MANUAL DE PEDIATRÍA La deficiencia de micronutrientes puede presentarse en niños con una ingesta calórica suficiente para un crecimiento aceptable, pero con una dieta muy limitada en variedad de alimentos. Esto puede ocurrir sin que exista una enfermedad de base o un trastorno alimentario diagnosticado, y se diferencia del “niño selectivo” para comer, que es común en la infancia temprana y suele resolverse con el tiempo. Estos patrones de alimentación son más frecuentes en niños con: Trastornos del neurodesarrollo, incluido el trastorno del espectro autista. Trastorno de evitación/restricción de la ingesta de alimentos (ARFID). Múltiples alergias alimentarias. Restricciones alimentarias electivas por razones culturales, religiosas o medioambientales. Los niños con enfermedades de base que afecten la absorción o utilización de micronutrientes deben recibir manejo en coordinación con especialistas pertinentes. Evaluación Historia clínica Dieta muy limitada en variedad (ej. ausencia de grupos completos de alimentos, menos de 10 alimentos diferentes consumidos regularmente, mínima variación entre comidas). Patrones dietéticos que predisponen a deficiencias de vitaminas y minerales (ej. dieta vegana). Considerar evaluación dietética con referencia a guías alimentarias nacionales. Signos o síntomas sugerentes de deficiencia de micronutrientes. Antecedente de deficiencia previa de micronutrientes. Uso de suplementos de vitaminas y minerales. Sospecha o diagnóstico confirmado de trastorno del neurodesarrollo (ej. TEA, discapacidad intelectual). Examen físico La exploración general para deficiencia de micronutrientes debe incluir: Cambios en la piel (incluida palidez), ojos secos, alteraciones en mucosa oral y encías, bocio, deformidades óseas, neuropatía, cambios en cabello y uñas. Medición de crecimiento (el niño puede tener talla/peso normales o incluso sobrepeso). Búsqueda de signos clínicos específicos según el micronutriente. Signos clínicos y factores de riesgo según micronutriente Micronutriente Signos de deficiencia Factores de riesgo Vitamina A  (Retinol) Xeroftalmía: ceguera nocturna, conjuntiva seca, úlcera corneal, ceguera. Piel seca, prurito, infecciones recurrentes, crecimiento deficiente. Malabsorción (insuficiencia pancreática exocrina, hepatopatía crónica, intestino corto, EII), deficiencia materna, algunas poblaciones refugiadas. Vitamina B1  (Tiamina) Fatiga, irritabilidad, apatía, náuseas, dolor abdominal. Beriberi seco (neuropatía periférica simétrica), beriberi húmedo (insuficiencia cardíaca), encefalopatía de Wernicke (confusión, ataxia, oftalmoplejía), síndrome de Korsakoff (amnesia, confusión). Dieta basada en arroz blanco, malabsorción, algunas poblaciones refugiadas. Vitamina B3  (Niacina) Anorexia, vómitos, dolor abdominal, glositis, queilitis. Pelagra: dermatitis, diarrea y confusión. Síntomas tardíos: apatía, debilidad, cefalea, ansiedad, depresión, temblor. Dieta basada en maíz, malabsorción. Vitamina B9  (Ácido fólico) Signos de anemia, anemia macrocítica, neutrófilos hipersegmentados, glositis, úlceras orales, fatiga, crecimiento lento. Dieta pobre en frescos, malabsorción, medicamentos (fenitoína, fenobarbital, metotrexato, AINEs prolongados). Vitamina B12  (Cobalamina) Anemia macrocítica, irritabilidad, retraso o regresión del desarrollo, movimientos involuntarios, neuropatía periférica, glositis, úlceras orales, hiperpigmentación, vitiligo. Dieta vegana/vegetariana, algunas poblaciones refugiadas, enfermedades GI, lactancia exclusiva con madre deficiente. Vitamina C  (Ácido ascórbico) Escorbuto: dolor óseo/articular, mala cicatrización, gingivitis hemorrágica, petequias, equimosis, fatiga, pérdida de peso, cabello en “sacacorchos”. Dieta sin frutas ni verduras. Vitamina D  (Calciferol) Raquitismo (deformidades de miembros, retraso motor, dolor musculoesquelético), hipocalcemia (convulsiones, tetania). Falta de exposición solar, piel oscura, obesidad, hepatopatía, nefropatía, lactancia exclusiva con madre deficiente. Vitamina E  (Alfa-tocoferol) Pérdida de masa muscular, debilidad, marcha inestable. Malabsorción. Vitamina K  (Fitomenadiona) Sangrado o moretones excesivos. Malabsorción. Cobre Anemia, neuropatía periférica. Nutrición parenteral prolongada, malabsorción. Yodo Bocio, signos de hipotiroidismo. Raro fuera de zonas endémicas (ej. interior de Asia, África). Hierro Anemia microcítica, palidez, irritabilidad, fatiga, alteración cognitiva, pica. Dieta vegana/vegetariana, ingesta alta de leche, enfermedades GI, sangrado menstrual abundante, prematuridad, bajo peso al nacer. Selenio Miocardiopatía, miositis, acortamiento de dedos. Nutrición parenteral prolongada. Zinc Acrodermatitis enteropática (dermatitis, diarrea, alopecia), depresión, apatía. Malabsorción, nutrición parenteral, dieta vegetariana. Manejo Principios Niños con factores de riesgo deben ser evaluados, incluso si están asintomáticos, ya que algunas complicaciones son irreversibles. Casos sintomáticos requieren evaluación urgente y posible suplementación empírica. Referencia a nutricionista para evaluación y manejo dietético. En toda deficiencia identificada, descartar otras causas además de la dieta. Investigaciones iniciales (extracción única si es posible) Sangre: Hemograma completo. Urea, electrolitos, función hepática, calcio, magnesio, fósforo. Estudios de hierro. Vitaminas A, B1, B9, B12, C, D, zinc (con manejo especial de muestras según vitamina). Segunda línea (si hay riesgo específico): Perfil de coagulación (Vitamina K). Función tiroidea (yodo). Vitamina E, selenio, cobre. Orina: Vitamina B3. Tratamiento Suplementar de forma específica según la deficiencia detectada. Seguir dosis y presentaciones recomendadas en guías locales o farmacéuticas, especialmente si hay múltiples deficiencias. Considerar multivitamínicos en niños en riesgo, ajustando dosis y forma (líquido, tableta, polvo) según tolerancia. Mantener dosis de mantenimiento mientras persista el riesgo dietético. Consultar con pediatría local cuando: Niño con deficiencia sintomática. Causa no clara. Fallo de suplementación oral. Consideración de alimentación por sonda o gastrostomía. Considerar traslado cuando: El cuidado necesario excede la capacidad del hospital. Considerar alta cuando: Deficiencia tratada con éxito y riesgos abordados.

