MANUAL DE PEDIATRÍA Intoxicaciones agudas: Manejo inicial Uso de carbón activado en intoxicaciones Intoxicación por valproato de sodio Intoxicación por fenitoína Intoxicación por carbamazepina Intoxicación por fenobarbital

MANUAL DE PEDIATRÍA Características clínicas de la intoxicación La intoxicación por fenobarbital se caracteriza principalmente por una depresión del sistema nervioso central  y efectos cardiovasculares . Inicio de síntomas : dentro de la primera hora  posterior a la ingesta Los síntomas pueden ser intensos y prolongados , especialmente en sobredosis masivas Manifestaciones clínicas comunes: Sistema afectado Signos y síntomas Sistema nervioso central Letargo, disartria, ataxia, depresión respiratoria, coma. Ingestas masivas pueden simular muerte cerebral Sistema cardiovascular Hipotensión, arritmias La concentración sérica de fenobarbital puede confirmar la exposición, pero no predice de forma fiable  la evolución clínica. Niños que requieren evaluación médica Se debe evaluar a todos los siguientes pacientes: Ingesta deliberada  de fenobarbital Ingesta accidental significativa: 5 mg/kg 10 mg/kg por encima de la dosis terapéutica habitual si el niño está en tratamiento Cualquier niño sintomático Ingesta de cantidad desconocida Incongruencia entre la edad de desarrollo y el relato de intoxicación accidental➤ Considerar intoxicación no accidental Evaluación de riesgos Historia clínica Confirmar si la exposición fue intencional o accidental Dosis ingerida (estimada o declarada) Presentación: jarabe o comprimidos de liberación inmediata Determinar nombre exacto y dosis por comprimido Calcular la dosis en mg/kg Considerar co-ingestas  (por ejemplo, paracetamol) Examen físico Evaluar nivel de conciencia y funciones vitales Buscar signos de intoxicación severa o depresión neurológica Evaluar signos de enfermedad previa: Siempre revisar si el paciente inconsciente lleva una pulsera de alerta médica  u otros signos (por ejemplo, marcas de punción digital) Estudios complementarios ECG : al ingreso y repetir a las 6 horas hasta que sea normal Paracetamol sérico  en caso de sobredosis intencional (posibles co-ingestas) Fenobarbital sérico – interpretación (si está disponible): Concentración (micromol/L) Interpretación clínica >172–258 Niveles potencialmente tóxicos >345–650 Riesgo de toxicidad letal Manejo agudo Criterios para tratamiento Todo niño sintomático Ingesta de cantidad desconocida Ingesta >5 mg/kg o >10 mg/kg por encima de la dosis habitual si está en tratamiento crónico 1. Reanimación Soporte vital estándar : manejo de la vía aérea, respiración y circulación Mantener perfusión y oxigenación adecuadas Ver guía de reanimación y manejo inicial de intoxicaciones 2. Descontaminación Consultar siempre con toxicología antes de iniciar tratamiento Carbón activado en dosis múltiples (CADM) : Indicado tras intubación  en pacientes con ingestas elevadas Aumenta la eliminación del fármaco y puede acortar la duración del coma Solo administrar si hay ruidos intestinales presentes Requiere consulta previa con toxicología Observación y seguimiento Síntomas leves  (ataxia, visión borrosa) Observar por mínimo 6 horas Dar de alta si el paciente permanece asintomático Síntomas moderados a graves o persistentes después de 6 horas Nivel de conciencia deprimido, arritmias Requiere hospitalización para manejo de soporte Determinar concentración sérica de fenobarbital a las 6 h si hay síntomas persistentes Si los niveles aumentan o están fuera del rango terapéutico, mantener observación y repetir niveles en consulta con toxicología En casos severos, discutir con el equipo de cuidados intensivos pediátricos Cuándo consultar al equipo pediátrico local Toda intoxicación intencional Niños con síntomas persistentes  tras 6 horas de observación Cuándo derivar a un centro terciario Niños con síntomas graves o que potencialmente requieran ingreso en UCI Situaciones que superan la capacidad o experiencia del hospital local Criterios para alta Escala de Glasgow (GCS) normal ECG sin alteraciones Observación completada según protocolo Paciente permanece asintomático

MANUAL DE PEDIATRÍA Características clínicas de la intoxicación Los síntomas de toxicidad por carbamazepina dependen de la dosis ingerida  y del tipo de formulación: Liberación inmediata : síntomas suelen aparecer en 1–2 horas Liberación prolongada : síntomas pueden comenzar entre 4–8 horas Ingestas masivas pueden generar síntomas prolongados o retardados (>48 horas)  debido a la absorción errática secundaria a efectos anticolinérgicos (íleo, retardo en el vaciamiento gástrico) Manifestaciones clínicas comunes: Somnolencia Náuseas y vómitos Efectos anticolinérgicos Convulsiones Coma Arritmias potencialmente mortales Niños que requieren evaluación médica Se debe evaluar a todo niño o adolescente con: Ingesta intencional  de carbamazepina Ingesta accidental significativa : 20 mg/kg 20 mg/kg por encima de su dosis diaria habitual si está en tratamiento crónico Presencia de síntomas clínicos Ingesta de cantidad desconocida Discrepancia entre la edad del desarrollo y una supuesta intoxicación accidental. Considerar intoxicación no accidental Evaluación de riesgos Historia clínica Tipo de exposición: intencional o accidental Dosis ingerida (estimada o conocida) Tipo de presentación: jarabe, comprimidos de liberación inmediata o prolongada Nombre y concentración exacta del producto Calcular la dosis en mg/kg Ingestas de ≥50 mg/kg  o más de 3 g  se asocian con toxicidad significativa Considerar co-ingestas  (por ejemplo, paracetamol) Examen físico Sistema afectado Signos y síntomas Sistema nervioso central Ataxia, nistagmo, somnolencia, convulsiones, coma Sistema cardiovascular Taquicardia, hipotensión, arritmias graves (bloqueo AV, ensanchamiento QRS, fibrilación ventricular) Efectos anticolinérgicos Retención urinaria, íleo, boca seca, taquicardia sinusal Siempre revisar si el paciente inconsciente porta una pulsera de alerta médica  u otros signos de enfermedad crónica (como marcas de punción digital). Estudios complementarios ECG : al ingreso y repetir a las 6 horas hasta que sea normal Concentración de paracetamol  en todas las intoxicaciones intencionales Considerar otras co-ingestas Concentraciones séricas de carbamazepina y efectos clínicos esperados: mg/L µmol/L Manifestaciones clínicas 5–12 20–50 Rango terapéutico 10–20 40–85 Nistagmo, sedación, ataxia 20–40 85–170 Nistagmo horizontal y vertical, coma >40 >170 Depresión respiratoria, convulsiones, arritmias cardíacas Los niños pueden presentar síntomas graves a concentraciones más bajas que los adultos. Manejo agudo Niños que requieren tratamiento Todo niño sintomático Ingesta desconocida Dosis >20 mg/kg (si no está en tratamiento) Dosis >20 mg/kg por encima de la dosis habitual (si está en tratamiento crónico) 1. Reanimación Manejo de soporte general Mantener presión arterial y equilibrio electrolítico Resucitación con líquidos IV : 20 mL/kg en caso de hipotensión o hipovolemia 2. Descontaminación Siempre consultar con un toxicólogo antes de iniciar cualquier medida Carbón activado (una dosis): Considerar si ingesta >50 mg/kg y presentación dentro de las primeras 24 horas Útil en formulaciones de liberación controlada Solo administrar si el paciente está alerta o con vía aérea protegida Carbón activado en dosis múltiples: Puede considerarse en casos de ingesta elevada si hay ruidos intestinales presentes Requiere consulta con toxicología Cuidados y monitoreo Síntomas leves  (ataxia, visión borrosa) Observar por mínimo 8 horas Considerar observación más prolongada si se trata de formulación de liberación prolongada Dar de alta solo si el paciente permanece asintomático Síntomas moderados a graves o persistentes después de 8 horas Nivel de conciencia disminuido o arritmias Requiere hospitalización  para manejo de soporte Discutir con toxicología sobre monitoreo seriado de concentraciones plasmáticas Consultar con cuidados intensivos pediátricos  si hay síntomas severos Manejo de convulsiones Utilizar benzodiacepinas  para terminar las crisis no autolimitadas Evitar anticonvulsivos que bloqueen canales de sodio  (como la fenitoína), ya que están relativamente contraindicados Cuándo consultar al equipo pediátrico local o contactar Cualquier paciente con sobredosis intencional Persistencia de síntomas tras 8 horas de observación Cuándo considerar derivación a un centro terciario Síntomas graves con potencial de requerir cuidados intensivos Cuando el hospital local no cuenta con recursos adecuados  para el nivel de atención requerido Criterios de alta Escala de Glasgow (GCS) normal ECG sin alteraciones El paciente ha permanecido asintomático tras 8 horas de observación En casos de sobredosis deliberada: Se debe realizar una evaluación de riesgo de autolesión futura Si existen necesidades de salud mental o consumo de sustancias, derivar a servicios comunitarios especializados

