Terapia Anticoagulante

MANUAL DE PEDIATRÍA

Esta guía clínica incluye recomendaciones para la administración de infusiones estándar de heparina no fraccionada (HNF), terapia fibrinolítica sistémica y el manejo de accesos venosos centrales obstruidos.

Además, el departamento de Hematología Clínica ha desarrollado guías específicas para el manejo de warfarina y heparina de bajo peso molecular (HBPM, ej. enoxaparina). Estas guías deben consultarse directamente en la web del departamento correspondiente o por medio de enlaces internos del centro hospitalario.

Heparina No Fraccionada (HNF)

Las siguientes son recomendaciones para iniciar y mantener infusiones de heparina no fraccionada (también conocida como heparina estándar). Este protocolo puede requerir ajustes según las necesidades clínicas individuales del paciente.

Nota: En unidades fuera de cuidados intensivos o cardiología pediátrica, se recomienda consultar con Hematología Clínica antes de comenzar una infusión de HNF.

Prescripción y Administración de HNF

En este protocolo se considera únicamente la vía intravenosa, que es la única aprobada en el centro. La HNF es compatible con soluciones de glucosa al 5% y cloruro de sodio al 0.9%.

Toda orden médica para infusión intravenosa de HNF debe incluir:

• Dosis total (en unidades) de HNF en la jeringa o bolsa preparada (no se aceptan abreviaturas para “unidades”)

  
  

• Dosis (en unidades) a infundir por kilogramo por hora (ej. 20 unidades/kg/hora)

  
  

• Volumen (mL) a infundir por hora

  
  

• Rango individualizado de APTT objetivo (tiempo de tromboplastina parcial activado)

  
  

• Valores basales de: hemograma completo, APTT, INR, creatinina y función renal

Si el paciente presenta trombocitopenia o valores anormales de APTT o INR, se debe discutir el caso con Hematología Clínica antes de iniciar HNF.

Concentraciones disponibles de HNF:

Peso del paciente	Concentración recomendada
<10 kg	1000 unidades en 50 mL
10-40 kg	5000 unidades en 50 mL
>40 kg	10,000 unidades en 50 mL

Nota: En pacientes con restricción de líquidos puede requerirse una solución más concentrada, en cuyo caso se recomienda vigilancia estrecha y consulta con Hematología.

Preparación de Jeringa o Bolsa de HNF

• La prescripción IV debe indicar la dosis total (unidades), la dosis por kg/hora y el volumen por hora.

  
  

• Si alguno de estos datos falta, el médico debe reescribir la orden.

  
  

• Cargar la jeringa con las unidades necesarias de HNF y el volumen adecuado de diluyente.

  
  

Dosis Terapéuticas Recomendadas

(Pacientes con insuficiencia renal requieren ajuste de dosis. Consultar con Hematología Clínica.)

Edad	Dosis de mantenimiento
<1 año	25 unidades/kg/hora
1–16 años	20 unidades/kg/hora
>16 años	18 unidades/kg/hora

Máximo: 1500 unidades por hora en pacientes de menos de 83 kg

• No se recomienda la administración de bolo inicial de HNF, a menos que sea indicado por Hematología.

  
  

• Se debe usar una línea intravenosa dedicada para la infusión de HNF, que no debe interrumpirse para otras medicaciones.

  
  

• Debido al alto riesgo de errores en cálculos y administración, se deben seguir procedimientos de verificación doble al pie de cama.

  
  

Fórmula de cálculo:

Peso del paciente (kg) × Dosis (unidades/kg/h) ÷ Concentración (unidades/mL) = mL/h a infundir

Ejemplos de cálculo según peso y dosis

Peso (kg)	Unid/kg/h	Total unidades/h	Volumen (mL/h)
3	25	75	3.75
5	25	125	6.25
15	20	300	3
20	20	400	4
30	20	600	6
50	20	1000	5
75	18	1350	6.75
≥83	—	Máximo 1500	7.5

Monitoreo de Infusiones Terapéuticas de HNF

• El monitoreo se realiza mediante APTT.

  
  

• En algunos casos puede ser necesario medir Anti-Xa, especialmente si el APTT no es confiable.

  
  

Control inicial:

• Extraer muestra venosa para APTT a las 6 horas de iniciada la infusión.

  
  

• No es necesario despertar al paciente durante la noche para el control de rutina.

  
  

• El objetivo es evitar valores supraterapéuticos; puede que no se requiera ajuste.

  
  

Nomograma de Ajuste de Dosis según APTT

APTT (seg)	Bolo (unid/kg)	Pausa (min)	Cambio en tasa (%)	Repetir APTT en
<50	*	0	Aumentar 20%	4 horas
50–59	0	0	Aumentar 10%	6 horas
60–85	0	0	Sin cambios	24 horas
86–95	0	0	Reducir 10%	6 horas
96–120	0	30	Reducir 10%	6 horas
>120	0	60	Reducir 15%	6 horas

El bolo puede ser apropiado en ciertas situaciones. Consultar con Hematología.

Consideraciones:

• No suspender la infusión antes de tomar APTT o Anti-Xa.

  
  

• No extraer muestra de la misma línea o extremidad donde se administra HNF (si es inevitable, desechar 5 mL antes).

  
  

• Llenar tubos de coagulación exactamente hasta la marca.

