MANUAL DE OTORRINOLARINGOLOGÍA El absceso periamigdalino es una complicación de la amigdalitis aguda , en la que se forma una colección de pus en el espacio periamigdalino. Esto desplaza la amígdala afectada hacia abajo y medialmente , ocupando parte del espacio orofaríngeo. Signos de alarma Dolor de garganta intenso, voz ronca o disfónica, disfagia severa y fiebre son indicativos de epiglotitis hasta demostrar lo contrario . El estridor es un signo tardío, y el paciente puede descompensarse rápidamente. Cuidado con pacientes con dolor de garganta severo y disfagia intensa sin signos visibles de amigdalitis o faringitis : la prioridad es descartar epiglotitis . En raras ocasiones, un paciente con quinsy puede presentar sepsis grave . ¿Por qué es importante esto? Aunque es poco frecuente, la epiglotitis puede comenzar con dolor de garganta como único síntoma. Por eso es fundamental mantener un alto índice de sospecha clínica . Identificar un absceso periamigdalino  es clave, ya que generalmente requiere drenaje . Si no se trata, puede diseminarse hacia los espacios profundos del cuello, generando infecciones que representan una emergencia aérea . Cuándo involucrar al residente de ORL Inmediatamente : si se sospecha epiglotitis o infección en espacio profundo del cuello. Ver protocolo de manejo urgente ante estridor. Pronto : comunicar al médico superior si se sospecha compromiso de la vía aérea faríngea, como estertor  por un gran absceso periamigdalino. Criterios de hospitalización Buena regla general: hospitalizar a cualquier paciente que no pueda tragar líquidos suficientes para mantenerse hidratado . Pacientes con absceso periamigdalino pueden ser dados de alta tras drenaje , antibióticos IV y unas horas de observación, si se encuentran clínicamente bien y logran tragar. Escala de Liverpool para Absceso Periamigdalino (LPS) Desarrollada inicialmente en un estudio multicéntrico prospectivo (n=100), validada en un segundo estudio (n=205). Modificación por COVID-19 : elimina la necesidad de examen oral. Reduce ligeramente la precisión del puntaje. Valor predictivo negativo (VPN) alto para pacientes con puntuación 0-3 : no es probable  que tengan absceso (VPN = 98%). Valor predictivo positivo (VPP) para: Puntaje 4-5 : ~60% Puntaje 6 o más : ~80% La escala LPS no reemplaza el juicio clínico . Debe usarse como complemento, y siempre considerar signos adicionales como disfonía, tortícolis, etc. Utilizar EPP adecuado si se realiza exploración oral. Evaluación y diagnóstico clínico Síntomas típicos : Dolor de garganta, usualmente más intenso de un lado (+/- otalgia referida) Voz "de papa caliente" (no confundir con voz ronca) Estertor Trismo Incapacidad para tragar más que saliva o un pequeño sorbo de agua Signos clínicos diferenciales respecto a amigdalitis simple : Presencia de cierto grado de trismo El arco anterior en el lado afectado está desplazado medialmente El paladar del lado afectado se abomba hacia el explorador La úvula se desvía hacia el lado contrario La mucosa del arco/paladar puede estar intensamente eritematosa Una amígdala inflamada asimétricamente NO implica necesariamente un absceso. El absceso periamigdalino se forma lateral a la amígdala , en el espacio periamigdalino. Si el abultamiento es menor, podría tratarse de celulitis periamigdalina  (quinsy incipiente) En la aspiración, no se obtiene pus (“tap seco”). Aún así, se maneja como quinsy y puede darse de alta si mejora clínicamente. Las fotos B y C muestran diferentes puntos del espectro de progresión , desde celulitis hasta absceso formado. Manejo inmediato y durante la noche Los abscesos requieren drenaje (aspiración o incisión y drenaje [I&D]) . Si el trismo no lo impide, la intervención precoz proporciona un alivio notable. Si no se puede confirmar si hay absceso o solo celulitis, es recomendable pedir una segunda opinión. Si persiste la duda, realizar aspiración diagnóstica  (explicar al paciente la posibilidad de que no se extraiga pus). Si el trismo es importante y dificulta la exploración oral, hospitalizar al paciente . Administrar tratamiento IV y revalorar más adelante. Manejo inicial al ingreso: Canalización IV Laboratorio: hemograma, función renal y hepática, prueba para mononucleosis infecciosa Analgesia básica IV/VO: paracetamol, ibuprofeno y, si es necesario, analgésicos más potentes Spray analgésico tópico: benzydamina Hidratación IV: en general, 1L de solución salina mejora mucho el estado del paciente Algunos cirujanos indican una dosis única de corticoide  (ej. dexametasona 6.6 mg IV), especialmente si hay estertor Pacientes con estertor o ronquido deben dormir semiincorporados Manejo a largo plazo y seguimiento Solicitar seguimiento en consulta externa  para pacientes con síntomas unilaterales persistentes. Puede haber patología subyacente, especialmente en mayores de 40 años. En el examen puede identificarse una masa orofaríngea o bien los síntomas persisten pese al tratamiento antibiótico adecuado. La aspiración no obtiene pus. Criterios para amigdalectomía electiva La amigdalitis recurrente puede afectar significativamente la vida escolar y laboral. En el Reino Unido se estima que se pierden 35 millones de días laborales al año  por dolores de garganta. Una historia de amigdalitis recurrente o dos episodios de quinsy  se considera indicación razonable para amigdalectomía electiva.

