Trastornos Metabólicos

MANUAL DE PEDIATRÍA

Los trastornos metabólicos son un grupo amplio de enfermedades hereditarias que se producen por una interrupción (parcial o completa) en una vía del metabolismo del organismo o por defectos en el transporte de sustancias.

Aunque cada uno de ellos es poco frecuente, en conjunto representan una causa importante de morbilidad y mortalidad infantil.

El tamizaje neonatal permite diagnosticar muchos, pero no todos, los trastornos metabólicos. Un recién nacido también puede enfermar antes de que estén disponibles los resultados del cribado.

El diagnóstico y manejo siempre deben realizarse en estrecha coordinación con un equipo especializado en enfermedades metabólicas.

Evaluación

Presentaciones agudas en las que debe considerarse un trastorno metabólico:

• Confusión o somnolencia que puede progresar a coma, sin evidencia clara de traumatismo, intoxicación u otro evento neurológico.

  
  

• Recién nacido con mala alimentación, succión débil o hipotonía, generalmente tras un periodo inicial sin síntomas.

  
  

• Convulsiones recurrentes.

  
  

• Sospecha de sepsis con mala respuesta al tratamiento.

  
  

• Choque o insuficiencia cardíaca sin causa aparente.

  
  

• Respiración rápida y profunda, con o sin progresión a apnea.

  
  

• Lactante con episodio breve resuelto inexplicado (BRUE), especialmente si es recurrente.

  
  

• Alteraciones inesperadas en gases arteriales (acidosis metabólica, alcalosis respiratoria o hipoglucemia).

  
  

• Disfunción hepática, hepatomegalia o esplenomegalia.

  
  

• Cualquier cuadro agudo con afectación multisistémica.

  
  

Historia clínica

Antecedentes familiares

• La historia familiar positiva es poco frecuente.

  
  

• Consanguinidad de los padres.

  
  

• Fallecimiento infantil inexplicado (especialmente en varones recién nacidos).

  
  

• Familiares con cuadros similares o trastornos neurodesarrollo sin causa clara.

  
  

Embarazo y antecedentes prenatales

• Enfermedad durante el embarazo.

  
  

• Dieta (incluyendo vegetariana/vegana) e hiperemesis gravídica.

  
  

• Síndrome HELLP (el feto puede tener un trastorno de oxidación de ácidos grasos).

  
  

• Hígado graso agudo del embarazo.

  
  

Periodo neonatal

• Sospecha de sepsis sin evidencia de infección.

  
  

• Letargo, mala alimentación/succión débil.

  
  

• Vómitos, pérdida de peso.

  
  

• Compromiso respiratorio, apnea.

  
  

• Hipotonía.

  
  

• Encefalopatía progresiva.

  
  

• Convulsiones.

  
  

• Disfunción hepática.

  
  

Evolución en la infancia

• Retraso o regresión del desarrollo.

  
  

• Vómitos recurrentes sin causa aparente.

  
  

• Episodios recurrentes precipitados por estrés catabólico (infección, ejercicio, ayuno) o por ciertos alimentos o medicamentos.

  
  

• Aversión a ciertos alimentos (p. ej., proteínas, frutas).

  
  

• Síntomas neurológicos inexplicados (cambios de conducta, encefalopatía, convulsiones, ataxia).

  
  

• Intolerancia al ejercicio (mialgias, rabdomiólisis).

  
  

• Hepatomegalia y/o esplenomegalia adquirida.

  
  

Exploración física

• Rasgos faciales dismórficos o toscos.

  
  

• Letargo.

  
  

• Hipotonía.

  
  

• Alteración del estado de conciencia o encefalopatía.

  
  

• Deshidratación.

  
  

• Ictericia.

  
  

• Hepatoesplenomegalia.

  
  

• Taquipnea, apnea.

  
  

• Insuficiencia cardíaca.

  
  

• Cambios oculares (cataratas, alteraciones retinianas, atrofia óptica, estrabismo).

  
  

• Olor corporal inusual (ej. olor a jarabe de arce en la enfermedad de orina con olor a jarabe de arce [MSUD], olor a pies sudorosos en la aciduria isovalérica).

  
  

• Piel (xantomas, nódulos, cabello ensortijado, erupciones).

  
  

• Parámetros de crecimiento.

  
  

La interpretación de los hallazgos clínicos siempre debe realizarse junto con un equipo especializado en metabolismo.

