Intoxicación por valproato de sodio

MANUAL DE PEDIATRÍA

• Inicio de síntomas:

  
  

  • Liberación inmediata: dentro de 4 h.

    
    

  • Cubierta entérica: hasta 12 h.

    
    

• La monitorización de concentraciones séricas es útil, especialmente en ingestas grandes.

  
  

• La depresión medular puede aparecer entre 3–5 días después de una sobredosis masiva.

  
  

Pacientes que requieren valoración

• Todo niño con ingesta intencional o accidental significativa:

  
  

  • 200 mg/kg en pacientes sin tratamiento previo.

    
    

  • 50 mg/kg por encima de la dosis terapéutica única habitual.

    
    

• Paciente sintomático.

  
  

• Ingesta aguda de cantidad desconocida.

  
  

• Situación en la que la edad de desarrollo no sea compatible con intoxicación accidental (considerar intoxicación no accidental).

  
  

Evaluación del riesgo

Historia clínica:

• Tipo de intoxicación (intencional/accidental).

  
  

• Dosis ingerida (nombre, presentación, tamaño de comprimido, jarabe o cubierta entérica).

  
  

• Cálculo de dosis máxima posible (mg/kg).

  
  

• Posible coingesta (p. ej., paracetamol).

  
  

Relación dosis-respuesta:

Dosis (mg/kg)	Efecto esperado
<200	Síntomas leves (sedación)
200–400	Toxicidad moderada con depresión del SNC
>400	Riesgo de toxicidad multiorgánica
>1000	Coma, fallo multiorgánico, edema cerebral, riesgo vital

Exploración física

• SNC: somnolencia, ataxia, convulsiones, coma.

  
  

• Gastrointestinal: náuseas, vómitos, dolor abdominal.

  
  

• Cardiovascular: hipotensión, arritmias (QT prolongado), taquicardia.

  
  

• Metabólico: hipernatremia, lactato elevado, acidosis metabólica, hipocalcemia, hipoglucemia, hiperamonemia, alteración de pruebas hepáticas.

  
  

• Hematológico: mielosupresión (aparición tardía).

  
  

Investigaciones

• ECG: inicial y repetir a las 6 h hasta normalizar.

  
  

• Valproato sérico: cada 6 h en pacientes con alteración de conciencia hasta normalizar.

  
  

  • Rango terapéutico: 350–700 μmol/L (50–100 mg/L).

    
    

  • 6000 μmol/L (850 mg/L) → intoxicación grave.

    
    

• Glucosa.

  
  

• Electrolitos, función hepática, gases, amonio, calcio.

  
  

• Nivel de paracetamol en todas las ingestas intencionales.

  
  

Manejo agudo

1. Resucitación:

• Tratamiento de soporte para mantener presión arterial y equilibrio electrolítico.

  
  

• Fluidoterapia IV 20 mL/kg para hipovolemia o hipotensión.

  
  

• Administrar potasio y glucosa según necesidad.

  
  

2. Descontaminación:

• Consultar con toxicología en ingestas >400 mg/kg.

  
  

• Carbón activado (1 g/kg) si ingesta >200 mg/kg y <4 h, con vía aérea protegida.

  
  

• Carbón activado en dosis múltiples si >500 mg/kg o niveles en ascenso.

  
  

• Hemodiálisis en intoxicaciones graves:

  
  

  • Ingesta >1 g/kg o niveles >6000 μmol/L.

    
    

3. Antídoto – Carnitina:

• Evidencia limitada pero uso razonable en casos con:

  
  

  • Acidosis metabólica significativa.

    
    

  • Edema cerebral.

    
    

  • Hiperamonemia.

  
  

  • Hepatotoxicidad.

    
    

• Dosis: carga de 100 mg/kg IV, luego 50 mg/kg cada 8 h hasta resolución del coma o acidosis.

  
  

Observación y monitorización

Síntomas leves (ataxia, molestias GI):

• Observar 6 h (liberación inmediata) o 12 h (cubierta entérica).

  
  

• Alta si asintomático.

  
  

Síntomas moderados/graves o ingesta >400 mg/kg:

• Ingreso hospitalario para vigilancia y soporte.

  
  

• Niveles séricos a las 6 h y según evolución.

  
  

Criterios de consulta

• Todo caso de ingesta intencional.

  
  

• Síntomas persistentes tras 6 h de observación.

  
  

• Consultar al Centro de Toxicología para ajustes de manejo.

  
  

Criterios de traslado

• Ingesta >1 g/kg o niveles >6000 μmol/L.

  
  

• Necesidad de cuidados intensivos con posibilidad de diálisis.

  
  

• Síntomas graves con riesgo vital o que superen la capacidad del centro.

  
  

Alta hospitalaria

• GCS normal.

  
  

• ECG normal.

  
  

• Periodo de observación cumplido según el tipo de presentación.

  
  

Evaluación de riesgo previa al alta

• En adolescentes con ingesta intencional: valorar riesgo de nuevas autolesiones o sobredosis.

  
  

• Evaluar consumo de alcohol/drogas.

  
  

• Derivar a servicios de salud mental o adicciones si se identifica la necesidad.