  
  

• Realizar hemogramas (con recuento plaquetario) y función renal dos veces por semana.

  
  

• Si hay una disminución brusca de plaquetas (>50%), consultar con Hematología.

  
  

• La duración de la terapia con HNF dependerá del problema clínico subyacente.

  
  

Precauciones

• Evitar inyecciones IM y punciones arteriales durante terapia anticoagulante.

  
  

• No realizar punciones lumbares mientras el paciente reciba HNF.

  
  

• Evitar uso conjunto de aspirina o antiagregantes.

  
  

• Suspender HNF antes de procedimientos invasivos. El momento debe individualizarse según riesgo trombótico y de sangrado.

  
  

Eventos Adversos

El principal riesgo asociado a la HNF es la hemorragia, con una incidencia reportada de entre 0% y 24%.Si ocurre sangrado, suspender HNF inmediatamente y consultar con Hematología.

Otro evento adverso grave es la trombocitopenia inducida por heparina (TIH). Aunque más común en adultos (3–5%), también puede presentarse en niños. Cualquier sospecha debe ser evaluada por Hematología.

Antídoto para HNF

En la mayoría de los casos, suspender la infusión es suficiente.Si se requiere reversión inmediata, administrar sulfato de protamina.

Importante:

• Se necesita aprobación de Hematología para usar protamina, salvo en cirugía cardíaca/UCI.

• La dosis se calcula según la cantidad de HNF recibida en las últimas 2 horas.

  
  

Dosis de Protamina según el tiempo transcurrido

Tiempo desde última dosis de HNF	Protamina (mg) por 100 unidades HNF
<30 min	1 mg
30–60 min	0.5–0.75 mg
60–120 min	0.375–0.5 mg
>120 min	0.25–0.375 mg

Dosis máxima: 50 mg (excepto en bypass cardiopulmonar)Administrar a una velocidad no mayor de 5 mg/min.Precaución en pacientes con alergia al pescado, insulina con protamina o antecedentes de protamina.

Terapia Fibrinolítica Sistémica

Esta sección aborda el uso de terapia fibrinolítica (trombolítica) por vía sistémica. Su uso local (como para catéteres obstruidos) es limitado y poco respaldado en niños.

La administración debe hacerse bajo supervisión directa del servicio de Hematología Clínica.

Indicaciones

• Embolia pulmonar masiva

  
  

• Embolia pulmonar sin respuesta a heparina

  
  

• Oclusiones arteriales con riesgo para órganos o extremidades

  
  

• Trombosis venosa profunda extensa con riesgo de daño orgánico

  
  

Contraindicaciones

• Sangrado activo

  
  

• Cirugía mayor reciente (<10 días)

  
  

• Neurocirugía reciente (<3 semanas)

  
  

• Malformaciones AV

  
  

• Trauma significativo reciente

  
  

Preparación para la Infusión

• Obtener peso, hemograma, INR/PT, APTT, fibrinógeno

  
  

• Recuento plaquetario >100 mil, fibrinógeno ≥1.0 g/L

  
  

• Administrar FFP (plasma fresco congelado) 20 mL/kg si es necesario

  
  

• Considerar vitamina K si hay riesgo de deficiencia

  
  

• Garantizar accesos venosos adecuados para:

  
  

  • Infusión trombolítica

    
    

  • Toma de muestras

    
    

• Iniciar HNF a 10 unidades/kg/hora durante la trombólisis

  
  

• Si es posible, iniciar heparina 6 horas antes de la lisis

  
  

Agente preferido en niños: tPA (alteplasa)Mayor especificidad por fibrina, menor inmunogenicidad que la estreptoquinasa

Evitar el uso de estreptoquinasa si el paciente ya ha estado expuesto previamente.

Esquema de Dosis Trombolítica

Fármaco	Dosis carga	Dosis infusión	Dosis máxima carga
tPA	No (excepto casos específicos)	0.5 mg/kg/hora por 6 horas	N/A
Estreptoquinasa	2000 unidades/kg en 10 min	1000 unidades/kg/h por 6 horas	250,000 unidades

Monitoreo durante la Infusión

• Signos vitales y punciones: cada hora

  
  

• Revisión de fibrinógeno a las 3 horas y al finalizar la infusión

  
  

• Si hay sangrado: suspender tPA y heparina y contactar a Hematología

  
  

• En trombosis arterial periférica, monitorizar extremidad cada hora

  
  

Suspender trombólisis a las 6 horas y aumentar heparina a 20 unidades/kg/hora

Manejo del Sangrado

• 30–50% de los pacientes pueden presentar sangrado

  
  

• 11–40% pueden requerir transfusión

  
  

• Hemorragias menores: suelen manejarse con presión local

  
  

• Hemorragias mayores: pueden requerir crioprecipitado, antifibrinolíticos o transfusiones

  
  

Precauciones

• No administrar inyecciones IM durante terapia trombolítica

  
  

• Evitar manipulación innecesaria del paciente

  
  

• No combinar con warfarina o antiplaquetarios

  
  

• Evitar procedimientos invasivos durante la infusión

  
  

• En neonatos <32 semanas, evaluar riesgos individualmente

  
  

Recomendación Final

Toda terapia con HNF o fibrinolíticos debe ser realizada bajo la supervisión y asesoría del equipo de Hematología Clínica.Las decisiones deben individualizarse según cada paciente y contexto clínico.