MANUAL DE PEDIATRÍA Fuentes de vitamina D La principal fuente de vitamina D (>90%) es la exposición al sol (UVB), a través de la síntesis cutánea de vitamina D3. Sin embargo, esta síntesis varía según: Color de piel:  las personas con piel más oscura (tipos V y VI de Fitzpatrick) requieren mayor exposición a UVB en comparación con personas de piel clara. Exposición cutánea:  el uso de ropa que cubre gran parte del cuerpo puede disminuir la producción de vitamina D. Estación del año/Disponibilidad de UVB:  durante el invierno, especialmente en latitudes más australes, la radiación UVB puede ser insuficiente para mantener niveles adecuados. Protector solar:  el uso normal no produce deficiencia de vitamina D. La dieta aporta muy poca vitamina D : Fuente natural principal: pescado La leche materna contiene cantidades insignificantes, pese a sus muchos beneficios Las fórmulas infantiles están fortificadas con vitamina D Requerimientos de vitamina D sin exposición solar 0–12 meses:  400 UI/día 1–18 años:  400–600 UI/día La 25-OH-D (25-hidroxivitamina D)  es la prueba utilizada para evaluar el estado de vitamina D.El nivel recomendado en todas las edades y durante el embarazo es ≥50 nmol/L . Clasificación de la deficiencia de vitamina D Estado Nivel de 25-OH-D Deficiencia grave <12.5 nmol/L Deficiencia moderada 12.5–29 nmol/L Deficiencia leve 30–49 nmol/L Suficiente ≥50 nmol/L Elevado ≥250 nmol/L* *La toxicidad se define como un nivel >250 nmol/L con hipercalcemia y supresión de la hormona paratiroidea (PTH). Evaluación Factores de riesgo: Poca exposición solar (vida en interiores, ropa que cubre la piel) Piel oscura Enfermedades que alteran el metabolismo de la vitamina D (obesidad, insuficiencia hepática o renal, malabsorción severa, ciertos medicamentos) Lactantes: lactancia exclusiva más  cualquiera de los factores anteriores, deficiencia materna o prematuridad Historia clínica: Tiempo al aire libre y uso de ropa que cubre el cuerpo Historia dietética (aporte de calcio, lactancia materna o fórmula en lactantes) Niveles previos de vitamina D y tratamientos realizados Verificar adherencia y dosis correcta Dolor óseo/muscular inespecífico, fatiga al realizar ejercicio En lactantes: crecimiento deficiente, retraso motor, irritabilidad Síntomas de hipocalcemia (poco comunes más allá de los 6–12 meses): calambres musculares, tetania, estridor, convulsiones Examen físico: Parámetros de crecimiento, descartar otras patologías musculoesqueléticas Tipo de piel (Fitzpatrick) Dentición retrasada (sin dientes a los 9 meses, sin molares a los 14 meses) Raquitismo: Deformidad de huesos largos (genu varo/valgo si hay bipedestación) Ensanchamiento de muñecas/tobillos Cierre tardío de fontanela anterior (>2 años) Prominencia frontal Rosario raquítico (ensanchamiento costocondral) Mayor riesgo de fracturas Manejo de la deficiencia de vitamina D Generalidades Lactantes amamantados <12 meses con factores de riesgo pueden iniciar suplementos (400 UI/día)  sin necesidad de estudios, si no presentan síntomas o signos clínicos. Considerar hospitalización:  si hay hipocalcemia sintomática (tetania, estridor, convulsiones) o raquitismo severo Revisión especializada:  en casos con signos clínicos, raquitismo, niveles anormales de calcio o deficiencia persistente a pesar de dosis altas Estudios complementarios Bebés amamantados generalmente pueden recibir suplementos sin estudios Hacer tamizaje (25-OH-D, calcio, fósforo y FA) en niños con uno o más factores de riesgo Incluir PTH si hay bajo aporte de calcio, síntomas o múltiples factores de riesgo En casos con raquitismo: 25-OH-D, calcio, fósforo, FA, magnesio, PTH, urea/creatinina, calciuria y fosfaturia en orina, Rx de muñeca izquierda, fotografías clínicas Cambios radiológicos en raquitismo: osteopenia, ensanchamiento y deformidad de metáfisis Tratamiento de la deficiencia de vitamina D Objetivo:  alcanzar niveles ≥50 nmol/L En <3 meses de edad, hay poca evidencia para el uso de altas dosis Garantizar ingesta adecuada de calcio Para niños que no consumen leche, usar derivados fortificados o suplementos Educar sobre exposición solar segura Raquitismo nutricional: Debe manejarse con especialista Dosis mínima: 2000 UI/día durante al menos 3 meses  + calcio oral 500 mg/día  (vía dieta o suplemento) Puede requerirse suplemento de fósforo Tabla de tratamiento según edad y nivel Edad Deficiencia Tratamiento con vitamina D3 (colecalciferol) Mantenimiento/prevención (niños con riesgo) Prematuros Leve (30–49 nmol/L) 200 UI/kg/día (máx. 400 UI/día) 200 UI/kg/día (máx. 400 UI/día) Moderada o grave (<30) 800 UI/día, controlar tras 1 mes <3 meses Leve 400 UI/día por 3 meses 400 UI/día Moderada o grave 1000 UI/día por 3 meses 3–12 meses Leve 400 UI/día por 3 meses 400 UI/día Moderada o grave 1000 UI/día por 3 meses O 50,000 UI dosis única y control a 1 mes 1–18 años Leve 1000–2000 UI/día por 3 meses O 150,000 UI dosis única 400–600 UI/día O 3000–4000 UI semanal O 150,000 UI en otoño Moderada o grave 1000–2000 UI/día por 6 meses O 3000–4000 UI/día por 3 meses O 150,000 UI dosis única + repetir a 6 semanas Formas disponibles: Colecalciferol 100,000 UI/mL en aceite (preparado magistral) Comprimidos de 50,000 UI (uso autorizado, farmacias especializadas o programas especiales) Comprimidos adultos: habitualmente 1000 UI Gotas: concentración variable, riesgo de sobredosis si no se verifica el preparado exacto Ingesta de calcio Edad Ingesta adecuada (AI) Requerimiento promedio estimado (EAR) Ingesta recomendada (RDI) 0–6 meses 200 mg — — 7–12 meses 270 mg — — 1–3 años — 360 mg 500 mg 4–8 años — 520 mg 700 mg 9–11 años — 800 mg 1000 mg 12–18 años — 1050 mg 1300 mg Fuentes comunes: queso, yogur, leche, productos fortificados de soya Monitoreo y autocuidado a largo plazo Lactantes amamantados con riesgo: 400 UI/día durante mínimo 12 meses No se necesita suplemento si recibe fórmula exclusiva Controles de seguimiento (25-OH-D, Ca, PO4, FA, PTH si previamente elevado): No suelen ser necesarios en deficiencia leve Revisar a 1 mes en lactantes, a 3 meses en mayores Niños con factores de riesgo deben tener seguimiento continuo y plan de mantenimiento con cambios de estilo de vida y suplementos si es necesario. Plan de autogestión: 400–600 UI/día o 3000–4000 UI/semana durante los meses fríos (mayo–agosto)Esto puede evitar necesidad de análisis o dosis altas futuras Consultar con equipo pediátrico local cuando: Hipocalcemia sintomática o raquitismo severo (requiere internación) Raquitismo clínico, calcio sérico anormal o deficiencia no respondiente a altas dosis (referir a endocrinología) Considerar traslado  si el manejo supera la capacidad del hospital local. Información para padres Vitamina D Existen muchos preparados con concentraciones variables (algunas con hasta 1000 UI por gota) riesgo de sobredosis. Confirmar el preparado que usa la familia. Tratamiento con dosis altas Algunos centros comunitarios cuentan con prescriptores autorizados Médicos pueden obtener autorización oficial (TGA) para indicar 50,000 UI en cápsulas Exposición solar Tipo de piel Piel clara a oliva (Fitzpatrick I–IV) Piel naturalmente oscura (Fitzpatrick V–VI) Infantes, niños, adolescentes Verano (UV ≥3) Protección completa (sombrero, bloqueador, ropa, sombra) Evitar quemaduras, pueden tolerar exposición intermitente sin bloqueador. Sombrero y gafas aún recomendados Invierno (UV <3) No se requiere protección solar salvo en zonas alpinas o reflejos extremos (nieve/agua) Igual recomendación. En latitudes australes, la exposición solar puede no ser suficiente para mantener niveles adecuados Embarazo/adultos Verano 6–7 min con brazos expuestos, la mayoría de los días. Evitar quemaduras 15–50 min con brazos expuestos. Puede tolerar exposición intermitente sin bloqueador Invierno 7–40 min (según latitud) con cara, brazos y manos expuestos al mediodía Igual que anterior. La exposición solar puede ser insuficiente en regiones australes Recomendación general: Fomentar juego activo al aire libre y actividad física durante y después de la escuela/prescolar en todas las estaciones del año.

