedará ubicada (lado cóncavo hacia abajo, sin rotar) Insertar bajo visión directa utilizando un depresor lingual Maniobras para apertura de la vía aérea Inclinación de la cabeza, elevación del mentón

MANUAL DE PEDIATRÍA Siempre que exista duda sobre el estudio más apropiado , se debe discutir con un especialista en radiología. La solicitud debe incluir historia clínica relevante  y sospecha diagnóstica clara . Todo paciente debe ser evaluado y estabilizado antes de enviarlo a estudios. Acompañamiento : enfermero/a siempre presente y médico acompañante en pacientes inestables. 1. Vía aérea superior Absceso retrofaríngeo : aumento de la sombra prevertebral o flexión cervical. Cuerpo extraño inhalado : si sospecha clínica en cuello o vía aérea alta. Epiglotitis aguda : diagnóstico clínico , no radiológico. 2. Radiografía de tórax Indicaciones respiratorias : Neumonía sospechada. Cuerpo extraño inhalado (inspiración/espiración para atrapamiento aéreo o colapso). Trauma torácico (neumotórax, hemotórax, ensanchamiento mediastínico). Asma o bronquiolitis solo  si: Diagnóstico incierto. Crisis grave no responde a tratamiento. Indicaciones cardíacas : Cardiomegalia clínica o signos de falla cardíaca. Soplo inocente: no requiere CXR urgente si la exploración es normal. Neonatos (<6 semanas) : CXR en pesquisa séptica sin foco claro. Distrés respiratorio: descartar falla cardíaca o cardiomegalia. 3. Huesos y articulaciones Fracturas : radiografía del sitio sospechado y articulaciones adyacentes. Si Rx normal pero sospecha alta tratar como fractura y reevaluar. Lesión no accidental  (<3 años): estudio óseo completo; considerar gammagrafía. Cadera dolorosa aguda : AP y lateral en “rana”; considerar ecografía o gammagrafía. Osteomielitis : la Rx inicial puede ser normal; gammagrafía o RM detectan más precozmente. Luxación radial (“codo tirado”) : no requiere Rx si clínica típica. 4. Abdomen Obstrucción/perforación : Rx simple; incluir proyección erecta para aire libre. Invaginación intestinal : Rx para descartar perforación, pero ecografía es más sensible. Cuerpo extraño ingerido : Rx AP boca a ano si radiopaco; no repetir de rutina sin síntomas. Trauma abdominal cerrado : TC es el estudio de elección. No indicado : Dolor abdominal vago, gastroenteritis, hematemesis, estenosis pilórica, apendicitis no complicada, estreñimiento crónico. 5. Ecografía abdominal/pélvica Sospecha de invaginación, estenosis pilórica, patología ovárica, obstrucción urinaria. Primera ITU confirmada bacteriológicamente (<4 años) US renal. 6. Cráneo y sistema nervioso central Rx de cráneo : Lesión no accidental (parte de serie ósea). Plagiocefalia / craneosinostosis (idealmente ambulatorio). TC cerebral : Trauma craneal con sospecha de lesión intracraneal. Disminución del nivel de conciencia. Cefaleas con signos neurológicos, cambios de comportamiento, convulsiones, signos de hipertensión intracraneal. Ecografía transfontanelar : Fontanela abierta + macrocefalia o crecimiento rápido. Preocupación neurológica en lactantes. 7. Columna vertebral Cualquier estudio más allá de radiografía simple discutir con especialista. En trauma cervical, la Rx o TC normal no excluye lesión en paciente inconsciente/no colaborador. Traumatismo toracolumbar: considerar imagen completa; si hay déficit neurológico TC o RM. Síndrome de Down: riesgo aumentado de inestabilidad C1-C2.

