Envenenamiento por Antidepresivos Tricíclicos (ATC)

MANUAL DE PEDIATRÍA

Los antidepresivos tricíclicos (ATC) son una causa importante de sobredosis grave y potencialmente mortal. Tienen un margen terapéutico muy estrecho, por lo que incluso dosis relativamente pequeñas pueden ser fatales; se han reportado muertes con la ingesta de un solo comprimido en niños pequeños.

Su toxicidad más grave afecta al sistema cardiovascular y al sistema nervioso central (SNC), pudiendo producir un deterioro rápido. La mayoría de los casos ocurren por ingesta aguda, aunque la intoxicación crónica también puede presentarse de forma aguda.

Mecanismos de toxicidad

Los ATC ejercen sus efectos tóxicos a través de:

• Antagonismo de receptores muscarínicos (centrales y periféricos).

  
  

• Bloqueo de receptores α-adrenérgicos periféricos.

  
  

• Inhibición de la recaptación de noradrenalina y serotonina.

  
  

• Bloqueo de canales rápidos de sodio en el miocardio.

  
  

Ejemplos de ATC: amitriptilina, imipramina, nortriptilina, doxepina, dothiepina, clomipramina.

Farmacocinética

• Inicio de síntomas: habitualmente dentro de la primera hora, la mayoría antes de 6 horas.

  
  

• Absorción impredecible y vida media prolongada por retraso del vaciamiento gástrico (efecto anticolinérgico).

  
  

• Metabolismo hepático y excreción renal; algunos metabolitos son tan activos como el fármaco original.

  
  

Pacientes que requieren valoración médica

• Todo paciente con sobredosis intencional.

  
  

• Cualquier paciente sintomático.

  
  

• Niños con ingesta >5 mg/kg derivar a hospital.

  
  

• Ingesta >10–15 mg/kg intubación, ventilación y carbón activado (tras asegurar vía aérea).

  
  

• Pacientes con enfermedad cardíaca o neurológica preexistente.

  
  

• Cualquier caso donde se sospeche intoxicación no accidental.

  
  

Evaluación clínica

Síntomas según toxíndrome:

• Bloqueo de canales de sodio contractilidad cardíaca reducida, hipotensión, QRS ancho (riesgo de TV o FV), QT prolongado.

  
  

• Inhibición de recaptación de noradrenalina/serotonina depresión del SNC, coma, convulsiones.

  
  

• Anticolinérgico taquicardia sinusal, vómitos, visión borrosa, ataxia, delirium, retención urinaria, íleo.

  
  

• Anti-α-adrenérgico vasodilatación.

Investigaciones

• ECG inicial y repetido si hay alteraciones:

  
  

  • QRS >100 ms riesgo de convulsiones.

    
    

  • QRS >160 ms riesgo de arritmias ventriculares.

    
    

• Glucemia si hay disminución del nivel de conciencia.

  
  

• Gasometría para buscar acidosis.

  
  

• Niveles de paracetamol (por posibles coingestas).

  
  

• Niveles de ATC solo si hay duda diagnóstica (no predicen gravedad).

  
  

Manejo agudo

1. Resucitación

• ABC estándar.

  
  

• Considerar intubación precoz si hay disminución del GCS.

  
  

2. Descontaminación

• Carbón activado generalmente contraindicado por riesgo de aspiración.

  
  

• Puede administrarse tras intubación en ingestas >10–15 mg/kg.

  
  

3. Tratamientos específicos

• QRS ancho o arritmias ventriculares alcalinización con bicarbonato sódico: bolo IV 2 mmol/kg, repetir si es necesario.

• Objetivo de pH: 7,50 (puede requerir hiperventilación controlada).

  
  

• Convulsiones benzodiacepinas (evitar fenitoína por efecto bloqueador de sodio).

  
  

Monitorización

• Monitoreo cardíaco continuo y ECG seriados.

  
  

• Contactar a UCI pediátrica si:

  
  

  • GCS <12.

    
    

  • Convulsiones.

    
    

  • QRS ancho o arritmias.

    
    

• Observación mínima de 6 horas si asintomático y ECG normal.

  
  

Criterios de ingreso

• Sobredosis intencional.

  
  

• Pacientes sintomáticos.

  
  

• Enfermedad cardíaca o neurológica de base.

  
  

• Coingesta de fármacos cardiodepresores o IMAO.

  
  

Criterios de alta

• ECG y GCS normales tras 6 horas de observación.

  
  

• Riesgo bajo de nueva autolesión según valoración de salud mental.