Epistaxis (Hemorragia Nasal)

MANUAL DE OTORRINOLARINGOLOGÍA

Signos de alarma

• Pacientes en tratamiento con anticoagulantes (warfarina, heparina a dosis plenas)

  
  

• Hemorragia persistente a pesar de taponamiento nasal eficaz

  
  

• Epistaxis postraumática con posible alteración anatómica interna

  
  

• Parálisis del nervio facial

  
  

• Signo de Battle (equimosis retroauricular) sospecha de fractura de base de cráneo

  
  

¿Cuándo contactar al residente de ORL?

• Inmediatamente: si el paciente sigue sangrando a pesar de taponamiento anterior +/- posterior

  
  

• Si no hay hemorragia activa, discutir al día siguiente si hubo fractura del hueso temporal o si hay factores de riesgo relevantes

  
  

¿A quién hospitalizar?

• Pacientes con taponamiento nasal en curso

  
  

  • Algunos centros permiten dar de alta con tapón absorbible o en pacientes jóvenes de bajo riesgo, con revisión programada al día siguiente

    
    

• Pacientes frágiles, ancianos o que viven solos, especialmente si es de noche

  
  

• Pacientes con epistaxis grave o de >20 minutos de duración, a pesar de maniobras de primeros auxilios deben ser vistos en Urgencias, no en consultorio ambulatorio

  
  

Evaluación y diagnóstico

Localización del sangrado

• Anterior (la mayoría de los casos):

  
  

  • Sangrado por una sola fosa nasal

    
    

  • Origen común: área de Little (tabique anterior) o punto S (pared lateral)

    
    

  • Parte del sangrado puede ir hacia la garganta si el paciente inclina la cabeza hacia atrás

    
    

• Posterior (menos frecuente):

  
  

  • Sangrado por ambas fosas y hacia la garganta

    
    

  • No cede con taponamiento anterior

    
    

  • Requiere evaluación especializada

    
    

Causas y factores de riesgo

No traumáticas:

• Edad avanzada (atrofia y sequedad de mucosa nasal)

  
  

• Oxigenoterapia, fármacos (antiagregantes, anticoagulantes)

  
  

• Maniobras locales (sonarse o rascarse la nariz)

  
  

Traumáticas:

• Golpe en el tabique o cara sangrado de la arteria etmoidal anterior

  
  

• Rara vez requiere cirugía de urgencia

  
  

Otras causas raras:

• Tumores sinonasales

  
  

• Coagulopatías

  
  

• Telangiectasia hemorrágica hereditaria (THH/HHT)

  
  

  Evitar el taponamiento nasal si es posible puede inducir nuevos puntos de sangrado

Nota sobre hipertensión: la relación entre epistaxis e hipertensión no está clara. Muchos pacientes normotensos presentan aumento de presión por respuesta simpática durante el sangrado

Manejo inmediato y nocturno

ABCDE si está indicado (trauma, hipotensión, compromiso neurológico)

Primeros auxilios (método de Trotter / Hipocrático)

1. Sentar al paciente con la cabeza hacia adelante (sobre lavamanos o cuenco)

   
   

2. Presionar firmemente el ala nasal (narinas) durante 20 minutos sin soltar

   
   

3. Aplicar hielo en frente o nuca

   
   

4. Escupir la sangre acumulada en boca es emetogénica

   
   

5. Mantener la calma

Este método debe intentarse en todos los pacientes, incluso en sangrados abundantes, antes de considerar taponamiento

Segunda línea: si el sangrado no cede

• Cauterización (si se identifica punto de sangrado)

  
  

• Matrices hemostáticas como Floseal

  
  

• Nasofibroscopía rígida (si está disponible)

Contraindicado cauterizar:

• Grandes áreas

  
  

• De forma repetida

  
  

• Ambos lados del tabique al mismo tiempo riesgo de perforación

  
  

