Síndrome Anticolinérgico

MANUAL DE PEDIATRÍA

El síndrome anticolinérgico ocurre por un antagonismo competitivo de la acetilcolina en los receptores muscarínicos centrales y periféricos. La inhibición central provoca un delirio agitado (hiperactivo), caracterizado típicamente por confusión, inquietud y manipulación de objetos imaginarios, lo que define este cuadro tóxico (toxíndrome).

La inhibición periférica puede variar, pero los síntomas incluyen: piel caliente y seca, enrojecimiento facial, midriasis (dilatación pupilar), taquicardia, disminución de los ruidos intestinales y retención urinaria.

Existe un espectro de gravedad que va desde síntomas leves hasta una condición potencialmente mortal. No obstante, las convulsiones, el coma y la toxicidad cardiovascular pueden no deberse a efectos muscarínicos, sino a la acción de los fármacos sobre otros receptores, ya que muchos medicamentos con efectos anticolinérgicos también actúan en múltiples receptores o canales iónicos.

Las intoxicaciones por polifarmacia pueden enmascarar el cuadro clínico típico del síndrome anticolinérgico.

Si se sospecha de un síndrome anticolinérgico, se debe consultar con un médico de mayor experiencia y contactar a un toxicólogo.

Evaluación de Riesgo

El síndrome anticolinérgico puede presentarse en los siguientes contextos:

Ingesta deliberada o intoxicación autoinfligida con agentes anticolinérgicos

Ingesta accidental de agentes anticolinérgicos

Por interacciones entre dos o más fármacos anticolinérgicos, o por una mayor susceptibilidad a dosis estándar (más común en lactantes, niños con trisomía 21, parálisis espástica y niños rubios de ojos claros)

Agentes Anticolinérgicos

La atropina es el fármaco prototipo con acción anticolinérgica (antimuscarínica).

Clase	Agente
Antihistamínicos	Difenhidramina, Doxilamina, Prometazina, Clorfeniramina, Ciproheptadina
Antitusígenos	Dextrometorfano
Antidepresivos	Antidepresivos tricíclicos (Amitriptilina, Imipramina, Doxepina)
Antipsicóticos	Clorpromazina, Droperidol, Haloperidol, Quetiapina, Olanzapina
Anticonvulsivantes	Carbamazepina
Antieméticos / mareo	Hioscina (escopolamina)
Oftálmicos tópicos	Ciclopentolato, Homatropina
Plantas	Belladona (Atropa belladonna), estramonio, raíz de mandrágora, semillas de lupino, Trompeta de ángel / Datura (ver Figura 1)
Otros	Oxibutinina, benzotropina, glicopirrolato

Niños que Requieren Evaluación

• Cualquier niño con síntomas

  
  

• Todo niño o adolescente con intoxicación autoinfligida o ingesta accidental significativa

  
  

• Historia Clínica y Examen Físico

  
  

• El diagnóstico se basa en:

  
  

• Antecedente de exposición/ingesta de uno o más agentes anticolinérgicos

  
  

• Presencia de síntomas y signos físicos característicos

Manifestaciones centrales típicas incluyen delirio agitado, con:

• Inquietud, movimientos repetitivos, comportamiento violento

  
  

• Alucinaciones visuales

  
  

• “Recoger” objetos imaginarios en el aire o sábanas

  
  

• Balbuceo o habla arrastrada

  
  

• Estado mental fluctuante

  
  

• Otros signos centrales incluyen: temblor, coma, aumento del tono muscular y convulsiones (raras).

  
  

Mnemotecnia para recordar el cuadro clínico central y periférico

Frase Mnemotécnica	Significado Clínico
“Caliente como una liebre”	Fiebre
“Rojo como una remolacha”	Piel enrojecida
“Ciego como un murciélago”	Midriasis (dilatación pupilar)
“Seco como un hueso”	Boca seca, ojos secos, disminución de la sudoración
“Loco como un sombrerero”	Delirio
“Lleno como un frasco”	Retención urinaria

Toxicidad Anticolinérgica Leve	Toxicidad Anticolinérgica Moderada	Toxicidad Anticolinérgica Severa
Taquicardia	Delirio agitado	Depresión del SNC / coma
Cara enrojecida	Retención urinaria	Convulsiones
Midriasis y visión borrosa	Hipertensión	Anormalidades en la conducción cardíaca (QRS ancho, QT prolongado)
Boca y piel seca	Hipertermia	Colapso circulatorio / hipotensión
Fiebre		Rabdomiólisis