MANUAL DE PEDIATRÍA Los trastornos metabólicos son un grupo amplio de enfermedades hereditarias que se producen por una interrupción (parcial o completa) en una vía del metabolismo del organismo o por defectos en el transporte de sustancias. Aunque cada uno de ellos es poco frecuente, en conjunto representan una causa importante de morbilidad y mortalidad infantil. El tamizaje neonatal permite diagnosticar muchos, pero no todos, los trastornos metabólicos. Un recién nacido también puede enfermar antes de que estén disponibles los resultados del cribado. El diagnóstico y manejo siempre deben realizarse en estrecha coordinación con un equipo especializado en enfermedades metabólicas. Evaluación Presentaciones agudas en las que debe considerarse un trastorno metabólico: Confusión o somnolencia que puede progresar a coma, sin evidencia clara de traumatismo, intoxicación u otro evento neurológico. Recién nacido con mala alimentación, succión débil o hipotonía, generalmente tras un periodo inicial sin síntomas. Convulsiones recurrentes. Sospecha de sepsis con mala respuesta al tratamiento. Choque o insuficiencia cardíaca sin causa aparente. Respiración rápida y profunda, con o sin progresión a apnea. Lactante con episodio breve resuelto inexplicado (BRUE), especialmente si es recurrente. Alteraciones inesperadas en gases arteriales (acidosis metabólica, alcalosis respiratoria o hipoglucemia). Disfunción hepática, hepatomegalia o esplenomegalia. Cualquier cuadro agudo con afectación multisistémica. Historia clínica Antecedentes familiares La historia familiar positiva es poco frecuente. Consanguinidad de los padres. Fallecimiento infantil inexplicado (especialmente en varones recién nacidos). Familiares con cuadros similares o trastornos neurodesarrollo sin causa clara. Embarazo y antecedentes prenatales Enfermedad durante el embarazo. Dieta (incluyendo vegetariana/vegana) e hiperemesis gravídica. Síndrome HELLP (el feto puede tener un trastorno de oxidación de ácidos grasos). Hígado graso agudo del embarazo. Periodo neonatal Sospecha de sepsis sin evidencia de infección. Letargo, mala alimentación/succión débil. Vómitos, pérdida de peso. Compromiso respiratorio, apnea. Hipotonía. Encefalopatía progresiva. Convulsiones. Disfunción hepática. Evolución en la infancia Retraso o regresión del desarrollo. Vómitos recurrentes sin causa aparente. Episodios recurrentes precipitados por estrés catabólico (infección, ejercicio, ayuno) o por ciertos alimentos o medicamentos. Aversión a ciertos alimentos (p. ej., proteínas, frutas). Síntomas neurológicos inexplicados (cambios de conducta, encefalopatía, convulsiones, ataxia). Intolerancia al ejercicio (mialgias, rabdomiólisis). Hepatomegalia y/o esplenomegalia adquirida. Exploración física Rasgos faciales dismórficos o toscos. Letargo. Hipotonía. Alteración del estado de conciencia o encefalopatía. Deshidratación. Ictericia. Hepatoesplenomegalia. Taquipnea, apnea. Insuficiencia cardíaca. Cambios oculares (cataratas, alteraciones retinianas, atrofia óptica, estrabismo). Olor corporal inusual (ej. olor a jarabe de arce en la enfermedad de orina con olor a jarabe de arce [MSUD], olor a pies sudorosos en la aciduria isovalérica). Piel (xantomas, nódulos, cabello ensortijado, erupciones). Parámetros de crecimiento. La interpretación de los hallazgos clínicos siempre debe realizarse junto con un equipo especializado en metabolismo. Manejo Investigaciones Los metabolitos indicativos de un trastorno metabólico se detectan mejor durante la presentación aguda. La recolección y manipulación cuidadosa de sangre, orina y líquido cefalorraquídeo es importante, pero no  debe retrasar el tratamiento del paciente grave. Primeras pruebas (según protocolo hospitalario): Sangre: Gasometría venosa o capilar. Glucosa (puede ser con glucómetro). Lactato sérico (muestra venosa). Amonio sérico (enviar urgente). Otras según cuadro clínico: hemograma, electrolitos, pruebas de función hepática, PCR, cultivos. Orina: Cetonas, glucosa, pH. Estudio metabólico (incluyendo aminoácidos y ácidos orgánicos). Interpretación de resultados iniciales: Considerar siempre el contexto clínico; niños enfermos sin trastorno metabólico pueden tener alteraciones en la gasometría. Consultar de forma urgente con el equipo de metabolismo para discutir hallazgos anormales. El estado ácido-base, glucosa, cetonas y amonio pueden orientar al tipo de trastorno metabólico. La hiperamoniemia es una emergencia médica . Segundas pruebas: Según indicación del equipo de metabolismo. Principios de tratamiento Aplica tanto para la primera sospecha como para episodios posteriores en pacientes ya diagnosticados.Muchos niños con diagnóstico conocido cuentan con un plan de manejo de urgencias. Resucitación: Priorizar el reconocimiento y tratamiento del paciente grave. Seguir guías de reanimación según sea necesario. Tratar hipoglucemia, convulsiones y/o alteración de conciencia. Tratar la causa desencadenante (ej. sepsis, gastroenteritis). Consulta temprana con el equipo de metabolismo  en cuanto se sospeche la enfermedad. Suspender factores desencadenantes  (ej. suspender alimentación oral si es necesario). Mantener hidratación: Vía intravenosa o sonda nasogástrica para corregir deshidratación y reponer pérdidas. Prevenir el catabolismo: Usar glucosa al 10% con cloruro de sodio 0,9% como primera elección (excepto en enfermedades mitocondriales, donde se usa glucosa al 5% con NaCl 0,9%). Fórmulas especiales o aporte de lípidos/nutrición IV según indicación del equipo. Favorecer la eliminación de metabolitos tóxicos: Medicamentos IV para quelar o desviar metabolitos tóxicos o suplir metabolitos deficientes. Hemofiltración en UCI si hay deterioro rápido por acumulación de tóxicos. Manejo perioperatorio: Planificar con antelación junto al equipo metabólico. Evitar ayuno prolongado, asegurar aporte calórico suficiente (glucosa IV) para prevenir catabolismo. Consultar con el equipo de pediatría local cuando: Todo niño con sospecha de enfermedad metabólica. Considerar traslado cuando: El paciente requiere cuidados más allá de la capacidad del hospital. Considerar alta cuando: Tras discutir el caso con el servicio de metabolismo. Notas adicionales — Interpretación de investigaciones iniciales (guía) Trastorno metabólico Glucosa Lactato Acidosis metabólica Amonio Anion gap² Cetonas en orina Enfermedad de orina con olor a jarabe de arce (MSUD) Baja o normal Normal Variable Normal Puede estar aumentado Positivas Acidurias orgánicas Baja o normal Puede estar elevado Muy acentuada Puede estar elevado Generalmente alto Positivas Trastornos de oxidación de ácidos grasos Baja o normal Puede estar elevado Variable Puede estar elevado Puede estar aumentado Negativas o bajas¹ Trastornos del ciclo de la urea   (lactante taquipneico con alcalosis respiratoria) Normal Normal Inicial: alcalosis respiratoria / Tardío: acidosis metabólica Puede ser normal Elevado Negativas Inapropiadamente bajas² Cálculo: Na – (Cl + HCO₃). Valores normales: 8–16 mmol/L