MANUAL DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Signos de alarma Dolor de garganta intenso, voz ronca o disfónica, disfagia severa y fiebre deben hacer sospechar epiglotitis hasta que se demuestre lo contrario. El estridor puede ser un signo tardío, y el paciente puede descompensarse rápidamente. Mucho cuidado con el dolor de garganta severo y disfagia intensa sin signos evidentes de amigdalitis o faringitis  al examen orofaríngeo: se debe descartar primero una epiglotitis. La presencia de trismo (apertura bucal limitada), voz "de papa caliente" y estertor (sonido roncador causado por obstrucción faríngea) sugiere un absceso periamigdalino o flemón amigdalino (quinsy). ¿Por qué es importante esto? Aunque poco frecuente, la epiglotitis puede manifestarse inicialmente solo como dolor de garganta, por lo que es fundamental tener un alto índice de sospecha clínica. El reconocimiento temprano de un quinsy es importante ya que frecuentemente requiere drenaje o aspiración. Los dolores de garganta y la amigdalitis son patologías muy comunes. Cuándo involucrar al médico residente de ORL (otorrinolaringología) De inmediato : Si se sospecha epiglotitis. Ver el manejo de urgencia ante estridor. A quién hospitalizar Pacientes que no pueden deglutir ni siquiera pequeños sorbos de líquido  de forma regular. Pacientes con estertor . Pacientes con quinsy  (si tras la aspiración del pus pueden deglutir adecuadamente, podría considerarse el alta tras unas horas de observación). Importante : síntomas como dolor de garganta, malestar general, linfadenopatías, etc., son esperables en la amigdalitis. Si el paciente aún puede tragar líquidos en buena cantidad , no suele ser necesaria la hospitalización. Importante : muchos pacientes no han recibido un tratamiento analgésico adecuado antes de la consulta. Es recomendable administrar analgesia oral efectiva  antes de decidir si el paciente puede manejarse en casa o requiere ingreso como medida de seguridad. Evaluación y reconocimiento Síntomas clínicos frecuentes Odinofagia Disfagia Anorexia Fiebre Malestar general Amígdalas inflamadas, con o sin exudado Voz “engrosada” o “de papa caliente” (no confundir con voz ronca) Linfadenopatía (especialmente en niveles II/III) Otalgia referida (el nervio glosofaríngeo tiene una rama timpánica) Es fundamental realizar una buena anamnesis y un examen físico completo . Pacientes con dolor más marcado de un solo lado, trismo y voz de papa caliente podrían tener un absceso periamigdalino. La presencia de una amígdala inflamada NO implica que haya un absceso periamigdalino. Consulta específica sobre las características clínicas del quinsy puede encontrarse en otras secciones especializadas. Manejo inmediato y durante la noche La mayoría de los dolores de garganta son virales  y no requieren antibióticos . En casos leves, es razonable indicar tratamiento sintomático con analgésicos y dar instrucciones claras para volver si hay empeoramiento. Esto es consistente con la Guía Clínica 69 del NICE. Se puede utilizar una escala clínica para estimar la probabilidad de que la faringoamigdalitis sea de origen bacteriano. En pacientes que acuden a urgencias, muchas hospitalizaciones pueden evitarse  mediante: Analgesia efectiva inmediata Hidratación IV Dosis única de antibióticos IV y corticosteroides Después de una o dos horas, muchos pacientes se encuentran lo suficientemente bien como para irse con receta médica  de analgésicos y antibióticos orales. Si el paciente no puede deglutir líquidos tras el tratamiento inicial , considerar una hospitalización breve. Algunos requerirán ingreso nocturno , y suelen ser dados de alta a la mañana siguiente. Precaución con pacientes con estertor : aunque rara vez se desaturan, es recomendable observarlos en un entorno hospitalario mientras se inicia el tratamiento. Mantener al paciente semisentado  y con aspiración disponible . Manejo hospitalario inicial Puntos clave al admitir un paciente: Canalización venosa periférica Laboratorio: hemograma, función renal, hepática, y serología para mononucleosis (prueba heterófila o según protocolo local) Analgesia regular IV u oral: paracetamol e ibuprofeno, con medicamentos más fuertes si es necesario ( El codeína está contraindicada en menores de 18 años ) Analgésico tópico, como spray de benzydamina Reposición con líquidos IV: en su mayoría se trata de pacientes jóvenes y deshidratados. 1 litro de solución salina normal en 1-2 horas  suele ser muy eficaz. Dosis única de corticosteroide : 6.6 mg de dexametasona IV o 40 mg de prednisona VO. Útil especialmente en pacientes con estertor. Hay buena evidencia (Revisión Cochrane) de que una dosis única acelera la recuperación en atención primaria, aunque no así en segundo nivel. En presencia de trismo severo, el examen orofaríngeo puede ser difícil. Esto aumenta la sospecha de quinsy.   En ese caso, es razonable ingresar al paciente, administrar tratamiento IV y revalorar más tarde , cuando el tratamiento inicial haya permitido mejor visualización. Los abscesos requieren aspiración o drenaje . Si el trismo no lo impide, la intervención precoz proporciona alivio significativo.

MANUAL DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Signos de Alerta Formación de absceso septal con síntomas como aumento progresivo del dolor, fiebre y secreción nasal purulenta. Si hay antecedente de traumatismo, asegurarse de descartar otras lesiones asociadas . Importancia Clínica La irrigación sanguínea del cartílago septal se encuentra en el mucopericondrio  que lo rodea. Los traumatismos con fuerza de cizallamiento pueden romper estos vasos , generando un hematoma septal  en el espacio potencial entre ambas capas. Esto puede evolucionar a necrosis avascular del cartílago  y eventualmente a formación de absceso septal  por infección secundaria. La pérdida significativa de cartílago septal puede producir de manera permanente una perforación septal  y/o una deformidad en silla de montar (saddle nose) . En casos poco comunes, un absceso septal puede extenderse intracranealmente  por el drenaje venoso del tercio medio facial, provocando una trombosis del seno cavernoso . ¿Cuándo Involucrar al Residente de ORL? Consultar todo paciente con sospecha de hematoma septal . Consultar todo caso de absceso septal  o cuando se sospeche extensión intracraneal . Criterios de Hospitalización Todos los pacientes  con diagnóstico de hematoma septal deben ser hospitalizados, ya que requerirán: Drenaje del hematoma Posiblemente, taponamiento nasal  para prevenir la reaparición Y en algunos casos, antibióticos intravenosos , dependiendo del cuadro clínico Evaluación y Reconocimiento Clínico Todo paciente con antecedente de trauma facial o nasal  debe ser evaluado para descartar un hematoma septal. Sospechar hematoma si el paciente presenta, luego de una lesión: Obstrucción nasal bilateral Dolor nasal (Algunos pacientes pueden presentar síntomas con cierta demora  tras el trauma) Evaluación