Trauma: Evaluación terciaria (Tertiary Survey)

MANUAL DE PEDIATRÍA

Importancia

La evaluación terciaria es una revisión clínica completa realizada después de la fase inicial de reanimación y diagnóstico en niños con trauma grave, con el fin de reducir el riesgo de lesiones no detectadas.

• Lesión tardía: lesión nueva identificada durante la evaluación terciaria

  
  

• Lesión omitida: lesión detectada después de finalizada la evaluación terciaria o tras el alta del paciente

  
  

Momento de realización

• Se debe iniciar entre 4 y 24 horas después del ingreso, una vez finalizada la fase inicial de estabilización y estudios urgentes

  
  

• En casos de trauma grave, la evaluación debe realizarse dentro de las primeras 24 horas

  
  

• Si el estado crítico del paciente impide completarla en ese plazo, documentar como “no realizada” o “incompleta”, explicando el motivo y el plan para completarla

  
  

Definición de trauma grave

• Activación del equipo de trauma

  
  

• Ingreso a UCI pediátrica

  
  

• Atención definitiva del trauma por dos o más especialidades

  
  

La responsabilidad es del equipo que admite al paciente, aunque puede delegarse a un clínico con la formación adecuada.

Examen físico sistemático

Principios generales:

• Ganar confianza del niño, explicar los pasos, permitir que el cuidador lo acompañe

  
  

• Mantener al paciente abrigado y cubierto, retirando ropa solo lo necesario

  
  

• Tomar signos vitales y escala de Glasgow (GCS)

  
  

• Mayor riesgo de lesiones no detectadas en niños que no pueden comunicar dolor

  
  

1. Cabeza y cara

• Piel y huesos: laceraciones, hematomas, hundimientos, deformidades

  
  

• Signos de fractura de base de cráneo:

  
  

  • Equimosis retroauricular (signo de Battle)

    
    

  • Equimosis periorbitaria (“ojos de mapache”)

    
    

• Ojos: movilidad ocular, reflejos pupilares, agudeza visual, lesiones penetrantes, hifema, hemorragia subconjuntival

  
  

• Oídos: sangrado, hemotímpano, perforación timpánica, valorar audición

  
  

• Nariz: sangrado, hematoma septal, fuga de LCR, crepitación ósea

  
  

• Boca: heridas en labios, encías, lengua, paladar

  
  

• Dientes: fracturados, subluxados o ausentes

  
  

• Mandíbula: dolor, trismo, maloclusión, escalón óseo

  
  

2. Cuello

• Inspección con alineación cervical manual si no se ha descartado lesión de columna cervical

  
  

• Evaluar lesiones anteriores (mnemotecnia TWELVE-C):

  
  

  • Traquea desviada

    
    

  • Wounds (heridas)

    
    

  • Enfisema subcutáneo

    
    

  • Laringe: dolor/crepitación

    
    

  • Venas: distensión yugular

    
    

  • Esófago: evaluar si deglute sin dificultad

    
    

  • Carótidas: hematoma/soplo/edema

    
    

3. Tórax

• Observar trabajo y eficacia respiratoria

  
  

• Buscar movimientos anormales (paradojales, asimétricos)

  
  

• Inspeccionar marcas de cinturón, heridas o lesiones ocultas (ej. en axilas)

  
  

• Palpar dolor costal, crepitación o enfisema subcutáneo

  
  

4. Abdomen

• Inspección: hematomas (cinturón de seguridad, golpe de manubrio), distensión

  
  

• Palpación: dolor localizado, defensa, rigidez

  
  

• Valorar hígado, bazo, riñones y vejiga

  
  

5. Pelvis y periné

• Inspección: abrasiones, hematomas, deformidades

  
  

• Palpación suave: dolor o crepitación

  
  

• Comprobación de estabilidad pélvica con compresión suave (no hacer maniobras de estrés repetidas)

  
  

• Evaluar región genital y perineal si hay sospecha de lesión pélvica

  
  

6. Extremidades

• Lesiones más comúnmente omitidas, sobre todo en manos

  
  

• Inspección: heridas, hematomas, fracturas expuestas, quemaduras

  
  

• Palpación: dolor óseo, inflamación de tejidos blandos

  
  

• Evaluar movilidad articular, estabilidad, pulsos, perfusión y función nerviosa

  
  

• Valorar la marcha si es posible

  
  

7. Espalda y columna

• Giro en bloque si hay precauciones espinales

  
  

• Inspeccionar toda la espalda y glúteos

  
  

• Palpar y percutir la columna en busca de dolor

  
  

• Palpar escápulas y articulaciones sacroilíacas

  
  

Manejo posterior

Estudios complementarios

• Solicitar imágenes para lesiones nuevas identificadas

  
  

• Revisar imágenes previas y discutir con radiología si es necesario

  
  

• Revisar y actuar sobre resultados de laboratorio

  
  

• Uroanálisis:

• 
  

  • Hematuria macroscópica investigar lesión urinaria

    
    

  • Hematuria microscópica aislada interpretar según contexto clínico

    
    

Tratamiento

• Documentar todas las lesiones

  
  

• Elaborar un plan de seguimiento para cada una

  
  

• Comunicar hallazgos al equipo tratante y escalar si es necesario

  
  

• Indicar estudios adicionales si están justificados

  
  

Derivación y traslado

Consultar equipo pediátrico local si:

• Sospecha de maltrato infantil

  
  

• Lesiones con comorbilidades que requieran atención pediátrica

  
  

Consultar equipo quirúrgico local si:

• Lesiones que requieran manejo quirúrgico pero no ameriten traslado a centro de trauma mayor

  
  

Trasladar a centro de trauma mayor si:

• Trauma grave que requiere manejo definitivo

  
  

• El nivel de atención necesario supera la capacidad del hospital actual

La evaluación terciaria es clave para detectar lesiones ocultas y evitar complicaciones. Requiere un examen físico detallado, sistemático y documentado, con comunicación clara entre equipos y seguimiento adecuado.