Intoxicación por Valproato de Sodio

MANUAL DE PEDIATRÍA

Inicio de síntomas y evolución clínica

• Preparaciones de liberación inmediata: los síntomas suelen aparecer dentro de las primeras 4 horas tras la ingestión.

  
  

• Formulaciones de liberación entérica: el inicio puede retrasarse hasta 12 horas.

  
  

• La mielosupresión es una complicación tardía que puede presentarse entre 3 a 5 días después de una sobredosis masiva.

  
  

Criterios para evaluación médica

Se debe evaluar a todos los siguientes casos:

• Ingesta intencional en cualquier cantidad

  
  

• Ingesta accidental significativa:

  
  

  • 200 mg/kg en niños sin exposición previa al fármaco

    
    

  • 50 mg/kg por encima de la dosis terapéutica habitual

    
    

• Cualquier niño con síntomas clínicos tras la ingestión

  
  

• Ingesta aguda de cantidad desconocida

  
  

• Cualquier caso en el que la edad del desarrollo no sea compatible con intoxicación accidental, lo que obliga a considerar una intoxicación no accidental

  
  

Evaluación de riesgos

Historia clínica

• Determinar si la sobredosis fue intencional o accidental

  
  

• Dosis ingerida (estimada o declarada)

  
  

• Tipo de presentación: jarabe, comprimidos de liberación inmediata o entérica

  
  

• Confirmar nombre exacto del producto y dosis por comprimido

  
  

• Calcular la dosis máxima posible en mg/kg

  
  

• Considerar co-ingestas (p. ej., paracetamol)

  
  

Relación dosis-respuesta del valproato de sodio

Dosis (mg/kg)	Gravedad esperada
<200 mg/kg	Leve: somnolencia leve o sin síntomas
200–400 mg/kg	Moderada: depresión del SNC
>400 mg/kg	Grave: toxicidad multiorgánica
>1000 mg/kg	Muy grave: coma, edema cerebral, fallo multiorgánico, muerte

Examen físico

• Sistema nervioso central: somnolencia, ataxia, convulsiones, coma

  
  

• Gastrointestinal: náuseas, vómitos, dolor abdominal

  
  

• Cardiovascular: hipotensión, arritmias (prolongación del QT), taquicardia

  
  

• Metabólico:

  
  

  • Hipernatremia

    
    

  • Acidosis metabólica

    
    

  • Hipocalcemia

    
    

  • Hipoglucemia

    
    

  • Hiperamonemia

    
    

  • Alteración de pruebas hepáticas

    
    

• Hematológico: mielosupresión de aparición tardía

  
  

• Buscar siempre pulsera Medicalert u otros signos de enfermedad de base (p. ej., marcas de punción)

  
  

Estudios complementarios

• ECG: al ingreso y repetir a las 6 horas hasta que sea normal

  
  

• Concentración sérica de valproato:

  
  

  • Medir cada 6 horas en pacientes con alteración del estado de conciencia

    
    

  • Rango terapéutico: 350–700 micromol/L (50–100 mg/L)

    
    

  • Valores >6000 micromol/L (>850 mg/L) indican intoxicación grave

    
    

• Otros análisis:

  
  

  • Glucemia

    
    

  • Electrolitos

    
    

  • Gases venosos o arteriales

    
    

  • Pruebas hepáticas

    
    

  • Amonio

    
    

  • Calcio

    
    

  • Paracetamol en caso de sobredosis intencional (co-ingesta frecuente)

    
    

Manejo agudo

1. Reanimación

• Tratamiento de soporte:

  
  

  • Mantener presión arterial adecuada

    
    

  • Corregir alteraciones hidroelectrolíticas

    
    

• Resucitación con líquidos IV: 20 mL/kg si hay hipovolemia o hipotensión

  
  

• Administrar potasio y glucosa si es necesario

  
  

2. Descontaminación

• Siempre consultar con un toxicólogo antes de iniciar cualquier medida

  
  

• Carbón activado (dosis única):

  
  

  • Considerar si la ingestión es >200 mg/kg y la presentación fue <4 h

    
    

  • Solo si el paciente está alerta o tiene la vía aérea protegida

    
    

• Carbón activado en dosis múltiples:

  
  

  • Considerar en ingestas >500 mg/kg o con niveles séricos en aumento

    
    

  • Suspender si desaparecen los ruidos intestinales

    
    

• Eliminación mejorada:

  
  

  • Considerar hemodiálisis en intoxicaciones potencialmente mortales:

    
    

    • Ingesta >1 g/kg

      
      

    • Concentración sérica >6000 micromol/L

      
      

3. Antídoto: Carnitina

Aunque no hay evidencia sólida, su uso se respalda en fundamentos biológicos.Bajo costo y mínimo riesgo.

Indicaciones para considerar carnitina IV:

• Acidosis metabólica significativa

  
  

• Edema cerebral

  
  

• Hiperamonemia

  
  

• Hepatotoxicidad

  
  

Dosis:

• Dosis inicial: 100 mg/kg IV

  
  

• Luego: 50 mg/kg IV cada 8 horas

  
  

• Continuar hasta que se resuelvan el coma o la acidosis

  
  

Cuidados y seguimiento

Síntomas leves (ataxia, vómitos, dolor abdominal)

Tipo de formulación	Tiempo mínimo de observación
Liberación inmediata	6 horas
Liberación entérica	12 horas

• Si permanece asintomático después del período indicado alta médica segura.

  
  

Síntomas moderados o graves

(depresión del nivel de conciencia, arritmias, etc.) o ingestas >400 mg/kg:

• Requiere hospitalización para manejo y observación

  
  

• Monitoreo de niveles de valproato sérico a las 6 horas

  
  

• Si hay síntomas persistentes, discutir niveles seriados con toxicología

  
  

Consulta con el equipo pediátrico local

Consultar o considerar hospitalización cuando:

• Cualquier menor se presenta con sobredosis intencional

  
  

• Hay síntomas persistentes tras 6 horas de observación

Cuándo derivar a un centro terciario

• Ingesta de >1 g/kg de valproato

  
  

• Nivel sérico >6000 micromol/L

  
  

• Síntomas severos o requerimiento potencial de cuidados intensivos

  
  

• Complejidad que supera los recursos del hospital local

  
  

Criterios para alta

• Escala de Glasgow normal

  
  

• ECG normal

  
  

• Observación adecuada según tipo de fármaco

  
  

• Evaluación psicosocial completada en adolescentes

  
  

Prevención, salud mental y seguimiento

Antes del alta en adolescentes con ingesta intencional:

• Evaluar el riesgo de futuras autolesiones

  
  

• Indagar sobre consumo de alcohol y drogas

  
  

• Si se identifica riesgo, enlazar con servicios de salud mental o adicciones