MANUAL DE PEDIATRÍA Características clínicas de la intoxicación por fenitoína La sobredosis por fenitoína se manifiesta principalmente con síntomas neurológicos y gastrointestinales . Inicio de síntomas : En administración oral: 1 a 2 horas  después de la ingesta En administración intravenosa: en pocos minutos Puede haber un retraso en la aparición del efecto máximo hasta 5 días  debido a la absorción prolongada y cinética de orden cero Criterios para evaluación médica Deben ser evaluados todos los siguientes casos: Niños con ingesta deliberada de fenitoína Ingesta accidental significativa : 20 mg/kg 10 mg/kg por encima de la dosis diaria habitual (en pacientes en tratamiento) Cualquier niño sintomático Ingesta aguda de cantidad desconocida Niños cuya edad del desarrollo no concuerda  con una ingesta accidental (considerar intoxicación no accidental) Evaluación de riesgos Historia clínica Tipo de ingesta: accidental o intencional Presentación del fármaco: jarabe, cápsulas de liberación inmediata, comprimidos masticables Dosis ingerida (estimada o declarada) Determinar nombre exacto y concentración del fármaco Calcular la dosis máxima por kg Evaluar posibilidad de co-ingesta  (ej. paracetamol) Examen físico Sistema nervioso central Nistagmo (horizontal o vertical) Disartria Ataxia Temblores Somnolencia Movimientos involuntarios Convulsiones Coma Gastrointestinal Náuseas Vómitos Otros signos clínicos Ingesta masiva: hipernatremia, hiperglucemia Administración IV rápida: hipotensión, bradicardia, arritmias Siempre se debe verificar si el paciente inconsciente porta una pulsera de alerta médica u otros indicios de enfermedades preexistentes, como por ejemplo marcas de punciones en los dedos. Estudios complementarios ECG : especialmente en casos de administración IV; repetir a las 6 h hasta que sea normal Concentración sérica de fenitoína Concentración sérica Signos y síntomas esperados 40–80 µmol/L (10–20 mg/L) Rango terapéutico 80–120 µmol/L (20–30 mg/L) Nistagmo horizontal 120–160 µmol/L (30–40 mg/L) Nistagmo vertical, diplopía, ataxia, disartria, temblores, hiperreflexia, somnolencia, náuseas y vómitos 160–200 µmol/L (40–50 mg/L) Confusión, letargo, agitación, manía, depresión respiratoria >200 µmol/L (>50 mg/L) Coma, convulsiones paradójicas, letargo extremo Glucemia capilar (BSL) Concentración de paracetamol  (en todas las sobredosis intencionales) Manejo agudo Criterios para tratamiento activo Todos los niños sintomáticos Ingesta aguda de cantidad desconocida Ingesta >20 mg/kg o >10 mg/kg sobre la dosis habitual (si estaba en tratamiento crónico) 1. Reanimación Procedimientos estándar y manejo de soporte Monitorear signos vitales y estado neurológico 2. Descontaminación La descontaminación gastrointestinal no suele ser necesaria El carbón activado tiene un rol limitado o nulo Observación y hospitalización Síntomas leves Observar por 6 horas  tras la exposición Alta médica  si permanece asintomático tras ese período Síntomas moderados a graves o persistentes después de 6 horas Depresión del nivel de conciencia, arritmias, etc. Requiere hospitalización  para manejo y observación continua Repetir concentración sérica de fenitoína a las 6 h si persisten los síntomas Si los niveles están en ascenso o fuera del rango terapéutico, mantener observación y discutir con toxicología Consultar con el equipo de cuidados intensivos pediátricos si hay síntomas severos Cuándo consultar al equipo pediátrico local o contactar Todo niño o adolescente con sobredosis intencional Cualquier paciente con síntomas persistentes tras 6 horas de observación Cuándo considerar traslado a un centro terciario Niños con síntomas severos que puedan requerir manejo en unidad de cuidados intensivos Requieren evaluación y monitoreo más allá de la capacidad del hospital local Criterios de alta Escala de Glasgow (GCS) normal ECG sin alteraciones Observación completada según protocolo En caso de ingesta deliberada: Evaluación de riesgo de autolesión futura El paciente debe estar estable emocionalmente Si se identifican necesidades en salud mental o consumo de sustancias, derivar a servicios especializados antes del alta

MANUAL DE PEDIATRÍA Inicio de síntomas y evolución clínica Preparaciones de liberación inmediata : los síntomas suelen aparecer dentro de las primeras 4 horas  tras la ingestión. Formulaciones de liberación entérica : el inicio puede retrasarse hasta 12 horas . La mielosupresión  es una complicación tardía que puede presentarse entre 3 a 5 días  después de una sobredosis masiva. Criterios para evaluación médica Se debe evaluar a todos los siguientes casos: Ingesta intencional en cualquier cantidad Ingesta accidental significativa: 200 mg/kg en niños sin exposición previa al fármaco 50 mg/kg por encima de la dosis terapéutica habitual Cualquier niño con síntomas clínicos  tras la ingestión Ingesta aguda de cantidad desconocida Cualquier caso en el que la edad del desarrollo no sea compatible con intoxicación accidental , lo que obliga a considerar una intoxicación no accidental Evaluación de riesgos Historia clínica Determinar si la sobredosis fue intencional o accidental Dosis ingerida (estimada o declarada) Tipo de presentación: jarabe, comprimidos de liberación inmediata o entérica Confirmar nombre exacto del producto y dosis por comprimido Calcular la dosis máxima posible en mg/kg Considerar co-ingestas (p. ej., paracetamol) Relación dosis-respuesta del valproato de sodio Dosis (mg/kg) Gravedad esperada <200 mg/kg Leve: somnolencia leve o sin síntomas 200–400 mg/kg Moderada: depresión del SNC >400 mg/kg Grave: toxicidad multiorgánica >1000 mg/kg Muy grave: coma, edema cerebral, fallo multiorgánico, muerte Examen físico Sistema nervioso central : somnolencia, ataxia, convulsiones, coma Gastrointestinal : náuseas, vómitos, dolor abdominal Cardiovascular : hipotensión, arritmias (prolongación del QT), taquicardia Metabólico : Hipernatremia Acidosis metabólica Hipocalcemia Hipoglucemia Hiperamonemia Alteración de pruebas hepáticas Hematológico : mielosupresión de aparición tardía Buscar siempre pulsera Medicalert u otros signos de enfermedad de base (p. ej., marcas de punción) Estudios complementarios ECG : al ingreso y repetir a las 6 horas hasta que sea normal Concentración sérica de valproato : Medir cada 6 horas en pacientes con alteración del estado de conciencia Rango terapéutico: 350–700 micromol/L  (50–100 mg/L) Valores >6000 micromol/L (>850 mg/L) indican intoxicación grave Otros análisis : Glucemia Electrolitos Gases venosos o arteriales Pruebas hepáticas Amonio Calcio Paracetamol  en caso de sobredosis intencional (co-ingesta frecuente) Manejo agudo 1. Reanimación Tratamiento de soporte: Mantener presión arterial adecuada Corregir alteraciones hidroelectrolíticas Resucitación con líquidos IV: 20 mL/kg  si hay hipovolemia o hipotensión Administrar potasio y glucosa si es necesario 2. Descontaminación Siempre consultar con un toxicólogo antes de iniciar cualquier medida Carbón activado (dosis única) : Considerar si la ingestión es >200 mg/kg y la presentación fue <4 h Solo si el paciente está alerta  o tiene la vía aérea protegida Carbón activado en dosis múltiples : Considerar en ingestas >500 mg/kg o con niveles séricos en aumento Suspender si desaparecen los ruidos intestinales Eliminación mejorada : Considerar hemodiálisis  en intoxicaciones potencialmente mortales : Ingesta >1 g/kg Concentración sérica >6000 micromol/L 3. Antídoto: Carnitina Aunque no hay evidencia sólida, su uso se respalda en fundamentos biológicos. Bajo costo y mínimo riesgo . Indicaciones para considerar carnitina IV : Acidosis metabólica significativa Edema cerebral Hiperamonemia Hepatotoxicidad Dosis : Dosis inicial: 100 mg/kg IV Luego: 50 mg/kg IV cada 8 horas Continuar hasta que se resuelvan el coma o la acidosis Cuidados y seguimiento Síntomas leves (ataxia, vómitos, dolor abdominal) Tipo de formulación Tiempo mínimo de observación Liberación inmediata 6 horas Liberación entérica 12 horas Si permanece asintomático después del período indicado alta médica segura. Síntomas moderados o graves (depresión del nivel de conciencia, arritmias, etc.) o ingestas >400 mg/kg: Requiere hospitalización  para manejo y observación Monitoreo de niveles de valproato sérico a las 6 horas Si hay síntomas persistentes, discutir niveles seriados con toxicología Consulta con el equipo pediátrico local Consultar o considerar hospitalización cuando: Cualquier menor se presenta con sobredosis intencional Hay síntomas persistentes tras 6 horas de observación Cuándo derivar a un centro terciario Ingesta de >1 g/kg  de valproato Nivel sérico >6000 micromol/L Síntomas severos o requerimiento potencial de cuidados intensivos Complejidad que supera los recursos del hospital local Criterios para alta Escala de Glasgow normal ECG normal Observación adecuada según tipo de fármaco Evaluación psicosocial completada en adolescentes Prevención, salud mental y seguimiento Antes del alta en adolescentes con ingesta intencional: Evaluar el riesgo de futuras autolesiones Indagar sobre consumo de alcohol y drogas Si se identifica riesgo, enlazar con servicios de salud mental o adicciones

MANUAL DE PEDIATRÍA El carbón activado rara vez está indicado en niños . Solo debe utilizarse en casos de intoxicaciones graves en los que el tratamiento de soporte y los antídotos por sí solos no sean suficientes para evitar un mal desenlace; es decir, solo cuando los beneficios superen claramente los riesgos potenciales . El carbón activado es una forma de carbono que se une a muchos medicamentos y toxinas en el tracto gastrointestinal, disminuyendo su absorción  y, en algunos casos, aumentando su eliminación  si se administra en dosis múltiples (efecto conocido como “diálisis gastrointestinal”). Se pueden solicitar concentraciones específicas del fármaco en sangre, aunque estos resultados (al igual que otros análisis de laboratorio) no estarán disponibles a tiempo para decidir sobre el uso temprano de carbón activado. Manejo agudo 1. Reanimación Se deben seguir protocolos estándar de soporte vital . Aunque el carbón activado debe administrarse lo antes posible tras la ingestión, nunca debe usarse antes de completar una reanimación adecuada . Puede ser necesario intubar y ventilar al paciente antes  de administrar el carbón. 