Diagnóstico Diferencial

A considerar ante sospecha de síndrome anticolinérgico:

Otras causas tóxicas:

• Síndrome serotoninérgico

  
  

• Síndrome neuroléptico maligno

  
  

• Hipertermia maligna

  
  

• Toxicidad por salicilatos

  
  

Causas no tóxicas:

• Encefalitis

  
  

• Sepsis

  
  

• Traumatismo neurológico

  
  

• Estado postictal

  
  

• Hipoglucemia

  
  

• Hiponatremia

  
  

• Trastornos conductuales

  
  

• Estudios a Solicitar

ECG de 12 derivaciones, glucemia capilar, niveles de paracetamol (en intoxicaciones deliberadas)

Tener en cuenta que algunos jarabes para la tos pueden contener paracetamol

Considerar niveles de salicilato si está en el diagnóstico diferencial

Considerar niveles del fármaco específico si están disponibles (por ej. carbamazepina)

Evaluar electrolitos y CPK

Manejo

• Suspender cualquier agente causante

  
  

• La reanimación activa rara vez es necesaria. Se debe asegurar la vía aérea, ventilación y circulación.

  
  

• La hipotensión debe tratarse inicialmente con un bolo de cristaloides de 20 ml/kg

  
  

• Tratar convulsiones con benzodiazepinas

  
  

• Corregir hipoglucemia

  
  

• Tratar hipertermia con medidas físicas (los antipiréticos no son eficaces)

  
  

Pacientes con síntomas leves pueden beneficiarse de cuidados en un ambiente tranquilo con supervisión individual (1:1).

Manejo de agitación / delirio:

Diazepam titulado: 0.1 mg/kg (máx. 5–10 mg) cada 30 min vía oral, o cada 15 min IV, hasta que el niño esté tranquilo pero despertable

Evitar haloperidol y droperidol, ya que pueden empeorar los efectos anticolinérgicos

Retención urinaria: puede empeorar la agitación. La ecografía vesical puede indicar la necesidad de cateterización urinaria.

Descontaminación y eliminación acelerada: dependen del agente específico. Consultar con toxicología.

Uso de fisostigmina: inhibidor de la colinesterasa usado ocasionalmente para tratar el delirio. Su uso debe considerarse solo tras consultar con toxicología.

Criterios de Ingreso / Consulta al Equipo Pediátrico

Todo niño con síntomas debe ser hospitalizado para monitoreo y tratamiento. La duración del delirio es variable y puede persistir por varios días después de la ingesta

Para asesoramiento las 24 horas, contactar con el Centro de Información Toxicológica de

Criterios para Traslado

Niños que requieren cuidados más allá de las capacidades del hospital actual. Para emergencias, asesoría o traslados a UCI pediátrica o neonatal, contactar con el Servicio de Emergencia Perinatal Infantil (PIPER

Requisitos para el Alta

Niños asintomáticos con riesgo de síndrome anticolinérgico por intoxicación deliberada o ingesta accidental significativa deben ser observados durante 6 horas

• Antes del alta, se debe asegurar:

  
  

• Escala de Glasgow normal

  
  

• ECG normal

Condiciones seguras para el alta

En caso de ingesta deliberada, debe realizarse una evaluación del riesgo que indique bajo riesgo de nueva autolesión

Información para el Alta y Seguimiento

Ingesta accidental: entregar hoja informativa del Centro de Información Toxicológica sobre prevención de intoxicaciones

Autolesión intencional: derivación a servicios locales de salud mental.

Intoxicación recreativa: derivación servicio de consejería en drogas y alcohol para jóvenes

Información General para Centros de Salud

• Todos los pacientes con ingestas intencionales deben ser valorados por un equipo de salud mental y, de ser necesario, ingresados en unidades especializadas para adolescentes o psiquiatría infantil.

  
  

• La coordinación debe hacerse con los servicios locales de salud mental, según los protocolos del hospital o centro asistencial.

  
  

• Es fundamental establecer un plan de seguimiento ambulatorio tras el alta, que puede incluir:

  
  

  • Atención psicológica o psiquiátrica.

    
    

  • Intervención familiar.

    
    

  • Contacto con programas de prevención de adicciones o autocuidado en la adolescencia.

    
    

Recomendación: Cada institución debe adaptar este protocolo a sus recursos disponibles, siguiendo las normas nacionales de atención pediátrica y salud mental.

Todos los pacientes con ingestas intencionales deben ser admitidos en las unidades de adolescentes o psiquiatría