MANUAL DE PEDIATRÍA Términos utilizados en esta Guía Clínica (CPG) Estado de equilibrio (steady-state):  momento en el que la concentración de vancomicina en sangre se mantiene constante. En general, se alcanza al menos 24 horas después de haber comenzado el tratamiento. Todas las concentraciones de vancomicina (nivel valle o aleatorio) deben tomarse una vez alcanzado el estado de equilibrio. Si se toman antes, pueden conducir a ajustes inadecuados de la dosis. Concentración valle en estado de equilibrio:  muestra tomada dentro de los 30 minutos previos a la siguiente dosis, al menos 24 horas después de iniciar la vancomicina. Se utiliza en la administración intermitente. Concentración aleatoria en estado de equilibrio:  muestra tomada al azar al menos 24 horas después del inicio del tratamiento. Se utiliza en infusión continua. Área bajo la curva en estado de equilibrio (AUC):  cálculo de exposición de vancomicina utilizando un software especializado, realizado al menos 24 horas después de iniciar el tratamiento. Concentración:  cantidad de vancomicina medida en sangre. En otras guías puede referirse como “nivel”. Formas de administración de vancomicina Infusión intermitente:  por ejemplo, infusiones de 1 hora cada 6, 8, 12 o 24 horas. Infusión continua:  administración ininterrumpida durante 24 horas. Objetivo farmacodinámico de exposición:  AUC/MIC de 400–650 mg/L·h Dosis intermitente Tradicionalmente, se ha utilizado un nivel valle de 10–20 mg/L como sustituto del AUC. Sin embargo, este valor no siempre representa de forma precisa la exposición real al fármaco.Actualmente, las guías internacionales recomiendan calcular el AUC a partir de las concentraciones valle en estado de equilibrio, ya que se ha demostrado que esto reduce el riesgo de toxicidad renal. Dosis continua Cuando se usa infusión continua, una concentración aleatoria en estado de equilibrio  entre 17–25 mg/L  correlaciona adecuadamente con un AUC de 400–650 mg/L·h , por lo que no es necesario calcular el AUC. Esquemas de dosificación Edad del paciente Régimen de dosificación Objetivo de monitoreo terapéutico 0–90 días Infusión continua  (recomendada) Concentración aleatoria 17–25 mg/L Infusión intermitente  (si no es posible usar infusión continua, usar calculadora online) AUC en estado de equilibrio 400–650 mg/L·h >90 días Infusión intermitente  (recomendada) Concentración valle 8–15 mg/L Infusión continua  (en pacientes críticos o con dificultad para alcanzar niveles terapéuticos) Concentración aleatoria 17–25 mg/L Lactantes de 0 a 90 días Infusión continua Dosis: Dosis de carga:  15 mg/kg en 1 hora Luego, infusión continua  según función renal y edad gestacional corregida: Creatinina sérica (micromol/L) Edad gestacional corregida (EGC) Dosis de infusión continua <40 ≥40 semanas 50 mg/kg/día <40 <40 semanas 40 mg/kg/día 40–60 Todas las edades 30 mg/kg/día >60* Todas las edades 20 mg/kg/día * Valores >60 hasta el límite superior normal. En caso de insuficiencia renal, consultar a especialista. Cambio de infusión intermitente a continua: Comenzar con una dosis diaria total igual a la usada en las últimas 24 horas. Se puede iniciar inmediatamente después de la última dosis intermitente. No  se administra dosis de carga. Monitoreo terapéutico Objetivo:   Concentración aleatoria 17–25 mg/L Tomar muestra a las 24–36 horas del inicio de la infusión. Usar un acceso venoso diferente al que se administra la vancomicina. Si está dentro del rango, continuar la infusión y repetir el control 24 horas después. Ajuste de dosis si está fuera del rango: Fórmula: Dosis ajustada (mg/día) = última dosis de mantenimiento (mg/día) × (concentración objetivo / concentración medida) Dosis máxima:  80 mg/kg/día sin supervisión especializada. Ejemplo: Lactante de 3 kg con dosis 50 mg/kg/día y concentración de 13 mg/L. Dosis ajustada = 150 mg × (20/13) = 230 mg/día = 77 mg/kg/día Infusión intermitente (0–90 días) Dosis individualizada mediante calculadora KidsCalc  de vancomicina. Se basa en modelos farmacocinéticos validados. No usar la calculadora en: Edad postmenstrual <25 semanas Peso <500 g Insuficiencia renal ECMO o terapia de reemplazo renal Parámetros requeridos para calcular dosis: Edad postmenstrual (semanas) Peso (kg) Creatinina sérica (micromol/L) No se recomienda dosis de carga en este grupo , debido al mayor riesgo de daño renal. Monitoreo terapéutico Objetivo:   AUC en estado de equilibrio 400–650 mg/L·h Se debe calcular AUC cada vez que se tome una concentración en estado de equilibrio. Frecuencia de dosificación Toma inicial de concentración valle (en equilibrio) Cada 6 horas Antes de la 5.ª dosis Cada 8 horas Antes de la 4.ª dosis Cada 12 horas Antes de la 3.ª dosis Cada 18 horas Antes de la 2.ª dosis Cada 24 horas Antes de la 2.ª dosis Las muestras deben tomarse 30 minutos antes de la siguiente dosis. Si la función renal es normal, administrar la siguiente dosis como programado, sin esperar el resultado. Calcular AUC con KidsCalc usando: PMA (semanas) Peso (kg) Creatinina sérica Dosis y frecuencia Concentración valle tomada ≥24 h después de iniciar o ajustar tratamiento No usar la calculadora si: Hubo dosis omitidas en las 24 h previas La muestra fue tomada antes de las 24 h del inicio o ajuste de dosis Ejemplo: AUC > 650 mg/L·h Lactante de 3 kg, PMA 40 semanas, recibiendo 50 mg cada 8 h (50 mg/kg/día).Concentración valle de 25 mg/L a las 24 h → AUC = 740 mg/L·h Suspender vancomicina Verificar creatinina Repetir nivel valle en la siguiente dosis (a las 32 h): 14 mg/L Reiniciar con dosis ajustada: 150 mg × (500/740) = 101 mg/día = 34 mg cada 8 h Niños mayores de 90 días Dosis intermitente Dosis inicial habitual:  15 mg/kg cada 6 horas (máx. 750 mg/dosis) Usar peso real  para el cálculo, incluso en pacientes con sobrepeso, sin superar el máximo recomendado. En caso de insuficiencia renal moderada o grave, buscar asesoría especializada. Monitoreo terapéutico Objetivo:  concentración valle 8–15 mg/L Tomar muestra antes de la 5.ª dosis  (24 h tras iniciar dosificación cada 6 h) Muestra 30 minutos antes de la siguiente dosis Este rango correlaciona con AUC 400–650 mg/L·h Ajuste de dosis con calculadora electrónica (Epic):  usar la concentración fuera de rango (>15 o <8 mg/L) Infusión continua en niños >90 días Consultar a especialista Dosis de carga:  20 mg/kg en 1 hora Luego, infusión continua: dosis inicial habitual: 60 mg/kg/día Cambio desde dosis intermitente: Iniciar con dosis total usada en las últimas 24 horas No requiere dosis de carga Máximo: 80 mg/kg/día sin consulta especializada Monitoreo terapéutico Objetivo:  concentración aleatoria 17–25 mg/L Tomar muestra 24 h después del inicio Si está dentro del rango, continuar y repetir a las 24 h Ajuste de dosis: Dosis ajustada = última dosis diaria × (concentración objetivo / concentración medida)Máximo: 80 mg/kg/día Administración Diluir a 5 mg/mL o menos Infundir en mínimo 60 minutos (máximo 10 mg/min) Si se requiere administrar concentraciones de hasta 10 mg/mL, hacerlo por vía central El riesgo de reacción aumenta con concentraciones más altas Efectos adversos Riesgo de nefrotoxicidad  y ototoxicidad , especialmente en combinación con otros medicamentos tóxicos (aminoglucósidos, etc.) o en pacientes con disfunción renal. Reacción a la infusión de vancomicina  (antes conocida como “síndrome del hombre rojo”): Enrojecimiento o erupción en parte superior del cuerpo Espasmo muscular en pecho y espalda Fiebre Hipotensión Prurito Se presenta rápidamente y generalmente se resuelve en una hora (aunque puede durar más). Manejo: Detener la infusión Verificar dosis y velocidad Esperar resolución de síntomas Diluir más la infusión si es posible Reanudar a velocidad reducida Documentar en la historia clínica y registrar como reacción adversa Infundir futuras dosis en 90–120 minutos Considerar antihistamínico previo Consultar con el equipo pediátrico local si: Paciente con insuficiencia renal No se logra alcanzar AUC o concentración valle en rango terapéutico