2. Descontaminación El carbón activado tiene un papel muy limitado  en el tratamiento y no debe utilizarse sin consultar con un toxicólogo . Considerar su uso si el paciente se presenta en las primeras 1 a 2 horas  tras una ingestión potencialmente severa   Sustancias seleccionadas para las que puede considerarse el uso de carbón activado Puede considerarse el uso de carbón activado para otras sustancias. Consulte las guías específicas de intoxicación y discútalo con un toxicólogo. Sustancia / Grupo Uso clínico habitual Riesgo en intoxicación Consideraciones Amisulprida Antipsicótico atípico (esquizofrenia) Arritmias, hipotensión, depresión del SNC Tóxico en sobredosis. Considerar si ingestión <2 h Cloroquina / Hidroxicloroquina / Quinina Antipalúdicos, quinina también para calambres Convulsiones, arritmias, colapso cardiovascular Muy tóxicos. Alta mortalidad con sobredosis temprana Bloqueadores de canales de calcio   (verapamilo, diltiazem) Antihipertensivos, antiarrítmicos Bradicardia, hipotensión, shock cardiogénico Presentación tardía. Carbón activado útil si precoz Carbamazepina Anticonvulsivante, estabilizador del ánimo Somnolencia, ataxia, convulsiones, arritmias Riesgo alto. Puede beneficiarse de dosis múltiples de carbón Colchicina Tratamiento para gota, fiebre mediterránea familiar Náuseas, vómitos, falla multiorgánica, muerte Alta toxicidad en pequeñas dosis Betabloqueadores Hipertensión, arritmias, migraña Bradicardia, hipotensión, convulsiones, hipoglucemia Riesgo significativo especialmente en niños Flecainida Antiarrítmico clase I Bloqueo cardíaco, arritmias, paro cardíaco Muy tóxico en sobredosis. Uso justificado de carbón temprano Metotrexato Quimioterapia, enfermedades autoinmunes Mielosupresión, toxicidad hepática y renal Carbón útil si ingestión reciente; requiere seguimiento prolongado Paraquat / Diquat Herbicidas Lesión pulmonar progresiva, falla multiorgánica Extremadamente tóxicos; evitar oxígeno a altas concentraciones ¿Cuándo está contraindicado el carbón activado? Contraindicado en pacientes con: Estado de conciencia alterado o disminuido Riesgo inminente de convulsiones Vía aérea no protegida Sustancias para las que el carbón activado NO es útil y está contraindicado El carbón activado no debe utilizarse  en pacientes que hayan ingerido las siguientes sustancias, ya sea porque no se une a ellas , no mejora el desenlace clínico  o aumenta el riesgo de complicaciones  como aspiración o lesión del tracto gastrointestinal. Siempre consultar con toxicología antes de considerar otras medidas de descontaminación. Sustancia / Grupo Uso / Fuente común Riesgos en intoxicación Motivo de contraindicación Ácidos y álcalis / corrosivos Limpiadores industriales, productos de limpieza Quemaduras esofágicas, perforación, necrosis de mucosas Riesgo de vómitos y aspiración, no se une al carbón Cianuro Industria metalúrgica, combustión de plásticos Paro respiratorio, acidosis láctica, muerte rápida Carbón no efectivo, requiere antídotos específicos Etanol, metanol, glicoles Alcoholes industriales, anticongelantes Depresión del SNC, acidosis metabólica, daño renal y visual No se adsorben al carbón activado Aceites esenciales / Eucalipto Productos naturales, inhalantes, tópicos Convulsiones, depresión respiratoria, toxicidad hepática Alta viscosidad y riesgo de aspiración Fluoruro Pasta dental, productos de limpieza Hipocalcemia, arritmias, toxicidad sistémica No se une al carbón, riesgo grave sistémico Hidrocarburos Combustibles, solventes, queroseno Neumonía por aspiración, depresión del SNC Alta volatilidad y riesgo de aspiración Metales (litio, hierro, potasio, plomo) Medicamentos, baterías, suplementos, pintura antigua Toxicidad cardíaca, neurológica y gastrointestinal El carbón no adsorbe metales pesados ni electrolitos Ácidos minerales (p. ej., ácido bórico) Antisépticos, productos caseros Vómitos, convulsiones, daño renal y cerebral No se une eficazmente al carbón activado Efectos adversos Respiratorios:  riesgo de aspiración  y fallo respiratorio progresivo , incluso muerte . Especial precaución si el paciente está somnoliento o ha ingerido sustancias depresoras del sistema nervioso central o convulsivantes. Coloración de las heces Obstrucción gastrointestinal:  por formación de bezoares Administración El carbón activado es muy viscoso; se debe diluir con mínimo una parte de agua por cada 4 partes de carbón activado  (proporción 0.25:1). Administrar por sonda nasogástrica de calibre grueso  (por ejemplo, 10–14 French). Carbón activado en dosis múltiples Aunque hay evidencia de efecto farmacocinético (disminución de niveles plasmáticos del tóxico), no está claro que mejore los desenlaces clínicos .Debe interrumpirse de inmediato  si desaparecen los ruidos intestinales. Si se decide repetir la administración: Monitorizar niveles del fármaco en sangre (si están disponibles) Vigilar estrechamente el estado clínico del paciente Indicaciones específicas:  hay evidencia de utilidad en casos de intoxicación potencialmente mortal por: Carbamazepina Dapsona Fenobarbital Fenitoína Quinina Teofilina Ingreso hospitalario y contacto con equipo pediátrico Se debe considerar la hospitalización de todos los adolescentes con sobredosis intencional . Para asesoramiento 24 horas Consulte el número equivalente en su país o región Cuándo considerar traslado a un centro terciario Para recibir orientación especializada y organizar el traslado a una unidad de cuidados intensivos pediátricos o neonatales. El uso de carbón activado en niños debe realizarse con extrema precaución, bajo indicación específica y en coordinación con un toxicólogo.

MANUAL DE PEDIATRÍA La mayoría de las ingestiones por parte de niños pequeños no revisten gravedad; sin embargo, algunos medicamentos pueden ser extremadamente tóxicos con tan solo 1 a 2 comprimidos en esta población La reanimación y la evaluación de riesgos deben abordarse de forma inmediata y pueden requerirse en simultáneo. En general, el manejo será principalmente de soporte. Cuando la historia clínica o la edad del desarrollo del niño no concuerdan con una intoxicación accidental, debe sospecharse una intoxicación no accidental. En el caso de adolescentes con sospecha de sobredosis intencional, se debe considerar la hospitalización.Siempre revise si el paciente lleva una pulsera de alerta médica (Medicalert) o presenta signos que indiquen una condición médica subyacente (por ejemplo, marcas de pinchazos en los dedos). Antecedentes Todo acto de autolesión debe ser evaluado con la máxima seriedad. En adolescentes, toda intoxicación voluntaria requiere pruebas para descartar la ingesta de paracetamol y justifica el ingreso hospitalario. Si los síntomas son atípicos o no explicados, puede considerarse una prueba de detección de drogas en orina, aunque su utilidad inmediata es limitada. También es importante evaluar la posibilidad de intoxicaciones por negligencia o exposición accidental, especialmente si el relato no coincide con el nivel de desarrollo del niño, la historia clínica es confusa o existen antecedentes de consumo de sustancias ilícitas o exposición a productos domésticos no habituales.Los lactantes menores de un año no se automedican. Los niños son más vulnerables que los adultos a ciertas sustancias debido a su piel más delgada, mayor proporción de superficie corporal en relación al peso y mayor frecuencia respiratoria, lo cual incrementa la absorción dérmica y la inhalación de toxinas. Sustancias potencialmente peligrosas: ingestión de solo 1 a 3 comprimidos o exposición leve Sustancia/Grupo Efectos clínicos potenciales Inhibidores de la anticolinesterasa (organofosforados) Síndrome colinérgico, convulsiones, pérdida de conciencia Baclofeno (25 mg) Coma Alcanfor Rápida disminución de conciencia, convulsiones, hipotensión Carbamazepina (400 mg) Coma Agonistas alfa adrenérgicos (p. ej., clonidina) Efectos similares a opioides; más bradicardia e hipotensión Clozapina (100–200 mg) Coma Colchicina Toxicidad multisistémica Corrosivos (álcalis o ácidos fuertes) Daño gastroesofágico Dextropropoxifeno (100 mg) Taquicardia ventricular Opioides (buprenorfina, codeína, metadona, fentanilo) Depresión del SNC y respiratoria Hidrocarburos/disolventes/aceites esenciales Disminución del nivel de conciencia, convulsiones, neumonía por aspiración Drogas ilegales (anfetaminas) Agitación, hipertensión, hipertermia Loperamida y difenoxilato Depresión del SNC y respiratoria Naftalina (1 bola) Metahemoglobinemia, hemólisis Podofilina Neurotoxicidad, falla orgánica Paraquat Quemaduras esofágicas, falla multiorgánica Salicilatos Acidosis metabólica, alteración neurológica Estricnina Espasmos musculares, paro respiratorio Venlafaxina (150 mg) Convulsiones También potencialmente letal con 1–3 comprimidos: Sustancia/Grupo Efectos clínicos potenciales Betabloqueantes (p. ej., propranolol) Coma, convulsiones, TV, hipoglucemia Bloqueadores de canales de calcio Bradicardia, hipotensión, alteraciones de la conducción Cloroquina / hidroxicloroquina Coma rápido, convulsiones, colapso cardiovascular Éxtasis / anfetaminas Agitación, hipertensión, hipertermia Hipoglucemiantes orales (sulfonilureas) Hipoglucemia, con efecto retardado (hasta 8 h) Antidepresivos tricíclicos Coma, convulsiones, hipotensión, TV Teofilina Convulsiones, taquicardia supraventricular, vómitos Evaluación de riesgos El objetivo es determinar si la exposición representa un peligro real y diseñar un plan de manejo. Centro de Información Toxicológica  disponible 24/7. Brinda asesoramiento especializado. Datos necesarios al contactar: Sustancia(s) ingerida(s): nombre, forma farmacéutica (liberación inmediata o prolongada) Posible sobredosis combinada Vía de exposición: oral, dérmica, inhalación, etc. Hora del evento Dosis ingerida en mg/kg Cantidad total estimada Peso del paciente Signos y síntomas clínicos Realizar dosaje de paracetamol ante cualquier ingesta mixta o incierta. Manejo inicial y reanimación Vía aérea Alteración del estado de conciencia no siempre implica necesidad de intubación (el puntaje GCS puede ser >8). La escala AVPU puede ser más útil. Cuidado especial ante ingestión de cáusticos. Respiración Circulación Arritmias: si se sospecha bloqueo de canales de sodio, usar bicarbonato de sodio; si es por canales de potasio, usar sulfato de magnesio (MgSO₄). Discapacidad Convulsiones: típicamente generalizadas; responderán a benzodiacepinas; los barbitúricos son segunda línea. La fenitoína no es eficaz. Considerar síndromes inducidos por medicamentos: Hipertermia maligna Síndrome serotoninérgico Síndrome neuroléptico maligno Controlar glucemia: tratar si <4 mmol/L Descontaminación Ojos:  irrigar con solución salina; puede requerirse colirio anestésico y sedación. Piel:  quitar ropa contaminada, enjuagar con abundante agua y jabón. Vía gastrointestinal:  solo tras consultar con toxicólogo. Carbón activado: Eficacia limitada; se considera si la ingestión fue en la última hora y el paciente está alerta. Contraindicado en: Estado de conciencia alterado Ingestión de: etanol/glicoles, álcalis, metales (litio, hierro, potasio), fluoruro, cianuro, hidrocarburos, ácidos minerales, ácido bórico Lavado gástrico:  uso muy restringido; requiere protección de vía aérea; solo tras consulta. Irrigación intestinal completa:  útil solo para sustancias de liberación prolongada no absorbidas por carbón activado. Antídotos específicos   Tóxico Antídoto(s) Síndrome anticolinérgico Fisostigmina Benzodiazepinas Flumazenil Betabloqueadores Glucagón Bloqueadores de canales de calcio Insulina, glucosa, Intralipid® Cianuro Hidroxocobalamina, tiosulfato, dicobalto Digoxina Anticuerpos antidigoxina (Digibind) Glicol etileno Etanol, piridoxina Hierro Desferrioxamina Isoniazida Piridoxina Anestésicos locales Intralipid® Metahemoglobinemia Azul de metileno Metanol Etanol Opioides Naloxona Hipoglucemiantes orales Octreotida Organofosforados Atropina, pralidoxima Paracetamol N-acetilcisteína Intoxicación por quinina Octreotida Antidepresivos tricíclicos Bicarbonato de sodio Warfarina / rodenticidas Vitamina K Exposición – ECG Monitorear temperatura. Si >38,5 °C, iniciar enfriamiento activo. Eliminación mejorada Alcalinización urinaria:  útil en toxicidad por salicilatos. Carbón activado en dosis múltiples:  puede reducir niveles plasmáticos de ciertos tóxicos, aunque no siempre mejora el pronóstico. Diálisis: La hemodiálisis elimina toxinas pequeñas y solubles en agua, útil en: Salicilatos Alcoholes tóxicos Litio Teofilina Valproato Barbitúricos Metotrexato La hemofiltración venovenosa tiene menor eficacia y es una opción secundaria si no se tolera la diálisis. Otros métodos (diálisis peritoneal, hemoperfusión, exanguinotransfusión, plasmaféresis) son menos eficaces. Cuando referir a un centro de mayor complejidad Pacientes que requieran cuidados intensivos que exceden los recursos del hospital local o del equipo pediátrico disponible. Para asesoramiento inmediato, comuníquese con el centro de toxicología de su país o región.