MANUAL DE PEDIATRÍA Los signos y síntomas de infección urinaria (ITU) pueden ser inespecíficos, sobre todo en niños pequeños, y confundirse con enfermedades virales comunes. Es necesaria muestra de orina  para confirmar o descartar el diagnóstico. Sospechar ITU en niños pequeños con fiebre sin foco  que persiste más de 48 horas. Evaluación Historia clínica Lactantes y preverbales : fiebre, vómitos, rechazo a la alimentación, letargo, irritabilidad. Niños mayores : disuria, aumento de frecuencia urinaria, dolor abdominal bajo o lumbar. Antecedentes de ITU previas. Examen físico Puede ser normal, salvo la fiebre. Puede existir dolor abdominal bajo o lumbar. Signos inespecíficos: deshidratación, letargo. Gravedad y localización Cistitis : disuria, frecuencia, urgencia, dolor suprapúbico. Pielonefritis : fiebre, malestar general, vómitos, dolor en flancos. Diagnóstico Obtención de orina  (siempre antes de iniciar antibióticos, salvo en niños graves que requieren terapia inmediata) Niños que controlan esfínteres : muestra de chorro medio (MSU). Precontinentales : Muestra limpia al vuelo (clean catch) . Cateterismo o aspiración suprapúbica (ASP)  en lactantes graves o para diagnóstico definitivo. Orina por bolsa : no recomendada  para cultivo (alta tasa de falsos positivos). Preparación : limpiar zona perineal con gasas y solución salina 10 segundos antes de la toma. Tasas de contaminación estimadas : ASP: 1% Catéter: 10% MSU o clean catch: 25% Bolsa: 50% Tira reactiva Leucocitos + nitritos sugestivo de ITU. En lactantes, posible falsos negativos. Microscopía y cultivo Bacterias + leucocitos apoyo diagnóstico. Presencia de células epiteliales muestra contaminada. Criterios de positividad: 10⁵ UFC/mL (MSU, clean catch, catéter). Cualquier crecimiento en ASP es significativo. Otros estudios Función renal y ecografía en niños graves o sin respuesta a tratamiento. Hemocultivo y punción lumbar en lactantes <4 semanas o si se sospecha sepsis/meningitis. Tratamiento General ITU baja (cistitis): 3–7 días de antibióticos orales. ITU alta (pielonefritis): 7–10 días. Niños graves y <3 meses: ingreso y antibióticos IV. Antibióticos orales sugeridos  (ajustar según resistencias locales) Cefalexina 20 mg/kg cada 12 h (máx. 500 mg/dosis). Trimethoprima 4 mg/kg cada 12 h (máx. 150 mg/dosis) o trimetoprima-sulfametoxazol 0,5 mL/kg cada 12 h (susp. 8/40 mg/mL, máx. 20 mL/dosis). Antibióticos IV sugeridos (inicio empírico) Gentamicina + bencilpenicilina. Controlar niveles de gentamicina y función renal si se prolonga más de 48 h. Cambiar a vía oral cuando el paciente tolere líquidos y esté clínicamente mejor. Seguimiento y prevención Ecografía renal antes del alta en niños graves, con daño renal o varones <3 meses. No se requiere profilaxis antibiótica tras un primer episodio no complicado. Ecografía no urgente en niños con ITU recurrente. Derivar a especialista si hay anomalías renales o recurrencia. Criterios de consulta con equipo pediátrico <6 meses de edad. Malformaciones del tracto urinario. Falta de respuesta al tratamiento inicial. Paciente grave. Criterios de traslado Requiere cuidados más allá de la capacidad del hospital. Criterios de alta Tolera líquidos y antibióticos orales. Estabilidad clínica.

MANUAL DE PEDIATRÍA Lesión frecuente en niños entre 1 y 4 años . Corresponde a una subluxación de la cabeza radial, generalmente por tracción del antebrazo. En 50% de los casos  no hay antecedente claro de “tirón” del brazo. Clínica El niño no utiliza el brazo afectado . Codo en extensión y antebrazo en pronación. Dolor evidente solo al mover el codo, especialmente en pronación o supinación. Sin  hinchazón, deformidad ni equimosis en codo o muñeca. A la palpación: ausencia de dolor marcado  (no olvidar palpar la clavícula para descartar otra lesión). Dolor y resistencia marcada a la supinación del antebrazo. Diagnóstico diferencial Considerar otras causas de no uso del miembro superior (fracturas, luxaciones, infecciones, lesiones de tejidos blandos). Estudios complementarios Radiografías  solo si: Hay dolor importante, hinchazón, hematoma o deformidad. Fracasa la reducción. Manejo inicial Administrar analgesia  si la valoración o la reducción se retrasan, o si hay duda diagnóstica. Proceder rápidamente a la reducción : suele aliviar el dolor de inmediato. Explicar a padres/tutores  que la maniobra puede generar dolor momentáneo. Maniobras de reducción 1. Maniobra de hiperpronación Niño sentado en el regazo del cuidador. Con una mano, sujetar el codo y presionar suavemente la cabeza radial con el pulgar (sentir “clic” si es exitosa). Con la otra mano, pronación completa  del antebrazo. 2. Maniobra de supinación-flexión Misma posición y sujeción del codo. Supinar  completamente el antebrazo. Luego flexionar  el codo hasta máximo confort. Evaluación posterior Revisar a los 10 minutos: la mayoría de los niños vuelven a mover el brazo. Si no hay recuperación funcional tras la primera maniobra: Consultar con médico experimentado. Reintentar en 15 minutos. Si falla nuevamente, solicitar radiografía. Consideraciones especiales Si la lesión tiene >12 horas, aun con reducción exitosa, el niño puede tardar 1–2 días  en usar el brazo normalmente. Criterios de derivación Consultar con equipo pediátrico  si: No se logra reducción en urgencias. Trasladar  si: Se requiere manejo más allá de la capacidad del centro. Criterios de alta Reducción exitosa. Explicar a la familia signos de alarma y cuidados. Si la lesión es >12 h y no hay uso inmediato, enviar con cabestrillo y citar a revisión en 48 h.