clínica: Realizar examen nasal completo  y una evaluación integral del paciente politraumatizado con el enfoque de ATLS , junto con el equipo de trauma. Los hematomas septales son más comunes en la porción anterior del tabique  y suelen verse como tumefacciones rojas bilaterales . Importante : Un hematoma septal no  es simplemente la presencia de coágulos sanguíneos en las fosas nasales. Diferenciación clínica: Palpar la lesión con un dedo enguantado o un instrumento romo (como un hisopo estéril): Un hematoma  se siente blando y fluctuante Un tabique desviado  es duro  y presenta una curvatura opuesta Confirmación diagnóstica: Realizar una aspiración con aguja  después de aplicar anestesia tópica  (spray). Se utiliza una jeringa de 10 ml  con aguja verde. La salida de contenido sanguinolento o serosanguinolento  confirma el diagnóstico. Manejo Inmediato y Durante la Noche El hematoma septal debe ser drenado idealmente dentro de las primeras horas  desde su aparición, ya que la necrosis del cartílago puede iniciar en menos de 24 horas. La aspiración inicial puede ayudar en el diagnóstico, pero tiene alta tasa de re-acumulación . La mayoría de los casos requiere incisión y drenaje (I&D)  bajo anestesia general. En caso de sospecha de infección: Enviar cultivo y sensibilidad  del aspirado Todo absceso septal  debe ser drenado quirúrgicamente  bajo anestesia general Postoperatorio inmediato: Puede colocarse una suturas reabsorbibles transseptales Es común el uso de taponamiento nasal anterior bilateral  para evitar la reaparición del hematoma Se indican antibióticos sistémicos  para prevenir infecciones secundarias Manejo Posterior Pacientes sometidos a I&D bajo anestesia general suelen requerir: Taponamiento nasal bilateral En ocasiones, drenaje corrugado  entre el mucopericondrio y el tabique Estos dispositivos se mantienen entre 36 a 48 horas , y el paciente continúa con antibióticos  según indicación médica. Seguimiento Ambulatorio Pacientes con hematomas septales drenados deben ser revisados en consulta externa  a las 2–3 semanas . Casos con repetición de hematomas  o con absceso septal  tienen alto riesgo de desarrollar: Perforación septal Deformidad en silla de montar (saddle nose)

MANUAL DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Signos de Alerta Compromiso de la visión Signos o síntomas de meningismo Sepsis Importancia Clínica La pérdida permanente de la visión  puede ocurrir si la celulitis periorbitaria no se trata de forma oportuna. Cuando el nervio óptico está comprometido y no se logra una descompresión en pocas horas, el daño puede ser irreversible. Pueden presentarse complicaciones intracraneales  asociadas, como meningitis  o trombosis del seno cavernoso . Cuándo Involucrar al Residente de ORL Urgente : Si hay signos de enfermedad grave con compromiso ocular (quemosis, proptosis, pérdida de visión cromática, etc.) Pronto : En casos con signos de enfermedad moderada como celulitis preseptal. El manejo suele ser compartido entre ORL, oftalmología y pediatría  (cuando corresponde), con posible participación de neurocirugía  si se requiere. Criterios de Hospitalización Se recomienda tener una actitud conservadora. Muchos servicios hospitalizan a todo paciente con tumefacción periorbitaria , al menos para observación y tratamiento durante la noche. Pacientes con tumefacción significativa o con signos de alerta  deben ser tratados de forma urgente, hospitalizados, valorados con imágenes y mantenidos en ayuno absoluto . Evaluación y Reconocimiento Clínico Fisiopatología Si la celulitis es causada por picaduras de insectos o traumatismos periorbitarios  (incluyendo procedimientos ORL, maxilofaciales u oftalmológicos), suele tratarse de una celulitis preseptal . Si se origina por sinusitis , en particular por afectación de los senos fronto-etmoidales , es más probable que evolucione a una celulitis orbitaria o absceso intraorbitario . Clasificación de Chandler de Infecciones Periorbitarias (No representan estadios evolutivos, sino tipos distintos) Tipo Descripción I. Celulitis preseptal Afecta solo los párpados, anterior al septo orbitario II. Celulitis orbitaria sin absceso Compromete tejidos orbitarios posteriores al septo III. Absceso subperióstico Absceso localizado entre el periósteo y la órbita (frecuente en lámina papirácea medial) IV. Absceso intraorbitario Absceso dentro del compartimiento intraconal (detrás del globo ocular entre músculos extraoculares) V. Trombosis del seno cavernoso Edema periorbitario bilateral con proptosis, oftalmoplejía y signos neurológicos. Alta mortalidad, aunque infrecuente Componentes Clave del Examen Clínico: Ojo – Nariz – Neurología Evaluación Oftalmológica Básica (por parte de ORL) Aunque el oftalmólogo realizará una valoración más detallada, el médico de ORL debe examinar lo siguiente: Oftalmoplejía o diplopía Dolor con los movimientos oculares Proptosis  (evaluar desde el ángulo superior del arco ciliar) Agudeza visual  (usar cartilla de Snellen) Visión de colores : la pérdida de percepción del color (especialmente el rojo) es un signo de alarma usar test de Ishihara Fondo de ojo : presencia de ingurgitación venosa retiniana Exploración Nasal Realizar nasofibroscopía : observar la mucosa nasal en general y la región del meato medio  en particular Tomar muestra de cualquier secreción para cultivo microbiológico Examen Neurológico Evaluar el estado neurológico general Realizar examen de nervios craneales Estudios Complementarios Solicitar: hemograma completo (FBC) , PCR , función renal (U&E) , hemocultivos , gases arteriales y lactato  (si hay sospecha de sepsis). Solicitar TC de órbitas y senos paranasales con contraste , que es el estudio de elección en urgencias . Indicado si: Hay signos de compromiso ocular No es posible examinar el ojo por edema severo No hay mejoría tras 24 h de tratamiento médico En pacientes sin signos de compromiso ocular, pueden manejarse con tratamiento médico sin imagen, pero debe discutirse con un médico de mayor jerarquía en caso de duda. Manejo Inmediato y Durante la Noche En pacientes sépticos, seguir el protocolo de manejo del paquete de reanimación para sepsis . Tratamiento Médico (No Quirúrgico) Antibióticos IV de amplio espectro , según guías locales de microbiología Descongestionantes nasales Corticoides tópicos nasales (gotas) Lavados nasales con solución salina Soporte general: hidratación IV  y analgésicos Manejo Quirúrgico y Seguimiento Se requiere participación de un médico senior para: Drenaje quirúrgico de colecciones intraorbitarias : Abordaje externo : mediante incisión de Lynch-Howarth si el absceso es medial. Es el abordaje más confiable si hay compromiso ocular o acceso difícil (por ejemplo, en niños pequeños). Abordaje endoscópico : mediante etmoidectomía . Si no hay mejoría clínica tras 24–36 horas  de tratamiento médico o si el drenaje quirúrgico no logra una mejoría significativa , puede requerirse nueva imagen  o reevaluación quirúrgica.