MANUAL DE PEDIATRÍA La urticaria es una afección cutánea frecuente que se manifiesta por la aparición recurrente y transitoria de lesiones sobreelevadas, pruriginosas, también conocidas como “ronchas” o “habones”.Se produce por una salida temporal de plasma hacia la dermis superficial como resultado de la desgranulación de mastocitos y la liberación de histamina. En algunos casos, puede presentarse también una hinchazón más profunda localizada en el tejido subcutáneo (angioedema), que puede coexistir con la urticaria o aparecer de forma independiente. La urticaria aguda  dura menos de 6 semanas. La urticaria crónica  se presenta la mayoría de los días durante más de 6 semanas. Causas En muchos casos, no se logra identificar una causa específica ( idiopática ). Raramente se debe a una enfermedad grave subyacente. Infecciones Las infecciones virales son una causa común de urticaria en la infancia. Puede aparecer durante o después de una enfermedad, incluso cuando el niño ya se encuentra clínicamente bien. Alergia Las reacciones alérgicas a alimentos, medicamentos o picaduras de insectos pueden manifestarse como urticaria. Se sospecha una causa alérgica si los episodios son poco frecuentes, de corta duración y ocurren en circunstancias específicas: Solo al hacer ejercicio Siempre dentro de 1–2 horas después de una comida Cuando se presentan otros síntomas al mismo tiempo: dolor abdominal, vómitos, dificultad respiratoria o mareo La urticaria alérgica suele aparecer dentro de 1–2 horas de la exposición y desaparecer en 6–8 horas. Si la urticaria dura varios días, casi nunca se debe a una alergia (salvo algunas reacciones a medicamentos). La urticaria durante el uso de antibióticos suele estar relacionada con la infección de base más que con una alergia al antibiótico. Es importante hacer una historia detallada de alergias a medicamentos y considerar la derivación a una clínica especializada en alergias farmacológicas. Otras causas Dermatitis de contacto o por irritantes (por ejemplo: plantas, animales o látex) Factores físicos (presión, calor, frío, ejercicio y, rara vez, el agua) Urticaria relacionada con la menstruación (dermatitis autoinmune por progesterona) Enfermedades sistémicas (autoinmunes, del tejido conectivo o trastornos linfoproliferativos) El estrés rara vez es la causa, aunque puede agravar los síntomas. La urticaria crónica  (>6 semanas) es usualmente idiopática, pero también puede ser inducida (relacionada con estímulos físicos) o de origen autoinmune. El angioedema  también suele ser idiopático. En la infancia, las infecciones virales son una causa común. Otros desencadenantes incluyen alimentos, medicamentos (AINEs, inhibidores de la ECA, antibióticos) y picaduras de insectos. Evaluación Historia clínica Acontecimientos previos a la aparición del rash (horas o días) Número, forma, tamaño, localización y distribución de las lesiones Frecuencia, horario, duración y patrón de recurrencia Las lesiones suelen aparecer y desaparecer en cuestión de horas, aunque pueden durar días o semanas Presencia de prurito Posibles causas o desencadenantes Síntomas sistémicos asociados (ej. enfermedades autoinmunes) Examen físico Evaluar rápidamente signos de anafilaxia Lesiones elevadas, con centro pálido y base eritematosa (ronchas) Localizadas o generalizadas, pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo Tamaño variable (desde milímetros hasta centímetros) Bien delimitadas pero a menudo se agrupan Pueden aparecer en minutos y usualmente desaparecen en 24 horas Transitorias y “migratorias”: desaparecen de un lugar y aparecen en otro Puede haber una coloración residual violácea donde la roncha ya se desvaneció Polimórficas y transitorias: características diagnósticas Excoriaciones por el rascado intenso Signos de causa subyacente (infecciones, enfermedades sistémicas) Angioedema Hinchazón frecuente en cara y labios, aunque también puede afectar manos, pies, tronco y genitales A diferencia de las ronchas, las lesiones son más grandes, dolorosas o incómodas (más que pruriginosas), y pueden tardar hasta 72 horas en desaparecer Diagnóstico diferencial Urticaria Eritema multiforme Pruriginosa Generalmente no pica Migratoria No migratoria – lesiones individuales persisten días Ronchas con palidez central. No son lesiones en diana – no hay pápula, ampolla, púrpura ni úlcera centrales Lesiones en diana con pápula, ampolla, púrpura o úlcera en el centro Distribución simétrica: palmas, plantas, cara, mucosa oral Otros diagnósticos diferenciales menos frecuentes: Vasculitis urticariana (incluyendo púrpura de Henoch-Schönlein): lesiones dolorosas más que pruriginosas, duran >48 horas y dejan decoloración en la piel Enfermedad del suero y reacciones similares Mastocitosis Síndrome auriculotemporal (eritema facial en el área del nervio trigémino) Artritis idiopática juvenil Pitiriasis rosada (lesiones tempranas) La urticaria no es una característica del déficit del inhibidor de C1 esterasa.  Si hay angioedema recurrente sin ronchas, considerar esta deficiencia. Manejo Estudios complementarios Casi nunca se requieren en la urticaria aguda Las pruebas alérgicas rutinarias no suelen ser necesarias (es una idea errónea común que puede requerir explicaciones a la familia) En la urticaria crónica, considerar estudios si hay signos de enfermedad subyacente Tratamiento Urticaria aguda La mayoría de los casos duran pocos días o semanas y se resuelven sin tratamiento Eliminar desencadenantes identificables Evitar factores que agraven (ej. calor excesivo o comidas picantes) Evitar AINEs, ya que pueden empeorar los síntomas Compresas frías Antihistamínicos para aliviar el prurito (preferiblemente no sedantes) Ejemplo: Cetirizina Edad Dosis recomendada 6–11 meses 0.25 mg/kg (máx 2.5 mg) por vía oral una vez al día 1–2 años 2.5 mg por vía oral dos veces al día 2–6 años 5 mg al día o 2.5 mg dos veces al día 6–12 años 10 mg al día o 5 mg dos veces al día 12–18 años 10 mg al día En casos graves que no responden a antihistamínicos, se puede considerar una dosis única de prednisolona oral 0.5–1 mg/kg (máx 60 mg) Las cremas con esteroides no son efectivas Urticaria crónica El tratamiento inicial es igual que para la urticaria aguda Si persisten los síntomas: Aumentar la dosis de cetirizina hasta 4 veces la recomendada. Ej: en niños ≥6 años, dosis máxima diaria de 40 mg Se puede agregar un antihistamínico sedante Si los síntomas continúan, solicitar evaluación por especialista. Puede considerarse terapia inmunomoduladora en conjunto con un alergólogo Considerar derivación a pediatría local si: Fiebre, moretones, dolor articular u otros signos sistémicos (sospecha de vasculitis urticariana o manifestación de otra enfermedad) Anafilaxia Angioedema Edad <6 meses Urticaria crónica (>6 semanas) Considerar traslado cuando: El niño requiere cuidados que superan las capacidades del hospital local.