Taponamiento nasal (no es primera línea)

Indicar solo si:

• Sangrado intenso

  
  

• Fallo de medidas anteriores

  
  

• No se dispone de equipo/expertise para cauterización

  
  

Desventajas del taponamiento:

• Trauma a la mucosa

  
  

• Dolor e incomodidad

  
  

• Obstrucción respiratoria (precaución en pacientes con EPOC)

  
  

• Necesidad de hospitalización o mayor estancia

  
  

Tipos:

• Rapid Rhino (hinchables, 7.5 o 9 cm)

  
  

• Tirillas de BIPP, tampones absorbibles

  
  

• Balones posteriores (para epistaxis posterior)

  
  

Manejo asociado

• Acceso IV si hay taponamiento

  
  

• Solicitar:

  
  

  • Hemograma

    
    

  • Grupo y reserva

    
    

  • Coagulograma solo si:

    
    

    • Uso de anticoagulantes

      
      

    • Sospecha de hepatopatía o coagulopatía

      
      

• No es necesario suspender anticoagulantes si el sangrado cede con medidas simples

  
  

• Considerar reversión si:

  
  

  • INR >10

    
    

  • Epistaxis torrencial

    
    

• Tratar hipertensión solo si PAS >200 mmHg (evitar sobretratamiento)

  
  

Sospecha de re-sangrado

• Sangrado reciente por la boca o alrededor del tapón

  
  

• Diferenciar de moco con sangre (frecuente con taponamiento)

  
  

Reevaluar y considerar:

• Hielo

  
  

• Agregar aire a balón si usa Rapid Rhino

  
  

• Taponar la otra fosa nasal

  
  

• Reemplazar el tapón

Tras cada intervención, esperar 10–15 minutos para valorar efectividadSi persiste el sangrado, planificar cirugía y discutir con ORL de guardia

Manejo posterior

Pacientes con taponamiento nasal

• Ingreso hospitalario habitual

  
  

• Retiro del tapón en 24–48 horas

  
  

• Si se mantiene más tiempo iniciar antibiótico oral profiláctico

  
  

• Control del dolor

  
  

• Pacientes con EPOC dormir semi-incorporados, O2 si es necesario

  
  

Alta del paciente

• Retirar el tapón y observar 15–30 min

  
  

• Evaluar con espéculo/nasofibroscopía si se dispone

  
  

• Cauterizar punto de sangrado o aplicar crema antiséptica

  
  

  • Naseptin (contiene aceite de maní cuidado con alergias)

    
    

Recomendaciones al alta:

• No sonarse, tocar ni hurgarse la nariz

  
  

• Evitar alimentos/bebidas muy calientes por 24 h

  
  

• Evitar ejercicio vigoroso por 48 h

  
  

• Aplicar parafina blanda o crema antiséptica 2 veces al día por 2 semanas

  
  

• En caso de resangrado:

  
  

  • Repetir primeros auxilios

    
    

  • Acudir a urgencias si sangrado persiste >20 min

Cirugía (quirófano)

Indicar cirugía urgente si:

• Sangrado persistente tras taponamiento eficaz

  
  

• Re-sangrado al retirar el tapón después de >24 h

  
  

Plan:

• Ayuno

  
  

• 2 vías venosas de alto calibre

  
  

• Mantener el tapón hasta cirugía

  
  

• Continuar primeros auxilios

  
  

• Repetir hemograma y G&S

  
  

• Corregir alteraciones de coagulación (plasma fresco, plaquetas, etc.)

  
  

• Avisar al anestesista de guardia

  
  

Opciones quirúrgicas:

• Cauterización directa bajo anestesia general

  
  

• Ligadura endoscópica de arteria esfenopalatina (estándar actual)

  
  

• Ligadura de arteria etmoidal (poco común)

  
  

• Si falla angiografía con embolización por radiología intervencionista

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• Como último recurso: ligadura de arteria carótida externa