MANUAL DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Signos de Alerta Edema o eritema periorbitario en pacientes con rinosinusitis aguda (RA) – ver Celulitis periorbitaria. Alteración del estado de conciencia, convulsiones u otros signos neurológicos pueden indicar una complicación intracraneal de la RA. Sepsis grave en pacientes con RA, especialmente si están inmunosuprimidos, puede ser indicativa de enfermedad invasiva o fúngica (rara). Importancia Clínica La rinosinusitis aguda (RA)  es una de las afecciones más frecuentes en la atención primaria, aunque rara vez requiere atención en el segundo nivel de atención (hospitalaria). Aunque poco frecuentes, las complicaciones de la RA pueden poner en riesgo la vida o la visión  del paciente. Cuándo Involucrar al Residente de ORL Cualquier paciente en quien se sospeche una complicación de la rinosinusitis aguda . Pacientes con sepsis grave  que no responden al tratamiento inicial, sobre todo si están inmunocomprometidos. Criterios de Hospitalización Debe hospitalizarse a todo paciente que presente síntomas o signos de alarma .Las personas con rinosinusitis aguda no complicada  pueden manejarse de forma ambulatoria. Evaluación y Reconocimiento Clínico Los cuatro síntomas principales  de la rinosinusitis aguda son: Obstrucción nasal Rinorrea (secreción nasal) Hiposmia (disminución del olfato) Dolor o presión facial o dental Estos síntomas son los más predictivos de RA, aunque no todos los pacientes los presentarán al mismo tiempo. También pueden presentar malestar general , fiebre , tos  o odinofagia . La RA es un proceso inflamatorio agudo que suele aparecer después de una infección viral de las vías respiratorias superiores . Los pacientes frecuentemente reportan un empeoramiento de los síntomas tras una mejoría inicial  fenómeno conocido como “doble enfermedad” . En la exploración física puede observarse secreción purulenta en la cavidad nasal , especialmente en el meato medio .La sensibilidad al palpar los senos paranasales  puede estar presente, pero no es un signo específico ni confiable , y habitualmente no hay edema visible . En general, la sinusitis no produce hinchazón por debajo del arco cigomático . Por lo tanto, es importante sospechar absceso dental o infección de glándula salival  en casos de tumefacción dolorosa en mejilla o mandíbula. Examen Físico e Investigaciones En atención hospitalaria, la exploración con fuente de luz frontal o endoscopio nasal  puede ser útil para confirmar el diagnóstico (menos aplicable en atención primaria). En casos no complicados, los cultivos microbiológicos tienen poco valor . Pueden considerarse en pacientes con afectación sistémica o resistencia al tratamiento. No se recomienda solicitar radiografías simples de senos paranasales , ya que no aportan valor diagnóstico. En casos complejos o con sospecha de complicaciones, se debe realizar una TC de senos paranasales y encéfalo con contraste . Manejo Inmediato y a Corto Plazo El pilar del tratamiento en pacientes por lo demás sanos es el manejo sintomático : Analgésicos simples , como paracetamol e ibuprofeno. Se puede indicar un descongestionante nasal  por un máximo de cinco días  para alivio sintomático (aunque no modifica el curso clínico  de la enfermedad). Uso de Antibióticos El uso de antibióticos en RA está ampliamente sobredimensionado . La mayoría de los casos remiten de forma espontánea.Existen múltiples estudios de alta calidad que demuestran que los antibióticos tienen efecto mínimo  sobre el curso clínico de la enfermedad, y sus efectos adversos suelen superar los beneficios . No se deben prescribir antibióticos  en la mayoría de los casos de RA. Indicados solo en pacientes con síntomas infecciosos persistentes por más de 10 días  o con signos de sepsis . También se consideran en pacientes con comorbilidades , como inmunosupresión post-trasplante. Opciones antibióticas según guías NICE 2017: Primera línea:  Penicilina V 500 mg cada 6 horas por 5 días. En casos más graves , pacientes con mayor riesgo de complicaciones o sin respuesta al tratamiento inicial tras 2-3 días: Co-amoxiclav 500/125 mg cada 8 horas por 5 días. Alternativas en caso de alergia a penicilina: Macrólidos (claritromicina o eritromicina) Doxiciclina Pacientes con signos de alarma o complicaciones deben iniciar tratamiento con antibióticos intravenosos , guiados por los protocolos locales de microbiología. En la mayoría de los centros se recomienda iniciar con co-amoxiclav IV . Otros Tratamientos Esteroides intranasales  (en gotas o spray): tienen un beneficio modesto demostrado y se recomiendan si los síntomas persisten más allá de 10 días. No tienen eficacia comprobada en RA: Inhalaciones de vapor Corticoides orales Antihistamínicos Mucolíticos Terapias complementarias/naturales

MANUAL DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Signos de Alerta Atención especial a bolas magnéticas y pilas de botón Sospecha de cuerpo extraño inhalado Importancia Clínica Un cuerpo extraño en la nariz representa un riesgo teórico de aspiración hasta que sea retirado. Sin embargo, de forma anecdótica, este riesgo parece ser bajo. Ciertos objetos como imanes  o pilas de botón  pueden ocasionar daños graves y rápidos en la mucosa nasal, por lo que deben ser extraídos de forma urgente . En general, los cuerpos extraños nasales deben ser retirados tan pronto como sea posible . Cuándo Involucrar al Residente de ORL Las políticas sobre la urgencia de extracción pueden variar entre equipos médicos. Si tienes dudas, consulta siempre con el residente de ORL . En términos generales: Pronto (en horario laboral):  Si no puedes localizar el cuerpo extraño o si consideras que se requiere anestesia general para retirarlo. Inmediato:  Si se trata de un imán  o una pila de botón  que no has logrado extraer. Criterios de Hospitalización Todo paciente en el que no se haya logrado retirar el cuerpo extraño  debe ser programado para una evaluación bajo anestesia general (EUA)  y extracción en la lista de urgencias de la mañana siguiente . Consulta con un médico de mayor jerarquía; en algunos centros se permite que el paciente regrese al día siguiente para ingresar en lista quirúrgica urgente. Historia Clínica y Examen Físico Los cuerpos extraños nasales afectan con mayor frecuencia a niños , personas con discapacidad intelectual  o con trastornos psiquiátricos . Por lo general, el paciente informa que introdujo un objeto en la nariz o el evento fue presenciado. En niños, es fundamental obtener una historia clínica complementaria confiable . Aunque habitualmente es indoloro , pueden presentarse los siguientes síntomas: Secreción unilateral crónica , maloliente o con sangre podría indicar un cuerpo extraño crónico  (rinolito), el cual puede ser difícil de extraer Vestibulitis nasal unilateral En ocasiones: estornudos persistentes , cefaleas  o obstrucción nasal unilateral Datos importantes a obtener: ¿Qué narina  está afectada? ¿Qué objeto  fue introducido (si se conoce)? ¿Desde cuándo se sospecha que está presente? Examen Físico Con una