MANUAL DE PEDIATRÍA El examen del estado mental (EEM) se utiliza para comprender el funcionamiento psicológico de un niño, niña o adolescente en un momento determinado, con el fin de orientar adecuadamente la atención y decidir cuándo es necesario consultar con un profesional de salud mental. Muchas partes del EEM se realizan de manera intuitiva cada vez que interactuamos u observamos a otra persona. Evaluación Preguntar a la persona joven qué nombre y pronombres prefiere. Observar cuidadosamente el lenguaje corporal y la comunicación. Considerar tanto el estado emocional y los procesos de pensamiento observados como lo que la persona reporta o describe. Examen del estado mental Componente Qué evaluar Apariencia Identidad y expresión de género, origen étnico, edad aparente, complexión, postura, higiene y arreglo personal, estilo de cabello/vestimenta, uso de maquillaje o joyas, rasgos sindrómicos, evidencia de autolesiones, descuido o maltrato físico. Comportamiento Forma de relacionarse con el profesional y con los padres/tutores. Facilidad para separarse de la figura de apego, interacción con el profesional (por ejemplo: agitación, evitación, desafío, afán por agradar, exceso de confianza), contacto visual, expresiones faciales, signos de angustia o incomodidad. Observar presencia de fenómenos psicóticos (p. ej., hablar solo/a, reír sin motivo aparente). Nivel de actividad Lentitud o agitación psicomotora (constante o episódica), movimientos con propósito o erráticos, coordinación, posturas o patrones motores inusuales (p. ej., manierismos, estereotipias, tics, temblores), forma de caminar. Lenguaje Cantidad, calidad, fluidez (habilidad lingüística), velocidad, ritmo, coherencia, volumen y tono. Desde espontáneo y conversador hasta mudo. Estado de ánimo Descripción subjetiva de cómo se siente, emoción predominante en los últimos días o semanas. Se puede usar una escala del 0 al 10 (0: tristeza extrema y/o deseos inmediatos de acabar con la vida; 10: felicidad extrema). Observar si el ánimo varía a lo largo del día, identificar el contexto (hogar, escuela, factores externos). Preguntar qué cree que ayudaría a mejorar su ánimo, qué ha funcionado antes. Explorar sueño, apetito, intereses, energía y motivación. Afecto Estado emocional actual observado a través del lenguaje no verbal. Describir: tipo (p. ej., enojado, ansioso, apático, temeroso, disfórico, eufórico, eutímico, feliz, irritable, triste), rango (restringido a variable), reactividad (plano o limitado hasta reactivo), y si es apropiado o congruente con el estado de ánimo que refiere. Pensamiento Flujo:  velocidad del pensamiento (bloqueo, pobreza de contenido, pensamientos acelerados, fuga de ideas). Forma:  si es lógico y con objetivo o desorganizado (p. ej., circunloquios, tangencialidad, desvíos, asociaciones laxas, discurso incoherente). Contenido:  obsesiones, compulsiones, rumiaciones, ideas sobrevaloradas, delirios (p. ej., persecutorios, referenciales, grandiosos, somáticos, extraños), fobias, pensamiento mágico, ideas de daño a sí mismo o a otros. Percepción Experiencias corporales alteradas (p. ej., despersonalización, desrealización), fenómenos de pasividad, ilusiones, alucinaciones (auditivas, visuales, olfativas, táctiles o somáticas). Cognición Nivel de conciencia:  alerta, somnoliento, delirium, estupor. Orientación:  conocimiento o confusión sobre la situación y el entorno, reconocimiento de nombre, lugar, fecha y personas conocidas ( considerar barreras de idioma, edad y capacidades para una evaluación precisa ). Atención:  necesidad de redirección o repetición, capacidad para mantener una actividad, distractibilidad. Memoria:  inmediata (repetir números o nombres), a corto plazo (recordar tres objetos a los 2 y 5 minutos), a largo plazo (recordar eventos de la última semana). Capacidades:  impresión de habilidades actuales, pensamiento concreto o abstracto. Juicio e Insight (autoconciencia) Insight:  intacto, parcial o pobre; comprensión de su condición; capacidad para identificar eventos potencialmente patológicos (p. ej., alucinaciones, impulsos suicidas); reconocimiento de un posible problema de salud mental; percepción del control interno o externo sobre su situación. Juicio:  desde intacto hasta deteriorado; habilidad para resolver problemas en el contexto actual; puede evaluarse mediante decisiones recientes; considerar la influencia de factores externos como redes sociales. Considerar consulta con un profesional de salud mental cuando: Se observen características inusuales, incongruentes o preocupantes en el examen del estado mental. La consulta con un profesional de salud mental debe realizarse cuando: Exista riesgo inmediato de daño a sí mismo o a otras personas. Haya riesgo de que la persona abandone de forma inminente el servicio de urgencias estando en riesgo de autolesión o daño a otros. Se trate de una persona joven en estado de agitación o psicosis aguda que requiera sedación significativa, lo que impediría una valoración psiquiátrica inmediata.

MANUAL DE PEDIATRÍA Es ideal que las conversaciones sobre pubertad y menstruación ocurran antes de la menarquia. Los cambios hormonales asociados al ciclo menstrual pueden impactar la calidad de vida y agravar problemas médicos o conductuales preexistentes. Entre los retos más comunes se incluyen: higiene, cambios de conducta o ánimo, sangrado abundante o irregular, dolor menstrual y exacerbación cíclica de enfermedades de base. El manejo adecuado de la menstruación permite una participación plena en actividades escolares, físicas y sociales, mejorando la calidad de vida. Las familias suelen preocuparse por la capacidad de la adolescente para manejar su menstruación, así como por temas no siempre verbalizados, como sexualidad, embarazo y vulnerabilidad frente a abuso sexual. Históricamente, se practicaban procedimientos quirúrgicos para esterilización permanente en mujeres con discapacidad; hoy, la ley prohíbe realizarla en personas que no puedan otorgar consentimiento informado, salvo autorización judicial. Evaluación Historia clínica: Tiempo desde el inicio de los caracteres sexuales secundarios (si no ha menstruado). Datos de la menarquia: frecuencia, duración, regularidad, cantidad de sangrado, síntomas físicos o emocionales asociados. Situaciones específicas: Cambios conductuales o agresividad (pueden indicar dolor). Dificultad para mantener la higiene. Empeoramiento de enfermedades, como aumento de crisis convulsivas. Antecedentes personales y familiares de tromboembolismo venoso o arterial. Condiciones médicas complejas (dificultad para deglutir, malabsorción, interacciones medicamentosas, obesidad). Examen físico: Talla, peso y presión arterial. El examen pélvico no es necesario antes de iniciar tratamiento. Manejo Investigaciones: No se requieren de rutina. FBE, ferritina y pruebas de coagulación si hay sangrado abundante. Educación y recursos: Muchas adolescentes con discapacidad intelectual pueden manejar su menstruación si cuentan con las herramientas adecuadas: Información escrita adaptada a la edad y capacidad cognitiva. Ropa interior menstrual (ej. Modibodi® , Thinx® ). Dolor y cambios conductuales: Considerar dolor como causa, especialmente en adolescentes no verbales. Ensayar AINEs durante los días de sangrado abundante o dismenorrea. Investigar y tratar estreñimiento, sobre todo en la semana previa a la menstruación. Sangrado menstrual abundante: Puede generar malestar significativo. El ácido tranexámico es seguro junto a AINEs y con métodos hormonales (combinados o solo progestágeno). Supresión menstrual: Los métodos hormonales pueden reducir crisis convulsivas y otros síntomas cíclicos. Considerar: Interacciones medicamentosas (en especial con antiepilépticos) y contraindicaciones (trombosis). Vía de administración (algunas presentaciones se pueden triturar y dar por gastrostomía o vía bucal; confirmar con farmacia). Frecuencia de uso. Opciones terapéuticas Clase de fármaco Beneficios ¿Anticonceptivo? Dosis orientativa AINEs Disminuyen dolor y sangrado (hasta 30%), reducen síntomas gastrointestinales No Ibuprofeno 400 mg c/8h o Ácido mefenámico 500 mg c/8h Ácido tranexámico Reduce sangrado 45–60%, puede disminuir dolor No 1 g c/8h en días de sangrado abundante ACO combinados continuos Disminuyen dolor y sangrado, mejoran síntomas cíclicos Sí Levonorgestrel 150 mcg / etinilestradiol 30 mcg (solo comprimidos activos) Progestágeno oral Reduce dolor y sangrado, elimina síntomas cíclicos No Noretisterona 5 mg c/12h, de forma continua Progestágeno IM Alta eficacia en supresión y control de síntomas Sí Medroxiprogesterona 150 mg IM cada 12 semanas; prueba oral previa 10 mg/día x 2 semanas Implante subdérmico Alta eficacia anticonceptiva; sangrado irregular frecuente Sí Etonogestrel (Implanon®) cada 3 años DIU liberador de levonorgestrel Reducción del sangrado 97–98% a 12 meses, anticonceptivo eficaz Sí Mirena®, 5 años, inserción habitual bajo anestesia general Consulta especializada recomendada en: Condiciones médicas complejas o interacciones farmacológicas. Falta de respuesta a tratamiento inicial. Colocación de DIU.

