Niño con Cojera o que no Soporta Peso

 MANUAL DE PEDIATRÍA

La sinovitis transitoria, la miositis aguda y el traumatismo menor son causas frecuentes de cojera en la infancia, pero siempre debe descartarse patología grave.

El dolor que produce cojera puede ser referido, por lo que es fundamental una evaluación exhaustiva de las articulaciones por encima y por debajo del área afectada, así como de la columna y otros sistemas corporales relevantes, para localizar con precisión el origen del problema.

Evaluación

Signos de alarma (en rojo)

Historia clínica

• Síntomas con duración mayor a 7 días

  
  

• Antecedente de traumatismo, caída o lesión

  
  

• Patrón y gravedad del dolor y de la cojera: el dolor articular localizado intenso debe hacer sospechar artritis séptica

  
  

• Cambios en los hábitos urinarios o intestinales

  
  

• Limitaciones funcionales: incapacidad total para caminar o soportar peso, lo que sugiere patología significativa

  
  

• Dolor y síntomas nocturnos

  
  

• Síntomas sistémicos: fiebre, sudoración nocturna, escalofríos, tiritonas, erupción cutánea

  
  

• Síntomas constitucionales: pérdida de peso no intencionada, cansancio fácil, letargia, anorexia (considerar neoplasia o causa hematológica)

  
  

• Infección viral reciente (miositis aguda, sinovitis transitoria)

  
  

Examen físico

• Evaluar estado general, palidez, interacción con el cuidador

  
  

• Presencia de fiebre

  
  

• Observar la marcha si es posible (caminar y, si se puede, correr)

  
  

• Examen articular con la secuencia “observar, palpar y movilizar” incluyendo articulaciones por encima y por debajo del área dolorosa

  
  

• Determinar si el origen del dolor es óseo, articular o de tejidos blandos

  
  

• Observar: posición de reposo del miembro, asimetría de longitud, hinchazón, deformidad, cambios cutáneos (eritema, palidez, hematomas, heridas, exantema)

  
  

• Palpar: calor, frialdad, sensibilidad (incluyendo pantorrilla), crepitación, fluctuación

  
  

• Movilizar:

  
  

  • Activo: motivar con un juguete o la presencia del padre/madre

    
    

  • Pasivo: valorar limitaciones y asimetrías en todos los planos de movimiento

    
    

  • Comparar ambos lados, así como movimientos activos y pasivos. Una reducción marcada en el rango articular sugiere patología grave como artritis séptica

    
    

• Evaluar tono, fuerza y reflejos

  
  

• Comprobar estado neurovascular del miembro afectado

  
  

• Examinar abdomen, escroto y columna

  
  

• Buscar petequias, púrpura o equimosis (considerar púrpura de Henoch-Schönlein, neoplasia o trastorno hematológico)

  
  

Diagnósticos diferenciales frecuentes

Niños pequeños (0–4 años)

• Sinovitis transitoria de cadera

  
  

• Miositis aguda

  
  

• Fractura oculta en “toddler”

  
  

• Displasia del desarrollo de cadera

  
  

Niños en edad escolar (5–10 años)

• Sinovitis transitoria de cadera

  
  

• Miositis aguda

  
  

• Displasia del desarrollo de cadera

  
  

• Enfermedad de Perthes

  
  

Adolescentes (>10 años)

• Fracturas por estrés y esguinces

  
  

• Apofisitis por tracción (Osgood-Schlatter en tibia, Sever en calcáneo)

  
  

• Epifisiolistesis femoral superior (SUFE)

  
  

En todas las edades

• Infecciones: osteomielitis, artritis séptica, bursitis, discitis, colección epidural

  
  

• Traumatismos (incluyendo lesiones no accidentales)

  
  

• Neoplasias: hematológicas, óseas, de partes blandas

  
  

• Enfermedades reumatológicas o inmunológicas: artritis reactiva, autoinmune, púrpura de Henoch-Schönlein, vasculitis, reacción por suero, artritis postinfecciosa, síndrome de Guillain-Barré

  
  

• Patología abdominal o genitourinaria: apendicitis, torsión ovárica o testicular

  
  

• Trastornos hematológicos: crisis vaso-oclusivas (drepanocitosis), hemofilia

  
  

• Cojera funcional

  
  

Manejo

Investigaciones

No son necesarias si se cumplen todos los siguientes criterios:

• No hay signos de alarma en la historia o exploración

• El niño camina con poca o ninguna molestia con analgesia simple

  
  

• Existe un diagnóstico claro y/o un plan de revisión en un plazo de 7 días desde el inicio de la cojera

  
  

Imágenes

• Radiografía de la zona sospechosa

  
  

  • Pelvis AP o en “pata de rana” útil para SUFE, displasia de cadera (>6 meses), Perthes y avulsiones pélvicas

    
    

  • Una radiografía normal no descarta artritis séptica u osteomielitis precoz

    
    

• Ecografía de cadera para evaluar derrame cuando se sospecha artritis séptica

  
  

  • La presencia de líquido no distingue entre artritis séptica y sinovitis transitoria

    
    

• Gammagrafía ósea o resonancia localizada si persiste cojera después de 7 días

  
  

Laboratorio

• Marcadores inflamatorios (plaquetas, leucocitos, PCR ± VSG) elevados sugieren infección o inflamación, aunque pueden ser normales en infecciones localizadas o crónicas

  
  

• Hemocultivos antes de iniciar antibióticos si se sospecha osteomielitis, artritis séptica o bursitis séptica

  
  

• Hemograma y frotis si se sospecha neoplasia hematológica

  
  

Tratamiento

• El manejo definitivo depende del diagnóstico de trabajo

  
  

• Analgesia simple (paracetamol ± AINE). Si se requiere analgesia más potente, reevaluar en busca de signos de alarma

  
  

• Restricción de actividad según tolerancia del niño

  
  

• Inmovilizar y tratar como fractura si se sospecha

  
  

• La artritis séptica es una urgencia ortopédica: contactar de inmediato al especialista

  
  

• En infecciones, seguir guías locales de antibióticos. Si el paciente está estable y la cirugía no se retrasará, obtener muestra antes de iniciar antibióticos. Si está inestable, no retrasar tratamiento

  
  

¿Cuándo consultar?

• Sospecha de lesión no accidental

  
  

• Datos clínicos o de laboratorio que sugieren malignidad

  
  

• Niño con mal estado general

  
  

• Síntomas que persisten más de 7 días o incapacidad para caminar o mover la extremidad tras analgesia

  
  

• Sospecha de artritis séptica

  
  

¿Cuándo transferir?

• Necesidad de atención por encima de la capacidad del hospital local

  
  

Criterios de alta

• Causa de la cojera identificada y tratada, o

  
  

• El niño camina con comodidad con o sin analgesia, se han considerado diagnósticos graves y existe un plan de seguimiento

  
  

Criterios de Kocher

En un niño con dolor de cadera, la presencia de los siguientes cuatro criterios aumenta la probabilidad de artritis séptica:

• Fiebre >38,5°C

  
  

• Incapacidad para apoyar peso

  
  

• Leucocitosis >12,0 x 10⁹/L

  
  

• VSG >40 mm/h o PCR >20 mg/L

Número de criterios	Probabilidad de artritis séptica
0	Muy baja
1	Baja
2	Moderada (referir)
3	Muy alta (referir)
4	Muy alta (referir)