simple elevación del vestíbulo nasal anterior  suele ser suficiente para visualizar el cuerpo extraño. También se pueden utilizar espéculos nasales (Thudicum) , aunque a veces no son bien tolerados por los niños. Ubicaciones frecuentes: En el piso de la cavidad nasal , por debajo del cornete inferior También puede encontrarse anterior al cornete medio Si no se visualiza el objeto, se puede intentar con un endoscopio rígido o flexible . Si la exploración es clara, se puede descartar con seguridad la presencia de cuerpo extraño. Si el paciente no tolera la endoscopía  y la historia clínica es convincente, lo habitual es realizar una evaluación bajo anestesia general (EUA) . Consulta previamente con el residente antes de programar. Siempre realizar auscultación pulmonar  en busca de signos de aspiración . Ubicación Frecuente de los Cuerpos Extraños Nasales ss  = seno esfenoidal st  = cornete superior mt  = cornete medio it  = cornete inferior Métodos de Extracción (Ver también: Extracción de Cuerpos Extraños) Técnica del “Beso del Padre” (o del Rescatador) Es una técnica que suele haber sido intentada previamente en urgencias. Consiste en que el padre o madre sopla aire por la boca del niño mientras se ocluye la fosa nasal contralateral. Su tasa de éxito es variable . Los intentos de extracción por personal no capacitado suelen fracasar  y pueden complicar intentos posteriores . En la mayoría de los niños pequeños, solo se tolera un intento . Antes de intentar la extracción: Contar con una buena fuente de luz frontal  (linterna de cabeza) Visualizar claramente el cuerpo extraño Instrumental útil: Instrumento Aplicación principal Gancho para cerumen Útil si se logra pasar detrás del objeto; ideal para cuentas pequeñas Pinzas nasales Tilley Eficientes para objetos de mayor tamaño Aspirador tipo Zolner Útil para objetos pequeños y redondos Catéter de Foley Se introduce, se infla y se retira arrastrando el objeto Pinzas tipo cocodrilo Solo útiles para objetos con extremos planos (las Tilley suelen ser más seguras y con menor riesgo de empujar el objeto más al fondo)

MANUAL DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Signos de alarma Fractura de base de cráneo o otras lesiones faciales asociadas Hematoma septal Epistaxis traumática severa  que requiere taponamiento (más del 90% cede con medidas conservadoras) ¿Por qué es importante? Las fracturas nasales son muy frecuentes  (40% de las fracturas faciales), especialmente los fines de semana. La lesión puede afectar piel, hueso (huesos nasales y proceso frontal del maxilar) y cartílago. Las posibles complicaciones  incluyen: Hematoma septal Fuga de LCR Anosmia Desviación del tabique nasal  obstrucción nasal No pasar por alto el hematoma septal : si no se drena, puede evolucionar a: Absceso septal Infección cavernosa ascendente Necrosis del cartílago deformidad en silla de montar Perforación septal Importante : muchos pacientes presentan otras lesiones asociadas, como: Hematoma intracraneal Fracturas de base de cráneo Estas deben ser evaluadas en urgencias y, de ser necesario, derivados a neurocirugía, traumatología o cirugía maxilofacial , antes  de involucrar al equipo de ORL para valoración de fractura nasal. ¿Cuándo contactar al residente de ORL? Inmediatamente  si hay: Hematoma septal  suele requerir drenaje urgente bajo anestesia general Epistaxis traumática intensa ¿A quién hospitalizar? Bajo ORL : Hematoma septal Epistaxis traumática severa sin otras lesiones mayores Cuidado conjunto con neurocirugía/trauma : Pacientes con lesiones mayores + hematoma septal o epistaxis importante No requieren ingreso bajo ORL : Fractura nasal aislada sin hematoma septal ni epistaxis Evaluación y diagnóstico Generalmente estos pacientes son vistos primero por urgencias. Si eres contactado, pregunta: ¿Se sospecha traumatismo craneal grave o se solicitó TC craneal? ¿Se limpiaron y suturaron las heridas? ¿Se investigó causa del traumatismo? (síncope, ACV, maltrato) ¿Hay hematoma septal? ¿La epistaxis ha cesado? ¿Existe rinorrea clara y acuosa continua post-trauma? (sospecha de fuga de LCR) Fractura nasal La nariz está muy inflamada en las primeras horas/días , por lo que no se puede valorar adecuadamente al inicio. Se recomienda revisión ambulatoria en clínica de ORL entre 5 y 7 días  post-trauma (idealmente antes de 10 días), cuando haya remitido la inflamación. Ahí se valora si requiere manipulación bajo anestesia (MUA) . No se deben solicitar radiografías simples de nariz . No aportan información útil para fracturas nasales aisladas. En caso de fracturas del macizo facial, sí puede estar indicado TC. Hematoma septal Colección sanguínea subpericóndrica  que genera inflamación redondeada, violácea, fluctuante a ambos lados del tabique . Puede confundirse con desviación septal observar ambos lados: Si en un lado hay convexidad  y en el otro concavidad , probablemente es desviación anatómica. Palpación con sonda de Jobson Horne  o aspiración con aguja verde  puede confirmar fluctuación/colección. Fuga de LCR (rinorrea) Puede presentarse días después  del trauma. Se manifiesta como secreción nasal acuosa, clara, continua  (suele ser unilateral). En clínica, recoger muestra en frasco estéril y enviar a laboratorio para transferrina beta-2  o proteína tau  (específicos de LCR). Si no hay secreción en el momento, entregar recipiente al paciente para recolectar en casa. Manejo inmediato y nocturno Proporcionar analgesia adecuada Si requirió taponamiento por epistaxis observar mínimo 24 horas Hematoma septal  drenaje quirúrgico lo antes posible con participación de un residente o adjunto de ORL Fuga de LCR : Si no hay meningismo ni signos neurológicos manejo conservador inicial No se recomienda antibióticos profilácticos (no hay evidencia de beneficio) La mayoría de las fugas se resuelven espontáneamente Unos pocos casos requerirán evaluación por equipo de base de cráneo/rinología para reparación endoscópica Manejo posterior Evaluación en consulta de ORL entre 5 y 7 días  tras el trauma para valorar: Si es candidato a MUA (manipulación bajo anestesia) Esto permite que la inflamación disminuya lo suficiente para evaluar desviación, pero sin que el hueso consolide aún . Preguntas claves al paciente: ¿Cree que su nariz ha cambiado de aspecto tras el golpe? ¿Nota que está desviada hacia algún lado? Nota: algunos pacientes ya tenían una nariz desviada antes del trauma. Si no hay cambio reciente, el MUA no está indicado . La giba dorsal  que el paciente pueda notar no se corrige con MUA Las desviaciones del tabique  traumáticas no se corrigen en fase aguda; se espera >6 meses para considerar septoplastia , si hay obstrucción nasal persistente Detalles del MUA: Se puede realizar con anestesia local o general , según protocolo local Idealmente debe hacerse dentro de los 14 días  posteriores al trauma (máximo 21 días) El paciente debe saber que la corrección estética puede no ser completa Si persiste deformidad, puede considerarse cirugía reconstructiva (septorrinoplastia)  luego de 12 meses. Esta solo es cubierta por el sistema público en casos específicos