MANUAL DE PEDIATRÍA Esta guía clínica incluye recomendaciones para la administración de infusiones estándar de heparina no fraccionada (HNF), terapia fibrinolítica sistémica y el manejo de accesos venosos centrales obstruidos. Además, el departamento de Hematología Clínica ha desarrollado guías específicas para el manejo de warfarina  y heparina de bajo peso molecular (HBPM, ej. enoxaparina) . Estas guías deben consultarse directamente en la web del departamento correspondiente o por medio de enlaces internos del centro hospitalario. Heparina No Fraccionada (HNF) Las siguientes son recomendaciones para iniciar y mantener infusiones de heparina no fraccionada (también conocida como heparina estándar). Este protocolo puede requerir ajustes según las necesidades clínicas individuales del paciente. Nota:  En unidades fuera de cuidados intensivos o cardiología pediátrica, se recomienda consultar con Hematología Clínica antes de comenzar una infusión de HNF. Prescripción y Administración de HNF En este protocolo se considera únicamente la vía intravenosa , que es la única aprobada en el centro. La HNF es compatible con soluciones de glucosa al 5%  y cloruro de sodio al 0.9% . Toda orden médica para infusión intravenosa de HNF debe incluir: Dosis total (en unidades) de HNF en la jeringa o bolsa preparada (no se aceptan abreviaturas para “unidades”) Dosis (en unidades) a infundir por kilogramo por hora (ej. 20 unidades/kg/hora) Volumen (mL) a infundir por hora Rango individualizado de APTT objetivo (tiempo de tromboplastina parcial activado) Valores basales de: hemograma completo, APTT, INR, creatinina y función renal Si el paciente presenta trombocitopenia o valores anormales de APTT o INR, se debe discutir el caso con Hematología Clínica antes de iniciar HNF. Concentraciones disponibles de HNF: Peso del paciente Concentración recomendada <10 kg 1000 unidades en 50 mL 10-40 kg 5000 unidades en 50 mL >40 kg 10,000 unidades en 50 mL Nota:  En pacientes con restricción de líquidos puede requerirse una solución más concentrada, en cuyo caso se recomienda vigilancia estrecha y consulta con Hematología. Preparación de Jeringa o Bolsa de HNF La prescripción IV debe indicar la dosis total (unidades), la dosis por kg/hora y el volumen por hora. Si alguno de estos datos falta, el médico debe reescribir la orden. Cargar la jeringa con las unidades necesarias de HNF y el volumen adecuado de diluyente. Dosis Terapéuticas Recomendadas (Pacientes con insuficiencia renal requieren ajuste de dosis. Consultar con Hematología Clínica.) Edad Dosis de mantenimiento <1 año 25 unidades/kg/hora 1–16 años 20 unidades/kg/hora >16 años 18 unidades/kg/hora Máximo: 1500 unidades por hora en pacientes de menos de 83 kg No se recomienda la administración de bolo inicial de HNF , a menos que sea indicado por Hematología. Se debe usar una línea intravenosa dedicada para la infusión de HNF, que no debe interrumpirse para otras medicaciones . Debido al alto riesgo de errores en cálculos y administración, se deben seguir procedimientos de verificación doble al pie de cama . Fórmula de cálculo: Peso del paciente (kg) × Dosis (unidades/kg/h) ÷ Concentración (unidades/mL) = mL/h a infundir Ejemplos de cálculo según peso y dosis Peso (kg) Unid/kg/h Total unidades/h Volumen (mL/h) 3 25 75 3.75 5 25 125 6.25 15 20 300 3 20 20 400 4 30 20 600 6 50 20 1000 5 75 18 1350 6.75 ≥83 — Máximo 1500 7.5 Monitoreo de Infusiones Terapéuticas de HNF El monitoreo se realiza mediante APTT . En algunos casos puede ser necesario medir Anti-Xa , especialmente si el APTT no es confiable. Control inicial: Extraer muestra venosa para APTT a las 6 horas  de iniciada la infusión. No es necesario despertar al paciente durante la noche para el control de rutina. El objetivo es evitar valores supraterapéuticos; puede que no se requiera ajuste. Nomograma de Ajuste de Dosis según APTT APTT (seg) Bolo (unid/kg) Pausa (min) Cambio en tasa (%) Repetir APTT en <50 * 0 Aumentar 20% 4 horas 50–59 0 0 Aumentar 10% 6 horas 60–85 0 0 Sin cambios 24 horas 86–95 0 0 Reducir 10% 6 horas 96–120 0 30 Reducir 10% 6 horas >120 0 60 Reducir 15% 6 horas El bolo puede ser apropiado en ciertas situaciones. Consultar con Hematología. Consideraciones: No suspender la infusión antes de tomar APTT o Anti-Xa. No extraer muestra de la misma línea o extremidad donde se administra HNF (si es inevitable, desechar 5 mL antes). Llenar tubos de coagulación exactamente hasta la marca. Realizar hemogramas (con recuento plaquetario) y función renal dos veces por semana . Si hay una disminución brusca de plaquetas (>50%), consultar con Hematología. La duración de la terapia con HNF dependerá del problema clínico subyacente. Precauciones Evitar inyecciones IM y punciones arteriales durante terapia anticoagulante. No realizar punciones lumbares mientras el paciente reciba HNF. Evitar uso conjunto de aspirina o antiagregantes. Suspender HNF antes de procedimientos invasivos. El momento debe individualizarse según riesgo trombótico y de sangrado. Eventos Adversos El principal riesgo asociado a la HNF es la hemorragia , con una incidencia reportada de entre 0% y 24%.Si ocurre sangrado, suspender HNF inmediatamente  y consultar con Hematología. Otro evento adverso grave es la trombocitopenia inducida por heparina (TIH) . Aunque más común en adultos (3–5%), también puede presentarse en niños. Cualquier sospecha debe ser evaluada por Hematología. Antídoto para HNF En la mayoría de los casos, suspender la infusión es suficiente .Si se requiere reversión inmediata, administrar sulfato de protamina . Importante: Se necesita aprobación de Hematología para usar protamina, salvo en cirugía cardíaca/UCI. La dosis se calcula según la cantidad de HNF recibida en las últimas 2 horas. Dosis de Protamina según el tiempo transcurrido Tiempo desde última dosis de HNF Protamina (mg) por 100 unidades HNF <30 min 1 mg 30–60 min 0.5–0.75 mg 60–120 min 0.375–0.5 mg >120 min 0.25–0.375 mg Dosis máxima: 50 mg (excepto en bypass cardiopulmonar)Administrar a una velocidad no mayor de 5 mg/min.Precaución en pacientes con alergia al pescado, insulina con protamina o antecedentes de protamina. Terapia Fibrinolítica Sistémica Esta sección aborda el uso de terapia fibrinolítica (trombolítica) por vía sistémica. Su uso local (como para catéteres obstruidos) es limitado y poco respaldado en niños. La administración debe hacerse bajo supervisión directa del servicio de Hematología Clínica. Indicaciones Embolia pulmonar masiva Embolia pulmonar sin respuesta a heparina Oclusiones arteriales con riesgo para órganos o extremidades Trombosis venosa profunda extensa con riesgo de daño orgánico Contraindicaciones Sangrado activo Cirugía mayor reciente (<10 días) Neurocirugía reciente (<3 semanas) Malformaciones AV Trauma significativo reciente Preparación para la Infusión Obtener peso, hemograma, INR/PT, APTT, fibrinógeno Recuento plaquetario >100 mil, fibrinógeno ≥1.0 g/L Administrar FFP (plasma fresco congelado) 20 mL/kg si es necesario Considerar vitamina K si hay riesgo de deficiencia Garantizar accesos venosos adecuados para: Infusión trombolítica Toma de muestras Iniciar HNF a 10 unidades/kg/hora durante la trombólisis Si es posible, iniciar heparina 6 horas antes  de la lisis Agente preferido en niños: tPA (alteplasa) Mayor especificidad por fibrina, menor inmunogenicidad que la estreptoquinasa Evitar el uso de estreptoquinasa si el paciente ya ha estado expuesto previamente. Esquema de Dosis Trombolítica Fármaco Dosis carga Dosis infusión Dosis máxima carga tPA No (excepto casos específicos) 0.5 mg/kg/hora por 6 horas N/A Estreptoquinasa 2000 unidades/kg en 10 min 1000 unidades/kg/h por 6 horas 250,000 unidades Monitoreo durante la Infusión Signos vitales y punciones: cada hora Revisión de fibrinógeno a las 3 horas y al finalizar la infusión Si hay sangrado: suspender tPA y heparina y contactar a Hematología En trombosis arterial periférica, monitorizar extremidad cada hora Suspender trombólisis a las 6 horas y aumentar heparina a 20 unidades/kg/hora Manejo del Sangrado 30–50% de los pacientes pueden presentar sangrado 11–40% pueden requerir transfusión Hemorragias menores: suelen manejarse con presión local Hemorragias mayores: pueden requerir crioprecipitado, antifibrinolíticos o transfusiones Precauciones No administrar inyecciones IM durante terapia trombolítica Evitar manipulación innecesaria del paciente No combinar con warfarina o antiplaquetarios Evitar procedimientos invasivos durante la infusión En neonatos <32 semanas, evaluar riesgos individualmente Recomendación Final Toda terapia con HNF o fibrinolíticos debe ser realizada bajo la supervisión y asesoría del equipo de Hematología Clínica. Las decisiones deben individualizarse según cada paciente y contexto clínico.