MANUAL DE PEDIATRÍA El esquema primario de vacunación contra el tétanos se administra a los 2, 4 y 6 meses de edad.Según el calendario de inmunizaciones vigente, no se requieren refuerzos cada 10 años antes de los 50 años, siempre que se haya completado la serie primaria de 3 dosis más 2 refuerzos. Evaluación Identificación de heridas con riesgo de tétanos Fracturas expuestas. Mordeduras. Heridas profundas penetrantes. Heridas con cuerpos extraños (en especial astillas de madera). Lesiones complicadas con infección purulenta. Heridas con daño extenso de tejidos (ej. contusiones o quemaduras). Lesiones claramente contaminadas con tierra, polvo o estiércol de caballo, especialmente si la desinfección tópica se retrasó más de 4 horas. Se debe obtener la historia de vacunación y, cuando corresponda, plantear el esquema de recuperación (“catch-up”). Manejo Toda herida debe limpiarse, desinfectarse y tratarse quirúrgicamente si es necesario. Guía para la profilaxis antitetánica en el manejo de heridas Historia de inmunización contra tétanos Heridas limpias y menores – Vacuna* Heridas limpias y menores – TIG** Otras heridas – Vacuna* Otras heridas – TIG** ≥ 3 dosis Solo si corresponde refuerzo rutinario NO Sí, si han pasado >5 años desde el último refuerzo NO < 3 dosis, incierta o no vacunado SÍ NO SÍ SÍ * Vacuna según edad: Menores de 10 años: DTPa o combinadas (ej. Infanrix , Infanrix IPV ). 10 años o más: dTpa (ej. Boostrix® , Adacel ). ** Inmunoglobulina antitetánica (TIG): Dosis habitual: 250 UI IM lo antes posible tras la lesión. Si han pasado más de 24 h desde la lesión: 500 UI IM. Debido a su viscosidad, administrar lentamente con aguja 23G. En niños con inmunodeficiencia humoral significativa, la TIG está indicada para cualquier herida con riesgo de tétanos. Consultar con médico senior o equipo de inmunología. Efectos adversos de la vacunación Frecuentes: Lactantes y niños pequeños: fiebre leve, irritabilidad, llanto, somnolencia. Niños mayores: dolor, enrojecimiento e hinchazón en el sitio de inyección. Muy raros: Anafilaxia.

MANUAL DE PEDIATRÍA La malaria es una infección parasitaria transmitida por mosquitos del género Anopheles .Las cinco especies que afectan al ser humano son: Plasmodium falciparum , P. vivax , P. ovale , P. malariae  y P. knowlesi . La malaria grave suele ser causada por P. falciparum , aunque niños con P. vivax  o P. knowlesi  también pueden presentar enfermedad severa.El periodo de incubación de P. falciparum  es habitualmente de 14 días (rango 7–30 días). P. vivax  y P. ovale  forman hipnozoítos en el hígado que pueden reactivar la enfermedad meses o incluso años después. La malaria no complicada se define como infección confirmada por diagnóstico parasitológico sin signos de gravedad (disfunción orgánica).En niños pequeños, especialmente menores de 5 años, la evolución puede ser rápida y la probabilidad de malaria cerebral o grave es mayor que en adultos. Evaluación Historia clínica Fiebre. Síntomas iniciales inespecíficos: escalofríos, sudoración, dolor abdominal, vómitos, diarrea, cefalea, mialgias. Uso de profilaxis: medicamento, duración, adherencia. Antecedentes de viaje a zonas endémicas. Examen físico Palidez. Esplenomegalia. Alteración del nivel de conciencia. Convulsiones. Dificultad respiratoria. Shock. Ictericia. Sangrado espontáneo. Diagnóstico Pruebas esenciales Frotis de gota gruesa y extendida. Test rápido de antígeno/ICT para malaria ( P. falciparum  >90% sensibilidad, menos sensible para otras especies o parasitemia baja). Ambos métodos son complementarios; una sola prueba negativa no descarta malaria. Repetir con cada pico febril hasta resultado positivo o tres negativos. Pruebas adicionales según gravedad o sospecha clínica Hemograma, función renal y hepática. Glucemia. Hemocultivos. Gasometría. Perfil de coagulación. Grupo sanguíneo y reserva. Determinación de G6PD si se plantea primaquina. Radiografía de tórax. Cribado séptico si el paciente está grave. Criterios de malaria grave Anemia hemolítica. Hipoglucemia. Acidosis metabólica o lactato elevado. Hemoglobinuria. Parasitemia >2%. Insuficiencia renal. Edema pulmonar. Coagulopatía. Tratamiento En niños con mal estado general, asumir presencia de P. falciparum  por la frecuencia de infecciones mixtas. Malaria no complicada P. falciparum  o especie no identificada:Arteméter-lumefantrina según peso, administrada con alimentos grasos, leche entera o lactancia materna, a 0, 8, 24, 36, 48 y 60 horas.Outpatient solo si se garantiza adherencia al tratamiento. P. vivax, P. ovale, P. malariae y P. knowlesi  (sin resistencia a cloroquina):Cloroquina por 3 días más primaquina 14 días para P. vivax  y P. ovale  (previa exclusión de déficit de G6PD). P. vivax resistente a cloroquina :Arteméter-lumefantrina como en P. falciparum  más primaquina. Malaria grave Cualquier especie o imposibilidad de vía oral:Artesunato 2.4 mg/kg IV o IM al ingreso, luego a las 12 y 24 h, y posteriormente una vez al día hasta tolerar vía oral.Cambiar a arteméter-lumefantrina cuando sea posible completar vía oral. Mantener balance hídrico estricto y evitar sobrecarga de líquidos por riesgo de edema cerebral o pulmonar. Primaquina  (solo >6 meses, previa exclusión de déficit G6PD): 0.5 mg/kg/día (máx. 30 mg) por 14 días, administrada con alimentos; puede dividirse cada 12 h si causa náuseas. P. vivax , P. ovale  o especie desconocida reciben el mismo esquema. Considerar interconsulta pediátrica si: Cualquier niño con sospecha de malaria. Necesidad de coordinar con Infectología. Traslado: Todo paciente con criterios de malaria grave o que requiera un nivel de atención superior. Alta hospitalaria: Afebril ≥24 h. Tolerancia a vía oral. Descenso progresivo de la parasitemia.