MANUAL DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Signos de alarma Pacientes en tratamiento con anticoagulantes  (warfarina, heparina a dosis plenas) Hemorragia persistente a pesar de taponamiento nasal eficaz Epistaxis postraumática con posible alteración anatómica interna Parálisis del nervio facial Signo de Battle  (equimosis retroauricular) sospecha de fractura de base de cráneo ¿Cuándo contactar al residente de ORL? Inmediatamente : si el paciente sigue sangrando a pesar de taponamiento anterior +/- posterior Si no hay hemorragia activa, discutir al día siguiente si hubo fractura del hueso temporal o si hay factores de riesgo relevantes ¿A quién hospitalizar? Pacientes con taponamiento nasal en curso Algunos centros permiten dar de alta  con tapón absorbible o en pacientes jóvenes de bajo riesgo, con revisión programada al día siguiente Pacientes frágiles, ancianos o que viven solos , especialmente si es de noche Pacientes con epistaxis grave  o de >20 minutos de duración , a pesar de maniobras de primeros auxilios deben ser vistos en Urgencias , no en consultorio ambulatorio Evaluación y diagnóstico Localización del sangrado Anterior  (la mayoría de los casos): Sangrado por una sola fosa nasal Origen común: área de Little  (tabique anterior) o punto S  (pared lateral) Parte del sangrado puede ir hacia la garganta si el paciente inclina la cabeza hacia atrás Posterior  (menos frecuente): Sangrado por ambas fosas  y hacia la garganta No cede con taponamiento anterior Requiere evaluación especializada Causas y factores de riesgo No traumáticas: Edad avanzada (atrofia y sequedad de mucosa nasal) Oxigenoterapia, fármacos (antiagregantes, anticoagulantes) Maniobras locales (sonarse o rascarse la nariz) Traumáticas: Golpe en el tabique o cara sangrado de la arteria etmoidal anterior Rara vez requiere cirugía de urgencia Otras causas raras: Tumores sinonasales Coagulopatías Telangiectasia hemorrágica hereditaria (THH/HHT) Evitar el taponamiento nasal si es posible puede inducir nuevos puntos de sangrado Nota sobre hipertensión : la relación entre epistaxis e hipertensión no está clara . Muchos pacientes normotensos presentan aumento de presión por respuesta simpática  durante el sangrado Manejo inmediato y nocturno ABCDE si está indicado  (trauma, hipotensión, compromiso neurológico) Primeros auxilios (método de Trotter / Hipocrático) Sentar al paciente con la cabeza hacia adelante  (sobre lavamanos o cuenco) Presionar firmemente  el ala nasal (narinas) durante 20 minutos sin soltar Aplicar hielo  en frente o nuca Escupir  la sangre acumulada en boca es emetogénica Mantener la calma Este método debe intentarse en todos los pacientes , incluso en sangrados abundantes, antes de considerar taponamiento Segunda línea: si el sangrado no cede Cauterización  (si se identifica punto de sangrado) Matrices hemostáticas  como Floseal Nasofibroscopía rígida  (si está disponible) Contraindicado cauterizar : Grandes áreas De forma repetida Ambos lados del tabique  al mismo tiempo riesgo de perforación Taponamiento nasal (no es primera línea) Indicar solo si: Sangrado intenso Fallo de medidas anteriores No se dispone de equipo/expertise para cauterización Desventajas del taponamiento: Trauma a la mucosa Dolor e incomodidad Obstrucción respiratoria (precaución en pacientes con EPOC) Necesidad de hospitalización o mayor estancia Tipos: Rapid Rhino  (hinchables, 7.5 o 9 cm) Tirillas de BIPP , tampones absorbibles Balones posteriores  (para epistaxis posterior) Manejo asociado Acceso IV  si hay taponamiento Solicitar: Hemograma Grupo y reserva Coagulograma solo si : Uso de anticoagulantes Sospecha de hepatopatía o coagulopatía No es necesario suspender anticoagulantes si el sangrado cede con medidas simples Considerar reversión si: INR >10 Epistaxis torrencial Tratar hipertensión solo si PAS >200 mmHg  (evitar sobretratamiento) Sospecha de re-sangrado Sangrado reciente por la boca o alrededor del tapón Diferenciar de moco con sangre (frecuente con taponamiento) Reevaluar y considerar: Hielo Agregar aire  a balón si usa Rapid Rhino Taponar la otra fosa nasal Reemplazar el tapón Tras cada intervención, esperar 10–15 minutos  para valorar efectividadSi persiste el sangrado, planificar cirugía y discutir con ORL de guardia Manejo posterior Pacientes con taponamiento nasal Ingreso hospitalario habitual Retiro del tapón en 24–48 horas Si se mantiene más tiempo iniciar antibiótico oral profiláctico Control del dolor Pacientes con EPOC dormir semi-incorporados, O2 si es necesario Alta del paciente Retirar el tapón y observar 15–30 min Evaluar con espéculo/nasofibroscopía si se dispone Cauterizar punto de sangrado o aplicar crema antiséptica Naseptin  (contiene aceite de maní cuidado con alergias) Recomendaciones al alta: No sonarse, tocar ni hurgarse la nariz Evitar alimentos/bebidas muy calientes por 24 h Evitar ejercicio vigoroso por 48 h Aplicar parafina blanda o crema antiséptica  2 veces al día por 2 semanas En caso de resangrado: Repetir primeros auxilios Acudir a urgencias si sangrado persiste >20 min Cirugía (quirófano) Indicar cirugía urgente si: Sangrado persistente tras taponamiento eficaz Re-sangrado al retirar el tapón después de >24 h Plan: Ayuno 2 vías venosas de alto calibre Mantener el tapón hasta cirugía Continuar primeros auxilios Repetir hemograma y G&S Corregir alteraciones de coagulación (plasma fresco, plaquetas, etc.) Avisar al anestesista de guardia Opciones quirúrgicas: Cauterización directa  bajo anestesia general Ligadura endoscópica de arteria esfenopalatina  (estándar actual) Ligadura de arteria etmoidal (poco común) Si falla angiografía con embolización  por radiología intervencionista Como último recurso: ligadura de arteria carótida externa

MANUAL DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Algunas definiciones clave El término mareo  es amplio y abarca desde una sensación de desequilibrio tras un resfriado, hasta episodios de vértigo verdadero . Términos frecuentes usados por los pacientes: Inestabilidad Sensación de cabeza ligera Desorientación “Andar como flotando” “Niebla mental” Sensación de estar “envuelto en algodón” “Piernas flojas” Vértigo Es una alucinación de movimiento  cuando no existe desplazamiento real.Ejemplos: Sensación de que la habitación gira  (vértigo rotatorio) Percepción de que el entorno sube o baja  sin que uno se mueva Por qué el equipo de ORL no debe hospitalizar pacientes por mareo El mareo , incluyendo el vértigo, puede tener causas centrales  o periféricas .Los casos lo suficientemente graves como para requerir hospitalización  suelen tener una causa central  y requieren evaluación por los servicios correspondientes. Causas centrales del mareo (no ORL): ACV  o AIT  (ataque isquémico transitorio) Hipotensión postural Arritmias Migraña vestibular Esclerosis múltiple Tumores del sistema nervioso central Hipoglucemia , alcohol, fármacos, infecciones virales Privación de sueño , cinetosis Trastornos relacionados con la edad Causas periféricas (sí