Accidente cerebrovascular (ACV) en la infancia

MANUAL DE PEDIATRÍA

El ACV pediátrico es una condición neurológica grave, con una tasa de mortalidad del 5–10%.Más del 50% de los sobrevivientes presentan secuelas neurológicas a largo plazo, y entre un 10–20% pueden sufrir recurrencias.

El ACV isquémico arterial es el subtipo más frecuente, representando poco más de la mitad de todos los casos.

Evaluación clínica

Signos de alerta ("red flags")

Ante un niño con aparición repentina de los siguientes síntomas, se debe sospechar ACV y proceder a una evaluación neurológica urgente con estudios de neuroimagen inmediata:

• Debilidad focal en cara o extremidades*

  
  

• Alteraciones visuales o del habla*

  
  

• Incoordinación de extremidades o ataxia*

  
  

• Cefalea asociada a otros signos neurológicos

  
  

• Alteración del estado mental^

  
  

• Signos de hipertensión endocraneana^

  
  

• Convulsiones de reciente inicio acompañadas de déficits neurológicos persistentes

  
  

* Indican mayor probabilidad de ACV isquémico arterial^ Indican mayor probabilidad de

ACV hemorrágico

Historia clínica relevante

• Cardiopatías congénitas

  
  

• Anemia falciforme

  
  

• Traumatismo reciente de cabeza/cuello o manipulación cervical (riesgo de disección arterial)

  
  

• Uso de sustancias: metanfetaminas, cocaína

  
  

Examen físico

Buscar signos que orienten a etiología o complicaciones:

• Signos de hipertensión endocraneana

  
  

• Hipertensión arterial

  
  

• Soplos cardíacos

  
  

• Soplos carotídeos o craneales

  
  

Manejo

Estudios diagnósticos iniciales

Neuroimagen urgente:

• Si se sospecha ACV hemorrágico TC de cráneo sin contraste

  
  

• Si se sospecha ACV isquémico arterial Resonancia magnética (RM) cerebral con angio-RM (MRA)

  
  

  • Si no es posible realizar RM en 30 minutos realizar TC con angiotomografía cerebral (CTA)

    
    

Laboratorios urgentes para evaluar elegibilidad a terapias de reperfusión:

• Hemograma completo, perfil de coagulación, electrolitos, glucosa, pruebas hepáticas, tipificación sanguínea

  
  

Estudios complementarios posteriores (una vez confirmado el ACV):

• ECG y ecocardiograma

  
  

• Estudios de trombofilia y niveles de homocisteína

  
  

Tratamiento inicial

• Estabilización del paciente y mantenimiento de funciones vitales

  
  

• Administrar oxígeno si hay hipoxia

  
  

• Si hay hipertensión arterial, consultar con Neurología antes de tratarla

  
  

• Tratar convulsiones prolongadas o recurrentes

  
  

• Evitar la fiebre: mantener temperatura ≤37.5 °C

  
  

Terapias de reperfusión

Las decisiones sobre tratamiento agudo deben ser coordinadas por el equipo de Neurología, en conjunto con Urgencias y Hematología.

Antes de iniciar terapia de reperfusión, se debe aplicar la Escala Pediátrica NIH de ACV bajo guía del equipo neurológico.

Alteplasa (activador del plasminógeno tisular recombinante – tPA)

Puede ser apropiada en ciertos niños que cumplan con los siguientes criterios:

• Edad entre 2 y 17 años

  
  

• ACV arterial confirmado por imagen, sin evidencia de hemorragia

  
  

• Escala pediátrica NIH para ACV con puntaje ≥4 y <24, sin mejoría espontánea

  
  

• Tiempo desde el inicio de síntomas <4.5 horas

  
  

Administración (dosis total: 0.9 mg/kg, máx. 90 mg):

• Bolo IV: 0.09 mg/kg

  
  

• Infusión IV en 60 min: 0.81 mg/kg

  
  

Contraindicaciones absolutas:

• Malformaciones arteriovenosas cerebrales, aneurismas o tumores del SNC conocidos

  
  

• Alergia conocida a alteplasa

  
  

Terapia endovascular

Puede considerarse en ciertos casos con ACV isquémico confirmado por imagen. Debe discutirse con el equipo de Neurología.

Anticoagulación y terapia antitrombótica

En pacientes con ACV isquémico donde no se administra reperfusión o como prevención secundaria:

• Usar anticoagulantes o antiagregantes, una vez descartada la hemorragia en neuroimagen

  
  

• No administrar dentro de las 24 horas posteriores al uso de alteplasa

  
  

Consulta neuroquirúrgica urgente

Indicada en casos con:

• Signos clínicos de hipertensión endocraneana

  
  

• Hemorragia intracraneana

  
  

• Infarto maligno de arteria cerebral media

  
  

• Infarto en territorio posterior

  
  

Derivación y traslado

Considerar derivación al equipo pediátrico local cuando:

• Todo niño con sospecha de ACV

  
  

Considerar traslado cuando:

• Todo niño con ACV confirmado debe ser trasladado a un centro especializado en ACV pediátrico

El ACV en la infancia es una urgencia médica que requiere una evaluación rápida, manejo multidisciplinario y coordinación inmediata con neurología pediátrica para optimizar resultados y prevenir secuelas.