Manejo

Investigaciones

Los metabolitos indicativos de un trastorno metabólico se detectan mejor durante la presentación aguda.

La recolección y manipulación cuidadosa de sangre, orina y líquido cefalorraquídeo es importante, pero no debe retrasar el tratamiento del paciente grave.

Primeras pruebas (según protocolo hospitalario):

Sangre:

• Gasometría venosa o capilar.

  
  

• Glucosa (puede ser con glucómetro).

  
  

• Lactato sérico (muestra venosa).

  
  

• Amonio sérico (enviar urgente).

  
  

• Otras según cuadro clínico: hemograma, electrolitos, pruebas de función hepática, PCR, cultivos.

  
  

Orina:

• Cetonas, glucosa, pH.

  
  

• Estudio metabólico (incluyendo aminoácidos y ácidos orgánicos).

  
  

Interpretación de resultados iniciales:

• Considerar siempre el contexto clínico; niños enfermos sin trastorno metabólico pueden tener alteraciones en la gasometría.

  
  

• Consultar de forma urgente con el equipo de metabolismo para discutir hallazgos anormales.

  
  

• El estado ácido-base, glucosa, cetonas y amonio pueden orientar al tipo de trastorno metabólico.

  
  

• La hiperamoniemia es una emergencia médica.

  
  

Segundas pruebas:

• Según indicación del equipo de metabolismo.

  
  

Principios de tratamiento

Aplica tanto para la primera sospecha como para episodios posteriores en pacientes ya diagnosticados.Muchos niños con diagnóstico conocido cuentan con un plan de manejo de urgencias.

1. Resucitación:

   
   

   • Priorizar el reconocimiento y tratamiento del paciente grave.

     
     

   • Seguir guías de reanimación según sea necesario.

     
     

   • Tratar hipoglucemia, convulsiones y/o alteración de conciencia.

     
     

   • Tratar la causa desencadenante (ej. sepsis, gastroenteritis).

     
     

2. Consulta temprana con el equipo de metabolismo en cuanto se sospeche la enfermedad.

   
   

3. Suspender factores desencadenantes (ej. suspender alimentación oral si es necesario).

   
   

4. Mantener hidratación:

   
   

   • Vía intravenosa o sonda nasogástrica para corregir deshidratación y reponer pérdidas.

     
     

5. Prevenir el catabolismo:

   
   

   • Usar glucosa al 10% con cloruro de sodio 0,9% como primera elección (excepto en enfermedades mitocondriales, donde se usa glucosa al 5% con NaCl 0,9%).

     
     

   • Fórmulas especiales o aporte de lípidos/nutrición IV según indicación del equipo.

     
     

6. Favorecer la eliminación de metabolitos tóxicos:

   
   

   • Medicamentos IV para quelar o desviar metabolitos tóxicos o suplir metabolitos deficientes.

     
     

   • Hemofiltración en UCI si hay deterioro rápido por acumulación de tóxicos.

     
     

Manejo perioperatorio:

• Planificar con antelación junto al equipo metabólico.

  
  

• Evitar ayuno prolongado, asegurar aporte calórico suficiente (glucosa IV) para prevenir catabolismo.

  
  

Consultar con el equipo de pediatría local cuando:

• Todo niño con sospecha de enfermedad metabólica.

  
  

Considerar traslado cuando:

• El paciente requiere cuidados más allá de la capacidad del hospital.

  
  

Considerar alta cuando:

• Tras discutir el caso con el servicio de metabolismo.

  
  

Notas adicionales — Interpretación de investigaciones iniciales (guía)

Trastorno metabólico	Glucosa	Lactato	Acidosis metabólica	Amonio	Anion gap²	Cetonas en orina
Enfermedad de orina con olor a jarabe de arce (MSUD)	Baja o normal	Normal	Variable	Normal	Puede estar aumentado	Positivas
Acidurias orgánicas	Baja o normal	Puede estar elevado	Muy acentuada	Puede estar elevado	Generalmente alto	Positivas
Trastornos de oxidación de ácidos grasos	Baja o normal	Puede estar elevado	Variable	Puede estar elevado	Puede estar aumentado	Negativas o bajas¹
Trastornos del ciclo de la urea (lactante taquipneico con alcalosis respiratoria)	Normal	Normal	Inicial: alcalosis respiratoria / Tardío: acidosis metabólica	Puede ser normal	Elevado	Negativas

Inapropiadamente bajas² Cálculo: Na – (Cl + HCO₃). Valores normales: 8–16 mmol/L