son ORL): Neuronitis vestibular  (laberintitis si hay pérdida auditiva asociada) Otitis media aguda (OMA)  o otitis externa (OEA) Vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) Enfermedad de Ménière Importante: Las causas centrales  son las que con mayor frecuencia ameritan ingreso hospitalario Las causas periféricas  generalmente se tratan en consulta externa  por ORL y audiología No hospitalizar: Infecciones de oído no complicadas  el mareo se resuelve con el tratamiento VPPB  dura segundos; se trata eficazmente en consulta ambulatoria Crisis de Ménière  suelen durar de 2 a 12 horas  y los pacientes ya tienen estrategias de manejo; por lo general están bajo control de ORL y audiología Schwannoma vestibular (neurinoma del acústico): Raro: incidencia 1:100,000/año No suele causar vértigo agudo Muchos son pequeños, de crecimiento lento y no requieren intervención inmediata Esto no significa que no debamos actuar Si se han descartado causas centrales graves , el paciente puede ser tratado sintomáticamente  y derivado a consulta ambulatoria de ORL. Tratamiento sintomático: Cinarizina Proclorperazina Usar en ciclos cortos (no más de 5–7 días) Betahistina:  no es un tratamiento universal para el vértigo Su indicación principal es la enfermedad de Ménière Un ensayo clínico reciente demostró que no es superior al placebo  en otras formas de vértigo Si sospechas VPPB... ¡diagnostícalo y trátalo! Usa maniobras de diagnóstico y tratamiento: Dix-Hallpike Epley Son técnicas simples, seguras y efectivas, que pueden realizarse en sala o en consulta En lugar de consulta urgente, mejor derivar a una clínica de vértigo especializada Muchos hospitales cuentan con clínicas específicas para mareo El abordaje es más efectivo cuando incluye: Especialistas en equilibrio Audiología Enfermería especializada No derivar a la consulta urgente diaria o semanal de ORL , ya que frecuentemente no hay apoyo de audiología  y el paciente podría tener que regresar otro día Resumen de manejo adecuado del mareo en ORL Causa ORL Manejo inicial Seguimiento VPPB Maniobras de Dix-Hallpike y Epley Ambulatorio Neuronitis vestibular Cinarizina/proclorperazina + reposo Ambulatorio Laberintitis (con hipoacusia) Igual que arriba + audiometría ORL/Audiología Enfermedad de Ménière Tratamiento sintomático + medidas dietéticas Control por ORL Otitis con vértigo Tratar infección ORL solo si no resuelve

MANUAL DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Signos de alarma Politraumatismo  o traumatismo craneal importante  aplicar el enfoque ABCDE (ATLS) Signo de Battle  (equimosis retroauricular) puede indicar fractura de base de cráneo Parálisis del nervio facial  u otros pares craneales bajos ¿Cuándo involucrar al residente de ORL? Inmediatamente : si hay fractura del hueso temporal con parálisis facial  u otros signos neurológicos Al día siguiente / en horario laboral : si hay fractura del hueso temporal sin signos neurológicos ¿A quién hospitalizar? Si se descartan otras lesiones traumáticas , los pacientes con perforación timpánica aislada   NO requieren ingreso Evaluación y diagnóstico Causas frecuentes: Trauma contuso  (choques, golpes laterales en la cabeza) Trauma penetrante  (hisopos, microsucción iatrogénica) Barotrauma  (explosiones, buceo) Síntomas: Otalgia Hipoacusia Sensación de plenitud auricular Tinnitus Secreción serohemática  (normal en muchos casos) Existe un riesgo teórico de infección secundaria Evaluación clínica: Otoscopia : identificar lado y localización exacta de la perforación (usar formato de "reloj") Pruebas de diapasón (Rinne y Weber): útiles pero poco confiables como única herramienta Evaluar función del nervio facial  y otros pares craneales bajos Si el paciente tiene parálisis de pares craneales, disminución del GCS o signos neurológicos, considerar TC de cráneo y/o hueso temporal , y valorar interconsulta con ORL o Neurocirugía Manejo inmediato y durante la noche Evaluar al paciente según protocolo ABCDE (ATLS)  si corresponde Realizar una otoscopia completa  y documentar hallazgos Si hay coágulos que impiden la visualización , instilar solución salina o bicarbonato sódico Una perforación timpánica aislada rara vez sangra mucho si lo hace, sospechar una lesión más extensa Tratamiento tópico: Solo indicar gotas antibióticas  si hay contaminación evidente  (ej. tierra) No se recomiendan gotas  para perforaciones secas y limpias  (un poco de sangre es esperable) Cuidados del oído: Mantener el oído seco Al ducharse con shampoo o jabón, usar: Algodón con vaselina  en el meato (protege contra detergentes) Si aparece otorrea con dolor , el paciente debe acudir a su médico de cabecera o centro de atención primaria  para recibir tratamiento Manejo posterior La mayoría de las perforaciones no complicadas  y secas  se curan espontáneamente No se requiere seguimiento especializado  si la evolución es normal Pronóstico: La mayoría cicatriza en ≤8 semanas Estudio (n=114) mostró: 72%  de perforaciones pequeñas/medianas  cicatrizan en 4 semanas 70%  de perforaciones grandes  cicatrizan en 8 semanas Si se mantiene el oído seco y no hay infecciones, no es necesario acudir al médico Cuándo derivar a ORL Presencia de: Otitis recurrentes Hipoacusia persistente Fractura del hueso temporal Audición previamente disminuida Derivar a consulta de urgencia ORL en 7 días En la consulta se realiza: Reevaluación microscópica Audiometría tonal liminar (PTA) Perforaciones que no cicatrizan: En casos con: Hipoacusia persistente Infecciones recurrentes Puede requerirse reparación quirúrgica (miringoplastia)

MANUAL DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Signos de alarma Otorrea o rinorrea de LCR Parálisis del nervio facial Equimosis retroauricular (signo de Battle)  o periorbitaria Hemotímpano / hematoma del pabellón / laceraciones auriculares Nistagmo severo Vértigo intenso ¿Por qué es importante? Las fracturas del hueso temporal pueden generar complicaciones otorrinolaringológicas inmediatas y a largo plazo , incluyendo: Fuga de LCR Meningitis Hipoacusia (conductiva o neurosensorial) Parálisis del nervio facial ¿Cuándo contactar al residente de ORL? Todos los casos  deben ser discutidos con ORL al día siguiente o durante el horario laboral. Si hay parálisis facial , se debe discutir de forma urgente . ¿A quién hospitalizar? Todo paciente con fractura confirmada del hueso temporal  debe ser ingresado bajo el equipo de trauma  para: Observación neurológica Evaluación y manejo multidisciplinario del trauma craneal Evaluación y diagnóstico Exploración otoneurológica completa: Pares craneales Signo de Battle : equimosis sobre la apófisis mastoides Parálisis facial de motoneurona inferior Fuga de LCR  (otorrea o rinorrea) Nistagmo Otoscopia: Hemotímpano  (color azulado) Perforación timpánica Deformidades óseas del conducto auditivo externo Pruebas auditivas: Diapasón 512 Hz: Weber y Rinne Evaluación clínica del equilibrio vestibular Examen general: Buscar otras fracturas  de cabeza/cuello (ej. fracturas maxilofaciales) Imágenes: TC craneal  (corte fino) para