MANUAL DE PEDIATRÍA Las inmunodeficiencias primarias (IDP)  son un grupo diverso de alteraciones genéticas que afectan diferentes componentes del sistema inmunológico. Aumentan el riesgo de infecciones bacterianas, virales y/o fúngicas. En casos graves, un diagnóstico temprano puede prevenir complicaciones y permitir tratamientos curativos. Sospecha clínica Mantener un alto índice de sospecha en todo niño que presente: Infecciones graves. Infecciones por gérmenes inusuales u oportunistas. Infecciones recurrentes (más de lo esperado para la edad; por ejemplo, niños sanos en edad preescolar pueden tener de 5 a 10 infecciones leves al año, especialmente si asisten a guardería). Infecciones repetidas en el mismo sitio (considerar también causas anatómicas, como defectos de la barrera hematoencefálica en meningitis). Principales tipos de IDP y características Tipo de IDP Ejemplos Manifestaciones clínicas Deficiencia de anticuerpos Agammaglobulinemia ligada al X, inmunodeficiencia común variable (CVID), deficiencia específica de anticuerpos Retraso en el crecimiento, diarrea crónica, otitis media o sinusitis recurrente/grave, meningitis, sepsis Inmunodeficiencia combinada Inmunodeficiencia combinada grave (SCID), deleción 22q11 (síndrome DiGeorge), síndrome Wiskott-Aldrich, hipergammaglobulinemia M ligada al X Retraso de crecimiento, ausencia de timo, diarrea crónica, infecciones graves recurrentes, eccema severo, candidiasis oral persistente, infecciones virales graves, malformaciones cardíacas (DiGeorge), anomalías ectodérmicas Deficiencia de células fagocíticas Enfermedad granulomatosa crónica, defecto de adhesión leucocitaria, síndrome Chediak-Higashi, neutropenia cíclica Abscesos cutáneos u orgánicos, gingivitis, osteomielitis, neumonías recurrentes o graves Deficiencia del complemento Angioedema hereditario, deficiencias específicas de complemento Meningitis o sepsis por bacterias encapsuladas (Neisseria, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tipo b), angioedema recurrente Disregulación inmune Síndrome linfoproliferativo autoinmune (ALPS), IPEX, APECED, síndromes hemofagocíticos familiares Enfermedades endocrinas, diarrea crónica, linfadenopatía Trastornos autoinflamatorios Fiebre mediterránea familiar, osteomielitis crónica multifocal recurrente, enfermedad inflamatoria intestinal autoinflamatoria Fiebre recurrente, artritis inflamatoria o peritonitis, exantema, esplenomegalia Historia clínica sugerente Retraso ponderal o de crecimiento. Linfopenia persistente (<1 x 10⁹/L en <1 año). Cuatro o más otitis medias en un año. Dos o más sinusitis graves en un año. Abscesos profundos recurrentes. Candidiasis persistente después del primer año. Respuesta inadecuada a antibióticos (≥2 meses sin mejoría). Hospitalizaciones repetidas por antibióticos IV. Enfermedad neumocócica o meningocócica invasiva. Infecciones graves, prolongadas o recurrentes con patógenos comunes. Antecedente familiar de IDP o muerte temprana por infección. Hallazgos en el examen físico Adenopatías persistentes. Candidiasis oral. Gingivitis. Otitis media o sinusitis crónica. Abscesos cutáneos. Dedos en palillo de tambor. Eccema severo o lesiones tipo eccema. Esplenomegalia. Déficit de masa muscular o tejido adiposo. Estudios iniciales Hemograma y diferencial  (comparar con previos). Frotis de sangre periférica  (buscar cuerpos de Howell Jolly). Tras consulta con especialista, considerar: Inmunoglobulinas séricas totales (IgG, IgA, IgM). Subpoblaciones linfocitarias (CD3, CD4, CD8, CD19, CD16/56). Evaluación de linfocitos T vírgenes (CD45RA/RO) si sospecha de SCID. Serología para VIH. Ecografía abdominal para verificar presencia de bazo. Estudios de complemento (CH50) si meningitis o sepsis por bacterias encapsuladas. Precauciones No administrar vacunas vivas  (varicela, MMR, rotavirus, BCG) hasta descartar IDP. Derivación y referencia Consultar con equipo pediátrico especializado cuando: Infección grave o mala respuesta al tratamiento. Sospecha o diagnóstico confirmado de IDP con fiebre. Duda sobre necesidad de investigación o seguimiento. Sospecha de SCID discutir de inmediato con inmunólogo pediatra. Considerar traslado  si el paciente requiere un nivel de atención mayor al disponible en el hospital local.