MANUAL DE PEDIATRÍA La evaluación secundaria tiene como objetivo identificar lesiones que no fueron detectadas durante la evaluación primaria. Se inicia solo después  de haber tratado cualquier amenaza vital identificada previamente. Preparación Continuar monitorizando y reevaluando ABCD  de forma constante. Cualquier deterioro inesperado exige repetir la evaluación primaria. Generar un vínculo con el paciente: explicar cada paso, involucrar a padres o cuidadores para apoyo y distracción. Mantener al niño abrigado. Exponer únicamente las áreas necesarias y volver a cubrir una vez examinadas. Examen físico detallado Cabeza y cara Piel y hueso : buscar hemorragias, laceraciones, equimosis, hundimientos, irregularidades óseas, signos de fractura de base de cráneo (signo de Battle, “ojos de mapache”). Ojos : palpar rebordes orbitarios, evaluar movimientos oculares, reflejos pupilares, agudeza visual. Observar lesiones penetrantes, irregularidad del iris, cuerpos extraños, hemorragia subconjuntival, hipema. Oídos : sangrado, hemotímpano, perforación timpánica, hipoacusia. Nariz : sangrado, hematoma septal, fuga de LCR, crepitación ósea. Boca : heridas en labios, encías, lengua o paladar. Dentición : dientes luxados, ausentes o fracturados. Mandíbula : dolor, trismo, mala oclusión, escalón óseo. Cuello Mantener estabilización cervical manual. Observar y palpar buscando: desviación traqueal, heridas, enfisema subcutáneo, dolor o crepitación laríngea, ingurgitación yugular, lesión esofágica, hematoma o soplo carotídeo. Evaluar columna cervical según protocolo específico. Tórax Observar simetría respiratoria y movimientos paradójicos. Revisar signos de trauma (equimosis, marcas de cinturón, heridas ocultas en axilas, espalda, glúteos). Palpar dolor costal, crepitación, enfisema subcutáneo. Abdomen Inspeccionar equimosis (p. ej., cinturón de seguridad, manillar de bicicleta), distensión abdominal. Palpar signos de irritación peritoneal, dolor en hígado, bazo, riñones o vejiga. Pelvis y periné Buscar excoriaciones, hematomas, deformidad. Palpación suave de crestas ilíacas (no realizar “springing” o maniobras de estrés pélvico). Revisar meato urinario/introitus en busca de sangrado. Evaluar priapismo (puede indicar lesión medular). Extremidades Inspeccionar heridas, fracturas abiertas, quemaduras, abrasiones. Palpar en busca de dolor, tumefacción, estabilidad articular. Revisar pulsos, perfusión, función motora y sensitiva. Espalda y columna Realizar log roll  una sola vez. Revisar toda la espalda y glúteos. Palpar y percutir columna, escápulas y articulaciones sacroilíacas. Examen rectal solo si hay déficit neurológico sugestivo de lesión medular y debe realizarse una sola vez. Investigaciones Radiografía portátil de tórax si no se realizó previamente. Considerar radiografía de pelvis. eFAST: uso limitado en pediatría; puede detectar hemotórax, neumotórax y hemopericardio. Urinálisis: hematuria franca sugiere lesión urológica; hematuria microscópica aislada no indica por sí sola necesidad de imagen adicional. Manejo y planificación de disposición Documentar todas las lesiones encontradas. Curar heridas y ferulizar fracturas. Proporcionar analgesia adecuada. Prescribir antibióticos y vacuna antitetánica si corresponde. Definir plan para el seguimiento de todas las lesiones. Indicar estudios de imagen adicionales (p. ej., TC) si están justificados. Determinar destino del paciente: UCI, quirófano, sala de hospitalización o traslado. El líder del equipo de trauma debe mantener responsabilidad hasta la finalización de estudios avanzados y transferencia de cuidados. Asegurar un pase de guardia formal y documentación completa. ¿Cuándo transferir? Todo niño con trauma mayor debe ser trasladado a un centro de trauma pediátrico según protocolos locales. Si el nivel de atención requerido excede la capacidad del hospital.

MANUAL DE PEDIATRÍA La evaluación primaria es la valoración inicial y manejo de un paciente pediátrico con trauma. Su objetivo es identificar y tratar amenazas vitales reales o inminentes, así como prevenir complicaciones asociadas. Se emplea un enfoque sistemático basado en ABCDE . Aunque el esquema se describe de forma secuencial, en la práctica, y especialmente con un equipo multidisciplinario (medicina de urgencias, cuidados intensivos, cirugía, enfermería, personal de apoyo), varias intervenciones pueden realizarse de forma simultánea bajo la coordinación de un líder de equipo. Antes de la llegada del paciente Activar el equipo de trauma y notificar a personal clave (p. ej., radiólogo, banco de sangre). Realizar una reunión previa para resumir lesiones esperadas y prioridades de manejo. Usar una lista de verificación previa para asignar funciones y tareas. Estimar el peso del paciente y preparar dosis y equipos apropiados a su edad y tamaño. Considerar equipo de protección personal (EPP) y delantal plomado para todo el personal del área de trauma. A la llegada del paciente Recibir reporte del personal prehospitalario (si no existe una amenaza vital inmediata). Iniciar la evaluación primaria siguiendo ABCDE . Obtener información adicional de la familia. Designar personal para acompañar y apoyar a la familia durante el proceso. A – Vía aérea y control cervical Prioridad:  detectar y tratar obstrucción de la vía aérea. Evaluar nivel de conciencia (AVPU), cuello y estructuras faciales. Buscar signos de lesión por inhalación: cabello facial o nasal chamuscado, disfonía, tos áspera, edema, hollín en boca o nariz. Revisar el cuello por trauma penetrante o cerrado (criterio TWELVE-C: desviación traqueal, heridas, enfisema subcutáneo, dolor laríngeo, ingurgitación venosa, disfagia, hematoma o soplo carotídeo). Causas comunes de obstrucción: trauma directo, contenido sanguinolento o vomito, pérdida de tono faríngeo (TCE, intoxicación), mala posición de cabeza. Mantener posición neutra (con elevador torácico en <8 años). Administrar oxígeno a alto flujo (10–15 L/min). Técnicas de soporte: tracción mandibular, aspiración suave, cánula orofaríngea/nasofaríngea (si no hay sospecha de fractura de base de cráneo), intubación endotraqueal si es necesaria. Protección cervical: sujeción manual en línea hasta colocación de collar cervical blando. B – Respiración Evaluar:  trabajo y eficacia respiratoria, lesiones evidentes (equimosis, heridas), crepitación, dolor costal. Amenazas vitales a identificar y tratar: Neumotórax a tensión descompresión inmediata (toracostomía preferida; aguja solo en emergencia). Neumotórax abierto cierre inmediato y drenaje torácico. Hemotórax masivo drenaje más transfusión. Tórax inestable analgesia y considerar ventilación con presión positiva. Lesión tráqueo-bronquial manejo avanzado según estabilidad. Siempre administrar oxígeno a alto flujo y considerar radiografía portátil de tórax. En intubados, colocar sonda orogástrica para prevenir distensión gástrica. C – Circulación Evaluar:  signos de choque, hemorragia externa e interna. Revisar sitios comunes de sangrado: tórax, abdomen, pelvis, huesos largos, retroperitoneo, cuero cabelludo en lactantes. Considerar causas obstructivas (taponamiento cardíaco, neumotórax a tensión) y choque neurogénico (lesión medular alta). Detener sangrado externo con presión directa o torniquete (en hemorragia de extremidades con riesgo vital). Acceso vascular: 2 vías periféricas de gran calibre; si no es posible rápido, vía intraósea. Tomar muestras para laboratorio y cruzamiento sanguíneo. Administrar bolo de cristaloide (0,9% NaCl) 10 mL/kg si hay hipoperfusión; considerar glóbulos rojos 10 mL/kg si hay hemorragia activa. Administrar ácido tranexámico (15 mg/kg) en choque por hemorragia. Aplicar fijador pélvico si hay fractura sospechada con compromiso hemodinámico. Cirugía urgente/intervención radiológica si el sangrado no se controla en urgencias. D – Discapacidad / Estado neurológico Evaluar nivel de conciencia (AVPU o Glasgow). Revisar reflejos pupilares, movilidad en las cuatro extremidades y glucemia capilar. Control del dolor con analgesia adecuada. Prevenir lesión cerebral secundaria: oxigenar, mantener presión arterial, elevar cabecera 30°, corregir hipoglucemia. Considerar TAC cerebral y consulta a neurocirugía si hay hallazgos anormales. E – Exposición y control ambiental Retirar ropa para evaluar lesiones ocultas. Evitar hipotermia: exponer por segmentos, cubrir y calentar al paciente, calentar líquidos intravenosos. ¿Cuándo transferir? Todo paciente pediátrico con trauma mayor debe ser trasladado a un centro de trauma pediátrico, según protocolos locales. Cuando el estado del paciente excede la capacidad de manejo del hospital.