MANUAL DE PEDIATRÍA Importancia La evaluación terciaria  es una revisión clínica completa realizada después de la fase inicial de reanimación y diagnóstico en niños con trauma grave , con el fin de reducir el riesgo de lesiones no detectadas . Lesión tardía:  lesión nueva identificada durante la evaluación terciaria Lesión omitida:  lesión detectada después de finalizada la evaluación terciaria o tras el alta del paciente Momento de realización Se debe iniciar entre 4 y 24 horas  después del ingreso, una vez finalizada la fase inicial de estabilización y estudios urgentes En casos de trauma grave , la evaluación debe realizarse dentro de las primeras 24 horas Si el estado crítico del paciente impide completarla en ese plazo, documentar como “no realizada” o “incompleta” , explicando el motivo y el plan para completarla Definición de trauma grave Activación del equipo de trauma Ingreso a UCI pediátrica Atención definitiva del trauma por dos o más especialidades La responsabilidad  es del equipo que admite al paciente, aunque puede delegarse a un clínico con la formación adecuada. Examen físico sistemático Principios generales: Ganar confianza del niño, explicar los pasos, permitir que el cuidador lo acompañe Mantener al paciente abrigado y cubierto, retirando ropa solo lo necesario Tomar signos vitales y escala de Glasgow (GCS) Mayor riesgo de lesiones no detectadas en niños que no pueden comunicar dolor 1. Cabeza y cara Piel y huesos:  laceraciones, hematomas, hundimientos, deformidades Signos de fractura de base de cráneo: Equimosis retroauricular (signo de Battle) Equimosis periorbitaria (“ojos de mapache”) Ojos:  movilidad ocular, reflejos pupilares, agudeza visual, lesiones penetrantes, hifema, hemorragia subconjuntival Oídos:  sangrado, hemotímpano, perforación timpánica, valorar audición Nariz:  sangrado, hematoma septal, fuga de LCR, crepitación ósea Boca:  heridas en labios, encías, lengua, paladar Dientes:  fracturados, subluxados o ausentes Mandíbula:  dolor, trismo, maloclusión, escalón óseo 2. Cuello Inspección con alineación cervical manual  si no se ha descartado lesión de columna cervical Evaluar lesiones anteriores  (mnemotecnia TWELVE-C ): T raquea desviada W ounds (heridas) E nfisema subcutáneo L aringe: dolor/crepitación V enas: distensión yugular E sófago: evaluar si deglute sin dificultad C arótidas: hematoma/soplo/edema 3. Tórax Observar trabajo y eficacia respiratoria Buscar movimientos anormales (paradojales, asimétricos) Inspeccionar marcas de cinturón, heridas o lesiones ocultas (ej. en axilas) Palpar dolor costal, crepitación o enfisema subcutáneo 4. Abdomen Inspección: hematomas (cinturón de seguridad, golpe de manubrio), distensión Palpación: dolor localizado, defensa, rigidez Valorar hígado, bazo, riñones y vejiga 5. Pelvis y periné Inspección: abrasiones, hematomas, deformidades Palpación suave: dolor o crepitación Comprobación de estabilidad pélvica con compresión suave (no hacer maniobras de estrés repetidas) Evaluar región genital y perineal si hay sospecha de lesión pélvica 6. Extremidades Lesiones más comúnmente omitidas, sobre todo en manos Inspección: heridas, hematomas, fracturas expuestas, quemaduras Palpación: dolor óseo, inflamación de tejidos blandos Evaluar movilidad articular, estabilidad, pulsos, perfusión y función nerviosa Valorar la marcha si es posible 7. Espalda y columna Giro en bloque  si hay precauciones espinales Inspeccionar toda la espalda y glúteos Palpar y percutir la columna en busca de dolor Palpar escápulas y articulaciones sacroilíacas Manejo posterior Estudios complementarios Solicitar imágenes para lesiones nuevas identificadas Revisar imágenes previas y discutir con radiología si es necesario Revisar y actuar sobre resultados de laboratorio Uroanálisis : Hematuria macroscópica investigar lesión urinaria Hematuria microscópica aislada interpretar según contexto clínico Tratamiento Documentar todas las lesiones Elaborar un plan de seguimiento para cada una Comunicar hallazgos al equipo tratante y escalar si es necesario Indicar estudios adicionales si están justificados Derivación y traslado Consultar equipo pediátrico local  si: Sospecha de maltrato infantil Lesiones con comorbilidades que requieran atención pediátrica Consultar equipo quirúrgico local  si: Lesiones que requieran manejo quirúrgico pero no ameriten traslado a centro de trauma mayor Trasladar a centro de trauma mayor  si: Trauma grave que requiere manejo definitivo El nivel de atención necesario supera la capacidad del hospital actual La evaluación terciaria es clave para detectar lesiones ocultas y evitar complicaciones. Requiere un examen físico detallado, sistemático y documentado , con comunicación clara entre equipos y seguimiento adecuado.

MANUAL DE PEDIATRÍA Indicaciones El Dispositivo de Elevación Torácica (TED, por sus siglas en inglés)  debe utilizarse en niños menores de 8 años  que: Requieren precauciones espinales  o evaluación de la columna cervical (C-spine)  después de un traumatismo Están en alguna situación clínica o de imagen diagnóstica donde se necesite mantener la alineación neutral del cuello También se recomienda su uso en pacientes con macrocefalia relativa , como aquellos con: Acondroplasia Hidrocefalia Propósito El TED es una almohadilla  diseñada para compensar la diferencia de altura entre la cabeza y el torso  de pacientes pediátricos en decúbito supino. Así se evita la flexión cervical  indeseada, se mantiene una vía aérea abierta  y se reduce el riesgo de mal posicionamiento de la columna cervical . Beneficios del TED Compensa el occipucio prominente  característico de los niños pequeños Mantiene el cuello en posición neutral Previene la flexión cervical  que puede comprometer la vía aérea Puede reducir la aparición de puntos de presión Recomendaciones de uso según edad y peso Edad Peso (kg) Grosor de la almohadilla 0 – 6 meses 3 a 7 Grosor completo  (4 capas) 6 meses – 2 años 8 a 14 Medio grosor  (2 capas) 2 – 8 años 15 a 24+ Medio grosor  (2 capas) Estructura del TED El TED tiene cuatro secciones plegables , lo que permite ajustar el grosor: Medio grosor : doblado a la mitad (2 capas) Grosor completo : doblado en cuatro (4 capas) Nota:  En algunos centros, como el Royal Children’s Hospital (RCH), no se utiliza el TED completamente desplegado . Instrucciones de uso Doblar el TED  al grosor adecuado según la edad y peso del paciente. Colocar el TED sobre la camilla o superficie  antes del arribo del paciente. Transferir al paciente en posición supina  (boca arriba), alineando la oreja con el hombro en el plano sagital (alineación neutral de la columna cervical). La cabeza del paciente debe quedar fuera del TED . Los pies pueden quedar sobre o fuera del TED , según la longitud del paciente. El uso correcto del TED es una medida sencilla y eficaz para proteger la vía aérea y mantener la alineación cervical neutral  en lactantes y niños pequeños durante procedimientos médicos, evaluaciones por trauma o estudios por imágenes.