MANUAL DE PEDIATRÍA La sedación procedimental  en pediatría se utiliza para facilitar procedimientos diagnósticos o terapéuticos dolorosos o angustiantes, mejorando la tolerancia y el éxito del procedimiento. El uso de fármacos sedantes implica riesgos potenciales como compromiso de la vía aérea, depresión respiratoria y depresión del sistema nervioso central, por lo que requiere personal entrenado en manejo avanzado de la vía aérea, monitoreo constante y capacidad de respuesta rápida. Indicaciones Procedimientos diagnósticos o terapéuticos que requieren disminuir movimiento, ansiedad, dolor o generar amnesia del evento. Contraindicaciones No realizar la sedación si el riesgo supera el beneficio, por factores como: Paciente:  patología aguda o crónica que aumente riesgo de complicaciones (ver evaluación médica). Profesional:  falta de experiencia con el agente o sin entrenamiento avanzado en vía aérea. Entorno:  falta de equipamiento de reanimación, personal o infraestructura adecuada. Procedimiento previo a la sedación Confirmar necesidad y urgencia de la sedación. Evaluar factores de riesgo y contraindicaciones específicas. Obtener consentimiento informado (niño y padres/cuidadores). Cumplir ayuno según protocolos locales. Utilizar medidas no farmacológicas (juego, distracción, apoyo psicológico). Proporcionar analgesia previa si el procedimiento es doloroso. Completar lista de verificación y asignar roles al equipo. Preparar material y entorno seguro, con equipo de reanimación disponible. Definir un plan alternativo  en caso de falla de la sedación. Evaluación médica previa Condiciones que requieren valoración especializada antes de sedar: Vía aérea Agudo: obstrucción grave (cuerpo extraño, crup, traumatismo facial). Antecedentes: cirugías previas de vía aérea, malformaciones craneofaciales. Respiratorio Agudo: dificultad respiratoria grave (neumonía, bronquiolitis, crisis asmática). Antecedentes: apnea del sueño. Circulatorio Agudo: compromiso hemodinámico o shock. Antecedentes: cardiopatía congénita. Neurológico Agudo: alteración de conciencia, crisis epiléptica, meningitis, lesión ocupante de espacio. Antecedentes: epilepsia inestable, enfermedad neuromuscular. Otros Trastornos psiquiátricos inestables. Fallas previas de sedación o reacciones adversas a anestesia. Elección del agente sedante Depende de: Paciente:  edad, desarrollo, cooperación. Profesional:  experiencia con el fármaco y manejo de sus efectos adversos. Entorno:  disponibilidad de personal y equipamiento, carga asistencial. Procedimiento:  urgencia, duración, intensidad del estímulo. Principales fármacos y características Medicamento Ventajas Desventajas Cloral hidrato Oral, útil en sedación ligera para estudios de imagen No analgésico, margen terapéutico estrecho Midazolam Oral, intranasal, bucal, IM o IV; ansiolítico y amnésico, rápido inicio Sin analgesia, posible efecto paradójico Fentanilo intranasal Analgesia rápida sin vía IV, sinergia con óxido nitroso No sedante Óxido nitroso Inicio y recuperación rápidos, ansiolítico Analgesia limitada, vómitos frecuentes Ketamina * Mantiene reflejos de vía aérea, estable hemodinámicamente, analgésico y sedante Agitación o vómitos en recuperación, riesgo raro de laringoespasmo Propofol * Sedante de acción ultracorta, excelente para relajación muscular Depresión respiratoria y cardiovascular, no analgésico * Ketamina y propofol solo deben ser administrados por personal entrenado en reanimación pediátrica avanzada y manejo avanzado de vía aérea. Elección según tipo de procedimiento Procedimiento Ejemplos Objetivos Agente de elección Alternativas Diagnóstico sin dolor TAC, RMN, ecografía Reducir movimiento, ansiolisis Cloral hidrato, midazolam, ketamina* Anestesia general Diagnóstico doloroso Punción lumbar, colocación de catéter Sedación, analgesia, ansiolisis Anestesia local tópica, óxido nitroso, midazolam, ketamina* Añadir fentanilo Terapéutico Reducción de fracturas, suturas, curaciones extensas Sedación, analgesia, ansiolisis Óxido nitroso, midazolam, ketamina*, propofol Añadir fentanilo Monitoreo durante la sedación Oximetría de pulso, frecuencia cardíaca y presión arterial. Observación continua de la vía aérea y movimientos torácicos. Personal entrenado presente hasta que el paciente esté completamente recuperado. Cuidados posteriores y alta No dar el alta hasta que el niño recupere su estado neurológico previo. Si se usó antídoto o antiveneno, observar al menos 1 hora por riesgo de recaída de síntomas. Instrucciones claras para el hogar y signos de alarma.