MANUAL DE PEDIATRÍA La punción lumbar (PL) se realiza a nivel de L4 o por debajo. El cono medular termina cerca de L3 al nacer, y entre L1–L2 en la edad adulta. Siempre que sea posible, se debe obtener una muestra de LCR antes de administrar antibióticos, pero en un niño con signos de meningitis o sepsis no se debe retrasar el inicio del tratamiento más de 30 minutos. En lactantes a término, la posición sentada suele ser mejor tolerada y ofrece mayor probabilidad de éxito. En casos de fiebre y púrpura con sospecha de meningococemia, la PL puede no aportar información útil y representar un riesgo de deterioro clínico. La TAC no es útil de rutina en la meningitis infantil; un resultado normal no excluye hipertensión intracraneal y el riesgo de herniación persiste. Indicaciones Sospecha de meningitis o encefalitis Sospecha de hemorragia subaracnoidea con TAC normal Diagnóstico, seguimiento o tratamiento de trastornos hematológicos, oncológicos o neurológicos (p. ej., hipertensión intracraneal idiopática) Contraindicaciones Absolutas: Glasgow <8 o nivel de conciencia fluctuante Signos de hipertensión intracraneal: diplopía, reflejos pupilares anormales, posturas de descerebración/decorticación, bradicardia con hipertensión y respiración irregular, papiledema La fontanela abombada aislada no es contraindicación absoluta. Relativas: Shock séptico o compromiso hemodinámico Compromiso respiratorio significativo Focalidad neurológica nueva o convulsiones recientes (<30 min) con alteración de conciencia persistente INR >1,5 o plaquetas <50 x 10⁹/L La taquicardia o taquipnea aisladas no contraindican la PL. Complicaciones Punción traumática con sangre en el LCR (frecuente) Dolor durante el procedimiento Cefalea postpunción (5–15%) Parestesias transitorias (muy raras) Infecciones locales o meningitis por inoculación (muy raras) Herniación cerebral (extremadamente rara si se cumplen las indicaciones) Procedimiento Personal mínimo: Procedimentista Un asistente para la sujeción Material: Guantes estériles, campos y bandeja estéril Antiséptico (clorhexidina 2% + alcohol isopropílico 70% o povidona yodada) Aguja espinal con estilete (22–25 G, longitud según edad y peso) Tubos estériles numerados para LCR Manómetro con llave de tres vías (si se requiere presión de apertura) Analgesia y sedación: Anestesia tópica (EMLA®, AnGel®, LMX4®) si el tiempo lo permite (45–60 min) Lidocaína al 1% infiltrada (máx. 4 mg/kg) en >12 meses Sacarosa oral en lactantes Considerar óxido nitroso en >12 meses Sedación profunda solo con personal entrenado Posición: Decúbito lateral o sentado, con flexión máxima de la columna evitando la hiperflexión cervical Línea imaginaria entre crestas ilíacas para localizar espacio L3–L4 o L4–L5 Técnica: Lavar manos, colocarse guantes estériles y preparar piel Colocar campos estériles Introducir aguja en línea media, bisel hacia el lateral (sentado) o hacia arriba (decúbito) Avanzar lentamente hasta pérdida de resistencia Retirar estilete y recoger 2–4 tubos con 5–10 gotas cada uno Si el flujo es lento, rotar la aguja 90° Si hay sangre, observar si “aclara” en tubos posteriores Retirar aguja con estilete colocado, comprimir sitio de punción y cubrir Cuidados posteriores No es necesario reposo prolongado en cama Control de signos vitales y estado neurológico según el tipo de sedación utilizada Documentar: tipo y calibre de aguja, longitud, número de intentos, características del LCR, anestesia usada ¿Cuándo consultar? Dudas sobre la indicación o seguridad del procedimiento ¿Cuándo transferir? Niño más grave de lo que el centro puede manejar Alta Investigaciones y tratamiento completados Plan de seguimiento definido

MANUAL DE PEDIATRÍA La toxicidad por anestésicos locales suele producirse por error terapéutico. Puede deberse a la inyección inadvertida en una vena o arteria, así como a la administración de dosis excesivas por vía oral o tópica. Aunque existe un importante metabolismo de primer paso, se han descrito muertes tras la ingestión de preparados locales o tópicos con lidocaína. El mecanismo tóxico se basa en la unión reversible del anestésico local a los canales de sodio, aunque también puede bloquear canales de potasio y calcio, interactuar con receptores colinérgicos o NMDA, e interferir con procesos metabólicos celulares. Las manifestaciones clínicas dependen de la concentración en sangre, la cual está influida por factores como: Dosis total administrada Velocidad de administración Vía y lugar de aplicación Uso de torniquetes Flujo sanguíneo local Presencia de adrenalina en la preparación La mayoría de los anestésicos locales se eliminan por metabolismo hepático. Su vida media de eliminación es de unas 2 horas, excepto la bupivacaína, que puede superar las 5 horas. Evaluación Requieren valoración médica: Todo paciente con sobredosis intencional o sobredosis accidental significativa Paciente sintomático Cuando la edad de desarrollo no coincide con un accidente plausible (considerar intoxicación no accidental) Historia clínica: Intencionalidad (accidente o sobredosis deliberada) Dosis ingerida o administrada, calculando la máxima posible en mg/kg Coingestantes (por ejemplo, paracetamol) Dosis máximas recomendadas (mg/kg): Bupivacaína: 1–2,5 Lidocaína: 4–5 Mepivacaína: 4–5 Prilocaína: 5–7 Ropivacaína: 2,5–3 La bupivacaína es especialmente cardiotóxica. Exploración física: Síntomas iniciales:  tinnitus, visión borrosa, mareo, ansiedad, agitación, somnolencia, parestesias peribucales, sabor metálico Toxicidad grave:  convulsiones, coma, bradicardia, hipotensión, arritmias ventriculares o auriculares, bloqueos de conducción, colapso cardiovascular, asistolia Depresión respiratoria o apnea Metahemoglobinemia: cianosis de mucosas que progresa a hipoxia tisular y riesgo de muerte El paro cardíaco puede ser la primera manifestación en sobredosis masiva IV Investigaciones Urea, electrolitos, gases arteriales, metahemoglobina ECG seriado para detectar bloqueo de canales de sodio (PR y QRS prolongados, onda R terminal grande en aVR) Manejo Medidas inmediatas: Suspender la administración del anestésico local Solicitar ayuda Resucitación siguiendo protocolos estándar Si hay cardiotoxicidad: intubación y ventilación para prevenir hipoxemia, hipercapnia y acidosis Tratamientos específicos: Arritmias ventriculares: bicarbonato sódico 1–2 mmol/kg IV cada 1–2 minutos hasta lograr ritmo perfusor (máx. 100 mmol), o amiodarona. Evitar bloqueadores de canales de calcio, betabloqueantes y anestésicos locales Convulsiones: benzodiacepinas Hipotensión: suero fisiológico 20 mL/kg IV; si