MANUAL DE PEDIATRÍA El síndrome anticolinérgico ocurre por un antagonismo competitivo de la acetilcolina en los receptores muscarínicos centrales y periféricos. La inhibición central provoca un delirio agitado (hiperactivo), caracterizado típicamente por confusión, inquietud y manipulación de objetos imaginarios, lo que define este cuadro tóxico (toxíndrome). La inhibición periférica puede variar, pero los síntomas incluyen: piel caliente y seca, enrojecimiento facial, midriasis (dilatación pupilar), taquicardia, disminución de los ruidos intestinales y retención urinaria. Existe un espectro de gravedad que va desde síntomas leves hasta una condición potencialmente mortal. No obstante, las convulsiones, el coma y la toxicidad cardiovascular pueden no deberse a efectos muscarínicos, sino a la acción de los fármacos sobre otros receptores, ya que muchos medicamentos con efectos anticolinérgicos también actúan en múltiples receptores o canales iónicos. Las intoxicaciones por polifarmacia pueden enmascarar el cuadro clínico típico del síndrome anticolinérgico. Si se sospecha de un síndrome anticolinérgico, se debe consultar con un médico de mayor experiencia y contactar a un toxicólogo. Evaluación de Riesgo El síndrome anticolinérgico puede presentarse en los siguientes contextos: Ingesta deliberada o intoxicación autoinfligida con agentes anticolinérgicos Ingesta accidental de agentes anticolinérgicos Por interacciones entre dos o más fármacos anticolinérgicos, o por una mayor susceptibilidad a dosis estándar (más común en lactantes, niños con trisomía 21, parálisis espástica y niños rubios de ojos claros) Agentes Anticolinérgicos La atropina  es el fármaco prototipo con acción anticolinérgica (antimuscarínica). Clase Agente Antihistamínicos Difenhidramina, Doxilamina, Prometazina, Clorfeniramina, Ciproheptadina Antitusígenos Dextrometorfano Antidepresivos Antidepresivos tricíclicos (Amitriptilina, Imipramina, Doxepina) Antipsicóticos Clorpromazina, Droperidol, Haloperidol, Quetiapina, Olanzapina Anticonvulsivantes Carbamazepina Antieméticos / mareo Hioscina (escopolamina) Oftálmicos tópicos Ciclopentolato, Homatropina Plantas Belladona (Atropa belladonna), estramonio, raíz de mandrágora, semillas de lupino, Trompeta de ángel / Datura (ver Figura 1) Otros Oxibutinina, benzotropina, glicopirrolato Niños que Requieren Evaluación Cualquier niño con síntomas Todo niño o adolescente con intoxicación autoinfligida o ingesta accidental significativa Historia Clínica y Examen Físico El diagnóstico se basa en: Antecedente de exposición/ingesta de uno o más agentes anticolinérgicos Presencia de síntomas y signos físicos característicos Manifestaciones centrales típicas  incluyen delirio agitado, con: Inquietud, movimientos repetitivos, comportamiento violento Alucinaciones visuales “Recoger” objetos imaginarios en el aire o sábanas Balbuceo o habla arrastrada Estado mental fluctuante Otros signos centrales incluyen: temblor, coma, aumento del tono muscular y convulsiones (raras). Mnemotecnia para recordar el cuadro clínico central y periférico Frase Mnemotécnica Significado Clínico “Caliente como una liebre” Fiebre “Rojo como una remolacha” Piel enrojecida “Ciego como un murciélago” Midriasis (dilatación pupilar) “Seco como un hueso” Boca seca, ojos secos, disminución de la sudoración “Loco como un sombrerero” Delirio “Lleno como un frasco” Retención urinaria Toxicidad Anticolinérgica Leve Toxicidad Anticolinérgica Moderada Toxicidad Anticolinérgica Severa Taquicardia Delirio agitado Depresión del SNC / coma Cara enrojecida Retención urinaria Convulsiones Midriasis y visión borrosa Hipertensión Anormalidades en la conducción cardíaca (QRS ancho, QT prolongado) Boca y piel seca Hipertermia Colapso circulatorio / hipotensión Fiebre Rabdomiólisis Diagnóstico Diferencial A considerar ante sospecha de síndrome anticolinérgico: Otras causas tóxicas: Síndrome serotoninérgico Síndrome neuroléptico maligno Hipertermia maligna Toxicidad por salicilatos Causas no tóxicas: Encefalitis Sepsis Traumatismo neurológico Estado postictal Hipoglucemia Hiponatremia Trastornos conductuales Estudios a Solicitar ECG de 12 derivaciones, glucemia capilar, niveles de paracetamol (en intoxicaciones deliberadas) Tener en cuenta que algunos jarabes para la tos pueden contener paracetamol Considerar niveles de salicilato si está en el diagnóstico diferencial Considerar niveles del fármaco específico si están disponibles (por ej. carbamazepina) Evaluar electrolitos y CPK Manejo Suspender cualquier agente causante La reanimación activa rara vez es necesaria. Se debe asegurar la vía aérea, ventilación y circulación. La hipotensión debe tratarse inicialmente con un bolo de cristaloides de 20 ml/kg Tratar convulsiones con benzodiazepinas Corregir hipoglucemia Tratar hipertermia con medidas físicas (los antipiréticos no son eficaces) Pacientes con síntomas leves  pueden beneficiarse de cuidados en un ambiente tranquilo con supervisión individual (1:1). Manejo de agitación / delirio: Diazepam titulado: 0.1 mg/kg (máx. 5–10 mg) cada 30 min vía oral, o cada 15 min IV, hasta que el niño esté tranquilo pero despertable Evitar haloperidol y droperidol, ya que pueden empeorar los efectos anticolinérgicos Retención urinaria : puede empeorar la agitación. La ecografía vesical puede indicar la necesidad de cateterización urinaria. Descontaminación y eliminación acelerada:  dependen del agente específico. Consultar con toxicología. Uso de fisostigmina:  inhibidor de la colinesterasa usado ocasionalmente para tratar el delirio. Su uso debe considerarse solo tras consultar con toxicología. Criterios de Ingreso / Consulta al Equipo Pediátrico Todo niño con síntomas debe ser hospitalizado para monitoreo y tratamiento. La duración del delirio es variable y puede persistir por varios días después de la ingesta Para asesoramiento las 24 horas , contactar con el Centro de Información Toxicológica de Criterios para Traslado Niños que requieren cuidados más allá de las capacidades del hospital actual. Para emergencias, asesoría o traslados a UCI pediátrica o neonatal, contactar con el Servicio de Emergencia Perinatal Infantil (PIPER Requisitos para el Alta Niños asintomáticos con riesgo de síndrome anticolinérgico por intoxicación deliberada o ingesta accidental significativa deben ser observados durante 6 horas Antes del alta, se debe asegurar: Escala de Glasgow normal ECG normal Condiciones seguras para el alta En caso de ingesta deliberada, debe realizarse una evaluación del riesgo que indique bajo riesgo de nueva autolesión Información para el Alta y Seguimiento Ingesta accidental : entregar hoja informativa del Centro de Información Toxicológica sobre prevención de intoxicaciones Autolesión intencional : derivación a servicios locales de salud mental. Intoxicación recreativa : derivación servicio de consejería en drogas y alcohol para jóvenes Información General para Centros de Salud Todos los pacientes con ingestas intencionales  deben ser valorados por un equipo de salud mental y, de ser necesario, ingresados en unidades especializadas para adolescentes o psiquiatría infantil . La coordinación debe hacerse con los servicios locales de salud mental, según los protocolos del hospital o centro asistencial. Es fundamental establecer un plan de seguimiento ambulatorio  tras el alta, que puede incluir: Atención psicológica o psiquiátrica. Intervención familiar. Contacto con programas de prevención de adicciones o autocuidado en la adolescencia. Recomendación:  Cada institución debe adaptar este protocolo a sus recursos disponibles, siguiendo las normas nacionales de atención pediátrica y salud mental. Todos los pacientes con ingestas intencionales deben ser admitidos en las unidades de adolescentes o psiquiatría