MANUAL DE PEDIATRÍA Los antidepresivos tricíclicos (ATC) son una causa importante de sobredosis grave y potencialmente mortal. Tienen un margen terapéutico muy estrecho , por lo que incluso dosis relativamente pequeñas pueden ser fatales; se han reportado muertes con la ingesta de un solo comprimido en niños pequeños. Su toxicidad más grave afecta al sistema cardiovascular  y al sistema nervioso central (SNC) , pudiendo producir un deterioro rápido. La mayoría de los casos ocurren por ingesta aguda, aunque la intoxicación crónica también puede presentarse de forma aguda. Mecanismos de toxicidad Los ATC ejercen sus efectos tóxicos a través de: Antagonismo de receptores muscarínicos  (centrales y periféricos). Bloqueo de receptores α-adrenérgicos  periféricos. Inhibición de la recaptación de noradrenalina y serotonina . Bloqueo de canales rápidos de sodio  en el miocardio. Ejemplos de ATC:  amitriptilina, imipramina, nortriptilina, doxepina, dothiepina, clomipramina. Farmacocinética Inicio de síntomas:  habitualmente dentro de la primera hora, la mayoría antes de 6 horas. Absorción impredecible  y vida media prolongada por retraso del vaciamiento gástrico (efecto anticolinérgico). Metabolismo hepático y excreción renal; algunos metabolitos son tan activos como el fármaco original. Pacientes que requieren valoración médica Todo paciente con sobredosis intencional. Cualquier paciente sintomático. Niños con ingesta >5 mg/kg  derivar a hospital. Ingesta >10–15 mg/kg  intubación, ventilación y carbón activado (tras asegurar vía aérea). Pacientes con enfermedad cardíaca o neurológica preexistente. Cualquier caso donde se sospeche intoxicación no accidental. Evaluación clínica Síntomas según toxíndrome: Bloqueo de canales de sodio  contractilidad cardíaca reducida, hipotensión, QRS ancho (riesgo de TV o FV), QT prolongado. Inhibición de recaptación de noradrenalina/serotonina  depresión del SNC, coma, convulsiones. Anticolinérgico  taquicardia sinusal, vómitos, visión borrosa, ataxia, delirium, retención urinaria, íleo. Anti-α-adrenérgico  vasodilatación. Investigaciones ECG  inicial y repetido si hay alteraciones: QRS >100 ms riesgo de convulsiones. QRS >160 ms riesgo de arritmias ventriculares. Glucemia si hay disminución del nivel de conciencia. Gasometría para buscar acidosis. Niveles de paracetamol (por posibles coingestas). Niveles de ATC solo si hay duda diagnóstica (no predicen gravedad). Manejo agudo 1. Resucitación ABC estándar. Considerar intubación precoz si hay disminución del GCS. 2. Descontaminación Carbón activado generalmente contraindicado por riesgo de aspiración. Puede administrarse tras intubación en ingestas >10–15 mg/kg . 3. Tratamientos específicos QRS ancho o arritmias ventriculares  alcalinización con bicarbonato sódico : bolo IV 2 mmol/kg, repetir si es necesario. Objetivo de pH: 7,50 (puede requerir hiperventilación controlada). Convulsiones benzodiacepinas (evitar fenitoína por efecto bloqueador de sodio). Monitorización Monitoreo cardíaco continuo y ECG seriados. Contactar a UCI pediátrica si: GCS <12. Convulsiones. QRS ancho o arritmias. Observación mínima de 6 horas  si asintomático y ECG normal. Criterios de ingreso Sobredosis intencional. Pacientes sintomáticos. Enfermedad cardíaca o neurológica de base. Coingesta de fármacos cardiodepresores o IMAO. Criterios de alta ECG y GCS normales tras 6 horas de observación. Riesgo bajo de nueva autolesión según valoración de salud mental.