persiste, inotrópicos (evitar vasopresina) Metahemoglobinemia: azul de metileno 1–2 mg/kg IV en 5 min Emulsión lipídica al 20% (intralípidos) en toxicidad cardiovascular grave o paro cardíaco: Bolo 1,5 mL/kg IV en 1 minuto Infusión continua 0,25 mL/kg/min Si no mejora en 5 min, repetir bolo (máx. 2 veces) y aumentar infusión a 0,5 mL/kg/min Dosis máxima total: 12 mL/kg Precaución en alergia a proteína de huevo, soja o cacahuete Efectos adversos posibles de la emulsión lipídica:  reacciones alérgicas, pancreatitis, tromboembolismo, hipertensión pulmonar, lesión pulmonar aguda, hematuria, hipertrigliceridemia, obstrucción de circuito ECMO. Observación y seguimiento Todo paciente sintomático o con ingestión de >6 mg/kg de lidocaína tópica debe permanecer en observación hospitalaria Monitorización preferentemente en unidad de alta dependencia o UCI pediátrica ¿Cuándo consultar? Toda sobredosis intencional Contactar con el Centro de Información Toxicológica local para orientación ¿Cuándo transferir? Cualquier paciente con toxicidad manifiesta por anestésicos locales

MANUAL DE PEDIATRÍA La sinovitis transitoria, la miositis aguda y el traumatismo menor son causas frecuentes de cojera en la infancia, pero siempre debe descartarse patología grave. El dolor que produce cojera puede ser referido, por lo que es fundamental una evaluación exhaustiva de las articulaciones por encima y por debajo del área afectada, así como de la columna y otros sistemas corporales relevantes, para localizar con precisión el origen del problema. Evaluación Signos de alarma (en rojo) Historia clínica Síntomas con duración mayor a 7 días Antecedente de traumatismo, caída o lesión Patrón y gravedad del dolor y de la cojera: el dolor articular localizado intenso debe hacer sospechar artritis séptica Cambios en los hábitos urinarios o intestinales Limitaciones funcionales: incapacidad total para caminar o soportar peso, lo que sugiere patología significativa Dolor y síntomas nocturnos Síntomas sistémicos: fiebre, sudoración nocturna, escalofríos, tiritonas, erupción cutánea Síntomas constitucionales: pérdida de peso no intencionada, cansancio fácil, letargia, anorexia (considerar neoplasia o causa hematológica) Infección viral reciente (miositis aguda, sinovitis transitoria) Examen físico Evaluar estado general, palidez, interacción con el cuidador Presencia de fiebre Observar la marcha si es posible (caminar y, si se puede, correr) Examen articular con la secuencia “observar, palpar y movilizar” incluyendo articulaciones por encima y por debajo del área dolorosa Determinar si el origen del dolor es óseo, articular o de tejidos blandos Observar: posición de reposo del miembro, asimetría de longitud, hinchazón, deformidad, cambios cutáneos (eritema, palidez, hematomas, heridas, exantema) Palpar: calor, frialdad, sensibilidad (incluyendo pantorrilla), crepitación, fluctuación Movilizar: Activo: motivar con un juguete o la presencia del padre/madre Pasivo: valorar limitaciones y asimetrías en todos los planos de movimiento Comparar ambos lados, así como movimientos activos y pasivos. Una reducción marcada en el rango articular sugiere patología grave como artritis séptica Evaluar tono, fuerza y reflejos Comprobar estado neurovascular del miembro afectado Examinar abdomen, escroto y columna Buscar petequias, púrpura o equimosis (considerar púrpura de Henoch-Schönlein, neoplasia o trastorno hematológico) Diagnósticos diferenciales frecuentes Niños pequeños (0–4 años) Sinovitis transitoria de cadera Miositis aguda Fractura oculta en “toddler” Displasia del desarrollo de cadera Niños en edad escolar (5–10 años) Sinovitis transitoria de cadera Miositis aguda Displasia del desarrollo de cadera Enfermedad de Perthes Adolescentes (>10 años) Fracturas por estrés y esguinces Apofisitis por tracción (Osgood-Schlatter en tibia, Sever en calcáneo) Epifisiolistesis femoral superior (SUFE) En todas las edades Infecciones: osteomielitis, artritis séptica, bursitis, discitis, colección epidural Traumatismos (incluyendo lesiones no accidentales) Neoplasias: hematológicas, óseas, de partes blandas Enfermedades reumatológicas o inmunológicas: artritis reactiva, autoinmune, púrpura de Henoch-Schönlein, vasculitis, reacción por suero, artritis postinfecciosa, síndrome de Guillain-Barré Patología abdominal o genitourinaria: apendicitis, torsión ovárica o testicular Trastornos hematológicos: crisis vaso-oclusivas (drepanocitosis), hemofilia Cojera funcional Manejo Investigaciones No son necesarias si se cumplen todos los siguientes criterios: No hay signos de alarma en la historia o exploración El niño camina con poca o ninguna molestia con analgesia simple Existe un diagnóstico claro y/o un plan de revisión en un plazo de 7 días desde el inicio de la cojera Imágenes Radiografía de la zona sospechosa Pelvis AP o en “pata de rana” útil para SUFE, displasia de cadera (>6 meses), Perthes y avulsiones pélvicas Una radiografía normal no descarta artritis séptica u osteomielitis precoz Ecografía de cadera para evaluar derrame cuando se sospecha artritis séptica La presencia de líquido no distingue entre artritis séptica y sinovitis transitoria Gammagrafía ósea o resonancia localizada si persiste cojera después de 7 días Laboratorio Marcadores inflamatorios (plaquetas, leucocitos, PCR ± VSG) elevados sugieren infección o inflamación, aunque pueden ser normales en infecciones localizadas o crónicas Hemocultivos antes de iniciar antibióticos si se sospecha osteomielitis, artritis séptica o bursitis séptica Hemograma y frotis si se sospecha neoplasia hematológica Tratamiento El manejo definitivo depende del diagnóstico de trabajo Analgesia simple (paracetamol ± AINE). Si se requiere analgesia más potente, reevaluar en busca de signos de alarma Restricción de actividad según tolerancia del niño Inmovilizar y tratar como fractura si se sospecha La artritis séptica es una urgencia ortopédica: contactar de inmediato al especialista En infecciones, seguir guías locales de antibióticos. Si el paciente está estable y la cirugía no se retrasará, obtener muestra antes de iniciar antibióticos. Si está inestable, no retrasar tratamiento ¿Cuándo consultar? Sospecha de lesión no accidental Datos clínicos o de laboratorio que sugieren malignidad Niño con mal estado general Síntomas que persisten más de 7 días o incapacidad para caminar o mover la extremidad tras analgesia Sospecha de artritis séptica ¿Cuándo transferir? Necesidad de atención por encima de la capacidad del hospital local Criterios de alta Causa de la cojera identificada y tratada, o El niño camina con comodidad con o sin analgesia, se han considerado diagnósticos graves y existe un plan de seguimiento Criterios de Kocher En un niño con dolor de cadera, la presencia de los siguientes cuatro criterios aumenta la probabilidad de artritis séptica: Fiebre >38,5°C Incapacidad para apoyar peso Leucocitosis >12,0 x 10⁹/L VSG >40 mm/h o PCR >20 mg/L Número de criterios Probabilidad de artritis séptica 0 Muy baja 1 Baja 2 Moderada (referir) 3 Muy alta (referir) 4 Muy alta (referir)