MANUAL DE PEDIATRÍA El síncope  es una pérdida breve y repentina de la conciencia , asociada a pérdida del tono postural , con recuperación espontánea . En la infancia y adolescencia es un motivo de consulta común: aproximadamente el 15% de los niños  experimentan al menos un episodio antes de llegar a la adultez. La mayoría de los síncopes pediátricos son benignos  y de origen autonómico , como el vasovagal  o la hipotensión ortostática .En menor proporción, puede estar causado por afecciones cardíacas graves  (estructurales o arrítmicas), o bien simularse por afecciones neurológicas  como crisis epilépticas o migrañas. Causas Autonómicas Síncope reflejo (vasovagal): Desencadenado por estímulos como calor, hambre, fatiga, deshidratación, emociones fuertes, dolor. Hipotensión ortostática: Ocurre dentro de los 2–3 minutos  de ponerse de pie. Disminución de la PAS >20 mmHg o PAD >10 mmHg Causas: hipovolemia, anemia, trastornos electrolíticos, menstruaciones abundantes, medicamentos Síndrome de taquicardia ortostática postural (POTS): Síntomas crónicos diarios de intolerancia ortostática Dentro de los 5–10 minutos  de incorporarse: Aumento de la FC >40 lpm (niños) O >30 lpm (adolescentes) sin hipotensión postural Espasmos del llanto (breath-holding spells) Cardíacas Arritmias:  bradicardia o taquicardia Síndromes eléctricos: Síndrome de QT largo Síndrome de Brugada Taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica Enfermedades de conducción (ej. síndrome de Wolff-Parkinson-White) Alteraciones estructurales: Cardiopatías congénitas Miocardiopatías Miocarditis Diagnósticos diferenciales Convulsión Migraña Hipoglucemia Intoxicación (ej. monóxido de carbono, clonidina) Trastorno funcional Narcolepsia Evaluación Historia clínica Es fundamental recolectar una descripción detallada del evento , incluyendo episodios previos y antecedentes personales y familiares. Diferenciación entre síncope y convulsión Característica Síncope autonómico Síncope cardíaco Convulsión Desencadenante / posición De pie prolongado, calor, dolor, emoción Durante ejercicio Variable Pródromos Mareo, debilidad, visión borrosa Generalmente ausente, puede haber palpitaciones A veces aura o sin pródromos Antecedentes cardíacos / familiares No Puede haber No Duración del episodio Segundos Segundos Minutos Incontinencia Ausente Ausente Frecuente Confusión post-evento Ausente Ausente Presente por 20–30 minutos Movimientos tónico-clónicos Ocasionales, breves si la pérdida de conciencia es prolongada Idem Frecuentes y prolongados Examen físico Medición de presión arterial y frecuencia cardíaca en reposo y de pie  (buscar signos de hipotensión ortostática o POTS) Evaluación cardíaca completa  (soplos, frecuencia, pulsos, signos de IC) Examen neurológico completo Manejo Estudios complementarios ECG de 12 derivaciones : fundamental en todos los niños  (al menos una vez) Glucemia capilar : útil si se evalúa poco después del episodio Hemograma completo : si se sospecha anemia Test de embarazo  en adolescentes postmenárquicas Rx de tórax  solo si hay signos de insuficiencia cardíaca Tratamiento En niños con síncope vasovagal o ortostático frecuente o problemático: Evitar factores desencadenantes conocidos Aumentar el consumo de líquidos y sal Reconocer y actuar ante síntomas prodrómicos Educación y tranquilidad para el paciente y la familia Derivación Considerar derivación al equipo pediátrico local si: Sospecha de síncope de origen cardíaco  (por historia, examen o ECG) Derivar urgente  a cardiología pediátrica Síncope vasovagal recurrente  o ortostático que no mejora con tratamiento no farmacológico Presentación compatible con crisis convulsiva Derivar a neurología pediátrica Considerar traslado cuando: Síntomas persistentes o inestabilidad al momento de la evaluación Episodios múltiples con signos de origen cardíaco Requiere atención fuera del nivel de resolución del hospital local Considerar alta cuando: Se ha identificado una causa probable benigna El niño/a está asintomático Se ha coordinado el seguimiento ambulatorio  correspondiente El síncope en pediatría requiere una evaluación cuidadosa para diferenciar causas benignas de condiciones potencialmente graves. Una historia clínica detallada, un examen físico dirigido y un ECG bien interpretado son fundamentales para guiar el diagnóstico y el manejo adecuado.

MANUAL DE PEDIATRÍA La TSV  es una taquicardia anormalmente rápida  que se origina por encima de los ventrículos . Es una de las causas más frecuentes de taquicardia de complejo angosto  en pediatría. En niños pequeños, suele deberse a reentrada auriculoventricular (AVRT) , incluyendo el síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) En adolescentes, la causa más común es la reentrada nodal auriculoventricular (AVNRT) Otras posibles causas incluyen: Taquicardia sinusal Flutter auricular Taquicardia auricular ectópica Taquicardia ectópica de la unión AV Características clínicas La TSV suele tener una frecuencia fija , generalmente mayor a 220 lpm El inicio y el final suelen ser abruptos Las ondas P pueden no ser visibles o aparecer después del complejo QRS Nota: Toda taquicardia de complejo ancho debe considerarse como taquicardia ventricular (TV)  hasta que se demuestre lo contrario Factores contribuyentes que deben considerarse: Sepsis Dolor Deshidratación Ansiedad Fiebre Evaluación Prioridad Identificar si el niño presenta signos de shock : Palidez Mala perfusión Alteración del estado de conciencia Hipotensión En caso afirmativo, iniciar reanimación inmediata Presentación clínica según la edad Lactantes Niños/Adolescentes Toleran mejor la taquicardia, por lo que los síntomas pueden ser sutiles al inicio Pueden referir palpitaciones, lo que permite una detección más temprana Historia: irritabilidad, dificultad para alimentarse, letargo, sudoración Historia: palpitaciones, malestar general, disnea, dolor torácico, náuseas, mareos, sudoración Examen físico: puede haber signos de insuficiencia cardíaca (disnea, hepatomegalia, edema) Examen físico: puede ser normal Signos de alarma Apariencia enferma Hipotensión Somnolencia o alteración del estado de conciencia Nota:  Es posible que los monitores de presión arterial y oximetría no funcionen correctamente a frecuencias tan altas Estudios ECG de 12 derivaciones , antes y después de la intervención ¿Hay taquiarritmia? ¿El QRS es angosto o ancho? ¿Hay ondas P? ¿Qué morfología tienen? ¿Frecuencia fija o variable? Radiografía de tórax  si hay signos de insuficiencia cardíaca Laboratorios  NO son necesarios, a menos que se consideren otras causas sistémicas Tratamiento 1. Maniobras vagales Indicadas si el paciente está hemodinámicamente estable Siempre monitorizar el ritmo cardíaco antes de iniciar NO usar presión ocular ni masaje del seno carotídeo < 6 meses: Inmersion facial breve en agua con hielo por 5 segundos (reflejo de buceo) No usar si hay compromiso hemodinámico No es necesario tapar la nariz 90% de efectividad 6 meses a 2 años: Aplicar paño o bolsa con hielo en