MANUAL DE PEDIATRÍA Un toxíndrome  es un “patrón clínico característico” formado por un conjunto específico de signos y síntomas que aparecen debido a los efectos tóxicos de ciertas sustancias químicas en el organismo. Reconocer un toxíndrome permite identificar de forma rápida la causa probable y orientar el diagnóstico diferencial hacia los grupos de sustancias con efectos similares. Toxíndromes más frecuentes 1. Niño agitado o confuso Toxíndrome Signos vitales Estado mental Pupilas Otros hallazgos Ejemplos Antídoto Anticolinérgico ↑ Temp, ↑ FC, TA normal/↑, FR ↑ Delirio, alucinaciones, agitación Dilatadas Piel seca y enrojecida, retención urinaria Antihistamínicos sedantes (prometazina, doxilamina, ciproheptadina), antidepresivos tricíclicos, atropina, hioscina, antiespasmódicos, antipsicóticos atípicos (risperidona, quetiapina), plantas como “trompeta de ángel” Fisostigmina, bicarbonato de sodio (tricíclicos) Alucinógeno ↑ Temp, ↑ FC, ↑ TA Alucinaciones, sinestesia, agitación Dilatadas Nistagmo LSD, mescalina, hongos psilocibios — Síndrome neuroléptico maligno ↑ Temp, ↑ FC, FR ↑ Confusión Dilatadas Rigidez muscular, diaforesis, acidosis metabólica, falla hepática/renal, rabdomiólisis, hiperpotasemia, coágulos Antipsicóticos, antieméticos (domperidona, droperidol, metoclopramida) Dantroleno Simpaticomimético ↑ Temp, ↑ FC, ↑ TA, ↑ FR Agitación, hipervigilancia, paranoia Dilatadas Diaforesis, temblores, hiperreflexia, convulsiones Cocaína, anfetaminas, pseudoefedrina, nicotina, cafeína, fenilefrina — Toxicidad serotoninérgica ↑ Temp, ↑ FC, ↑ TA, ↑ FR Confusión, agitación, coma Dilatadas Temblor, mioclonías, diaforesis, hiperreflexia, rigidez ISRS, IMAO, tramadol, MDMA, anfetaminas, lamotrigina Ciproheptadina Abstinencia de alcohol/ sedantes ↑ Temp, ↑ FC, ↑ TA, ↑ FR Agitación, confusión Dilatadas Diaforesis, diarrea, temblores, convulsiones Alcohol, benzodiacepinas, barbitúricos — 2. Niño sedado o confuso Toxíndrome Signos vitales Estado mental Pupilas Otros hallazgos Ejemplos Antídoto Opioide ↓ Temp, ↓ FC, ↓ TA, ↓ FR Depresión del SNC, coma Contraídas Hiporreflexia, edema pulmonar Heroína, morfina, metadona, fentanilo, oxicodona, jarabes con codeína Naloxona Sedante-hipnótico / Alcohol Temp normal/↓, ↓ FC, ↓ TA, ↓ FR Depresión del SNC, confusión, coma Contraídas Hiporreflexia Alcohol, benzodiacepinas, barbitúricos, GHB Flumazenilo (solo en benzodiacepinas y con precaución) Colinérgico Temp variable, FC variable, TA normal/↓ Confusión, coma Contraídas Sialorrea, lagrimeo, micción frecuente, diarrea, vómito Organofosforados, agentes nerviosos Atropina, pralidoxima Manejo general El tratamiento específico dependerá del toxíndrome identificado y de la sustancia causante. Asegurar primero las medidas de soporte vital: vía aérea, ventilación y circulación. Usar antídotos cuando estén indicados y disponibles. Consultar a toxicología en casos complejos o graves. Criterios para ingreso y consulta Todo niño o adolescente con sobredosis intencional debe ser evaluado para posible hospitalización. Considerar traslado a un centro con cuidados intensivos pediátricos si presenta inestabilidad hemodinámica, depresión severa del SNC, convulsiones recurrentes o fallo respiratorio.