MANUAL DE PEDIATRÍA Las laceraciones menores son muy frecuentes en la infancia y existen diferentes métodos de manejo. El tratamiento debe enfocarse en lograr el mejor resultado funcional y estético posible, causando el menor malestar al niño. Un mal resultado es más probable cuando el paciente está angustiado. Evaluación Valorar la laceración considerando: Posible contaminación con tierra o cuerpos extraños. Lesiones asociadas, por ejemplo, cabeza o columna cervical en caídas, lesiones oculares en traumatismos faciales, o dientes en lesiones de boca. Compromiso de estructuras profundas como tendones, articulaciones o nervios. En lesiones faciales, tener presente la ubicación del nervio facial, conductos parotídeos o lagrimales, y el canto medial del ojo. Si la herida es profunda y no se puede examinar adecuadamente para descartar daño en estas estructuras, derivar para valoración por el especialista quirúrgico correspondiente. Alteración en el suministro sanguíneo a los tejidos cercanos. Si un colgajo o área de tejido distal a la lesión presenta coloración apagada o mala perfusión, la herida debe ser evaluada por un especialista. Zonas con irrigación terminal, como la punta de la nariz, dedos y lóbulos de las orejas, requieren cuidado especial. Causas como mordeduras de animales o humanas que obliguen a considerar profilaxis antitetánica y/o antibióticos. Manejo Todos los niños con laceraciones deben permanecer en ayuno desde su llegada. Se debe asegurar la disponibilidad de: Personal con experiencia adecuada. Sedación, analgesia o anestesia. Tiempo suficiente para un manejo seguro. Instrumental y material necesario. Personal médico y de enfermería de apoyo. En caso de duda, consultar con un médico de guardia con experiencia. Puede requerirse la opinión del especialista quirúrgico correspondiente. Considerar el uso de sedación (como óxido nitroso o ketamina) y analgesia, además de anestesia, para una exploración, limpieza y cierre completos. Anestesia Anestesia tópica Gel ALA (adrenalina/lidocaína/tetracaína) aplicado directamente sobre la herida y cubierto con apósito oclusivo durante 20 a 30 minutos antes de la intervención. EMLA® y AnGel® son alternativas adecuadas, especialmente para heridas en extremidades. Anestesia local Lidocaína al 1%, con o sin adrenalina, infiltrada lentamente en la herida (usar adrenalina con precaución en áreas con irrigación terminal). Bloqueos regionales Incluye bloqueos en anillo o bloqueos nerviosos digitales con lidocaína al 1% sin adrenalina. Anestesia regional intravenosa (Bier block) Solo por personal entrenado. El niño debe tolerar el tiempo de torniquete (hasta 20 minutos). Anestesia general Indicada para heridas que requieran desbridamiento extenso o manejo complejo en quirófano. Limpieza de heridas Heridas superficiales Lavar con solución salina al 0,9% o clorhexidina acuosa (evitar clorhexidina alcohólica). Heridas profundas Anestesiar antes de explorar y limpiar. Retirar cuerpos extraños. La grasa puede removerse con agua y cetrimida. Irrigar a presión (50 a 100 mL por cm de herida) con jeringa y aguja calibre 19. Rash por fricción con grava Después de anestesiar, cepillar para remover la suciedad y evitar tatuajes cutáneos. Lesiones extensas pueden requerir desbridamiento bajo sedación o anestesia general. Heridas irregulares Recortar bordes dudosos antes del cierre. Lesiones por vidrio Explorar en profundidad. Solicitar radiografía si hay posibilidad de fragmentos retenidos, aunque los muy pequeños pueden no visualizarse. Evacuar hematomas, ya que pueden contener vidrio. Cierre Manejo no quirúrgico Solo con apósito:  indicado en laceraciones pequeñas, superficiales, no separadas ni contaminadas. Las heridas punzantes suelen dejarse abiertas. Tiras adhesivas (Steri-Strips):  para laceraciones simples con ligera separación de bordes. Aplicar con espacio para drenaje y mantener secas por 72 horas. Adhesivo tisular (Dermabond™):  para heridas limpias, menores de 3 cm, con bordes fácilmente aproximables y sin tensión. No usar en mucosas ni sobre sangrado activo. Manejo quirúrgico Asegurar condiciones óptimas y prever sedación tanto para suturar como para retirar puntos. Preferir suturas absorbibles cuando sea posible. Las monofilamento reducen riesgo de infección. Evitar Vicryl Rapide en cara por mayor riesgo de cicatriz. Cierre según localización Cuero cabelludo:  controlar sangrado con presión, no es necesario rasurar. Cerrar en dos capas (galea con sutura absorbible, piel con nylon o absorbible). Retirar puntos a los 7 días. Frente:  mínima resección, no rasurar cejas. Retirar puntos a los 5-7 días. Mejilla:  descartar fracturas y lesiones nerviosas. Cerrar como en frente. Párpados:  derivar a oftalmología si compromete borde palpebral o placa tarsal. Labios:  reparar con precisión el borde bermellón. Retirar puntos de piel a los 5 días. Las lesiones internas rara vez se cierran. Mano y dedos:  evaluar uñas y lecho ungueal, drenar hematomas si es necesario, derivar si hay pérdida de tejido mayor a 1 cm² o fractura expuesta. Palma:  valorar función neurovascular; derivar si hay duda. Paladar y lengua:  la mayoría no requieren sutura salvo sangrado persistente o compromiso funcional. Oreja:  derivar si hay compromiso del cartílago. Extremidades:  en miembros superiores puede usarse torniquete. En miembros inferiores, evitar cierre bajo tensión, especialmente en tibia. Tronco:  suturar tejido subcutáneo y piel con material adecuado. Retirar puntos a los 10-14 días. Profilaxis antitetánica Seguir guías para manejo de heridas tetanígenas. Antibióticos No se indican en laceraciones simples. Utilizar solo en mordeduras o heridas con gran daño tisular o contaminación masiva. Consultar con equipo pediátrico local cuando: La localización de la herida requiere valoración por cirugía especializada (por ejemplo, mano, labios, párpados). Considerar traslado cuando: El niño necesita un nivel de atención superior al disponible localmente. Alta hospitalaria: La herida ha sido limpiada y cerrada adecuadamente. Indicar control precoz con médico de cabecera para revisión de la herida.