MANUAL DE PEDIATRÍA Sistema Nervioso Central/ojo Infección Organismos probables Antimicrobianos iniciales¹ (dosis máxima) Duración del tratamiento² y otros comentarios Absceso cerebral Frecuentemente polimicrobiano Streptococcus milleri  y otros estreptococos Anaerobios Gram negativos Cefalosporina de 3ra generación (dosis alta)⁴ y Metronidazol 7.5 mg/kg (500 mg) IV cada 8 h Mínimo 3 semanas Hipersensibilidad a penicilina o riesgo de MRSA³: añadir Vancomicina 15 mg/kg (máx. 500 mg) IV cada 6 h Post neurocirugía Como arriba más: S. aureus S. epidermidis Igual que arriba más Vancomicina 15 mg/kg (500 mg) IV cada 6 h No complicado: mínimo 10 días Complicado: mínimo 3 semanas Encefalitis Virus del herpes simple Enterovirus Arbovirus Mycoplasma pneumoniae Aciclovir 20 mg/kg IV cada 12 h (<30 semanas de gestación), cada 8 h (>30 semanas hasta <3 meses edad corregida) 500 mg/m² IV cada 8 h (3 meses – 12 años) 10 mg/kg IV cada 8 h (>12 años) Mínimo 3 semanas Considerar añadir Azitromicina si se sospecha M. pneumoniae Meningitis Mayor de 2 meses de edad S. pneumoniae ⁵ N. meningitidis H. influenzae  tipo b⁶ Cefalosporina de 3ra generación (dosis alta)⁴ S. pneumoniae : 10 días N. meningitidis : 5–7 días H. influenzae  tipo b: 7–10 días Considerar añadir Dexametasona 0.15 mg/kg (máx. 10 mg) IV cada 6 h por 4 días Mayor de 2 meses con posibilidad de neumococo resistente a penicilina⁵ Igual que arriba Cefalosporina de 3ra generación (dosis alta)⁴ y Vancomicina 15 mg/kg (500 mg) IV cada 6 h Menor de 2 meses Como arriba más: Estreptococos del grupo B E. coli  y otros Gram negativos Listeria monocytogenes Bencilpenicilina 60 mg/kg (2 g) IV: Cada 12 h (1ª semana) Cada 6 h (semana 2–4) Cada 4 h (>semana 4) y Cefalosporina de 3ra generación (dosis alta)⁴ Gram negativos: 3 semanas GBS/Listeria: 2–3 semanas Sustituir Bencilpenicilina por Vancomicina si hay posibilidad de neumococo resistente a penicilina⁵ Con derivación, post neurocirugía, trauma craneal o fuga de LCR Como en mayores de 2 meses más: S. epidermidis S. aureus Coliformes Gram negativos incl. P. aeruginosa Vancomicina 15 mg/kg (500 mg) IV cada 6 h y Ceftazidima 50 mg/kg (2 g) IV cada 8 h Mínimo 10 días Profilaxis por contacto N. meningitidis N. meningitidis Ciprofloxacina 250 mg (5–12 años), 500 mg (≥12 años) dosis oral única No puede tomar comprimidos: Rifampicina 5 mg/kg (<1 mes) o 10 mg/kg (≥1 mes) (máx. 600 mg) oral cada 12 h por 2 días 2 días Profilaxis por contacto H. influenzae  tipo b H. influenzae  tipo b Rifampicina 20 mg/kg (600 mg) oral diaria 4 días Celulitis orbitaria (postseptal) S. aureus , H. influenzae  spp., S. pneumoniae , M. catarrhalis , Gram negativos, Anaerobios Cefalosporina de 3ra generación (dosis alta)⁴ Duración IV basada en severidad y mejoría (usualmente 3–4 días) Cambiar a Amoxicilina/ácido clavulánico (400/57 mg por 5 mL) 22.5 mg/kg (máx. 875 mg) (componente Amoxicilina) = 0.3 mL/kg (máx. 11 mL) oral cada 12 h Duración total mínima de 10 días Considerar añadir Metronidazol si no hay respuesta Celulitis preseptal (periorbitaria) Leve Estreptococo grupo A S. aureus H. influenzae  spp. Cefalexina 20 mg/kg (750 mg) oral cada 8 h 7–10 días Hallazgos bilaterales y/o hinchazón indolora o no sensible en un niño en buen estado general es más probable que sea una reacción alérgica Moderada — Cefazolina 50 mg/kg (2 g) IV cada 8 h o Ceftriaxona 50 mg/kg (2 g) IV diaria (para hospital en casa) Grave, sin respuesta o <5 años no vacunado contra Hib Como arriba más: H. influenzae  tipo b⁶ Cefalosporina de 3ra generación (dosis alta)⁴ Duración IV basada en severidad y mejoría (usualmente 3–4 días) Duración total mínima de 1 Cardiovascular Infección Organismos probables Antimicrobianos iniciales¹ (dosis máxima) Duración del tratamiento² y otros comentarios Endocarditis Válvula nativa o homograft Estreptococos viridans Otros estreptococos Enterococcus  spp. S. aureus Bencilpenicilina 60 mg/kg (2 g) IV cada 6 h y Flucloxacilina 50 mg/kg (2 g) IV cada 6 h y Gentamicina 7.5 mg/kg (320 mg) IV diaria (<10 años) 6 mg/kg (560 mg) IV diaria (≥10 años) 4–6 semanas Gentamicina 1 mg/kg (máx. 80 mg) IV cada 8 h por 1–2 semanas si se usa solo como sinergia12 años) O considerar Aciclovir 10 mg/kg (400 mg) oral cinco veces al día 7 días Hasta que no haya nuevas lesiones Influenza Virus influenza A y B Oseltamivir: 3 mg/kg oral cada 12 h (nacimiento – 12 meses) 30 mg oral cada 12 h (>12 meses y <15 kg) 45 mg cada 12 h (15–23 kg) 60 mg cada 12 h (23–40 kg) 75 mg cada 12 h (>40 kg) 5 días Otitis externa difusa aguda S. aureus , S. epidermidis , P. aeruginosa , Proteus  spp., Klebsiella  spp. Gotas tópicas de esteroide/antibiótico 7 días Limpiar el canal auditivo (± colocación de mecha con gotas si canal está edematoso) Otitis externa localizada (forúnculo) ± celulitis S. aureus , Estreptococo grupo A Igual que tratamiento para celulitis 5 días Fracaso con tratamiento inicial, fiebre alta o dolor severo persistente Como arriba más P. aeruginosa Piperacilina/Tazobactam 100 mg/kg (4 g) (componente Piperacilina) IV cada 8 h Mínimo 14 días Considerar infección fúngica Otitis media Virus, S. pneumoniae , M. catarrhalis , H. influenzae  spp., Estreptococo grupo A Considerar no usar antibióticos por 48 h si >6 meses Si se indica tratamiento: Amoxicilina 30 mg/kg (1 g) oral cada 12 h 5 días Indicado si hay implante coclear o un solo oído funcional Tos ferina Bordetella pertussis Azitromicina: 10 mg/kg (500 mg) oral diaria (Nacimiento – 6 meses) ≥6 meses: 10 mg/kg día 1, luego 5 mg/kg (250 mg) diaria 5 días Puede administrarse hasta 3 semanas después del contacto con el caso índice o si los síntomas duran <3 semanas Neumonía leve (ambulatorio) Virus, S. pneumoniae , H. influenzae  spp. Amoxicilina 30 mg/kg (1 g) oral cada 8 h 3–5 días Neumonía moderada (hospital) Igual que arriba Amoxicilina 30 mg/kg (1 g) oral cada 8 h O Bencilpenicilina 60 mg/kg (máx. 1.2 g) IV cada 6 h si no puede tomar vía oral 5 días Neumonía grave (≥2 de: dificultad respiratoria severa, hipoxemia, cianosis, taquicardia, estado mental alterado o empiema, requiere UCI) Como arriba más: S. aureus , Estreptococo grupo A, Gram negativos Cefalosporina de 3ra generación⁴ Mínimo 10 días Considerar añadir Azitromicina 10 mg/kg (máx. 500 mg) IV diaria para cubrir M. pneumoniae  y otros atípicos, y Oseltamivir para influenza Amigdalitis Virus, Estreptococo grupo A (GAS) En ≥4 años con criterios clínicos y grupo de alto riesgo o complicaciones: Fenoximetilpenicilina (Penicilina V): 250 mg oral cada 12 h (<20 kg) o 500 mg cada 12 h (≥20 kg) o Benzatina bencilpenicilina: 450 mg IM (<20 kg) o 900 mg IM (>20 kg), dosis única 10 días de tratamiento oral Grupos de alto riesgo: indígenas australianos, maoríes, isleños del Pacífico, antecedentes personales o familiares de fiebre reumática o cardiopatía reumática, inmunosuprimidos Absceso periamigdalino (quinsy) — Bencilpenicilina 50 mg/kg (1.2 g) IV cada 6 h Continuar IV por 1–2 días tras drenaje del absceso Luego cambiar a oral para completar 10 días Absceso retrofaríngeo — Amoxicilina/Clavulanato 25 mg/kg (1 g) (componente Amoxicilina) IV cada 8 h (≥3 meses y ≥4 kg) 10–14 días Piel / Tejido Blando/ Hueso Infección Organismos probables Antimicrobianos iniciales¹ (dosis máxima) Duración del tratamiento² y otros comentarios Mordeduras (animal o humana) Estreptococos viridans, S. aureus , Estreptococo grupo A, Anaerobios orales, Eikenella corrodens , Pasteurella  spp. (gato y perro), Capnocytophaga canimorsus  (perro) Amoxicilina/Clavulanato (400/57 mg por 5 mL): 22.5 mg/kg (875 mg) del componente Amoxicilina = 0.3 mL/kg (11 mL) oral cada 12 h 5 días Tratar si hay infección establecida Profilaxis generalmente no necesaria excepto en: Presentación >8 h después, herida punzante no desbridada, mordedura en manos, pies o cara, tejidos profundos o fractura expuesta, inmunocomprometidos, mordeduras de gato Verificar estado de vacunación antitetánica Mordeduras graves o penetrantes (especialmente en articulaciones o tendones) Igual que arriba Amoxicilina/Clavulanato 25 mg/kg (1 g, componente Amoxicilina) IV: Cada 12 h (0–3 meses o <4 kg) Cada 8 h (≥3 meses y ≥4 kg) Cada 6 h en infecciones graves (≥3 meses y ≥4 kg) 14 días Celulitis leve/moderada (ambulatoria) Estreptococo grupo A, S. aureus Cefalexina 20 mg/kg (750 mg) oral cada 8 h 5–10 días Si es de progresión rápida considerar añadir Clindamicina 10 mg/kg (máx. 600 mg) IV cada 6 h Celulitis moderada/grave (hospitalizado) — Cefazolina 50 mg/kg (2 g) IV cada 8 h o Ceftriaxona 50 mg/kg (2 g) IV diaria (hospitalización domiciliaria) — Celulitis facial en <5 años no inmunizado contra Hib Igual que arriba más S. pneumoniae , H. influenzae  tipo b⁶ Cefalosporina de 3ra generación⁴ — Fascitis necrosante Igual que arriba Vancomicina 15 mg/kg (500 mg) IV cada 6 h y Meropenem 20 mg/kg (1 g) IV cada 8 h y Clindamicina 15 mg/kg (600 mg) IV cada 8 h Considerar uso de inmunoglobulina IV Absceso dental Frecuentemente polimicrobiano Estreptococos viridans y del grupo anginosus , anaerobios orales, S. aureus Amoxicilina 25 mg/kg (500 mg) oral cada 8 h o Bencilpenicilina 50 mg/kg (1.2 g) IV cada 6 h 7 días Requiere manejo dental/quirúrgico Pediculosis (piojos) Pediculus humanus capitis Dimeticona 4% en gel Repetir después de 1 semana Impétigo Estreptococo grupo A, S. aureus Mupirocina 2% tópica cada 8 h si es localizado o Cefalexina 20 mg/kg (750 mg) oral cada 8 h 5 días Linfadenitis cervical leve S. aureus , Estreptococo grupo A, anaerobios orales Cefalexina 20 mg/kg (750 mg) oral cada 8 h 7 días Linfadenitis cervical grave Igual que arriba Cefazolina 50 mg/kg (2 g) IV cada 8 h Puede requerir más de 7 días Osteomielitis no complicada S. aureus , Estreptococo grupo A, Kingella kingae  (≤4 años), S. pneumoniae Cefazolina 50 mg/kg (2 g) IV cada 8 h Luego cambiar a Cefalexina 45 mg/kg (máx. 1.5 g) oral cada 8 h cuando haya mejoría clínica y fiebre resuelta 3 semanas mínimo Osteomielitis en <5 años no vacunado contra Hib Igual que arriba más H. influenzae  tipo b⁶ Cefalosporina de 3ra generación⁴ — En anemia falciforme Igual que arriba más Salmonella  spp. Cefalosporina de 3ra generación⁴ Mínimo 3 semanas Con herida penetrante en pie Igual que arriba más P. aeruginosa Piperacilina/Tazobactam 100 mg/kg (4 g componente Piperacilina) IV cada 6 h Importante la intervención quirúrgica Considerar vacuna antitetánica Sarna Sarcoptes scabiei Permetrina 5% en crema tópica Aplicar desde el cuello hacia abajo, dejar mínimo 8 h (usualmente durante la noche) Puede repetirse a los 7 días Tratar a toda la familia Alternativa: Ivermectina 200 mcg/kg oral con comida grasa, repetir a los 7 días Artritis séptica Igual que osteomielitis Igual que osteomielitis 3 semanas si no complicada Siempre considerar drenaje quirúrgico Varicela (en inmunocomprometidos o neonatos) Herpes zóster en inmunocomprometidos o con afectación ocular Virus varicela zóster Aciclovir 20 mg/kg IV cada 12 h (<30 semanas gestación), cada 8 h (>30 semanas hasta <3 meses corregida) 500 mg/m² IV cada 8 h (3 meses–12 años), 10 mg/kg IV cada 8 h (>12 años) Más aciclovir oftálmico 5 veces al día si hay afecta Sepsis (Menores de 2 meses de edad) Infección Organismos probables Antimicrobianos iniciales¹ (dosis máxima) Duración del tratamiento² y otros comentarios Sepsis adquirida en comunidad Estreptococos del grupo B E. coli  y otros coliformes Gram negativos Listeria monocytogenesH. influenzae  tipo b⁶ + organismos listados para “Septicemia con LCR desconocido” Bencilpenicilina 60 mg/kg IV:Cada 12 h (semana 1)Cada 6 h (semana 2–4)Cada 4 h (>semana 4)y Cefalosporina de 3ra generación⁴ La duración depende de los resultados del cultivoConsiderar infección diseminada por herpes simple (especialmente <2 semanas de edad)Neonatos prematuros requieren ajustes de dosis especiales Si se sospecha origen abdominal Igual que arriba más anaerobios Amoxicilina o Ampicilina 50 mg/kg (2 g) IV cada 6 h yGentamicina 5 mg/kg IV cada 24 h (semana 1),7.5 mg/kg IV diaria posteriormente yMetronidazol 15 mg/kg IV dosis única, luego 7.5 mg/kg IV cada 8 h — Sepsis (Mayores de 2 meses de edad) Infección Organismos probables Antimicrobianos iniciales¹ (dosis máxima) Duración del tratamiento² y otros comentarios Sepsis con LCR desconocido No se ha descartado meningitis S. pneumoniae ⁵, N. meningitidis , S. aureus , Estreptococo grupo A, Gram negativos Cefalosporina de 3ra generación (dosis alta)⁴ Duración depende de los resultados del cultivo Si hay catéter venoso central o se sospecha MRSA Como arriba más S. epidermidis Añadir Vancomicina 15 mg/kg (500 mg) IV cada 6 h — Sepsis con LCR normal Meningitis clínicamente descartada (punción no realizada o LCR normal) Igual que arriba Cefazolina 50 mg/kg (2 g) IV cada 8 h yGentamicina 7.5 mg/kg (320 mg) IV diaria (<10 años),6 mg/kg (560 mg) IV diaria (≥10 años) Duración depende del cultivo No inmunizados contra Hib Como arriba más H. influenzae  tipo b⁶ Cefalosporina de 3ra generación⁴ — Paciente neutropénico Igual que arriba más: Enterococcus  spp. P. aeruginosa Piperacilina/Tazobactam 100 mg/kg (4 g, componente Piperacilina) IV cada 6 h (cada 8 h si <6 meses) Si hay compromiso sistémico, tratamiento oncológico de alto riesgo o inicio hospitalario:Añadir Amikacina 22.5 mg/kg (1.5 g) IV diaria (<10 años) o 18 mg/kg (1.5 g) IV diaria (≥10 años)Seguir protocolo local para fiebre y neutropeniaMeta de amikacina: nivel valle <2 mg/L antes de la 3ª dosis Neutropénico con posible infección asociada a catéter (o sepsis grave, sospecha de Gram positivo resistente) Igual que arriba más cocos Gram positivos incl. S. epidermidis Piperacilina/Tazobactam + Amikacina + Vancomicina 15 mg/kg (500 mg) IV cada 6 h — Síndrome de shock tóxico S. aureus , Estreptococo grupo A Cefalosporina de 3ra generación⁴ yVancomicina 15 mg/kg (500 mg) IV cada 6 h yClindamicina 15 mg/kg (600 mg) IV cada 8 h yInmunoglobulina IV 2 g/kg Profilaxis contactos GAS: Cefalexina 25 mg/kg (máx. 1 g) oral cada 12 h por 10 días Pautas Antimicrobianos Categoría Recomendaciones Elección y dosis de antimicrobianos - Cambiar a antibióticos de espectro reducido una vez conocidas las sensibilidades. - Ajustar dosis en neonatos o pacientes con insuficiencia renal/hepática. - Pacientes inmunocomprometidos, con fibrosis quística, anemia falciforme o riesgos especiales pueden requerir esquemas distintos. - La resistencia antimicrobiana está en aumento; considerar los patrones locales. - Atención especial a neumococos resistentes a penicilina (ver nota 5). Duración del tratamiento - Las duraciones indicadas son guías mínimas e incluyen tratamiento IV + oral. - Reducir de IV a oral cuando sea clínicamente adecuado. - Consultar McMullan et al. Lancet Infect Dis. 2016;16:e139-52 para más detalles. MRSA (Staphylococcus aureus resistente a meticilina) - En caso de hipersensibilidad a penicilina o sospecha de MRSA, sustituir:     • Cefazolina o Flucloxacilina por:    • Vancomicina 15 mg/kg (500 mg) IV cada 6 h o     • Clindamicina 15 mg/kg (600 mg) oral cada 8 h o     • Trimetoprima/Sulfametoxazol 4/20 mg/kg (320/1600 mg) oral cada 12 h - Factores de riesgo:     • Colonización/infección previa     • Zonas de alta prevalencia (Territorio del Norte, comunidades remotas de Queensland)     • Niños aborígenes o isleños del Pacífico Cefalosporinas de 3ra generación - Cefotaxima : 50 mg/kg (2 g) IV     • Cada 12 h (semana 1)     • Cada 6–8 h (semana 2–4)     • Cada 6 h (> semana 4) - Ceftriaxona :     • Dosis estándar: 50 mg/kg (2 g) IV diaria     • Infecciones graves: 100 mg/kg (4 g) IV diaria - Evitar en neonatos <41 semanas de gestación, especialmente si están ictéricos o reciben calcio Neumococos con sensibilidad reducida a penicilina - En Melbourne, la resistencia sigue siendo baja. - En meningitis: usar cefalosporina de 3ra generación + Vancomicina si se sospecha S. pneumoniae (cocos Gram positivos en LCR). - Para infecciones no del SNC: penicilina en dosis altas sigue siendo eficaz. Enfermedad invasiva por H. influenzae tipo b (Hib) - La incidencia ha disminuido notablemente con la vacunación. - En niños no completamente vacunados y con sospecha de enfermedad invasiva, asegurar cobertura contra Hib. Monitoreo terapéutico - Gentamicina (dosis única diaria) :     • Adecuado para la mayoría, excepto neonatos, fibrosis quística, endocarditis, falla renal.     • Función renal normal: verificar nivel valle (<1 mg/L) antes de la 3.ª dosis y luego cada 3 días.     • Función renal alterada: monitoreo más frecuente. - Vancomicina :     • Meta de nivel valle:         - 10–15 mg/L para celulitis         - 15–20 mg/L para infecciones graves: bacteriemia, endocarditis, neumonía, osteomielitis, meningitis o MIC alta

