Intoxicación por anestésicos locales

MANUAL DE PEDIATRÍA

La toxicidad por anestésicos locales suele producirse por error terapéutico. Puede deberse a la inyección inadvertida en una vena o arteria, así como a la administración de dosis excesivas por vía oral o tópica. Aunque existe un importante metabolismo de primer paso, se han descrito muertes tras la ingestión de preparados locales o tópicos con lidocaína.

El mecanismo tóxico se basa en la unión reversible del anestésico local a los canales de sodio, aunque también puede bloquear canales de potasio y calcio, interactuar con receptores colinérgicos o NMDA, e interferir con procesos metabólicos celulares.

Las manifestaciones clínicas dependen de la concentración en sangre, la cual está influida por factores como:

• Dosis total administrada

  
  

• Velocidad de administración

  
  

• Vía y lugar de aplicación

  
  

• Uso de torniquetes

  
  

• Flujo sanguíneo local

  
  

• Presencia de adrenalina en la preparación

  
  

La mayoría de los anestésicos locales se eliminan por metabolismo hepático. Su vida media de eliminación es de unas 2 horas, excepto la bupivacaína, que puede superar las 5 horas.

Evaluación

Requieren valoración médica:

• Todo paciente con sobredosis intencional o sobredosis accidental significativa

  
  

• Paciente sintomático

  
  

• Cuando la edad de desarrollo no coincide con un accidente plausible (considerar intoxicación no accidental)

  
  

Historia clínica:

• Intencionalidad (accidente o sobredosis deliberada)

  
  

• Dosis ingerida o administrada, calculando la máxima posible en mg/kg

  
  

• Coingestantes (por ejemplo, paracetamol)

  
  

Dosis máximas recomendadas (mg/kg):

• Bupivacaína: 1–2,5

  
  

• Lidocaína: 4–5

  
  

• Mepivacaína: 4–5

  
  

• Prilocaína: 5–7

  
  

• Ropivacaína: 2,5–3

La bupivacaína es especialmente cardiotóxica.

Exploración física:

• Síntomas iniciales: tinnitus, visión borrosa, mareo, ansiedad, agitación, somnolencia, parestesias peribucales, sabor metálico

  
  

• Toxicidad grave: convulsiones, coma, bradicardia, hipotensión, arritmias ventriculares o auriculares, bloqueos de conducción, colapso cardiovascular, asistolia

  
  

• Depresión respiratoria o apnea

  
  

• Metahemoglobinemia: cianosis de mucosas que progresa a hipoxia tisular y riesgo de muerte

  
  

• El paro cardíaco puede ser la primera manifestación en sobredosis masiva IV

  
  

Investigaciones

• Urea, electrolitos, gases arteriales, metahemoglobina

  
  

• ECG seriado para detectar bloqueo de canales de sodio (PR y QRS prolongados, onda R terminal grande en aVR)

  
  

Manejo

Medidas inmediatas:

• Suspender la administración del anestésico local

  
  

• Solicitar ayuda

  
  

• Resucitación siguiendo protocolos estándar

  
  

• Si hay cardiotoxicidad: intubación y ventilación para prevenir hipoxemia, hipercapnia y acidosis

  
  

Tratamientos específicos:

• Arritmias ventriculares: bicarbonato sódico 1–2 mmol/kg IV cada 1–2 minutos hasta lograr ritmo perfusor (máx. 100 mmol), o amiodarona. Evitar bloqueadores de canales de calcio, betabloqueantes y anestésicos locales

  
  

• Convulsiones: benzodiacepinas

  
  

• Hipotensión: suero fisiológico 20 mL/kg IV; si persiste, inotrópicos (evitar vasopresina)

  
  

• Metahemoglobinemia: azul de metileno 1–2 mg/kg IV en 5 min

  
  

• Emulsión lipídica al 20% (intralípidos) en toxicidad cardiovascular grave o paro cardíaco:

  
  

  • Bolo 1,5 mL/kg IV en 1 minuto

    
    

  • Infusión continua 0,25 mL/kg/min

    
    

  • Si no mejora en 5 min, repetir bolo (máx. 2 veces) y aumentar infusión a 0,5 mL/kg/min

    
    

  • Dosis máxima total: 12 mL/kg

    
    

  • Precaución en alergia a proteína de huevo, soja o cacahuete

    
    

Efectos adversos posibles de la emulsión lipídica: reacciones alérgicas, pancreatitis, tromboembolismo, hipertensión pulmonar, lesión pulmonar aguda, hematuria, hipertrigliceridemia, obstrucción de circuito ECMO.

Observación y seguimiento

• Todo paciente sintomático o con ingestión de >6 mg/kg de lidocaína tópica debe permanecer en observación hospitalaria

  
  

• Monitorización preferentemente en unidad de alta dependencia o UCI pediátrica

  
  

¿Cuándo consultar?

• Toda sobredosis intencional

  
  

• Contactar con el Centro de Información Toxicológica local para orientación

  
  

¿Cuándo transferir?

• Cualquier paciente con toxicidad manifiesta por anestésicos locales