evaluar: Fractura de hueso temporal Complicaciones intracraneales Ideal: TC de hueso temporal de alta resolución Tipos de fractura (según eje del peñasco): Longitudinales  (80%, por traumatismo lateral): Más comunes Asociadas a hipoacusia conductiva 20% comprometen el nervio facial Transversales  (20%, por trauma fronto-occipital): Menos frecuentes Mayor riesgo de hipoacusia neurosensorial Alta tasa de lesión del nervio facial Muchos casos presentan patrones mixtos Manejo inmediato y durante la noche Seguir protocolo ATLS  para trauma craneoencefálico Manejo multidisciplinario : ORL Neurocirugía Anestesia Cirugía maxilofacial Cirugía general (si hay otras lesiones) Prioridad : manejo de lesiones intracraneales por neurocirugía La mayoría de las complicaciones otológicas no requieren intervención urgente Excepción: sangrado activo severo por el conducto auditivo externo  (posible lesión del bulbo yugular o arteria carótida, aunque es muy raro) Manejo a largo plazo FUGA DE LCR Hasta el 30%  de los pacientes presentan otorrea/rinorrea de LCR En la mayoría, se resuelve espontáneamente Confirmación diagnóstica: Determinación de transferrina beta-2  (específica del LCR) Si persiste >5 días: Intentar con drenaje lumbar Si falla cierre quirúrgico No se recomienda profilaxis antibiótica rutinaria (no reduce tasa de meningitis) PARÁLISIS DEL NERVIO FACIAL Afecta a <10% de fracturas del hueso temporal Más común en trauma penetrante Tipos: Inmediata y completa : sugiere sección nerviosa Tardía y parcial : sugiere neurapraxia por edema Evaluación con electroneurografía : Si hay >95% de degeneración  del nervio dentro de los 14 días  considerar descompresión quirúrgica Si es parálisis incompleta  manejo conservador con esteroides orales HIPOACUSIA Conductiva  (la más frecuente): Suele ser transitoria Seguimiento con audiometría a las 6 semanas Si persiste >2 meses sospechar: Disrupción osicular  (común: luxación del yunque) Audiometría: brecha aéreo-ósea Puede requerir timpanoplastia Perforación timpánica : Tratamiento conservador: precauciones con el agua Mayoría cicatrizan espontáneamente Hemotímpano : Asociado a hipoacusia conductiva Generalmente resuelve sin intervención Hipoacusia neurosensorial  ± vértigo : Sugiere lesión vestibulococlear traumática El vértigo mejora con adaptación cerebral La pérdida auditiva es usualmente permanente Si es bilateral evaluar para implante coclear VÉRTIGO Vértigo persistente y acúfenos tras trauma craneal posible fístula perilinfática Requiere evaluación en consulta ORL Puede indicarse cirugía exploratoria del oído medio Resumen de manejo según complicación Complicación Manejo inicial Seguimiento Fuga de LCR Conservador (reposo); si persiste >5 días drenaje lumbar ORL y neurocirugía Parálisis facial completa Electroneurografía; posible descompresión Revisión por ORL en corto plazo Hipoacusia conductiva Manejo conservador; audiometría a 6 semanas Considerar timpanoplastia si persiste Hipoacusia neurosensorial Evaluación audiológica y seguimiento Implante coclear si bilateral y severa Fístula perilinfática (vértigo) Manejo ambulatorio con ORL; posible cirugía Consulta general ORL

MANUAL DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Signos de alarma Pacientes con infección sobreañadida  requieren tratamiento agresivo para evitar la destrucción completa del cartílago auricular . Puede haber otras lesiones faciales o de base de cráneo  que deben descartarse. Es fundamental realizar una evaluación completa del oído  para confirmar que el mecanismo auditivo está intacto . Los casos deben ser evaluados lo antes posible  por el alto riesgo de secuelas estéticas . ¿Por qué es importante? El pabellón auricular tiene una rica irrigación vascular , y es vulnerable a lesiones por fuerzas de cizallamiento . Común en jugadores de rugby, fútbol, lucha libre y artes marciales Estas fuerzas pueden separar el pericondrio anterior  del cartílago subyacente, lesionando vasos sanguíneos y generando un hematoma Si no se drena precozmente, el hematoma puede comprometer la viabilidad del cartílago  y producir necrosis avascular , lo cual estimula un crecimiento cartilaginoso irregular, generando la típica deformidad conocida como "oreja en coliflor" , de alto impacto estético. Figura 2  – Formación del hematoma: sección transversal del pabellón antes y después del trauma Cuándo contactar al residente de ORL No es necesario contactar al residente fuera del horario laboral , salvo complicaciones. Si el hematoma tiene más de 7 días  o hay episodios recurrentes , se debe discutir el caso al día siguiente , ya que estos casos pueden requerir desbridamiento quirúrgico bajo anestesia general (AG) . ¿A quién hospitalizar? Pacientes con infección activa o progresiva . Ingreso hospitalario para antibióticos IV y posible exploración quirúrgica bajo AG Pacientes con traumatismos craneofaciales complejo. Ingreso bajo equipos correspondientes (cirugía maxilofacial, neurocirugía, trauma) Los hematomas simples del pabellón auricular  no requieren hospitalización Evaluación y diagnóstico Lo ideal es drenar el hematoma antes de que se coagule  dentro de las primeras 24 horas Historia clínica y examen físico detallado, incluyendo el mecanismo del trauma Confirmar: Ausencia de otras lesiones craneales Integridad del sistema auditivo Clínicamente , el pabellón se verá: Edematoso Fluctuante Ligeramente eritematoso Manejo inmediato y nocturno El drenaje del hematoma puede realizarse en urgencias o en consulta externa bajo condiciones asépticas : Técnica sugerida: Preparación del área : limpiar con povidona yodada o clorhexidina, y colocar campos estériles Anestesia local : infiltrar con 5–10 ml de lidocaína al 1% Evacuación del hematoma : Aspiración  con jeringa de 10 ml y aguja gruesa (verde o blanca), o Incisión y drenaje  con hoja 15 sobre el reborde helicoidal Limpieza del lecho : irrigar con solución salina estéril  (algunos también utilizan povidona o agua oxigenada) Compresión con rollos dentales : Colocar un rollo a cada lado de la oreja Fijar con suturas tipo colchón  a través del pabellón (hilo 3/0) Vendaje compresivo  tipo "head bandage", con gasas acolchadas  por delante y detrás El drenaje precoz alivia los síntomas y reduce el riesgo de necrosis o absceso . Es un procedimiento seguro y más fácil que canalizar una vía venosa . Antibióticos: No existe consenso. Considerarlos si: El hematoma tiene >24 horas Hay signos de infección La lesión está claramente contaminada Opciones orales comunes: Amoxicilina  o Claritromicina Manejo posterior Todos los pacientes con drenaje de hematoma deben ser revisados en consulta de ORL  a los 2–3 días . En esa cita se retiran: El vendaje Las suturas  y rollos dentales Si hay reacumulación del hematoma o seroma : Drenar nuevamente  según el mismo protocolo Casos refractarios : Pueden requerir: Inyección intralesional de estreptomicina/esteroides Lavado quirúrgico + desbridamiento bajo AG Deformidad permanente : Informar al paciente sobre la posibilidad de cirugía estética reconstructiva  (injerto cartilaginoso)