MANUAL DE PEDIATRÍA Evaluación Una historia clínica detallada sobre el momento, naturaleza y severidad de la reacción previa (incluyendo la posibilidad de una reacción grave mediada por IgE) es esencial. Historia clínica: Momento de la reacción Síntomas en menos de 1 hora tras la ingesta (= inmediata) Síntomas después de 1 hora (= tardía) Duración de los síntomas y tiempo hasta la recuperación Tipo de reacción Exantema (por ejemplo, inespecífico, maculopapular, urticarial) Síntomas respiratorios (por ejemplo, sibilancias, estridor o aumento del esfuerzo respiratorio) Mareo o colapso Angioedema de vía aérea (boca, ojos, labios o lengua) Afectación de mucosas Síntomas gastrointestinales Dolor articular o muscular Otros Requirió tratamiento inmediato (por ejemplo, autoinyector de adrenalina, broncodilatador) Episodios previos de anafilaxia Medicamentos administrados en simultáneo Enfermedad concomitante (por ejemplo, infección viral posible) Antibióticos previamente tolerados (especialmente después de la reacción reportada) Antecedentes de otras alergias medicamentosas o no medicamentosas Enfermedades atópicas Examen físico: No se requiere un examen específico; debe guiarse según el cuadro clínico actual. Manejo Enfoque ante un niño con alergia reportada a penicilina o cefalosporina Tipo de reacción Antibiótico alternativo apropiado Inmediata (<1 hora) Para reacciones severas (angioedema de vía aérea, broncoespasmo o anafilaxia): evitar todos los fármacos de la misma clase β-lactámica y aquellos con posibilidad de reactividad cruzada (ver tabla más abajo). Para reacciones no severas (por ejemplo, urticaria aislada, prurito): puede considerarse un fármaco no cruzado de una clase β-lactámica alternativa. Derivar para evaluación de alergia a medicamentos y documentar la alergia en la historia clínica mientras se espera el resultado. Tardía (>1 hora)   Para sospecha de reacción cutánea adversa grave (SCAR*): evitar todos los β-lactámicos. Para citopenias, lesión renal aguda o daño hepático inducido por medicamentos: discutir con el equipo pediátrico local o con el servicio de alergias medicamentosas. Es seguro prescribir antibióticos no β-lactámicos o aztreonam. Para reacciones no severas (por ejemplo, prurito o exantema aislado), es seguro prescribir un β-lactámico de una clase alternativa. Derivar para evaluación de alergia a medicamentos y documentar la alergia en la historia clínica mientras se espera el resultado. Momento desconocido   Reacción severa: manejar como una reacción inmediata y severa. Reacción no severa: manejar como una reacción tardía y no severa. Derivar para evaluación de alergia a medicamentos y documentar la alergia en la historia clínica mientras se espera el resultado. Momento conocido pero sospecha de que no es alergia Efectos adversos conocidos (por ejemplo, náuseas, cefalea) Solo antecedentes familiares Es seguro administrar todos los fármacos β-lactámicos Eliminar la etiqueta de alergia al medicamento Reacciones cutáneas graves (SCAR) Incluyen: Síndrome de Stevens-Johnson (SJS) Necrólisis epidérmica tóxica (NET) Reacción a medicamentos con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS) Pustulosis exantemática generalizada aguda (AGEP) Consultar con el equipo pediátrico local cuando: Todo niño con antecedentes claros de alergia inmediata o severa a antibióticos Niños con reacciones no severas que requieren tratamiento antibiótico urgente o continuo Niños con reacciones inmediatas o tardías pueden ser derivados a una clínica ambulatoria de alergias para evaluación formal Tres cuartas partes de los niños que se identifican como "alérgicos" a la penicilina lo hacen antes de los 3 años. En niños con reacción inmediata a penicilina o cefalosporina, el mayor riesgo de reactividad cruzada es con un β-lactámico que comparta la cadena lateral R1. Antibióticos a evitar según cadena lateral R1 compartida: Alergia sospechada Evitar Amoxicilina o ampicilina Cefalexina y cefaclor (excepto en reacciones no inmediatas y no severas) Ceftriaxona Cefotaxima y cefepima Ceftazidima Aztreonam La reactividad cruzada entre penicilinas y carbapenémicos (como imipenem, meropenem) es rara — alrededor del 1%.

MANUAL DE PEDIATRÍA La dilatación del tracto urinario antenatal (DTU) es una anomalía frecuente identificada mediante ecografía prenatal, y se ha reportado en hasta un 5% de los embarazos.El término DTU abarca cualquier dilatación del riñón, pelvis renal, uréter y/o vejiga, reemplazando términos ambiguos como hidronefrosis y pielectasia. La DTU incluye un amplio espectro de condiciones, que van desde una dilatación transitoria y benigna de la pelvis renal hasta anomalías congénitas significativas del riñón y del sistema urinario. La severidad de la DTU se determina mediante el diámetro anteroposterior de la pelvis renal (DAP o APRD) y/o el grado de dilatación calicial evaluado por ecografía. La obstrucción del tracto urinario y el reflujo vesicoureteral (RVU) son causas importantes que pueden llevar a un deterioro renal crónico y severo. Un diagnóstico y manejo temprano pueden mejorar significativamente el pronóstico a largo plazo. Evaluación La detección de DTU en la ecografía antenatal debe llevar al clínico a investigar los siguientes antecedentes y hallazgos en la exploración física: Hallazgos antenatales Grado de DTU (ver tabla más abajo) Presencia de dilatación calicial, dilatación ureteral, adelgazamiento cortical, disminución de la diferenciación corticomedular o vejiga anormal Oligohidramnios inexplicado (no atribuirlo a ruptura prematura de membranas cuando existe una dilatación significativa, especialmente si es bilateral, del tracto urinario) Riñón único u otras anomalías del sistema urinario Hallazgos posnatales Flujo urinario débil (nota: un flujo urinario normal no descarta obstrucción de la salida vesical) No ha orinado en las primeras 24 horas de vida Vejiga palpable Riñón palpable Infección urinaria (en niños con infección urinaria sin dilatación urinaria detectada por ecografía antenatal, ver sección de Infección Urinaria) Evaluación de la severidad Grado de DTU Diámetro Anteroposterior (DAP) de la pelvis renal   (medido en su diámetro máximo intrarrenal) Segundo Trimestre (16-28 semanas) Normal <5 mm Leve 5.1 – 7 mm Moderada 7.1 – 10 mm Severa >10 mm Nota:  La dilatación calicial antenatal o posnatal temprana u otros hallazgos anormales, con o sin DTU, aumentan el nivel de preocupación clínica. Manejo Manejo del lactante con DTU diagnosticada antenatalmente (Sección sin texto específico, parece referirse a protocolos según evaluación clínica, ver manejo a las 4 semanas más abajo) Manejo a las 4 semanas del lactante con DTU diagnosticada antenatalmente (No se especifica texto; interpretación sugiere repetir estudios y evaluar evolución, ver apartado de estudios) Estudios Momento de la ecografía posnatal Indicaciones para una ecografía renal temprana (<48 horas): Presencia de signos de alarma (para descartar urgencias urológicas) DTU detectada en la ecografía del segundo trimestre sin repetición en el tercer trimestre Una ecografía realizada antes de que el recién nacido cumpla una semana de vida puede no reflejar completamente la magnitud de la dilatación del tracto urinario debido a que la producción urinaria neonatal aún está aumentando Si la ecografía temprana es normal, se debe repetir entre las 4 y 6 semanas para confirmar la ausencia de dilatación del tracto urinario Otros estudios Otros estudios, como el centelleograma renal MAG3, no se indican de forma rutinaria. Deben discutirse con un pediatra de alto nivel o con un nefrólogo/urólogo pediátrico. Tratamiento Antibióticos profilácticos para la prevención de infección urinaria Pueden estar indicados en algunos casos: Trimetoprima:  2 mg/kg una vez al día Educación a los padres Informar y entregar material escrito a los padres sobre los síntomas de infección urinaria en recién nacidos Síntomas como fiebre, vómitos, disminución en la cantidad de orina e irritabilidad justifican la búsqueda de una infección urinaria Consultar con el equipo pediátrico local cuando: Cualquier embarazo con diagnóstico de DTU antenatal Cualquier lactante con DTU posnatal debe estar vinculado al equipo pediátrico local Consultar con nefrólogo/urólogo pediátrico si existe: Flujo urinario deficiente Vejiga palpable Riñón palpable Uréter dilatado Adelgazamiento cortical Diferenciación corticomedular anormal Riñón único con dilatación del tracto urinario Oligohidramnios con dilatación urinaria (independientemente de la causa)