la cara por 15–30 segundos Niños mayores / escolares: Maniobra de Valsalva:  soplar con fuerza en una jeringa de 10 mL durante 10–15 segundos Valsalva modificada:  iniciar en posición semisentada, realizar la maniobra y luego bajar al niño en posición supina con elevación de piernas a 45° Pararse de manos (con asistencia):  opción válida si el niño está bien 2. Adenosina Vida media muy corta (5–10 seg) Bloquea transitoriamente la conducción AV Monitorear el ritmo durante su administración Dosis: IV rápida con flush posterior 0.1 mg/kg (máx. 6 mg) como primera dosis Puede aumentarse a 0.2 mg/kg si no revierte Efectos adversos: Enrojecimiento facial Molestia torácica Raramente: fibrilación auricular, pausas prolongadas Broncoespasmo:  evitar en pacientes con asma severa Contraindicaciones: Uso de dipiridamol Post-trasplante cardíaco (riesgo de asistolia/bradicardia grave) Deficiencia de adenosina desaminasa (muy rara) Consideraciones especiales: En niños con WPW, adenosina puede inducir fibrilación auricular riesgo de deterioro hemodinámico requerirá cardioversión eléctrica Niños en tratamiento con teofilina pueden requerir dosis mayores 3. Verapamilo Contraindicado en <12 meses  por riesgo de hipotensión grave y disfunción ventricular Uso limitado en pediatría Si se considera, debe ser bajo guía del equipo cardiológico Otras consideraciones Derivación al equipo pediátrico local si: Primera presentación de TSV Lactante menor de 3 meses Signos de insuficiencia cardíaca Requiere cardioversión eléctrica En niños con TSV conocida, coordinar con su cardiólogo habitual si hay recaída Considerar traslado si: El manejo excede la capacidad del centro local El niño necesita UCI pediátrica Criterios de alta: Episodio resuelto Niño observado por al menos 90 minutos No cumple criterios de admisión Seguimiento asegurado  con cardiología pediátrica Diferenciar causas de taquiarritmia Diagnóstico Frecuencia (lpm) Ondas P Variabilidad Demografía típica Taquicardia sinusal <220 Presentes, morfología normal Variable Niños con enfermedad sistémica TSV >220 (250–300 en lactantes) Ausentes o tras QRS Fija - AVRT (incluye WPW) >220 Ondas P tras QRS Fija Neonatos y niños AVNRT >220 No visibles Fija Adolescentes Flutter auricular Hasta 500 en neonatos, 300 en niños Ondas "en diente de sierra" Variable según conducción AV Neonatos (reaparece en adultez) Taquicardia auricular ectópica Variable Pre-QRS, eje anormal Variable No responde a adenosina, puede causar miocardiopatía Taquicardia ectópica de la unión 170–300 Ondas P invertidas Variable Post-cirugía cardíaca La TSV es una de las arritmias más comunes en pediatría y su reconocimiento rápido, junto con un tratamiento escalonado basado en la estabilidad clínica, es fundamental para evitar complicaciones.

MANUAL DE PEDIATRÍA El ACV pediátrico  es una condición neurológica grave, con una tasa de mortalidad del 5–10% .Más del 50% de los sobrevivientes presentan secuelas neurológicas a largo plazo , y entre un 10–20% pueden sufrir recurrencias . El ACV isquémico arterial  es el subtipo más frecuente, representando poco más de la mitad de todos los casos . Evaluación clínica Signos de alerta ("red flags") Ante un niño con aparición repentina  de los siguientes síntomas, se debe sospechar ACV  y proceder a una evaluación neurológica urgente con estudios de neuroimagen inmediata: Debilidad focal en cara o extremidades* Alteraciones visuales o del habla* Incoordinación de extremidades o ataxia* Cefalea asociada a otros signos neurológicos Alteración del estado mental^ Signos de hipertensión endocraneana^ Convulsiones de reciente inicio acompañadas de déficits neurológicos persistentes * Indican mayor probabilidad de ACV isquémico arterial ^ Indican mayor probabilidad de ACV hemorrágico Historia clínica relevante Cardiopatías congénitas Anemia falciforme Traumatismo reciente de cabeza/cuello o manipulación cervical (riesgo de disección arterial) Uso de sustancias: metanfetaminas, cocaína Examen físico Buscar signos que orienten a etiología o complicaciones: Signos de hipertensión endocraneana Hipertensión arterial Soplos cardíacos Soplos carotídeos o craneales Manejo Estudios diagnósticos iniciales Neuroimagen urgente: Si se sospecha ACV hemorrágico   TC de cráneo sin contraste Si se sospecha ACV isquémico arterial   Resonancia magnética (RM) cerebral con angio-RM (MRA) Si no es posible realizar RM en 30 minutos realizar TC con angiotomografía cerebral (CTA) Laboratorios urgentes para evaluar elegibilidad a terapias de reperfusión: Hemograma completo, perfil de coagulación, electrolitos, glucosa, pruebas hepáticas, tipificación sanguínea Estudios complementarios posteriores (una vez confirmado el ACV): ECG y ecocardiograma Estudios de trombofilia y niveles de homocisteína Tratamiento inicial Estabilización del paciente y mantenimiento de funciones vitales Administrar oxígeno si hay hipoxia Si hay hipertensión arterial, consultar con Neurología antes de tratarla Tratar convulsiones prolongadas o recurrentes Evitar la fiebre : mantener temperatura ≤37.5 °C Terapias de reperfusión Las decisiones sobre tratamiento agudo deben ser coordinadas por el equipo de Neurología , en conjunto con Urgencias y Hematología. Antes de iniciar terapia de reperfusión, se debe aplicar la Escala Pediátrica NIH de ACV  bajo guía del equipo neurológico. Alteplasa (activador del plasminógeno tisular recombinante – tPA) Puede ser apropiada en ciertos niños que cumplan con los siguientes criterios: Edad entre 2 y 17 años ACV arterial confirmado por imagen, sin evidencia de hemorragia Escala pediátrica NIH para ACV con puntaje ≥4 y <24, sin mejoría espontánea Tiempo desde el inicio de síntomas <4.5 horas Administración (dosis total: 0.9 mg/kg, máx. 90 mg): Bolo IV : 0.09 mg/kg Infusión IV en 60 min : 0.81 mg/kg Contraindicaciones absolutas: Malformaciones arteriovenosas cerebrales, aneurismas o tumores del SNC conocidos Alergia conocida a alteplasa Terapia endovascular Puede considerarse en ciertos casos con ACV isquémico confirmado por imagen . Debe discutirse con el equipo de Neurología. Anticoagulación y terapia antitrombótica En pacientes con ACV isquémico donde no se administra reperfusión  o como prevención secundaria : Usar anticoagulantes o antiagregantes, una vez descartada la hemorragia en neuroimagen No administrar dentro de las 24 horas posteriores al uso de alteplasa Consulta neuroquirúrgica urgente Indicada en casos con: Signos clínicos de hipertensión endocraneana Hemorragia intracraneana Infarto maligno de arteria cerebral media Infarto en territorio posterior Derivación y traslado Considerar derivación al equipo pediátrico local cuando: Todo niño con sospecha de ACV Considerar traslado cuando: Todo niño con ACV confirmado debe ser trasladado a un centro especializado en ACV pediátrico El ACV en la infancia es una urgencia médica que requiere una evaluación rápida, manejo multidisciplinario y coordinación inmediata con neurología pediátrica  para optimizar resultados y prevenir secuelas.

