Tonsilitis

MANUAL DE OTORRINOLARINGOLOGÍA

Signos de alarma

• Dolor de garganta intenso, voz ronca o disfónica, disfagia severa y fiebre deben hacer sospechar epiglotitis hasta que se demuestre lo contrario. El estridor puede ser un signo tardío, y el paciente puede descompensarse rápidamente.

  
  

• Mucho cuidado con el dolor de garganta severo y disfagia intensa sin signos evidentes de amigdalitis o faringitis al examen orofaríngeo: se debe descartar primero una epiglotitis.

  
  

• La presencia de trismo (apertura bucal limitada), voz "de papa caliente" y estertor (sonido roncador causado por obstrucción faríngea) sugiere un absceso periamigdalino o flemón amigdalino (quinsy).

  
  

¿Por qué es importante esto?

• Aunque poco frecuente, la epiglotitis puede manifestarse inicialmente solo como dolor de garganta, por lo que es fundamental tener un alto índice de sospecha clínica.

  
  

• El reconocimiento temprano de un quinsy es importante ya que frecuentemente requiere drenaje o aspiración.

  
  

• Los dolores de garganta y la amigdalitis son patologías muy comunes.

  
  

Cuándo involucrar al médico residente de ORL (otorrinolaringología)

• De inmediato: Si se sospecha epiglotitis. Ver el manejo de urgencia ante estridor.

  
  

A quién hospitalizar

• Pacientes que no pueden deglutir ni siquiera pequeños sorbos de líquido de forma regular.

  
  

• Pacientes con estertor.

  
  

• Pacientes con quinsy (si tras la aspiración del pus pueden deglutir adecuadamente, podría considerarse el alta tras unas horas de observación).

  
  

Importante: síntomas como dolor de garganta, malestar general, linfadenopatías, etc., son esperables en la amigdalitis. Si el paciente aún puede tragar líquidos en buena cantidad, no suele ser necesaria la hospitalización.

Importante: muchos pacientes no han recibido un tratamiento analgésico adecuado antes de la consulta. Es recomendable administrar analgesia oral efectiva antes de decidir si el paciente puede manejarse en casa o requiere ingreso como medida de seguridad.

Evaluación y reconocimiento

Síntomas clínicos frecuentes

• Odinofagia

  
  

• Disfagia

  
  

• Anorexia

  
  

• Fiebre

  
  

• Malestar general

  
  

• Amígdalas inflamadas, con o sin exudado

  
  

• Voz “engrosada” o “de papa caliente” (no confundir con voz ronca)

  
  

• Linfadenopatía (especialmente en niveles II/III)

  
  

• Otalgia referida (el nervio glosofaríngeo tiene una rama timpánica)

  
  

Es fundamental realizar una buena anamnesis y un examen físico completo.

Pacientes con dolor más marcado de un solo lado, trismo y voz de papa caliente podrían tener un absceso periamigdalino.

La presencia de una amígdala inflamada NO implica que haya un absceso periamigdalino. Consulta específica sobre las características clínicas del quinsy puede encontrarse en otras secciones especializadas.

Manejo inmediato y durante la noche

• La mayoría de los dolores de garganta son virales y no requieren antibióticos.

  
  

• En casos leves, es razonable indicar tratamiento sintomático con analgésicos y dar instrucciones claras para volver si hay empeoramiento. Esto es consistente con la Guía Clínica 69 del NICE.

  
  

• Se puede utilizar una escala clínica para estimar la probabilidad de que la faringoamigdalitis sea de origen bacteriano.

  
  

• En pacientes que acuden a urgencias, muchas hospitalizaciones pueden evitarse mediante:

  
  

  • Analgesia efectiva inmediata

    
    

  • Hidratación IV

    
    

  • Dosis única de antibióticos IV y corticosteroides

    
    

Después de una o dos horas, muchos pacientes se encuentran lo suficientemente bien como para irse con receta médica de analgésicos y antibióticos orales.

Si el paciente no puede deglutir líquidos tras el tratamiento inicial, considerar una hospitalización breve. Algunos requerirán ingreso nocturno, y suelen ser dados de alta a la mañana siguiente.

Precaución con pacientes con estertor: aunque rara vez se desaturan, es recomendable observarlos en un entorno hospitalario mientras se inicia el tratamiento. Mantener al paciente semisentado y con aspiración disponible.

Manejo hospitalario inicial

Puntos clave al admitir un paciente:

• Canalización venosa periférica

  
  

• Laboratorio: hemograma, función renal, hepática, y serología para mononucleosis (prueba heterófila o según protocolo local)

  
  

• Analgesia regular IV u oral: paracetamol e ibuprofeno, con medicamentos más fuertes si es necesario (El codeína está contraindicada en menores de 18 años)

  
  

• Analgésico tópico, como spray de benzydamina

  
  

• Reposición con líquidos IV: en su mayoría se trata de pacientes jóvenes y deshidratados.

  1 litro de solución salina normal en 1-2 horas suele ser muy eficaz.

  
  

• Dosis única de corticosteroide:

  
  

  • 6.6 mg de dexametasona IV o

    
    

  • 40 mg de prednisona VO.

    
    

  Útil especialmente en pacientes con estertor. Hay buena evidencia (Revisión Cochrane) de que una dosis única acelera la recuperación en atención primaria, aunque no así en segundo nivel.

  
  

En presencia de trismo severo, el examen orofaríngeo puede ser difícil. Esto aumenta la sospecha de quinsy. 

En ese caso, es razonable ingresar al paciente, administrar tratamiento IV y revalorar más tarde, cuando el tratamiento inicial haya permitido mejor visualización.

Los abscesos requieren aspiración o drenaje. Si el trismo no lo impide, la intervención precoz proporciona alivio significativo.