MANUAL DE PEDIATRÍA La hembra de la araña de espalda roja  ( Latrodectus hasselti  y especies relacionadas) es una araña de importancia médica en varios países, aunque rara vez provoca envenenamiento que ponga en riesgo la vida. Suele vivir en lugares secos y protegidos , como cobertizos, depósitos, debajo de estantes o mobiliario exterior. Generalmente permanece en su telaraña , y las mordeduras ocurren al entrar en contacto directo con ella. Otras arañas del mismo grupo, como algunas Steatoda spp.  (arañas de armario o marrones), pueden producir síntomas similares y se manejan de la misma forma. Arañas como la de cola blanca  ( Lampona spp. ) suelen causar solo irritación o inflamación local. Pacientes que requieren valoración médica Personas, especialmente niños, con dolor que no se controla con analgésicos simples . Evaluación del riesgo Historia clínica: Diagnóstico principalmente por la historia y el reconocimiento de la araña. Si se captura, la hembra se identifica por su tamaño aproximado de 1 cm  y una franja o punto rojo/naranja  en el abdomen negro y globular. Características del dolor: No es inmediato, aparece en minutos y aumenta con el tiempo. Puede irradiarse desde el sitio de la mordedura hacia ganglios linfáticos cercanos, extremidades, abdomen, pecho o espalda. Puede durar días. En bebés, puede manifestarse como llanto inconsolable. Síntomas generales: Dolor de cabeza, cansancio, malestar general. Náuseas y vómitos. Dolores musculares y rigidez de cuello en algunos casos. Exploración física: Locales Marcas de colmillos visibles en pocos casos. Sudoración localizada, piel erizada o enrojecimiento cerca de la mordedura. Sistémicos Sudoración localizada o regional en patrones poco habituales. Signos autonómicos: hipertensión, irritabilidad, agitación (más frecuentes en niños). Priapismo ocasional. Muy raramente: rabdomiólisis o miocarditis. Estudios complementarios Generalmente no necesarios. En casos sospechosos de rabdomiólisis o miocarditis, considerar CK o ECG. Manejo Primeros auxilios: Aplicar compresas frías (hielo envuelto en tela). No aplicar vendaje de presión  en este tipo de mordedura. Tratamiento: Priorizar el control del dolor: Paracetamol: 15 mg/kg (máx. 1 g por dosis). Ibuprofeno: 10 mg/kg (máx. 400 mg por dosis). Si es necesario, opioides como oxicodona 0,1 mg/kg o fentanilo en dosis adecuadas. Antiveneno: Considerar solo si el dolor es persistente o no cede con analgésicos, tras discutir riesgos y beneficios con el paciente/familia. Objetivo principal: aliviar el dolor. Riesgo de reacción alérgica aguda <5%, y de enfermedad del suero entre 5-14 días. Dosis habitual: 2 ampollas (500 U cada una) diluidas en 10 ml/kg (máx. 100 ml), administradas IV en 20-30 min. Si no hay acceso IV, puede administrarse IM sin diluir. Si no hay mejoría en 2 h, reconsiderar diagnóstico y consultar a toxicología. Observación y alta No suele requerir hospitalización si el dolor se controla. Si se administra antiveneno, observar al menos 1 hora  para vigilar recurrencia de síntomas o reacciones adversas. Alta cuando el dolor esté controlado y el paciente se encuentre estable.

MANUAL DE PEDIATRÍA Algunas especies de arañas grandes y negras, como las arañas de embudo  o arañas ratón , pueden encontrarse en distintos países y regiones, especialmente en áreas boscosas, rurales o con abundante vegetación. No todas son peligrosas; algunas causan solo dolor local, dolor de cabeza y náuseas, mientras que otras pueden provocar síntomas graves. Es importante identificar la araña cuando sea posible, pero nunca manipularla sin seguridad . Pacientes que requieren valoración médica Cualquier persona con posible mordedura de una araña grande y negra potencialmente venenosa. Toda persona que presente síntomas después de la mordedura. Evaluación del riesgo Historia y exploración: Mordedura con dolor súbito e intenso . Frecuentemente se observan dos marcas pequeñas  en la piel. En algunos casos, aparecen síntomas sistémicos entre 10 minutos y 4 horas  después. Síntomas posibles: Hormigueo en la cara o alrededor de la boca. Dolor de cabeza, náuseas, vómitos, dolor abdominal. Salivación excesiva, piel erizada, sudoración y lagrimeo. Aumento de la presión arterial y del pulso, que en casos graves puede evolucionar a presión baja y pulso lento. Dificultad para respirar, coloración azulada de la piel (cianosis), edema pulmonar. Dato adicional:  en toda persona inconsciente, comprobar si lleva pulsera o tarjeta médica ( Medicalert ) y buscar otros indicios de problemas de salud previos. Estudios complementarios No siempre son necesarios de forma inicial, a menos que haya síntomas graves. Manejo inmediato 1. Primeros auxilios: Aplicar un vendaje firme de presión  en la extremidad afectada e inmovilizarla. Si hay sospecha de envenenamiento, mantener el vendaje  hasta recibir atención médica y no mover innecesariamente al paciente. Solicitar asistencia médica urgente o contactar al centro de toxicología local. 2. En el centro de salud: Seguimiento de funciones vitales y cuidados de soporte. En ausencia de antiveneno, el manejo puede incluir: Edema pulmonar:  intubación y ventilación con presión positiva (PEEP). Hipertensión y taquicardia:  medicación para bloquear la respuesta simpática (bloqueo alfa). Hipotensión:  líquidos intravenosos, medicamentos inotrópicos y atropina.