MANUAL DE PEDIATRÍA Aunque la mayoría de las lesiones por caída a horcajadas son leves , las lesiones genitales en la infancia pueden generar gran preocupación en las familias  debido a su localización y al posible impacto en el desarrollo ginecológico y sexual futuro . En niñas prepuberales, los tejidos genitales son delicados, poco elásticos y con abundante irrigación , por lo que incluso un trauma menor puede causar una lesión con sangrado aparente significativo . Si bien el trauma urogenital puede generar sospecha de maltrato , en realidad raramente se asocia a abuso . Por eso es clave correlacionar el mecanismo relatado con los hallazgos clínicos . Toda sospecha de abuso debe ser bien documentada y derivada de forma apropiada. Evaluación Historia clínica Recopilar información sobre: Mecanismo de la lesión Momento y lugar del accidente Primeros auxilios realizados Dificultad para orinar o defecar Presencia de otras lesiones Existencia de testigos Evaluar si el relato es coherente con la lesión observada , y considerar si existe sospecha de abuso no accidental Examen físico Realizar una evaluación general del estado del niño/a , buscando otros signos de trauma El examen físico debe hacerse solo una vez , por lo que puede ser necesario involucrar desde el inicio a un profesional con experiencia (pediatra sénior o forense) Si se sospecha maltrato, contactar al servicio de medicina forense pediátrica local Posición sugerida para el examen: Decúbito supino con piernas en posición de rana (frog-leg) Explicar el procedimiento al paciente de forma adecuada a su edad Manipulación suave y respetuosa Considerar analgesia y/o sedación leve  si es necesario Elementos a tener en cuenta en el examen ¿Se puede ver claramente el límite posterior o superior  de la herida? Si no, considerar examen bajo anestesia ¿Hay un hematoma en expansión? ¿Existe compromiso del ano o recto ? Se recomienda usar un esquema de reloj  para documentar la ubicación de la lesión con precisión (por ejemplo, "laceración en posición de las 6 en punto"). Manejo Principios generales Si se sospecha abuso, contactar al equipo forense pediátrico  correspondiente Aplicar compresión suave con apósito limpio si hay sangrado En adolescentes mayores con sangrado vaginal importante, puede colocarse tamponamiento con gasa o tampón Aplicar hielo local  para reducir inflamación y sangrado (evitar aplicar sobre el clítoris directamente) Irrigar la zona con agua tibia para limpieza Verificar y actualizar el estado de vacunación antitetánica Clasificación según gravedad Gravedad de la lesión Tratamiento Seguimiento / Derivación Leve    - Sangrado leve o detenido  - Puede orinar espontáneamente - Baños de asiento con agua salada para alivio  - Crema anestésica tópica o barrera para evitar dolor al orinar  - Evitar actividades físicas intensas por 24 horas  - Analgésicos simples Control con médico general/pediatra de cabecera No leve    - Sangrado persistente  - Bordes de la lesión no visibles  - Laceración de labios menores  - No puede orinar  - Preocupación clínica por la lesión - Manejo sintomático como se indicó arriba  - Considerar colocación de sonda vesical  si hay gran hematoma vulvar y retención urinaria Derivación a:  - Equipo pediátrico local    - Servicio de ginecología o cirugía infantil Considerar derivación al equipo pediátrico local cuando: La lesión no es leve El niño/a no puede orinar Sospecha de abuso  para evaluación forense Considerar traslado cuando: El paciente necesita un nivel de atención mayor al que puede ofrecer el hospital local Para emergencias o traslados a UCI pediátrica/neonatal, contactar al servicio de traslado especializado correspondiente según la región. Considerar alta cuando: La lesión es leve El/la paciente puede orinar espontáneamente No se sospechan complicaciones ni abuso Las lesiones genitales en la infancia requieren un enfoque cuidadoso, empático y multidisciplinario. La adecuada evaluación clínica, junto con la comunicación efectiva con la familia y la derivación oportuna, son claves para el manejo seguro y ético de estos casos.

MANUAL DE PEDIATRÍA Cómo medir el tamaño correcto del collar cervical rígido Medir en el paciente Coloque su mano desde la parte superior del hombro del paciente hasta el ángulo de la mandíbula. Esta medida servirá como referencia para seleccionar el tamaño del collar. Medir en el collar En el collar cervical, mida desde la base de la estructura plástica rígida hasta el punto de referencia llamado “poste de medición”. Esta medida debe coincidir con la medida tomada en el cuello del paciente . Verificar el ajuste del collar Una vez colocado el collar, asegúrese de que: El cuello no esté sobreextendido  (evitar hiperextensión) La boca del paciente no pueda abrirse completamente

MANUAL DE PEDIATRÍA A nivel mundial, una gran proporción de adolescentes tiene su primera relación sexual durante la adolescencia media o tardía. Diversos estudios indican que entre el 40% y el 70% de los jóvenes de entre 15 y 19 años  han tenido algún tipo de relación sexual, con variaciones según la región, el acceso a la educación sexual y las normas culturales. Los adolescentes y jóvenes representan un grupo altamente vulnerable  a las infecciones de transmisión sexual (ITS)  y a los embarazos no planificados , debido a factores como: Inicio temprano de las relaciones sexuales Uso inconsistente o incorrecto de anticonceptivos Múltiples parejas sexuales Limitado acceso a servicios de salud sexual Falta de educación sexual integral Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) : Las personas entre 15 y 24 años representan más del 50% de todos los nuevos casos de ITS  a nivel global En América Latina, se observa un alto índice de embarazos adolescentes , con tasas significativamente más altas que en otras regiones del mundo Además, los adolescentes son el grupo con menor acceso a métodos anticonceptivos modernos y efectivos , y enfrentan barreras culturales, legales y sociales para recibir orientación profesional. Evaluación del adolescente Al entrevistar a un/a adolescente sobre salud sexual es fundamental: Generar un ambiente de confianza , respeto y confidencialidad Asegurar la privacidad , permitiendo que hable sin la presencia de padres o cuidadores Evaluar su capacidad para comprender y consentir  decisiones médicas Utilizar lenguaje inclusivo y neutral en cuanto al género Normalizar la historia sexual  como parte del cuidado integral de salud Mnemotecnia “PARTNERS” para guiar la historia sexual Tema Frase sugerida Qué hacer luego Introducción “La salud sexual es una parte importante del bienestar general, pero no siempre se habla de ella. ¿Está bien si te hago algunas preguntas sobre esto? No tenés que responder nada que te incomode.” Si acepta: “Gracias. Lo que charlemos será confidencial, salvo que haya un riesgo para vos o para otra persona, o que necesite consultar con otro profesional. ¿Te parece bien?” Si no acepta: “Está bien. Si más adelante querés hablar del tema, estoy disponible para ayudarte.” Actividad sexual “¿Has tenido alguna vez relaciones sexuales o actividad íntima con otra persona?” Si sí : “¿Puedo hacerte algunas preguntas más para cuidar tu salud sexual?” Si no : “Si en algún momento decidís iniciar tu vida sexual o querés hablar sobre el tema, podemos conversarlo.” P: Parejas “¿Tenés alguna pareja sexual actualmente?” Si sí : “¿Has tenido relaciones con alguien más además de tu pareja?” Si no : “¿Cuántas parejas sexuales tuviste en los últimos meses?” Registrar edad y género de las parejas A: Actividades “¿Qué tipo de relaciones sexuales tuviste?” Identificar tipos de práctica (vaginal, oral, anal) y partes del cuerpo involucradas R: Reproducción (Anticoncepción) “¿Vos o tu(s) pareja(s) usan algún método para prevenir embarazos o infecciones?” Verificar tipo de método, frecuencia de uso, adherencia, satisfacción T: Transmisión (ITS) “¿Alguna vez te hiciste pruebas o recibiste tratamiento por una infección de transmisión sexual?” Evaluar antecedentes, síntomas actuales y pruebas previas N: No (Abuso sexual) “¿Alguien intentó forzarte a tener relaciones sexuales o te hizo daño durante una relación?” Si hay sospecha de abuso, seguir protocolos locales y legales Si fue reciente (<72 horas):  derivación urgente a atención especializada E: Ética (Consentimiento) “Es muy importante sentirse seguro y respetado en cualquier relación íntima. ¿Hablamos un poco sobre lo que significa el consentimiento?” Educar sobre consentimiento claro, libre y reversible R: Reducción de riesgo “¿Hablamos de cómo reducir el riesgo de ITS o embarazo no deseado?” Recomendar preservativos además de anticonceptivos efectivos S: Screening (Tamizaje) “Las ITS pueden no dar síntomas. Por eso, se recomienda que las personas sexualmente activas se hagan pruebas al menos una vez al año. ¿Querés hacerlo hoy?” Explicar pruebas disponibles y su importancia preventiva Examen físico No suele ser necesario si no hay síntomas. Indicado  si hay: Dolor pélvico o genital Flujo anormal Sospecha de ITS Se puede realizar examen abdominal, pélvico o genital según necesidad clínica y con consentimiento del paciente. Manejo Estudios Se recomienda prueba anual de ITS  para toda persona sexualmente activa menor de 30 años Las pruebas pueden ser auto-tomadas  (por ejemplo, hisopado vaginal u orina) o hechas por el profesional Si hay retraso menstrual  y relaciones sin protección, considerar prueba de embarazo Tratamiento Los anticonceptivos reversibles de larga duración (LARC)  —como el implante subdérmico o el DIU— son altamente recomendados para adolescentes por ser seguros, eficaces y de bajo mantenimiento Siempre debe recomendarse el uso adicional de métodos de barrera (preservativos)  para reducir el riesgo de ITS Considerar derivación cuando: Se requiere seguimiento de ITS  o tratamiento especializado Se necesita asesoramiento anticonceptivo más complejo Se sospecha abuso o relación no consensuada  derivar a servicios médicos forenses pediátricos o centros de atención integral a víctimas Criterios para alta El diagnóstico no es concluyente, pero se logró control sintomático El/la adolescente recibió orientación suficiente y manejo inicial adecuado Recursos útiles para adolescentes y familias (adaptables a cada país) Plataformas de salud adolescente  (según país: ej. Argentina.gob.ar , INSABI – México, MINSAL – Chile) Líneas de apoyo para víctimas de abuso sexual o violencia de género Redes y organizaciones LGBTQIA+ Educación sexual integral y segura  (ej. Amaze.org en español, UNFPA, Planned Parenthood) Youth Law/Asesoría legal gratuita  para adolescentes en temas de salud sexual y derechos Organismos locales de salud sexual y reproductiva Servicios de orientación para padres sobre adolescencia y sexualidad

MANUAL DE PEDIATRÍA La enfermedad del suero verdadera  es una reacción de hipersensibilidad tardía, provocada por: Antiveneno de serpiente, globulina antitimocítica equina o de conejo (ATG) Medicamentos con anticuerpos monoclonales, como Rituximab (causa más frecuente) Picaduras de insectos (por ejemplo, abejas) Antisuero para rabia y tétanos Las reacciones simil-enfermedad del suero (SSLR, por sus siglas en inglés) , más comunes en niños, causan un cuadro clínico similar pero menos grave, y sin formación demostrable de complejos inmunes . Estas reacciones se asocian más frecuentemente con: Antibióticos como cefaclor y amoxicilina También pueden desencadenarse por enfermedades virales, vacunas o sustancias químicas Evaluación Historia clínica Investigar los eventos ocurridos en las dos semanas previas al inicio de los síntomas : Enfermedad reciente Vacunación Uso de antibióticos Otros medicamentos Explorar detalladamente los síntomas: Exantema:  en las SSLRs, suelen aparecer lesiones urticariformes (ronchas), inicialmente en zonas de flexión, y luego se generalizan. A diferencia de la urticaria aguda, estas lesiones pueden permanecer en el mismo sitio durante varios días. Suelen ser pruriginosas. Artralgia:  dolor articular agudo, cojera o incapacidad para caminar. Fiebre:  en la enfermedad del suero verdadera, la fiebre suele ser >38.5°C. En las SSLRs, puede no presentarse o ser de bajo grado. Examen físico Exantema:  en SSLRs comienza en zonas de flexión y se generaliza. Las lesiones pueden expandirse gradualmente y dejar una zona central clara o con leve púrpura. En la enfermedad del suero verdadera, las manifestaciones cutáneas pueden variar: urticaria, púrpura palpable, erupciones tipo morbiliformes, pápulas o lesiones maculopapulares. La urticaria es la manifestación cutánea más común en SSLRs. Las mucosas no están comprometidas en ninguna de las dos condiciones. Eritema y edema de manos y pies es común. Artralgias  presentes en hasta dos tercios de los casos; las articulaciones más afectadas: metacarpofalángicas, rodillas, muñecas, tobillos y hombros. Adenopatías  (ganglios inflamados) Edema  facial, periorbitario, de manos y pies Diagnóstico diferencial de enfermedad del suero y SSLRs Exantema viral agudo Urticaria Artritis idiopática juvenil de inicio sistémico Eritema multiforme* Síndrome de Stevens-Johnson* Enfermedad de Kawasaki Fiebre reumática aguda * A menudo comprometen las mucosas Comparación clínica Condición Exantema Fiebre Artralgia Compromiso de mucosas Otros signos sistémicos Enfermedad del Suero / SSLR Ronchas pruriginosas o erupción morbiliforme. Migran lentamente Enfermedad del suero: >38.5°C SSLR: fiebre baja frecuente Común (hasta 2/3) Rodillas, muñecas, tobillos, hombros, MCP No Adenopatías comunes Urticaria Ronchas pruriginosas Migratorias +/− (si hay infección viral) No No Leve, si hay infección viral asociada Eritema multiforme Lesiones en diana Simétrico, incluye palmas, plantas, cara, mucosa oral Poco común Poco común Sí Mialgia, malestar general +/- Tos o síntomas respiratorios Síndrome de Stevens-Johnson / NET Lesiones vesiculares o ampollares dolorosas sobre fondo eritematoso Casi siempre Común Sí (ocular, oral, urogenital extensos) Malestar, mialgias, odinofagia, fotofobia/conjuntivitis Estudios complementarios Las SSLRs se diagnostican clínicamente Identificar el agente causal puede ser difícil si hay múltiples medicamentos o enfermedad reciente No se requieren estudios de laboratorio  rutinarios Tratamiento Identificar y suspender el medicamento causante La fiebre y la artralgia suelen desaparecer, y dejan de aparecer nuevas lesiones cutáneas en 48 horas Manejo sintomático: Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) Antihistamínicos Corticoides sistémicos pueden considerarse en casos severos con fiebre alta (aunque la evidencia es limitada) Evitar reexposición  al medicamento causante, ya que podría provocar una reacción más rápida y grave en el futuro Considerar derivación al equipo pediátrico local cuando: Se requiere continuar el tratamiento con el medicamento causante (por ejemplo, si es indispensable para salvar la vida o no hay alternativa adecuada) derivar a farmacología clínica o clínica de alergia pediátrica Se necesita asesoramiento sobre alternativas antimicrobianas en niños con antecedente de SSLR Considerar traslado cuando: El niño necesita un nivel de atención superior al que puede ofrecer el centro de salud local Para traslado de emergencia o consultas sobre terapia intensiva neonatal o pediátrica. Considerar alta cuando: El diagnóstico subyacente no está claro Se logra un control adecuado de los síntomas y del dolor