MANUAL DE PEDIATRÍA Inicio de síntomas: Liberación inmediata:  dentro de 4 h. Cubierta entérica:  hasta 12 h. La monitorización de concentraciones séricas es útil, especialmente en ingestas grandes. La depresión medular puede aparecer entre 3–5 días después de una sobredosis masiva. Pacientes que requieren valoración Todo niño con ingesta intencional o accidental significativa: 200 mg/kg en pacientes sin tratamiento previo. 50 mg/kg por encima de la dosis terapéutica única habitual. Paciente sintomático. Ingesta aguda de cantidad desconocida. Situación en la que la edad de desarrollo no sea compatible con intoxicación accidental (considerar intoxicación no accidental). Evaluación del riesgo Historia clínica: Tipo de intoxicación (intencional/accidental). Dosis ingerida (nombre, presentación, tamaño de comprimido, jarabe o cubierta entérica). Cálculo de dosis máxima posible (mg/kg). Posible coingesta (p. ej., paracetamol). Relación dosis-respuesta: Dosis (mg/kg) Efecto esperado <200 Síntomas leves (sedación) 200–400 Toxicidad moderada con depresión del SNC >400 Riesgo de toxicidad multiorgánica >1000 Coma, fallo multiorgánico, edema cerebral, riesgo vital Exploración física SNC:  somnolencia, ataxia, convulsiones, coma. Gastrointestinal:  náuseas, vómitos, dolor abdominal. Cardiovascular:  hipotensión, arritmias (QT prolongado), taquicardia. Metabólico:  hipernatremia, lactato elevado, acidosis metabólica, hipocalcemia, hipoglucemia, hiperamonemia, alteración de pruebas hepáticas. Hematológico:  mielosupresión (aparición tardía). Investigaciones ECG:  inicial y repetir a las 6 h hasta normalizar. Valproato sérico:  cada 6 h en pacientes con alteración de conciencia hasta normalizar. Rango terapéutico: 350–700 μmol/L (50–100 mg/L). 6000 μmol/L (850 mg/L) → intoxicación grave. Glucosa. Electrolitos, función hepática, gases, amonio, calcio. Nivel de paracetamol en todas las ingestas intencionales. Manejo agudo 1. Resucitación: Tratamiento de soporte para mantener presión arterial y equilibrio electrolítico. Fluidoterapia IV 20 mL/kg para hipovolemia o hipotensión. Administrar potasio y glucosa según necesidad. 2. Descontaminación: Consultar con toxicología en ingestas >400 mg/kg. Carbón activado (1 g/kg) si ingesta >200 mg/kg y <4 h, con vía aérea protegida. Carbón activado en dosis múltiples si >500 mg/kg o niveles en ascenso. Hemodiálisis en intoxicaciones graves: Ingesta >1 g/kg o niveles >6000 μmol/L. 3. Antídoto – Carnitina: Evidencia limitada pero uso razonable en casos con: Acidosis metabólica significativa. Edema cerebral. Hiperamonemia. Hepatotoxicidad. Dosis:  carga de 100 mg/kg IV, luego 50 mg/kg cada 8 h hasta resolución del coma o acidosis. Observación y monitorización Síntomas leves  (ataxia, molestias GI): Observar 6 h (liberación inmediata) o 12 h (cubierta entérica). Alta si asintomático. Síntomas moderados/graves  o ingesta >400 mg/kg: Ingreso hospitalario para vigilancia y soporte. Niveles séricos a las 6 h y según evolución. Criterios de consulta Todo caso de ingesta intencional. Síntomas persistentes tras 6 h de observación. Consultar al Centro de Toxicología para ajustes de manejo. Criterios de traslado Ingesta >1 g/kg o niveles >6000 μmol/L. Necesidad de cuidados intensivos con posibilidad de diálisis. Síntomas graves con riesgo vital o que superen la capacidad del centro. Alta hospitalaria GCS normal. ECG normal. Periodo de observación cumplido según el tipo de presentación. Evaluación de riesgo previa al alta En adolescentes con ingesta intencional: valorar riesgo de nuevas autolesiones o sobredosis. Evaluar consumo de alcohol/drogas. Derivar a servicios de salud mental o adicciones si se identifica la necesidad.